Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о связи перинатальной патологии с особенностями женской репродуктивной системы в постнатальном периоде онтогенеза (обзор литературы) 14
1.1. Понятие «перинатальный след» в отношении женской репродуктивной системы 14
1.2. Влияние СЗРП на постнатальное развитие и репродуктивное здоровье 18
1.3. Влияние макросомии на постнатальное развитие и репродуктивное здоровье 34
Глава 2. Материалы и методы исследования. 40
Глава 3. Собственные исследования. 46
3.1. Особенности антенатального периода у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 46
3.2. Зависимости массы плода от массы родителей при их рождении 51
3.3. Становление статокинетических функций у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 53
3.4. Особенности физического развития девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 60
3.5. Соматическое здоровье девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 89
3.6. Особенности полового развития девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 94
3.7. Клинические особенности гормонального статуса у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 108
3.8. Особенности гормональных показателей плазмы крови у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 113
3.9. Данные эхографического исследования внутренних половых органов девочек в пубертатном периоде 121
3.10. Особенности биохимических показателей плазмы крови у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 141
3.11. Особенности физического развития женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 147
3.12. Особенности репродуктивной функции женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 152
3.13. Особенности гинекологической и соматической патологии у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 165
3.14. Особенности перименопаузального периода у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 171
Глава 4. Комплекс мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девочек, родившихся с полярными значениями массы тела 180
Глава 5. Результаты использования системы профилактики и реабилитации нарушений в репродуктивной системе у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела 202
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 207
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список литературы 250
Приложения 284
- Влияние СЗРП на постнатальное развитие и репродуктивное здоровье
- Особенности полового развития девочек, родившихся с полярными значениями массы тела
- Особенности репродуктивной функции женщин, родившихся с полярными значениями массы тела
- Результаты использования системы профилактики и реабилитации нарушений в репродуктивной системе у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В условиях негативной медико-демографической ситуации, характеризующейся ростом заболеваемости населения, его старением, низкой рождаемостью, неуклонным снижением доли здоровых женщин репродуктивного возраста, особое внимание привлекает репродуктивное здоровье лиц молодого возраста. В настоящее время «репродуктивный портрет» женщин, поддерживающих основной уровень рождаемости, характеризуется высокой распространенностью соматической патологии, бесплодия, осложнениями беременности и родов (Тишук Е.А., 2001; Кулаков В.И., 2002; Уварова Е.В., 2006).
Отмечено отрицательное влияние перинатальной патологии на становление репродуктивного потенциала девушки, что неизбежно проявляется во время осуществления генеративной функции (Гуркин Ю.А., 2000; Евсюкова И.И., 2003; Парейшвили В.В., 2002; Уварова Е.В., 2006 и др.).
Недоношенные дети с крайними, критическими значениями массы и длины тела подвергаются тщательному, регулярному наблюдению и лечению, в то время как, дети с пограничными значениями нормативного коридора не получают необходимого внимания, несмотря на то, что качество их здоровья не всегда можно признать удовлетворительным (Шалина Р.И. с соавт., 2004).
Удельный вес рождения детей с полярными значениями массы тела значителен. Частота синдрома задержки развития плода (СЗРП) колеблется от 4 до 40% (Борисенко Л.В., 2003; Олферт В.В., 2004; Ильин А.Г., 2005; Гончарова С.В., Башмакова Н.В., 2007; Игнатко И.В., Гониянц Г.Г., 2007). Одновременно, доля родов крупным плодом достигает 10-20% (Ибрагимов Р.Р., 2001; Черепнина А.Л. с соавт., 2005; Капитонова Ю.А., Минаев Н.Н., 2007).
Безусловно, что на современном этапе необходимы новые взгляды и подходы к проблеме патологии репродуктивной системы (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2009). На протяжении последнего десятилетия распространенность заболеваний репродуктивной сферы у девушек имеет тенденцию к увеличению, а ее частота с возрастом увеличивается (Ткаченко Л.В., 2000; Юрьев В.К., 2000; Долженко И.С., 2001; Уварова Е.В., 2002). В доступной литературе имеются единичные публикации о соматическом и половом развитии девочек, родившихся с полярными значениями массы тела (Самородинова Л.А. с соавт., 2001; Петерсон В.Д., 2004). Остается невыясненным вопрос о продолжительности и особенностях фертильного и перименапаузального периода у женщин этих групп. Уточнение этих вопросов необходимо для коррекции возможных отклонений репродуктивной системы, и научного обоснования диспансерного наблюдения.
Выявленные особенности становления, реализации и угасания репродуктивной функции у женщин, с учетом патогенетических различий репродуктивной системы, позволили разработать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий, которые способствуют сохранению репродуктивного потенциала у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела.
Цель исследования.
Научное обоснование и усовершенствование дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, путем исследования различных патогенетических вариантов становления, реализации и угасания репродуктивной функции.
Задачи исследования.
-
Определить влияние массы тела при рождении на особенности становления, реализации и угасания репродуктивной функции.
-
Определить клинико-анамнестические характеристики состояния репродуктивной системы у девушек и женщин, принадлежащих к разным весовым группам при рождении.
-
Изучить антропометрические, эхографические, гормональные, биохимические показатели у девушек в динамике пубертатного периода. Провести сравнительный анализ физического и полового развития, соматического здоровья, особенностей менструальной функции у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела.
-
Изучить функциональное состояние репродуктивной системы у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
-
Изучить особенности перименапаузального периода у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
-
Усовершенствовать схему диспансерного наблюдения за девочками, девушками и женщинами, родившимися с полярными значениями массы тела, от момента рождения до перименопаузального периода.
Научная новизна исследования.
Впервые осуществлен системный подход к изучению репродуктивного здоровья на основных этапах становления, реализации и угасания репродуктивной функции у пациенток, родившихся с полярными значениями массы тела.
Впервые осуществлена детализация известных конституциональных вариантов в зависимости от массы тела при рождении. На основе полученных данных предложен способ прогнозирования массы плода (Рационализаторское предложение № 1607-04 от 06.02.04).
Определено влияние массы тела при рождении на состояние репродуктивной системы в основные периоды жизни женщины: пубертатный, репродуктивный, перименопаузальный.
Выявлены патогенетически обусловленные закономерности функционирования репродуктивной системы в зависимости от массы при рождении.
Установлены особенности ультразвуковых, гормональных, биохимических параметров у девушек в пубертатном периоде, в зависимости от массы тела при рождении.
Разработаны прогностические критерии соматической и гинекологической патологии у девушек и женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
Разработан оптимальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения возможных отклонений репродуктивной системы, обусловленный дифференцированным подходом в зависимости от массы тела при рождении.
Практическая значимость работы.
Изученные клинико-анамнестические особенности функционирования репродуктивной системы у пациенток, родившихся с полярными значениями массы тела, в основные возрастные периоды жизни обосновывают необходимость выделения их в группы риска для своевременной диагностики возможных нарушений.
Определены клинико-лабораторные показатели репродуктивной системы девушек и женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
Представленные в работе антропометрические, обменные, гормональные, эхографические параметры могут служить нормативными для девушек Центрально-Черноземной полосы России.
Изучение особенностей становления репродуктивной системы девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, обосновало необходимость выделять их в группу риска возникновения соматической и гинекологической патологии.
Разработанные критерии прогнозирования и диагностики патологии репродуктивной системы в зависимости от массы тела при рождении, позволяют осуществлять профилактику нарушений репродуктивной системы в основные возрастные периоды.
Популяционный масштаб исследования дает возможность организаторам здравоохранения использовать результаты работы для улучшения репродуктологической помощи девушкам и женщинам.
Предлагаемые клинико-диагностические алгоритмы и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяют осуществить рациональное диспансерное ведение девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, обеспечивают дифференцированный подход к профилактике и лечению возможных нарушений репродуктивной системы, способствуют сохранению репродуктивного потенциала и обеспечивают прегравидарную подготовку необходимую для реализации репродуктивной функции.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии по акушерству и гинекологии при Ученом Совете Курского Государственного медицинского университета (2003 г), на заседаниях областного Общества акушеров-гинекологов (2000, 2001, 2003, 2005 2006, 2007 гг), на итоговых научных конференциях Курского Государственного медицинского университета (1998, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг).
Материалы диссертации представлены на: II Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2000 г); III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2002 г.); V Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2003 г.); VII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2005 г.); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2006 г.); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2007).
Материалы диссертации доложены на: на итоговых научных конференциях сотрудников КГМУ; межобластной научно-практической конференции (г. Орел, 1997); научно-практической конференции "Перинатологические грани реподуктологии и детской гинекологии" (г. С.-Петербург, 1997 г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Медведевой (г. Курск, 2001 г.); научно-практической конференции «Контрацепция и репродуктивное здоровье подростков» (г. С.-Петербург, 2002 г.); V Всеросийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России», (г. С.-Петербург 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Репродуктивное здоровье девочек: основные проблемы и перспективы развития» (г. Москва, 2005 г); XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (г.С.-Петербург, 2008 г.); II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (г. Москва, 2009 г).
Материалы диссертации представлены стендовым докладом на: XII Международном конгрессе детских и подростковых гинекологов (1998, Хельсинки, Финляндия); VIII Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (2000, Прага, Чешская республика); всероссийской выставке «Медицина, красота и здоровье» (г. Курск, 2006).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и вытекающие их них рекомендации внедрены в работу женских консультаций, клинических родильных домов г. Курска, используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. Тема диссертации включена в основной план научно-исследовательской работы ГОУ ВПО КГМУ Росздрава по проблеме «Профилактика и лечение нарушений репродуктивного здоровья населения» под номером государственной регистрации 0120.1051091.
Положения, выносимые на защиту.
-
Репродуктивная система женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, в основные периоды жизни характеризуется специфическими особенностями.
-
Малая масса при рождении является маркером сниженного репродуктивного потенциала, инфантильной конституции в течение всей последующей жизни женщины, проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и раннего наступления менопаузы.
-
Репродуктивная система женщин, родившихся с большой массой тела, характеризуется достоверно высокой частотой нарушений менструальной функции, дисгормональными изменениями молочных желез, синдромом гиперандрогении (СГА), синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), развитием метаболического синдрома и неопластических заболеваний.
-
Дифференцированное диспансерное наблюдение за развитием репродуктивной системы девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, в постнатальном периоде является необходимой мерой профилактики ее нарушений и сохранения репродуктивного потенциала.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 63 печатные работы, из них – 12 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов, отражающих содержание диссертации, 5 рационализаторских предложений, 2 учебно-методических пособия.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выводы и практические рекомендации, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 52 рисунками. Библиографический указатель включает 207 источника отечественной и 87 – зарубежной литературы.
Влияние СЗРП на постнатальное развитие и репродуктивное здоровье
СЗРП - это состояние плода, в большинстве случаев характеризующееся уменьшением массо-ростовых параметров по сравнению со сроком гестации. Отечественные исследования показывают, что популяционная частота СЗРП колеблется в пределах 4-40% (Макаров И.О., 1998; Ильин А.Г., 2005; Игнатко И.В., Гониянц Г.Г., 2007).
Среди доношенных детей частота СЗРП составляет 15,36% (Гончарова СВ., Башмакова Н.В., 2007), соответственно, у недоношенных детей частота СЗРП выше и достигает.39% (Шалина Р.И., 2004).
Задержка внутриутробного развития плода, как правило, формируется под воздействием многих этиопатогенетических факторов. Но уменьшение массы тела плода не всегда является патологией, особенно если состояние плода и новорожденного не нарушено. В разных странах, и даже в различных регионах одной страны население может иметь свои антропометрические особенности, зависящие от этнических особенностей населения (Полянский Д.А., Парусов В.Н., 1997; Ордиянц И.М., Курбанова Ф.А., 2003).
Нельзя исключить и тот факт, что наследственность определяет антропометрические параметры детей. М.А. Klebanoff et al. (1998) обнаружили зависимость между размерами отца при рождении, а также его ростом и весом во взрослом возрасте и массой его потомства при рождении.
Тем не менее, в большинстве наблюдений СЗРП возникает вследствие воздействия тех или иных патологических причин и имеет многофакторную природу (de Onis М. et al., 1997; Thompson J.M. et al., 2001). К ним относят возраст и количество родов в анамнезе (Klebanoff М.А. et al. 1998; Ордиянц И.М., Курбанова Ф.А., 2003). Группу риска по рождению детей с малой массой тела, составляют юные первородящие в возрасте 15-17 лет, что объясняется анатомической и функциональной незрелостью (Силиванова Н.Б. с соавт., 2007).
Одно из основных мест среди факторов, способствующих рождению детей с малой массой тела, принадлежит неблагоприятным социально-экономическим условиям: неполные семьи (мать, одиночка), курение, употребление наркотиков и алкоголя (Mitchell Е.А. et al., 2002; Pryor J.E. et al., 2004; Kleijer M.E. et al., 2005; Комарова E.E., 2008).
Данные о влиянии табакокурения на массу плода противоречивы. По данным Л.В. Борисенко (2003) и В.В. Олферт (2004) имеется достоверное увеличение частоты СЗРП у курящих женщин (26,3%). Масса детей колеблется от 2500 до 2900 г. В то же время отмечено, что масса каждого четвертого новорожденного от матери, бросившей курить во время беременности, составляет более 4000 г.
Выявлена зависимость между массой тела женщины перед наступлением беременности, прибавкой массы тела во время беременности и массой- тела новорожденного (Okun N. et al., 1997; Додхоева М.Ф. с соавт., 2001). Частота СЗРП увеличивается у женщин с исходной массой тела менее 50 кг и прибавкой в весе за время беременности менее 7 кг. Так, Г.М. Савельева с соавт. (1999) обнаружили, что у 28,9 % женщин, родивших детей с СЗРП, прибавка массы тела за беременность была менее 8 кг. Некоторые исследования показали, что у женщин с дефицитом массы тела на протяжении всей беременности отмечается снижение фетометрических показателей по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения фетометрических показателей при СЗРП отмечались с 32 до 37 недель (Олимова Л.И. с соавт., 2005).
Изучая взаимосвязь внутриутробного развития плода у женщин с дефицитом массы тела и ожирением Т.А. Колосова с соавт. (2000) обнаружили СЗРП у 8,3% женщин с малой массой тела, у 5,3% беременных с ожирением и всего лишь у 3% женщин с нормальной массой тела. При дальнейшем изучении данной проблемы Т.А. Колосова, Е.Г. Гуменюк (2007) подтвердили первоначальные данные, что среди беременных с исходным дефицитом веса частота рождения маловесных детей наибольшая - 28,4%. При прогрессировании степени дефицита веса у матери увеличивается и частота рождения маловесных детей.
Высокую частоту СЗРП у матерей с дефицитом массы тела отметили Л.В. Удодова, Н.В. Тарасов (2004).
Данные литературы указывают, что дети с СЗРП рождаются в основном у женщин при росте менее 160 см. По данным В.В. Пчелинцева, А.В. Сидорова (2003), каждая третья женщина (32,7%), родившая ребенка с СЗРП, имела рост менее 160 см и лишь у 9%, он превышал 170 см.
Недостаточное или неадекватное питание способствует формированию СЗРП. По данным зарубежных авторов у женщин с нарушением питания достоверно чаще рождаются дети с малой массой тела (Mitchell Е.А. et al., 2002; Kouba S. ет al., 2005).
Несомненна роль инфицирования в генезе СЗРП. При изучении гинекологического анамнеза у женщин, родивших детей с СЗРП, наибольший удельный вес составляли кольпиты, воспалительные заболевания придатков матки, эндометрит (И.М. Ордиянц, Ф.А. Курбанова, 2003). По данным В.В. Пчелинцева, А.В. Сидорова (2003)-у женщин, родивших ребенка с СЗРП в анамнезе воспалительные заболевания внутренних половых органов отмечены в 17,3%, а нарушения менструальной функции в 7%.
С одной стороны, СЗРП является одним из наиболее часто встречающихся симптомов внутриутробного инфицирования, с другой — предрасполагает к антенатальному инфицированию (Додхоев Д.С. с соавт., 2003). Наибольшую роль иммунные нарушения играют в формировании асимметричной формы СЗРП (Кудряшова А.В. с соавт., 2007). У детей, матери которых перенесли инфекционные заболевания во время беременности, при рождении диагностируется СЗРП 1 степени - в 52,3% и 2 степени - в 6,9% (Авраменко А.А. с соавт., 2007).
Экстрагенитальные заболевания предрасполагают к развитию осложнений беременности, увеличивая риск развития СЗРП. По данным И.М. Ордиянц, Ф.А. Курбановой (2003) в структуре экстрагенитальной патологии у женщин, родивших детей с СЗРП, на первом месте стоит анемия (26,2%), на втором - заболевания почек и мочевыводящих путей (5,2%), на третьем -нейроциркуляторная дистония (5,1%).
Выявлено влияние вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) на гестационный процесс и развитие плода (Козинова О.В., Кирющенков А.П., 2002). По данным авторов, у 9,2% беременных с ВСД выявлен СЗРП, в то время как в контрольной группе он не диагностирован.
Нарушение функции щитовидной железы связано с такими осложнениями беременности, как преждевременные роды и СЗРП (Casey В.М. et al., 2005). По данным Л.Е. Климовой с соавт. (2007) у беременных с врожденными оперированными пороками сердца доля СЗРП составляет 25,8%.
Нарушение развития плода, высокую перинатальную заболеваемость и смертность при артериальной гипертензии связывают с расстройством гемодинамики и газообмена, а также с нарушением реологических свойств крови (Максимова О.Г., 2000). Гипертоническая болезнь, приводит к значительным нарушениям периферической и органной гемодинамики материнского организма, в том числе и в бассейне маточных артерий. Наиболее часто СЗРП диагностируется у беременных с артериальной гипертензией: при I стадии - 26,7%, при II стадии - 59,4% (Стрижаков А.Н. с соавт., 2004).
У беременных с бронхиальной астмой СЗРП отмечается в 11,1% случаев (Троегубова Н.В., Шиляева Е.Г., 2007).
У женщин с врожденной тромбофилией гестационный процесс осложняется тромбозом спиральных артерий плаценты, что приводит к нарушению плацентарного кровотока и развитию СЗРП (Kupfermine M.J. et al., 1999).
Интересными являются результаты обследования пациенток с метаболическим синдромом, у которых частота СЗРП составляла 46,8% (Передеряева Е.Б. с соавт., 2007). По данным Н.В. Артымук (2003) у женщин с гипоталамическим синдромом частота гипотрофии плода составляла 16,1%.
При изучении фенотипических особенностей новорожденных детей, родившихся от матерей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), выявили, что вес доношенных детей достоверно меньше, чем в контрольной группе, а частота новорожденных с внутриутробной гипотрофией была выше (Козинова О.В. с соавт., 2007).
Особенности полового развития девочек, родившихся с полярными значениями массы тела
Изучение полового развития позволило выявить у девочек сравниваемых групп ряд особенностей, представляющих определенный клинический интерес. Возрастные варианты начала развития молочных желез представлены в таблице 17.
Формирование вторичных половых признаков у всех девочек 1-ой и 2-ой групп начиналось с роста молочных желез. У девушек 3-ей группы в 30,9+3,5% имело место изолированное пубархе (pi 3 0,001 и р2 з 0,001).
Во всех исследуемых группах наиболее интенсивно рост молочных желез происходил в возрастном интервале от 11 до 12 лет. В 3-ей группе, у 91,6±2,1% развитие молочных желез приходится на этот возраст, что достоверно больше по сравнению с другими группами (рі 3 0,001, р2-з 0,01).
Средний возраст телархе достоверно не отличался в 1 -ой и 2-ой группах и составлял в среднем 11,1 лет. В 3-ей группе средний возраст начала развития молочных желез был достоверно больше по сравнению со 2-ой (р2-з 0,01) и 1-ой группой (рі-з 0,01) и составлял 12,5±0,4 лет.
В 1-ой группе раннее телархе в возрасте до 11 лет (36,5±3,7%) отмечено в 1,5 раза чаще, чем во 2-ой группе (24,7±3,2%, рі 2 0,05), тогда как в 3-ей группе оно отсутствовало. В противоположность этому в 3-ей группе позднее развитие молочных желез было в 7,6 раза чаще, чем во 2-ой группе (8,4±0,1% против 1,1±0,8%, р2-з 0,01), а в 1-ой группе оно не выявлено (рі 3 0,01).
В 1-ой группе, несмотря на своевременное телархе, развитие молочных желез отставало от сверстниц 2-ой группы. В 13-14 лет соотношение частоты Ма2 и МаЗ в 1-ой группе было 1:1. Степень Ма2 в этом возрасте, была чаще, чем во 2-ой группе (45,8±6,5% против 16,7±5Д%, рі 2 0,01). Более зрелая молочная железа, соответствующая МаЗ, в 1-ой группе выявлена в 1,5 раза реже, чем у сверстниц 2-ой группы (54,2±6,4% против 79,6±5,5%, р ОДН).
В 3-ей группе в 13-14 лет доля Ма2 была в 2 раза больше, чем во 2-ой группе (32,7±6,5% против 16,7±5Д). В 13-14 лет в 1-ой и 3-ей группах, девочки не имели зрелой молочной железы, тогда как во 2-ой группе, у 3,7±2,6% степень развития молочных желез уже соответствовал Ма4.
В 15-16 лет у всех девочек 1-ой группы развитие молочных желез соответствовало стадии МаЗ, тогда как во 2-ой и 3-ей группах все еще отмечалась стадия Ма2 (9,9±3,5%, pi 2 0,01 и 13,4±4,2% рі 3 0,01). В 1-ой группе не было девочек со зрелыми молочными железами, тогда как во 2-ой группе эта степень Ма4 отмечена в 19,7±4,7% (pi 2 0,001). В 3-ей группе в этом возрасте только у 7,5±3,2% молочные железы достигали стадии Ма4, что в 2,6 раза реже, чем во 2-ой группе (19,7±4,7%, р 2-з 0,05).
В конце пубертатного периода только в 3-ей группе (5,1±2,9%) выявлена незрелая молочная железа, соответствующая стадии Ма2. У большинства девушек 1-ой (86,0±4,9%) и 3-ей (81,4±5Д%) групп в этом возрасте молочные железы достигали стадии МаЗ. Доля зрелой молочной железы (Ма4) в этом возрасте была реже в 1-ой (14,0±4,9%) и 3-ей (13,5±4,5%) группах, тогда как у сверстниц 2-ой группы уже соответствовала 38,6±6,4% (pi 2 0,01 и р2-з 0,01).
Наиболее адекватными темпы развития молочных желез были у девушек, родившихся с нормальной массой тела, в то время как у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, было зарегистрировано запаздывание процесса формирования молочных желез. При завершении полового созревания у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, «зрелая» молочная железа, соответствующая Ма4, была отмечена почти в 3 раза реже по сравнению со 2-ой группой.
Степень выраженности и характер оволосения у девочек является важным фактором, отражающим процесс формирования женского морфологического типа, а также косвенно указывает на уровень половых стероидов. На рис. 14 показаны особенности и степень лобкового оволосения у девочек в группах сравнения.
Степень лобкового оволосения у девочек 1-ой группы отстает от сверстниц 2-ой группы. В 13-14 лет степень Р2 (25,4±5,7%) была в 2 раза чаще, чем во 2-ой группе (11,1±4,3%, pi 2 0,05).
В 15-16 лет частота степени Р2 в 1-ой группе (14,8+4,%) диагностирована в 5 раз чаще, чем у сверстниц 2-ой группы (2,8±1,9%, рі 2 0,05). В конце пубертатного периода только в 1-ой группе имеет место степень Р2 (10,0±4,2%, Р!.2 0,05). В 1-ой группе лобковое оволосение, соответствующее степени Р4 было отмечено в 20,0+5,7% только в 17-18 лет.
В 3-ей группе в 13-14 лет доля лобкового оволосения, соответствующая степени Р2, в 2 раза выше, чем во 2-ой группе (21,2±5,7% против 11,3+3,9%), а в 15-16 лет - в 7 раз выше (19,4+4,8% против 2,8+1,9%, р2.3 0,01). Вместе с тем в 3-ей группе на протяжении всего пубертатного периода велика доля степени Р4, которая увеличивается в динамике. Так, по сравнению со 2-ой группой в 13-14 лет степень Р4 была в 3 раза чаще (36,5+6,7% и 11,3+3,8%), р2.з 0,01); в 15-16 лет - в 4,5 раза чаще (50,7+6,1% и 11,3+3,8%, р2 3 0,001), а в 17-18 лет в 2,5 раза чаще (66,1+6,2%) и 26,3+5,8%, р2 3 0,001).
Таким образом, у девушек, родившихся с малой массой тела, наблюдается тенденция к некоторой задержке полового развития по данному признаку, однако к концу пубертатного периода характеристика лобкового оволосения приближается к параметрам сверстниц, родившихся с нормальной массой тела. У девочек, родившиеся с большой массой тела, имел место феномен инвертированного появления вторичных половых признаков, проявляющийся изолированным пубархе у каждой третьей девочки. Вместе с этим, у них нарастает частота оволосения, соответствующего степени Р4 (с переходом на внутреннюю поверхность бедер и белую линию живота), которое к концу пубертатного периода зарегистрировано у каждой второй девочки этой группы, что является косвенным признаком гиперандрогении.
Особенности подмышечного оволосения у девочек сравниваемых групп в возрастном аспекте представлены нарис. 15.
Степень подмышечного оволосения у девочек 1-ой группы отставала от сверстниц других сравниваемых групп. В 13-14 лет степень Axl (13,6+4,5%) отмечена в 3,7 раза чаще, чем во 2-ой группе (3,7±2,6%). Степень подмышечного оволосения в 15-16 лет у девочек 1-ой группы отстает еще более значительно. Степень Ах2 была только в этой группе (6,6±3,2%), тогда как во 2-ой и 3-ей группах ее уже нет. Доля Ах4 в 15-16 лет составляла 39,3±6,3%, что было в 2,4 раза реже, чем во 2-ой группе (87,3±3,9%, р!.2 0,001). В 17-18 лет степень Ах4 диагностирована в 2 раза реже, чем во 2-ой группе (44,0±7,0% против 89,5±4,1%, р1 2 0,01). У девочек 3-ей группы степень подмышечного оволосения соответствовала аналогичным параметрам во 2-ой группе.
Таким образом, к 18 годам почти у всех девушек, родившихся с нормальной массой тела, констатируется полная степень выраженности вторичных половых признаков, характерная для женщин репродуктивного возраста. В то время как у девочек, родившихся с малой массой тела, имело место замедление формирования вторичных половых признаков на юношеской стадии развития. Половое развитие девочек, родившихся с большой массой тела, характеризовалось изолированным пубархе и интенсивностью лобковго оволосения, а также задержкой созревания молочных желез на стадии МаЗ.
Поскольку рост волос на лобке в период полового созревания обеспечивается выработкой стероидных гормонов не только яичниками, но и корой надпочечников, то полученные данные могут свидетельствовать о повышении в них стероидогенеза.
Особенности репродуктивной функции женщин, родившихся с полярными значениями массы тела
Динамика менструальной функции в репродуктивном периоде выявила следующие особенности. Менструальный цикл продолжительностью 21-24 дня, чаще диагностирован в 1-ой группе (19,2±2,2%), реже в 3-ей группе (3,8±1,0%, Р!.з 0,001). Нормальная продолжительность менструального цикла (25-30 дней) в исследуемых группах отмечена примерно с одинаковой частотой: в 1-ой группе у 76,9±2,4%, во 2-ой -75,4±2,6%, в 3-ей группе - 69,2%±2,4%. Менструальный цикл более 31 дня чаще был в 3-ей группе 15,4±1,9% (р2.з 0,001). Только в 3-ей группе менструальный цикл оставался нерегулярным в течение репродуктивного периода - 11,5±1,7% (pi.3 0,001 и р2-з 0,001).
В 1-ой группе имел место гипоменструальный синдром: менструации были скудные (15,4±2,0%) продолжительностью менее 3 дней (11,5±1,8%). В 3-ей группе выявлен гиперменструальный синдром: обильные и продолжающиеся более 7 дней менструации (26,9±2,3%). В 3-ей группе болезненные менструации были в 1,5 раза чаще (61,5±2,6%), чем в 1-ой (42,3±2,8%) и 2-ой (34,8±2,9%) группах.
У большинства женщин сравниваемых групп менструации носили такой характер с начала становления менструальной функции: в 1-ой группе — 86,5±1,9%, во 2-ой - 76,8±2,5%, в 3-ей - 73,1±2,3%. В 1-ой и 3-ей группах 7,7% женщин отметили нарушение менструальной функции в связи с изменением массы тела. После родов изменения менструальной функции чаще отмечены в 3-ей группе (11,5±1,7%) по сравнению со 2-ой группой (1,8±0,8%; р2.3 0,001).
Таким образом, в репродуктивном периоде у женщин, родившихся с большой массой тела, имел место нерегулярный менструальный цикл, гиперменструальный синдром в сочетании с дисменореей, тогда как у женщин, родившихся с малой массой тела, выявлен гипоменструальный синдром. Такой характер менструации в большинстве случаев носили с начала становления менструальной функции.
Раннее начало половой жизни (до 18 лет) не было отмечено в исследуемых группах. Начало половой жизни с 18 до 25 лет имело место у 76,9±2,4% женщин 1-ой группы, что было достоверно меньше по сравнению со 2-ой - 84,1+2,2% (р!.2 0,05) и 3-ей группой - 84,8+1,9% (pi.3 0,05). Начали половую жизнь с 26 до 30 лет - 15,4+2,2% в 1-ой группе, 11,6+1,9% во 2-ой группе и 11,5+1,7% в 3-ей группе. Начало половой жизни после 30 лет было только у 3,8% женщин 1-ой группы. Средний возраст начала половой жизни был достоверно позже в 1-ой группе и составлял 23,4+0,6 года, тогда как во 2-ой группе - 21,2±0,4 года (pi.2 0,01) и в 3-ей группе - 21,7±0,5 года (рьз 0,05).
Первая беременность на фоне регулярной половой жизни без какой-либо контрацепции позже всего наступила в 3-ей группе - через 2,5±0,5 года, тогда как в 1-ой группе - через 1,3±0,2 года (pi 3 0,05) и во 2-ой группе - через 1,4+0,2 года (р2-з 0,05). Средний возраст наступления первой беременности был соответственно 21,9±0,5, 22,4±0,3 и 24,2±0,5 года (pi.3 0,01 и р2.3 0,05).
Первые роды до 18 лет были в 1-ой группе у 3,8±1,0% (pi 3 0,01) и во 2-ой группе у 2,9+1,0% (р2-з 0,05). Наиболее часто женщины рожали в возрастном интервале от 19 до 23 лет в 1-ой группе (42,3±2,8%), во 2-ой группе (44,9+3,0%), в 3-ей группе - 53,8+2,6% (pi 3 0,01 и р2.3 0,05). От 24 до 28 лет роды были в 1-ой группе — в 42,3+2,8%, во 2-ой группе - в 31,9+2,8%, в 3-ей группе - в 26,9+2,3% (рі.з 0,001, pi.2 0,01 и р2.3 0,05). Позже 29 лет чаще всего рожали женщины 2-ой группы (11,6+1,9%), тогда как в 1-ой группе таких женщин не было (pi 2 0,001 и рі з 0,001), а в 3-ей группе их доля была не велика (3,8±1,0%, р2.3 0,001). Доля женщин, которые не беременели и не рожали в 1-ой (11,5±1,8%) и 3-ей (15,4+1,9%) группах, была выше, чем во 2-ой группе (8,7±1,7%,р2.з 0,01). Средний возраст первых родов по группам составил 22,4±0,5, 23,2+0,4 и 25,4+0,6 года (рі з 0,001 и р2.3 0,01).
Одни роды в анамнезе были чаще в 1-ой (46,2±2,8%, pi.2 0,001) и 3-ей группах (50,0±2,6%, р2.з 0,001), тогда как во 2-ой группе — у 31,9+2,8%. Двое родов у женщин 2-ой группы было 50,7+3,0%, тогда как в 1-ой (38,5±2,8%, Pi 2 0,01) и 3-ей группах (30,8±2,4%, р2-з 0,001). Количество родов достигало 3-х во 2-ой группе (8,7%) в 2 раза чаще, чем в 1-ой и 3-ей группах (3,8%»). Среднее число родов в 1-ой группе было 1,4±0,5, во 2-ой - 1,6±0,6, в 3-ей - 1,3+0,6. Среднее число беременностей в 1-ой (2,3±0,7) и 3-ей (2,6±0,5) группах было достоверно меньше, чем во 2-ой группе (4,2+0,4; pi 2 0,05 и р2-з 0,05).
До 1-х родов 1 медицинский аборт был только во 2-ой (11,6±1,9%, pi 2 0,001) и в 3-ей группе (7,7±1,4%, pi 3 0,001). Достоверно реже делали аборты женщины 1-ой и 3-ей групп. Не было абортов в 1-ой группе — у 57,7±2,8% (pi-2 0,001), во 2-ой группе - у 26,1+2,6%, в 3-ей группе - у 44,8±2,6% (р2 3 0,001). По одному аборту было в 1-ой группе - у 26,9+2,5%, во 2-ой группе - у 21,7+2,5% и в 3-ей группе - 39,8±2,6% (р!.3 0,01, р2.3 0,001). По 2 и 3 аборта в 2 раза больше было у женщин 2-ой группы (20,3+2,4%) против 7,7% в 1-ой и 3-ей группах. По 4 и 5 абортов было только у женщин 2-ой группы (5,8±1,4%). Среднее число медицинских абортов в 1-ой (0,7+0,3) и 3-ей (0,6±0,3) группах было достоверно меньше, чем во 2-ой группе (1,8±0,4, р 0,05).
Частота самопроизвольных абортов в 1-ой группе была достоверно больше, чем во 2-ой и 3-ей группах. Один самопроизвольный аборт в 1-ой группе был у 15,4±2,0% (р!.2 0,05 и р,.3 0,001), во 2-ой группе - у 8,7+1,7%), а в 3-ей - у 3,8+1,0%. Два и более самопроизвольных аборта отмечены только в 1-ой группе у 11,5±1,8% (pi 2 0,001 и pi 3 0,001). Среднее количество самопроизвольных абортов в 1-ой группе было 0,9±0,2, во 2-ой группе - 0,4±0,1 и в 3-ей группе - 0,3±0,1 (pi„2 0,05 и pi 3 0,05). Внематочная беременность имела место только в 1-ой группе у 3,8+1,0%. Таким образом, у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, в среднем число беременностей было меньше, и велика доля невынашивания беременности в группе женщин, родившихся с малой массой тела, что свидетельствует о снижении у них репродуктивного потенциала.
Проанализированы особенности течения первой беременности у женщин групп сравнения (rii=276, п2=252, п3=308). Частота токсикоза в I триместре беременности в 1-ой группе была наибольшей и составляла 60,9±2,9% (Р!.2 0,05), во 2-ой группе - 52,4±3,1%, в 3-ей группе - 50,0±2,9% (р,.з 0,01).
Угроза прерывания беременности в 1-ой группе сохранялась на протяжении всей беременности, соответственно в I, II и III триместре - 15,6±2,2%, 12,7±2,0%, 13,0±2,0%, тогда как в 3-ей группе данное осложнение чаще диагностировано в III триместре - 15,3±2,0% (рис. 34).
Частота внутриутробной гипоксии плода в 1-ой группе была в 6,8 раза чаще (10,9±1,9%; pi.2 0,001), а в 3-ей превышала в 10,4 раза (16,6 2,1%; р2 з 0,001 и р!.3 0,05) по сравнению со 2-ой группой (1,6±0,8%).
Частота тяжелого гестоза была наибольшей в 3-ей группе в 6 раз выше, чем во 2-ой группе (38,6±2,8% против 6,4±1,5%; р2-з 0,001) и в 9 раз выше, чем в 1-ой группе (4,3±1,2%; pi 3 0,001). Отеки беременных наиболее часто были в 3-ей группе (13,6±2,0%), тогда как в 1-ой группе - в 4,3±1,2% (pi 2 0,01), а во 2-ой группе в 11,1±2,0% и (р!.3 0,001).
Многоводие достоверно чаще осложняло течение беременности в 3-ей группе 7,8±1,5%, а во 2-ой группе было только у 1,6±0,8% (рг-з ООІ), а в 1-ой группе многоводия не было (рі.2 0,05 и рі з 0,001).
Анемия беременных в 1-ой (12,7±2,0%) и 3-ей (16,6±2,1%) группах диагностирована чаще, чем во 2-ой группе (6,4±1,5%; рі 2 0,05 и р2-з 0,001).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты была только в 1-ой (3,3±1,1%; рі 2 0,01) и в 3-ей группах (2,3±0,8%; р2-з 0,01).
Характерной особенностью течения 2-ой беременности является высокая частота токсикоза в 1-ой группе, которая выросла по сравнению с 1-ой беременностью, в то время как в других группах этот показатель снизился. В 1-ой группе частота этого осложнения составила 83,3±2,2% и была достоверно выше, чем во 2-ой группе (38,9±3,1%; рі.2 0,001) и в 3-ей группе (45,5±2,8% р,.3 0,001).
Результаты использования системы профилактики и реабилитации нарушений в репродуктивной системе у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела
Для оценки эффективности динамического наблюдения и профилактики нарушений репродуктивной системы девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, мы взяли под диспансерное наблюдение 170 девочек, родившихся с малой массой тела, и 178 девочек, родившихся с большой массой тела, которых мы выделили в группы риска. В каждой из групп 100 пациенткам в течение 1,5 лет проводился разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий и еще в течение 1,5 лет динамическое наблюдение. Девушки, которым не проводилась терапия (ni=70 и п3=78), были выделены в группы сравнения и обследованы через 3 года.
При подборе вариантов воздействия на организм девочек учитывали полученные данные в каждом конкретном случае. Все девушки в течение 6 месяцев до начала исследования не получали какой-либо терапии гормональными препаратами, не пользовались оральными контрацептивами. Коррекцию отклонений начинали после консультативного осмотра эндокринолога (избыточная масса тела, гирсутизм), по показаниям производилась рентгенография черепа (головные боли, аменорея) и консультативный осмотр невропатолога и окулиста для исключения органической патологии в области головного мозга. Проводилась санация очагов хронической инфекции (стоматолог, оториноларинголог).
Контроль эффективности проводимых комплексных лечебно-профилактических мероприятий осуществлялся при динамическом обследовании девушек через каждые 3 месяца. Критериями эффективности лечения служили: нормализация МРИ, ускорение темпов полового созревания, стабилизация менструального цикла.
Первым результатом лечения было увеличение массы тела у девушек 1-ой группы (с исходным дефицитом). В результате проведенных мероприятий отмечена нормализация массы тела у 65,0±4,8% девушек 1-ой группы и у 32,0±4,7% девушек 3-ей группы. Тем, у кого сохранялась избыточная масса тела, в сочетании с гипокалорийной диетой и физическими упражнениями дополнительно назначали сенситайзеры инсулина. Прием этих препаратов способствовал нормализации массы тела еще у 35,0±4,8%. Через 6-12 месяцев улучшилось состояние углеводного и липидного обменов: снизились концентрации глюкозы (до 4,0±0,5 ммоль/л), общего холестерина (до 3,3±0,5 ммоль/л) и триглицеридов (до 87,6±5,5 мг/дл).
Наряду с этим, у девушек 3-ей группы лечение благотворно отразилось на уровне андрогенов - содержание которых снизилось до 2,1 ±0,5 нмоль/л. Уменьшение угревых высыпаний и сальности кожи отмечено через 3 месяца от начала терапии, а спустя 9-12 месяцев терапии выраженность угревой сыпи уменьшилась у 60 девушек 3-ей группы (60,0±4,9%).
У девочек 13 лет заметная стабилизация менструального цикла отмечена на третьем месяце проводимой терапии (в старших возрастных группах на 1,5-2 месяца позже), что характеризовалось снижением числа нерегулярных менструальных циклов в 2 раза одновременно с уменьшением явлений гипо-или гиперменструального синдрома и дисменореи, появлением большего числа двухфазных менструальных циклов.
Необходимо также отметить положительный лечебный эффект на дисменорею. Если перед проведением лечебно-профилактических мероприятий каждая 2 девушка отмечала дисменорею, то к 6 месяцу лечения симптомы сохранялись только у 8,0±2,7% девушек 1-ой группы и 13,0±3,4% 3-ей группы, причем выраженность клинических проявлений дисменореи у данных пациенток стала меньше.
Эффективность проводимой терапии оценивали также по количеству полостных фолликулов. На фоне лечения для динамического наблюдения за функциональным состоянием яичников один раз в 6 месяцев проводилось УЗИ органов малого таза. Регресс функциональных кист яичников, уменьшение общего числа визуализируемых фолликулов в 3-ей группе на фоне лечения наблюдались через 6 месяцев, полученный эффект сохранялся на протяжении 12 месяцев лечебного воздействия, а также в течение как минимум 9 месяцев после его отмены. Появление динамики роста фолликулов в зависимости от фазы менструального цикла (рис. 52) свидетельствовало о нормализации их функции. Овуляторные менструальные циклы были зафиксированы у 71 (71,0±4,5%) девушек.
У девушек, родившихся с малой массой тела, критерием эффективности проводимой терапии были ускорение темпов физического развития, соответствие вторичных половых признаков возрасту и как следствие -увеличение БПР (12,4±0,7), увеличение эхографических размеров матки и толщины эндометрия, нормализация менструального цикла (75,0±4,3%).
Лечение девушек, родившихся с большой массой тела, было менее эффективным в отношении восстановления менструальной функции (48,0±5,0%), что объясняется вовлечением в патологический процесс как центральных, так и периферических звеньев репродуктивной системы.
В 1-ой группе под влиянием лечебно-профилактических воздействий функция яичников восстановилась только у части девушек. Из 100 девушек, которым была проведена комплексная терапия, фолликулогенез несколько активировался у 34 (34,0±4,7%), восстановился временно и сохранялся в течение 6-9 месяцев после его отмены у 32 (32,0±4,7%). Стойкое улучшение функции яичников наблюдалось только у 25 девушек (25,0±4,3%), причем все они были из младшей возрастной группы (13-14 лет), а у 9 девушек 17-18 лет (9,0±2,9%) не было отмечено какого-либо улучшения фолликулогенеза на фоне проводимой терапии. На наш взгляд, это связано с тем, что снижение фолликулярного пула является необратимым процессом.
Применение комплексного лечения у пациенток с мастопатией (ni=48 и п3=100) к концу 3-го месяца лечения способствовало уменьшению субъективных симптомов. Через 12 месяцев лечения УЗ-мониторинг выявил у 85,4±5,1% (пі=41) девушек 1-ой группы и у 62,0± 4,9% 3-ей группы снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперпластического процесса в молочных железах. После лечения положительный эффект сохранялся на протяжении 7-8 месяцев, после чего отмечено начало возврата симптомов, что определяет кратность проведения повторных курсов на протяжении пубертатного периода. У девочек 1-ой группы (14,6±5,1%) и в 3-ей группе (38,0± 4,9%), не было эффекта от проводимой терапии. Это были девочки 17-18 лет, с выраженными признаками СГА и высоким уровнем ЛГ, что потребовало проведения более длительного лечения.
Контроль уровня ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ и Т4 определяли каждые 6 месяцев. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия способствовали улучшению гормонального статуса. Положительная динамика проявилась нормализацией гонадотропных гормонов у 76,0±4,3% в 1-ой группе и 82,0±3,8% в 3-ей группе. Уровень ТТГ в 3-ей группе снизился в среднем до 2,6±0,3 мМЕ/л. Отмечено увеличение уровня прогестерона в 1-ой и 3-ей группах, в среднем до 2,4±0,8 нмоль/л, что соответствовало нормативным значениям. В 1-ой группе отмечено увеличение эстрадиола в 2 раза, в среднем он достигал 210,7±23,8 нмоль/л. В 3-ей группе уровень эстрадиола снизился в среднем до 200,8±20,2 нмоль/л, а уровень ПРЛ - до 242,5 МЕ/л.
При повторном обследовании девочек, которым не проводилась терапия (пі=70 и п3=78), было обнаружено, что через три года после первичного осмотра у них прогрессировали нарушения менструальной функции, частота которых увеличилась в 2 раза. В 3-ей группе у 51 девушки (65,4±5,4%) были выявлены диффузные уплотнения в обеих молочных железах, а у 27 (34,6±5,4%) появилась галакторея. У девушек 1-ой группы частота проявлений СГА несколько уменьшилась (21,4±4,9%), тогда как в 3-ей группе было зарегистрировано усиление клинических проявлений СГА (64,1±5,4%).
Таким образом, на фоне проводимой терапии отмечено улучшение репродуктивного здоровья, при этом, чем раньше начиналось лечение, тем быстрее наступал положительный эффект. Лечебно-профилактические мероприятия должны быть комплексными, последовательными и непрерывными, когда девочка, девушка, женщина находятся под наблюдением педиатра, детского гинеколога, а затем акушера-гинеколога. Предложенная система лечебно-профилактических мероприятий обеспечивает коррекцию гормональных и метаболических нарушений у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, ее применение на этапе становления репродуктивной функции является эффективным.
