Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материялы и методы
1. Клиническая характеристика обследованных беременных 27
2. Методы исследования 32
3. Модификация образа жизни 38
4. Статистическая обработка полученных результатов 43
Глава III. Результаты собственных исследований
1. Изменения углеводного, липидного обмена, инсулинорезистентности и эзвд, у беременных с избыточным весом и ожирением 45
2. Течение беременности и родов, состояние новорожденных у беременных в зависимости от массы тела до беременности 56
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 64
Выводы 78
Список литературы
- Методы исследования
- Статистическая обработка полученных результатов
- Изменения углеводного, липидного обмена, инсулинорезистентности и эзвд, у беременных с избыточным весом и ожирением
- Течение беременности и родов, состояние новорожденных у беременных в зависимости от массы тела до беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Мировая эпидемия ожирения побудила Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) объявить ожирение одной из наиболее важных глобальных угроз здоровью (WHO, 2002). Многие страны Восточной Европы, в том числе Россия, входят в число самых неблагополучных по распространенности ожирения европейских стран. Особенно быстрыми темпами ожирение распространяется в Восточной Европе среди женщин, в том числе детородного возраста (WHO, 2006). Распространенность материнского ожирения, верифицируемого в соответствии с рекомендациями ВОЗ при индексе массы тела (ИМТ) (соотношении веса в килограммах к квадрату роста в метрах), равном или превышающем 30 кг/м, колеблется в разных странах от 1,8% до 25,3% и имеет тенденцию к росту (Guelinckx I. et al, 2008). При ожирении у беременных повышается риск гестационной гипертензии, преэклампсии, гестационного диабета, тромбоэмболии, инфекционных заболеваний, спонтанных абортов и преждевременных родов (Lee C.Y.W., Koren G., 2010; Lewis G., 2007; Madan J. et al, 2010). Материнское ожирение ассоциировано с развитием дефектов нервной трубки, пороков сердца и некоторых других аномалий плода (Stothard K. et al, 2009). Новорожденные от матерей с ожирением имеют более низкую оценку по шкале Апгар (Chen M. et al, 2010) и более высокий риск развития метаболического синдрома и ожирения (Guelinckx I. et al, 2008).
Избыточный вес (предожирение), при котором ИМТ находится в пределах (25–29,9 кг/м), встречается у женщин детородного возраста несколько чаще, чем ожирение (Guelinckx I. et al, 2008; Vahratian A., 2009), однако его влияние на течение/исходы беременности изучено недостаточно.
Установлено, что у женщин с ожирением во время беременности уровень триглицеридов, инсулина, лептина и глюкозы в крови выше, чем у беременных с нормальным весом (Ramsay J. et al, 2002; Huda S. et al, 2009). В тоже время, работ по комплексному изучению метаболического статуса у беременных с избыточным весом мало, а их данные неоднозначны.
Известно, что у женщин с ожирением во время беременности под влиянием метаболических и воспалительных расстройств увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний (Williams D., 2003; Sattar N., 2002), что в значительной степени ассоциировано с нарушением эндотелиальной функции. При материнском ожирении снижена как эндотелий-зависимая, так и эндотелий-независимая вазодилатация, увеличен уровень маркеров воспаления (C-реактивного протеина, интрелейкина-6) и активации эндотелия (sICAM-1) в плазме крови (Ramsay J. et al, 2002; Stewart F. et al, 2007). У беременных с избыточным весом эти показатели не изучены.
Данные о влиянии модификации режима питания и физической активности у беременных женщин с ожирением на метаболические показатели и перинатальные исходы противоречивы (Dodd J. et al, 2008; Guelinckx I. et al, 2008; Huda S. et al, 2009). В одних работах предписанная беременным с ожирением гипокалорийная диета с ограничением потребления углеводов существенно снижала гестационную прибавку в весе и предотвращала значительный подъем уровня инсулина, однако не влияла существенно на повышение уровня глюкозы в крови и неонатальный исход (Borberg C. et al, 1980; Wolff S., 2008). В других исследованиях попытки ограничения калорийности потребляемой пищи у беременных с ожирением или избыточным весом не влияли существенно на ключевые показатели здоровья матери и плода (Dodd J. et al, 2008). Последний факт, по крайней мере, отчасти можно объяснить особенностями поведения беременных, которые стараются скорее избежать приема потенциально опасных видов пищи, чем изменить диету в сторону здорового питания и контроля гестационной прибавки веса (Guelinckx I. et al, 2008).
Регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой так же, как и легкая/умеренная физическая активность, снижали риск преэклампсии, гестационного диабета и нарушений толерантности к глюкозе у беременных с ожирением (Zhang C. et al, 2006; Oken E. et al, 2006; Saftlas A. et al, 2004; Brankston G. et al, 2004). Однако, данные о том, что физические упражнения увеличивают риск невынашивания на ранней стадии беременности (Madsen M. et al, 2007), говорят о необходимости дополнительных исследований положительных и негативных эффектов умеренной физической нагрузки у беременных с избыточным весом и ожирением c целью оптимизации образа их жизни.
Сочетанная модификация диеты и физической активности у беременных с ожирением в большинстве работ не влияла значимо на акушерские и неонатальные исходы, а также гестационную прибавку в весе (Dodd J. et al, 2008; Guelinckx I. et al, 2010). Дефицит информации не позволяет сделать однозначное заключение о пользе/вреде сочетания нормокалорийной диеты и дозированной физической нагрузки для беременных с избыточным весом.
Таким образом, вопросы о метаболических расстройствах и действии модификации образа жизни на течение беременности, перинатальные исходы, показатели обмена веществ и функцию эндотелия у женщин с избыточным весом остаются во многих аспектах открытыми.
Цель работы - изучить метаболический статус, функцию эндотелия, течение и исходы беременности у женщин разных весовых групп и определить целесообразность модификации образа жизни у беременных с избыточным весом для коррекции метаболических нарушений и улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительные исследования углеводного обмена у беременных с нормальным и избыточным весом, а также ожирением; определить возможность коррекции выявленных изменений путем модификации образа жизни, включающей рациональное питание и умеренную физическую активность, у женщин с избыточным весом.
-
Изучить динамику показателей липидного обмена у беременных разных весовых групп и определить возможность коррекции выявленных изменений путем оптимизации образа жизни у женщин с избыточным весом.
-
Оценить функцию эндотелия у беременных разных весовых групп и определить влияние модификации образа жизни на эту функцию у женщин с избыточным весом.
-
Оценить течение беременности у женщин разных весовых групп и определить, как влияет рациональное питание и умеренная физическая нагрузка на частоту развития осложнений и прибавку в весе в период беременности у женщин с избыточным весом.
-
Оценить своевременность и течение родов у женщин разных весовых групп; определить влияние модификации образа жизни на своевременность родов, частоту их осложнений и необходимость оперативных вмешательств у женщин с избыточным весом.
-
Оценить состояние новорожденных у женщин разных весовых групп и определить влияние на него рационального питания и дозированной физической активности.
-
Разработать практические рекомендации по мониторингу метаболического статуса и оптимизации образа жизни у женщин с избыточным весом для коррекции метаболических нарушений и улучшения перинатальных исходов.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка метаболического статуса и функции эндотелия у беременных с избыточным весом и ожирением.
Впервые показано, что у беременных с избыточным весом чаще, чем у женщин с нормальным весом, развиваются метаболические нарушения, дисфункция эндотелия, осложнения течения беременности и родов.
Показано, что рациональное питание и дозированные физические нагрузки корригируют расстройства обмена веществ и улучшают перинатальные исходы у женщин с избыточным весом.
Практическая значимость
Выявленные расстройства углеводного и липидного обмена, снижение инсулиночувствительности и нарушения функции эндотелия дают возможность отнести беременных с избыточным весом в группу риска развития перинатальных осложнений, а также доказывают необходимость проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела до беременности, и тщательной курации этих женщин во время беременности.
Факт положительного влияния дозированной физической нагрузки и рационального нормокалорийного питания на метаболический статус и течение беременности у женщин с избыточным весом имеет большую практическую ценность, так как дает в руки акушерам-гинекологам безопасный и эффективный инструмент немедикаментозной коррекции метаболических расстройств и улучшения перинатальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У беременных с избыточным весом и ожирением наблюдаются расстройства углеводного и липидного обмена, а также функции эндотелия. Выраженность этих расстройств находится в положительной корреляционной связи с индексом массы тела.
2. Дозированная физическая нагрузка и нормокалорийная диета корригируют расстройства функции эндотелия, углеводного и липидного обмена у беременных с избыточным весом.
3. Частота осложнений течения беременности и родов находится в прямой зависимости от ИМТ и в обратной – от приверженности модифицированному образу жизни, включающему рациональное питание и умеренную физическую активность.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в практику Государственного Научно-исследовательского института профилактической медицины Росмедтехнологий.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, включая 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (г. Иваново, 2006).
Апробация диссертации состоялась 29 июля 2010 года на совместной конференции кафедры Акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета» Росздрава.
Личный вклад автора
Автором лично была проведено обследование 159 беременных с различным индексом массы тела, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики верификации избыточного веса и ожирения использован индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м)2; оценка фактического питания, уровень энергетической ценности употребленной в течение беременности пищи с помощью программного метода частотного анализа фактического питания разработанного и рекомендованного и .
Объем и структура и работы:
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, I глава обзор литературы, II глава материалы и методы собственных исследований (4 главы), III главы результаты исследования и обсуждение, IV главы обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 10 отечественных и 159 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 7 таблицами.
Методы исследования
По данным Всемирной организации здравоохранения более 300 миллионов человек в мире страдают ожирением. Согласно докладу комитета по ожирению ВОЗ, «избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что влияют на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности голодание и инфекционные заболевания» (16,17).
Ожирение является одной из крупнейших неинфекционньгх эпидемий. В США более 30% взрослого населения страдают ожирением, в Европе наблюдается стойкая тенденция к увеличению числа страдающих ожирением.
Высокая распространенность ожирения является следствием современного образа жизни. Оно обусловлено взаимодействием предрасполагающих наследственных факторов, избыточного потребления пищи и условий внешней среды. Современный человек потребляет высококалорийную пищу с большим содержанием жиров и благодаря техническому прогрессу ведет малоподвижный образ жизни. Эти социальные и технические факторы считаются основной причиной роста ожирения в последние десятилетия.
Эпидемия ожирения достигла таких масштабов, что требует вмешательств на всех уровнях системы здравоохранения во всем мире. В конце 2006 года была принята Европейская хартия ВОЗ по борьбе с ожирением, содержащая четкое описание руководящих принципов и направлений работы в этой области на местном, региональном, национальном и международном уровнях (15). Основной задачей Хартии является придание проблеме ожирения высокой значимости в политической повестке дня всех европейских государств. Это связано с тем, что за последние два десятилетия распространенность ожирения в Европе выросла почти в три раза. В странах Европейского региона ВОЗ половина взрослого населения и каждый пятый ребенок имеют избыточную массу тела, а треть из ю них уже страдает ожирением, при этом число таких лиц возрастает быстрыми темпами (15). Избыточный вес и ожирение играют значительную роль в развитии многих неинфекционных болезней, приводя к сокращению ожидаемой продолжительности жизни и оказывая неблагоприятное воздействие на ее качество. Ожирение причиняет вред здоровью и благополучию огромной доли населения, значительно повышает расходы служб здравоохранения, а также наносит огромный и совершенно недопустимый ущерб здоровью детей. Каждый год заболевания, связанные с избыточной массой тела, становятся причиной более одного миллиона случаев смерти в Европе (16). В связи с этим Хартия призывает профессиональные организации медицинских работников к активному участию в профилактике ожирения.
По данным американских ученых, в странах Центральной и Восточной Европы ожирение распространяется значительно быстрее, чем на Западе (14). До падения коммунистических режимов население восточноевропейских стран, включая бывший СССР, было лишь в незначительной степени затронуто эпидемией ожирения, поразившей Западную Европу и США. Однако, в настоящее время все без исключения страны бывшего коммунистического блока догнали и даже перегнали по уровню ожирения страны Запада.
Проведено исследование, задачей которого было установление связи между распространенностью ожирения и такими факторами внешней среды как экономическая ситуация, гастрономические предпочтения населения, степень урбанизации страны и стабильность ее политического режима. Согласно полученным данным, Россия входит в число самых неблагополучных по распространенности ожирения европейских стран. По мнению исследователей, повышенные уровни ожирения связаны с продолжительным стрессом, который переживает население регионов, проходящих форсированную вестернизацию. Значительное негативное влияние оказывают также распространение западных фастфудов и продуктов быстрого приготовления, доступность автотранспорта и сокращение числа людей, ведущих активный образ жизни.
Особенно быстрыми темпами ожирение в Восточной Европе распространяется среди женщин. «Как выяснилось, женщины в значительно большей степени подвержены негативному влиянию факторов внешней среды, чтобы понять, что именно происходит с ними, необходимы дополнительные тендерные исследования» (14).
Роль ожирения в развитии различных заболеваний Ожирение является хорошо доказанным фактором риска атеросклеротического поражения сосудов (61,62).
На сегодня хорошо известно, что в популяции в целом ожирение, а в особенности центральный тип распределения жировой ткани, строго коррелирует с метаболическими нарушениями и приводит к повышению риска сердечнососудистых заболеваний (61-63).
Ожирение сопровождается инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, которая предположительно участвует в развитии кардиоваскулярных осложнений, в том числе артериальной гипертензии (68).
Большая часть сердечно сосудистых заболеваний, может быть частично или полностью предотвращена профилактическими мерами. По данным Nurses health study женщины, поддерживающие оптимальный вес тела, придерживающиеся здоровой диеты, ведущие активный образ жизни, избегающие курения, умеренно употребляющие алкоголь, снижают риск ССЗ на 84% (64). Однако только 3% женщин в проведенном исследовании следовали этим рекомендациям, что свидетельствует о необходимости более эффективных мер по доведению до сведения населения эффективности данных мероприятий и выявлению групп риска, на которые необходимо воздействовать на самом раннем этапе. Выявлена четкая обратная взаимосвязь между АД и инсулиночувствительностью, так же как и сильная взаимосвязь между микроциркуляцией и инсулиночувствительностью. Абдоминальный жир является источником свободных жирных кислот и
Статистическая обработка полученных результатов
Во время первого визита врач обсуждал с беременной динамику массы тела и взаимосвязь изменения веса с образом жизни. Как оптимизировать физическую активность, чтобы контролировать изменения своего веса? Акцентирование внимание на взаимосвязи между потреблением энергии и расходом было важным компонентом нашей программы. Беременным разъяснялось положительное влияние физических нагрузок в виде регулярных занятий физкультурой.
Рекомендации по физической нагрузке American Centers for Disease Control and Prevention, считают адекватной физическую нагрузку, по меньшей мере, умеренной интенсивности не менее 30 минут в день в течение не менее 5 дней в неделю (150 мин., физической нагрузки умеренной интенсивности в неделю, расходуя 1000 - 1500 ккал/нед)(84). С учетом этих данных оценивали, достаточна ли физическая нагрузка у беременных или требует дополнительных мероприятий.
Длительность нагрузки была обратно пропорциональна её интенсивности исходя из необходимого расхода калорий. Длительность занятий рекомендовали увеличивать постепенно, доводя её до 150мин/нед (по 30 мин 5 раз/нед). По достижении этого минимального уровня рекомендовали добавлять по 5-10 минут нагрузок умеренной степени интенсивности. Показано что это позволяет существенно повысить резервы сердечно-сосудистой системы (5, 6, 7).
Тип физических нагрузок для конкретной беременной подобрать довольно сложно. В нашем исследовании мы рекомендовали комплекс упражнений для женщин с избыточной массой тела (приложение 2) для обеспечения наибольшей эффективности занятий. Не обязывая беременных к обязательному выполнению данных упражнений давая им, возможность выбрать самостоятельно предпочтительный для них тип физической нагрузки, которая может повлиять на согласие беременных заниматься. Пешие прогулки не менее 2-х раз в неделю, подъем по лестнице без использования лифта, наведение чистоты в доме, рекомендованные нами в повседневной жизни являются необходимым компонентом для активизации всего образа жизни.
Хотя считается, что силовые упражнения относительно умеренной аэробной нагрузки сопровождаются более значительным расходом энергии, для снижения массы тела эффективность данного вида физической нагрузки не доказана. Тогда как умеренные, аэробные физические нагрузки в виде пешей прогушш более значительно влияют на снижение массы тела и не требуют обучения, их можно проводить в любом месте, не нужен инвентарь, можно самостоятельно выбирать уровень нагрузки (84). В связи с чем, мы предлагали беременным для активизации образа жизни помимо 3-х кратного посещения занятий в бассейне или тренажерного зала или выполнения комплекса упражнений, еженедельно увеличивать время пешей прогулки на 5 - 10 мин, что позволит увеличить общий уровень физических нагрузок, не изменяя обычного жизненного уклада. Модификация питания.
В связи с тем, что полноценное сбалансированное питание беременной имеет огромное значение для нормального развития плода, благоприятного течения и исхода беременности, а отклонения в характере питания направленные на снижения массы тела во время беременности будут приводить к накоплению кетоновых тел и отрицательно сказываться на развитии плода. Нами было рекомендовано рациональное питание в соответствии с возрастающими потребностями беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах, макро- и микроэлементах (Тутельян В.А., и др. 2008).
В первую половину беременности (с 1-й недели по 23 неделю) общая энергоценность суточного рациона с учетом двигательной активности рекомендованной нами составляла 2200 — 2700 ккал. В первом триместре беременности происходит закладка органов плода, поэтому важно было обеспечить достаточное поступление полноценных белков, витаминов, и микроэлементов в оптимальном количестве и соотношении, количество белков входивших в рацион составляло 60 — 90 г/сут, жиров 50 — 70 г/сут., и 325 — 450 г/сут углеводов. Было рекомендовано пятиразовое питание, последний прием пищи в 21 час — 1 стакан кефира. Так же бьшо рекомендовано после приема пищи не отдыхать лежа.
Во второй половине беременности (с 24-й недели по 40 неделю) в связи с увеличением размера плода возрастают потребности беременной женщины в питательных веществах. Энергетическая ценность суточного рациона составляла 2300 - 2800 ккал. В результате с учетом двигательной активности беременная получала 80 - 110 г/сут., белка, 50 — 70 г/сут., жиров и 325 — 450 г/сут., углеводов.
Суточный рацион белков восполнялся за счет продуктов содержащих полноценные легкоусвояемые белки, незаменимые аминокислоты, а также соли кальция в оптимальных соотношениях. Рекомендовались такие продукты как молоко или простокваша или кефир - 200 г/сут, нежирный творог - 50 г/сут, неострый сыр.
Жиры являясь энергетическим материалом и структурной частью всех тканей, содержащие такие вещества как фосфолипиды, стерины, жирорастворимый витамин A, D, Е, полиненасыщенные жирные кислоты также необходимы для нормального усвоения некоторых витаминов и минеральных солей кальция и магния. Основным видом животного жира, который был рекомендован беременным это свежее коровье масло 25-30 г/сут (маргарины рекомендовалось не использовать из-за наличия в них транс-изомеров жирных кислот), растительное масло 25 - 30 г/сут, яиц — 1шт.
Углеводы рекомендовали в виде фруктов и ягод — 200-500 г/сут, картофеля и другие овощи - 500 г/сут, способствующие улучшению функции кишечника и содержащие минеральные соли, и витамины, а также другие продукты, содержащие пищевые волокна: хлеб из муки грубого помола — 200 г/сут, крупы (гречневая, овсяная и д.р. злаковых культур), макароны — 50-60 г/сут. Количество сахара не должно было превышать 40-50 г/сут и начиная со второго триместра рекомендовали ограничить количество потребления кондитерских изделий, варенья, конфет так как они способствуют увеличению массы тела беременной и плода.
Изменения углеводного, липидного обмена, инсулинорезистентности и эзвд, у беременных с избыточным весом и ожирением
Динамика показателей XG-ЛПВП с течением всей» беременности у различных группа наблюдения изменялась следующим образом і (рис. И).: Y пациенток I группы; (с нормальным весом до беременности) содержания XG-ЛПВП в сыворотке крови вг1 триместре составило 1,3±0;Т ммоль/л, во :триместре - 1,5±0,2 ммоль/щ в 3 триместре - 1,2±0, Г ммоль/л. У пациенток Па группы (с избытком массы тела до беременности) в 1 триместре содержание XG-ЛПВП в сыворотке составила Г,6±0;Т ммоль/л,. во 2 триместре - 1,9±0 ммоль/л, в 3 триместре - Г,2Н-0,1 ммоль/л. У пациенток Щ группы: 1 триместр - 1,4ї0,-2 ммоль/л, 2 триместр - 1,5±0.25 ммоль/л, 3 триместр;-1,3±0,2 ммоль/л. У пациенток III группы (с ожирением до беременности) динамика содержания? XG-ЛПВП в сыворотке крови была; следующей:, в 1 триместре оно составило 1,6±0,1- ммоль/л, во 2 триместре - 1,5±0,1 ммоль/л, в 3 триместре - l.liO.l ммоль/л. Таким образом; на протяжении беременности у всех групп наблюдения не отмечено отклонений содержания уровня XG-ЛПВП относительно нормальных значений, однако к исходу беременности у Па и Ш групп наблюдается-достоверное снижения содержания XG-ЛПВП сыворотки крови, в сравнении с Г триместром беременности. Показатели уровня ХС-ЛПВП; у ПЬ группы сходны- с аналогичными показателями у Г группы. В процессе прогрессирования беременности уровень XG-ЛПВП достоверно не отличался от исходного уровня 1 триместра беременности у ПЪ и Г групп наблюдения. липидного профиля свидетельствуют о важной роли избыточной массы тела женщины до беременности в течение беременности и состоянии матери и плода, что особенно актуально для России, т.к. в российской популяции среди женщин детородного возраста избыток массы тела более распространен, чем ожирение. Проведенное исследование о состоянии углеводного и липидного обменов у беременных женщин, с избытком массы тела показало, что модификация образа жизни, направленная на увеличение физической активности и оптимизацию рациона питания приводит к уменьшению выраженности изменений липидного и углеводного обменов, свойственной пациенткам с избытком массы тела и ожирением, снижая выраженность инсулинорезистентности и атерогенной дислипидемии.
Нарушения функции эндотелия и их коррекция модификацией образа жизни у беременных с избыточным весом и ожирением
В течении всей беременности проводилось измерение ЭЗВД плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией (рис.12). Этот метод является доступным и часто используемым в клинической практике для оценки функции эндотелия. Полученные данные представлены на рисунке № Как показано на рисунке, наибольшая способность артерии к реактивной дилатации была сохранена у беременных I группы, в I триместре, где она составила 21,2±0,8%, во II триместре 20,0±1,6%, в III триместре 20,6±0,74%. Меньшая реакция сосуда отмечалась во Па группе беременных, не придерживающихся рекомендаций по модификации образа жизни в I триместре - 16,0±2,2%, во II триместре - 11,9±0,58% и в III триместре -12,2±1,5. Минимальная реактивная дилатация была в III группе беременных с ожирением в I триместре она составила 9,5±1,8%, во II триместре - 8,9±1,4% и в III триместре - 8,1±1,1%. В месте с тем у беременных с избытком массы тела и придерживающихся рекомендаций по модификации образа жизни из lib группы дилатация артерии составила в I триместре - 15,9±2,1%, во II триместре - 16,0±1,3% и в III триместре - 15,7±0,9%. рекомендованному образу жизни, способность плечевой артерии к реактивной дилатации практически не изменялась с развитием беременности. В группах беременных с избыточным весом и ожирением без модификации образа жизни исходно сниженный показатель ЭЗВД во II и III триместрах опускался до еще более низкого уровня.
Нами проведен анализ течения беременности и родов, а так же состояния плода и новорожденного в зависимости от массы тела женщины до беременности. Течение, исход родов изучаемых групп и состояние новорожденного оценивали по выписным документам, представленным после выписки из родильного отделения медицинских учреждений города Москвы.
Наиболее частым осложнением беременности у женщин с избытком массы тела и ожирением была ПЭ, наблюдавшийся у 4 (8,8%) беременных I группы сравнения, у 9 (20,9%) беременных с избытком массы тела Па группы, у 13 (35,1%) беременных страдающих ожирением Ш группы и у 3 (8,8%) с избытком массы тела и модификацией образа жизни из ПЪ группы. Явления угрозы прерывания беременности наблюдались у 7 (15,5%) беременных I группы, у 7 (16,3%) и у 4 (11,7%) беременных подгрупп Па и ПЬ соответственно, в Ш группе беременных угроза прерывания встречалась у 7 (18,9%) женщин.
Течение беременности и родов, состояние новорожденных у беременных в зависимости от массы тела до беременности
Первичная слабость родовой деятельности варьировала от 4% в контрольной (I), 8% в группе с модификацией образа жизни (lib), до 11-14% в группах без модификации (Па) и с ожирением (Ш), соответственно. Вторичной слабости в 1 и ПЬ группах в отличие от Па и Ш групп не наблюдалось совсем. Финны, Tanner L. и др. сообщали также о большей частоте кровотечений у полных при родоразрешении (133).
Реже в группе контроля и группе с избыточным весом с модификацией образа жизни наблюдались быстрые, стремительные, затяжные роды, не было случаев дискоординации родовой деятельности, реже происходили разрывы мягких тканей, реже производилась амниотомия, а кесарево сечение и ручное обследование полости матки не производилось совсем.
Tanner L.et al 2006 сообщали о значительном числе случаев ЗВУР плода у полных женщин (133). Есть данные об учащении врожденных уродств; В частности дефектов невральной трубки у беременных с ожирением (132). В исследовании 2008 года итальянские ученые Nobili V. И др. высказали предположение о том, что низкая масса плодов и ЗВУР являются последствиями метаболического синдрома у беременной (134).
Для проверки данной гипотезы мы проанализировали всех родившихся в нашем исследовании детей. С одной стороны, в группах с избыточным весом без коррекции образа жизни (16;3%) и ожирением (18,9%) чаще (в 2-3 раза), по отношению к контрольной группе (6,7%), вес рожденных детей превышал 4,0 кг. Модификация образа жизни у женщин с избытком веса позволила снизить число таких детей до 11,8%.
С другой стороны, в группах с избытком массы тела без коррекции образа жизни (4,6%) и ожирением (8,1%) чаще рождались маловесные (менее 2,5 кг) новорожденные. Соответственно и число детей с массой от 2,5 до 3 кг без модификации образа жизни у беременных с избытком веса тела родилось меньше. Таким образом, модификация образа жизни подтвердила свою целесообразность и в отношении конечного результата — рождения здоровых детей. На первый взгляд столь показательные результаты оказались не настолько однозначны. Учеными из Северной Каролины был поставлен вопрос о причинно-следственных отношениях подобных изменений, а конкретно, являются ли частота преждевременных родов, масса при рождении, макросомия или ЗВУР плода (менее 2500г) и показания к кесареву сечению обусловленными чрезмерной массой женщины до беременности или все же это вызвано патологической прибавкой веса беременной в течение гестации (события, которые часто происходят параллельно) (135). О том, что гестационная прибавка массы беременной прямо коррелирует с массой новорожденного сообщалось еще в 1989 году (136). Но на такую дифференциально-диагностическую постановку вопроса о причинности нарушений между избытком массы тела до беременности и его патологической прибавкой во время беременности ответа дано не было.
Наша работа, очевидно, может ответить и на этот вопрос достаточно убедительно. Показано, что женщины с одинаково повышенной массой тела до беременности, поделенные на две группы с разной тактикой ведения, сильно отличались друг от друга, начиная с биохимии крови и заканчивая рождением детей в пользу беременных с модификацией рациона питания и дозированных физических упражнений.
Состояние новорожденных, оцененное по шкале Апгар, достоверно отличалось в группах: так в контрольной группе (I) родилось 97,8% детей с оценкой от 7 до 10 баллов, а группе с ожирением (III) - 73%, что достоверно ниже контрольной группы, такая же достоверность наблюдается и в группе с избыточной массой тела (Па) не выполняющих рекомендации по оптимизации образа жизни - 86% случаев. Беременные с избыточной массой тела до беременности и модификацией образа жизни (lib) достоверно не отличаются от группы контроля, что отмечено у 91,2% новорожденных.
Эпидемиологические исследования австралийских ученых показали, что женщины с избытком веса и ожирением реже кормят грудью по сравнению с женщинами с нормальным весом. Причины могут колебаться от биологических, в частности есть доказательства сниженного пролактинового выброса в ответ на сосание груди в первую неделю после родов с отсутствием лактации в итоге (129), до поведенчески-культуральных и требуют изучения для лучшего понимания ситуации (128).
При лучшем понимании и классификации метаболического синдрома неизбежно включение и новых критериев. В одном из обзоров (87) включили в диагностику показатели воспаления, оксидативный стресс и протромботические факторы как биомаркеры метаболического синдрома. Другими для диагностики были предложены включение лептиновой резистентности (88) и активация эндотелиальных клеток (89) и высказана возможность существования эндотелиальной дисфункции не как следствия метаболических нарушений, а как их первичное проявление.
Хотя дисфункция эндотелиальных клеток не является на данном этапе диагностическим критерием метаболическрого синдрома, звучат призывы по ее включению (89); эндотелиальная дисфункция обычно ассоциируется с гипертензией, гипергликемией и дислипидемией и включена в этиопатогенез с-с заболеваний (90). Действительно первичная роль сниженной эндотелий-зависимой дилатации - один из основных фокусов современной теории инсулинорезистентности (91). Системный про-воспалительный статус также сейчас рассматривается как аспект метаболического синдрома (87) и ассоциируется с сосудистой эндотелиальной активацией.
