Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Репродуктивное здоровье девушек-подростков и факторы, его определяющие 11
Глава 2. Материалы и методы 25
Глава 3. Медико-социальная характеристика девушек- подростков с дефицитом массы тела 33
3.1. Распространенность дефицита массы тела среди учащихся девушек-подростков
3.2. Условия и образ жизни девушек-подростков с дефицитом массы тела в современных условиях
3.3. Репродуктивное поведение девушек-подростков с дефицитом массы тела
3.4. Распространенность хронических экстрагенитальных заболеваний у девушек с дефицитом массы тела
Глава 4. Клиническая характеристика девушек- подростков с дефицитом массы тела 68
4.1. Показатели физического и полового развития девушек-подростков с дефицитом массы тела
4.2. Становление менструального цикла у девушек-подростков с дефицитом массы тела в современных условиях 97
4.3. Заболевания и нарушения репродуктивной системы у девушек-подростков с дефицитом массы тела
Глава 5. Медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья девушек-подростков при дефиците массы тела 108
5.1. Медико-социальные закономерности формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков с дефицитом массы тела
5.2. Факторы, влияющие на становление репродуктивной системы у девушек-подростков при дефиците массы тела 112
5.3. Факторы, определяющие особенности сексуального и репродуктивного поведения девушек с дефицитом массы тела
Глава 6. Перспективные пути коррекции гинекологических заболеваний и нарушений у девушек-подростков при дефиците массы тела 124
Глава 7. Обсуждение результатов 130
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Указатель литературы 156
Приложения 196
- Распространенность дефицита массы тела среди учащихся девушек-подростков
- Распространенность хронических экстрагенитальных заболеваний у девушек с дефицитом массы тела
- Становление менструального цикла у девушек-подростков с дефицитом массы тела в современных условиях
- Факторы, влияющие на становление репродуктивной системы у девушек-подростков при дефиците массы тела
Введение к работе
Актуальность проблемы. Охрана материнства и детства является особой отраслью здравоохранения, приоритетным направлением социальной политики и развития любого государства. Социальные потрясения последних десятилетий, обусловленные распадом Советского Союза и становлением нового общественно-политического строя, сопровождались ухудшением социально-экономической и экологической ситуации, что повлекло за собой резкие изменения нравственных приоритетов, личностных и общественных ценностей и оказало негативное влияние на здоровье женщин, детей и подростков, которые составляют физически, биологически и социально наиболее уязвимую часть населения.
Демографическая ситуация в России, обусловленная низкой рождаемостью, высокой смертностью, снижением фертильности женщин детородного возраста и прогрессирующим снижением доли подростков в общей структуре населения страны, создает реальную угрозу депопуляции и требует экстренных мер, направленных на оптимизацию состояния репродуктивного здоровья нации. По данным официальной статистики, за период 1997-2007 гг. доля детей и подростков в возрасте 10-17 лет в общей структуре населения РФ снизилась на 24,0% (с 25% в 1997г. до 19% в 2007г.). Это побуждает медицинскую науку к изучению различных аспектов сохранения и укрепления репродуктивного здоровья девушек-подростков - будущих матерей, формирующих ее репродуктивный потенциал.
В современных условиях эта сложная многоаспектная проблема далека от окончательного решения, что вызывает обоснованную тревогу государства и общества. По данным Минздравсоцразвития РФ, среди всех групп населения наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья отмечаются в подростковом возрасте (15-17 лет). Число выпускниц школ, имеющих хронические болезни, к началу XXI века возросло почти вдвое и составило 75-80%. За период 2003-2007 гг. частота гинекологических заболеваний у девочек-подростков РФ увеличилась в 1,2 раза, в том числе частота расстройств менструации — на 22,1%, заболеваний гениталий воспалительного характера - на 15,7%. По данным Всероссийской переписи населения России (2002 г.), доля здоровых девочек и девушек в старне не превышает 6% [106].
Приоритетным направлением государственной политики РФ в области охраны материнства и детства в последние годы становится профилактическое, что повышает роль и значение семьи в сохранении и укреплении здоровья детей. Это ставит во главу утла охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков адекватное образование в области репродуктивного здоровья как реализацию их права на здоровье и образование — «умение адекватно действовать в любых ситуациях». Сложившаяся ситуация требует решения акушерами-гинекологами, педиатрами, семейными врачами и организаторами здравоохранения целого ряда задач, которое направлено на совершенствование существующей системы медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам с учетом их возраста и особенностей развития, разработку новых подходов к работе с подростками и их родителями, в том числе по вопросам профилактики нарушений репродуктивного здоровья [24,77,81].
В последние десятилетия многочисленные исследования особенностей формирования репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков проведены в различных регионах страны [60,108,124,148,154]. Целый ряд работ посвящен изучению гинекологической заболеваемости, факторов риска формирования нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков и прогноза их развития [10,23,83,152,158]. Полученные авторами данные свидетельствуют о значительном снижении в последние десятилетия индекса здоровья у девушек-подростков, росте распространенности среди них гинекологических заболеваний, отклонений в физическом и половом развитии, изменении сексуального и репродуктивного поведения, ассоциированном с риском абортов [22,161,181,193,195,211].
Физическое развитие является одной из основных характеристик течения пубертата и становления репродуктивной системы девушки-подростка [187], его важным оценочным показателем является масса тела, которая косвенно характеризует количество жировой ткани в организме. Последнее признано одним из главных физиологических факторов, определяющих время появления и степень развития вторичных половых признаков, а также возраст менархе и характер становления менструальной функции [48,290,303].
Анализ литературы показывает, что большее внимание исследователей при изучении влияния массы тела на становление и функцию репродуктивной системы у женщин привлекает ожирение [8,58,79,125,212,288, 302,313]. Между тем, среди современных девушек-подростков значительно распространен дефицит массы тела (ДМТ) [78,154,310]. Большинство из них критически относятся к собственной внешности, неадекватно оценивают свой вес и принимают различные меры по его снижению, увлекаясь косметическими диетами, что угрожает формированием дефицита массы тела, вплоть до развития анорексии [12].
Низкая масса тела у женщин репродуктивного возраста традиционно расценивается как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия [94,219]. ДМТ ассоциируется с развитием целого ряда акушерских осложнений [25,139,172,183,229] и гинекологических заболеваний, в том числе нарушений полового развития и расстройств менструации [31,48,113,154].
В настоящее время не подлежит сомнению многофакторность конечного результата в формировании уровня здоровья девушек-подростков. Вместе с тем совокупное влияние ДМТ и других факторов, в частности, условий и образа жизни девушек, тесно связанных с характером питания, на их репродуктивное поведение, процессы морфофункционального становления репродуктивной системы, гинекологическую заболеваемость изучены недостаточно [231,243,291,310]. Нет полных данных о наличии взаимосвязи между развитием гинекологических заболеваний и нарушений и наличием ДМТ у подростков, а также возможностях их прогнозирования [9,54,206]. Отсутствуют четко очерченные референтные значения для оценки массы тела у подростков [7,117,145]. Сведения о влиянии отклонений массы тела девушки от условной нормы на те чение периода пубертата разноречивы, что позволяет предположить существование особенностей становления репродуктивной системы при наличии ДМТ [12,116,300,333]. Работы, посвященные изучению здоровья подростков с ДМТ, в том числе репродуктивного, носят единичный характер [11,59,78,310,333].
Традиционный подход к ведению пубертатного периода в практическом здравоохранении не предусматривает индивидуализированной патогенетически обоснованной диспансеризации подростков с учетом предстоящего материнства, необходимой для сохранения их репродуктивного здоровья в современных условиях [23,39,77,144,210,225]. Существует необходимость углубленного изучения особенностей формирования репродуктивного здоровья у девушек-подростков, имеющих ДМТ, что и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков с дефицитом массы тела.
Достижению этой цели подчинено решение следующих задач:
1. Установить распространенность ДМТ среди учащихся девушек-подростков;
2. Изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушек-подростков, имеющих ДМТ.
3. Выявить особенности физического и полового развития, а также основные соматические заболевания, ассоциированные с наличием ДМТ у девушек-подростков;
4. Изучить распространенность и структуру основных нарушений и заболеваний репродуктивной системы у девушек-подростков при наличии ДМТ.
5. Определить комплекс факторов, формирующих состояние репродуктивного здоровья у девушек-подростков с ДМТ, и возможность математического прогнозирования нарушений становления репродуктивной системы.
6. Разработать алгоритм дифференцированной диспансеризации девушек-подростков с ДМТ с учетом предстоящего материнства.
Научная новизна. Расширены представления о патогенезе гинекологических заболеваний и нарушений, связанных с ДМТ у девушек-подростков. Уточнены медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья девушек-подростков с ДМТ: условия проживания и воспитания в семье; наследственный анамнез; образ жизни; физическое развитие; характер становления менструальной функции; хронические экстрагенитальные заболевания (ХЭГЗ); репродуктивное образование; гигиеническое и репродуктивное поведение организация гинекологической и контрацептивной помощи. На основе системного подхода определен вклад 59 медико-социальных факторов в формирование репродуктивного здоровья будущих матерей при наличии ДМТ.
Выявлены факторы риска нарушения становления менструального цикла и нарушения репродуктивного поведения, а также возможность прогнозирования развития гинекологических заболеваний в пубертатном периоде у девушек, страдающих ДМТ. Обоснована патогенетическая терапия гинекологических заболеваний и нарушений в пубертатном периоде при ликвидации ДМТ и ее сохранении.
Практическая значимость: На основании проведенных исследований разработана и внедрена в практическое здравоохранение математическая модель, позволяющая прогнозировать гинекологические заболевания и нарушения в пубертатном периоде и контролировать эффективность реабилитационных и оздоровительных мероприятий у девушек с ДМТ. Разработан и апробирован алгоритм индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков при ДМТ. Практическому здравоохранению предложен алгоритм дифференцированной диспансеризации девушек с ДМТ с учетом предстоящего материнства.
Научно обоснованы перспективные пути повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков с ДМТ: целевая информационно-профилактическая работа с семьей; привлечение служб психологической помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты населения для подготовки подростков к материнству; повышение уровня репродук тивного образования подростков; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы с девушками, имеющими ДМТ; повышение квалификации врачей и специалистов, работающих с подростками.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712., «Здоровье студенток РУДН», «Здоровье студентов РУДН».
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации для практического здравоохранения внедрены в клиническую практику и информационно-профилактическую работу женской консультации ГУЗ «Родильный дом №25», ГУЗ «Женская консультация №1», женской консультации и детской поликлиники ГУЗ «Консультативно-диагностический центр №121» Управления здравоохранения Юго-Западного административного округа г.Москвы; женской консультации МУЗ «Родильный дом №4 г.Владивосток», женской консультации МУЗ «Городской клинический родильный дом г.Владивосток», женской консультации МУЗ «Родильный дом №1 г.Владивосток», женской консультации МУЗ «Городская больница г.Уссурийск»; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», курса акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет». На основании полученных результатов составлены и внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», курса акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» методические рекомендации «Особенности становления менструальной функции у девочек-подростков при наличии дефицита массы тела и коррекция его нарушений», «Прогнозирование и профилактика гинекологических заболеваний и наруше ний у девушек-подростков с дефицитом массы тела с учетом предстоящего материнства».
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке — более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Отдельные фрагменты статистической обработки данных (кластерный анализ, факторный анализ, математическое моделирование) осуществлялись совместно с сотрудниками ГУЗ Приморского краевого медицинского информационно-аналитического Центра (ПК МИАЦ). Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
По материалам диссертации в центральной и международной печати опубликовано 4 работы.
Исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту:
1. Девушки-подростки с ДМТ формируют контингент высокого медико-социального риска развития нарушений репродуктивного здоровья в будущем. Это определяет высокую значимость проблемы коррекции ДМТ, распространенность которого достигает 159,3%о.
2. Особенностями формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков с ДМТ в сравнении с нормовесными сверстницами являются: замедление темпов становления репродуктивной системы (31,2%), высокая частота дисгармоничности физического развития (34,9%); низкий уровень соматического здоровья, обусловленный высокой распространенностью ХЭГБ (1767,8%о) систем организма, обеспечивающих становление репродуктивной системы (органов пищеварения, мочеполовой, кровообращения) и анемии; высокая распространенность гинекологических заболеваний (1265,4%о) с преобладанием дисмено-реи (45,3%) и нарушений менструального цикла (26,9%).
3. Медико-социальными предикторами нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков при наличии ДМТ являются: неполная семья (37,4%); низкий уровень жизни (41,0%); нерегулярное (89,8%) и неполноценное (14,4%) питание; высокая распространенность в семьях вредных привычек (70,5%); низ кий уровень гигиенической и репродуктивной культуры родителей; неблагополучные психосоциальные (49,6%) и социально-бытовые условия проживания (65,4%); организация гинекологической помощи без учета возрастных и физиологических особенностей. Это предопределяет нарушения гигиенического (87,7%) и репродуктивного (58,3%) поведения девушек-подростков с ДМТ и высокую распространенность среди них ХЭГБ, что обусловливает замедление темпов полового развития (32,1%), более позднее менархе (19,3% - после 15 лет) и удлинение периода становления менструального цикла (43,3%).
4. Резервами оптимизации репродуктивного здоровья девушек с ДМТ следует считать: нормализацию массы тела путем диетической коррекции; формирование гигиенических навыков и адекватного репродуктивного поведения; использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, суммы токоферолов; лечение ХЭГБ и гинекологических заболеваний и нарушений с ежеквартальной оценкой эффективности проводимых мероприятий с целью их своевременной коррекции.
5. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья при наличии ДМТ у девушек-подростков заключается в выделении контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья с 12-13-летнего возраста и целенаправленном проведении среди них реабилитационно-оздоровительной работы, направленной на нормализацию массы тела, профилактику и коррекцию гинекологических заболеваний и нарушений.
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009); конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2009); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Распространенность дефицита массы тела среди учащихся девушек-подростков
Состояние здоровья и развитие общества во многом определяется уровнем популяционного здоровья подростков, которые составляют значительную часть в структуре населения, оказывают значимое влияние на здоровье нации в целом, и формируют ее культурный, интеллектуальный, производственный и репродуктивный потенциал. За период 1997-2007гг. удельный вес детей и подростков в возрасте 10-17 лет в общей структуре населения Российской Федерации снизился на 24,0% (с 25,0% в 1997г. до 19,0% в 2007г.), причем темпы его снижения остаются стабильными: в 1997-1999гг. - 4,8% (с 25,0% до 23,8%), в 2001-2003гг. - 5,8% (с 22,6% до 21,3%), в 2005-2007 гг. - 5,9% (с 20,2% до 19,0%). Это повышает значение репродуктивного потенциала каждой девушки-подростка, уровень здоровья которой напрямую определяет состояние здоровья ее потомства [129].
Нами были изучены 228 отечественных и 124 зарубежных источников, посвященных различным аспектам проблемы репродуктивного здоровья девушек-подростков. В соответствии с поставленными задачами анализ литературы проводился в четырех основных направлениях: условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушек-подростков и факторы, их формирующие; особенности физического развития и основные соматические заболевания девушек-подростков, факторы, их формирующие; гинекологические заболевания и нарушения у девушек-подростков, и факторы, их формирующие; ДМТ как медико-социальная проблема и фактор риска становления репродуктивной функции у девушек-подростков.
Согласно определению ВОЗ, термин «репродуктивное здоровье» понимается как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия... во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи» [149]. Соответственно, термин «репродуктивное здоровье подростков» следует рассматривать как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия... во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи», в период морфо-функционального становления системы репродукции.
По мнению экспертов ВОЗ, здоровье человека на 49-53% определяется образом жизни, на 17-20% - природно-экологическими факторами и лишь на 10-15% - организацией и доступностью медицинской помощи. В Докладе Комитета экспертов ВОЗ "Проблемы охраны здоровья подростков" (серия технических докладов, N 609) отмечается, что «...начальный этап отрочества представляет собой критический период биологической, психологической и социальной перестройки». Его значимость обусловлена тем, что "...в эти годы формируются навыки поведения и привычки, связанные со здоровьем" [56].
Здоровье подростков имеет тесную эколого-географическую связь с социально-культурными, медико-биологическими факторами и экономическими переменами, влияющими на процесс индивидуального развития и социального положения молодых людей [3,5,43,56,209,344]. При этом одним из важнейших факторов, предопределяющих состояние здоровья индивидуума, является семья. По мнению многих авторов, условия и образ жизни семьи, в которой воспитывается ребенок, являются одним из социально-гигиенических факторов, детерминирующих гармоничность его развития, гигиенических привычек, умений и навыков, медицинской активности и здоровья [16,18,57,86,208], включая репродуктивное, что вытекает из его определения. Однако особенности формирования репродуктивного здоровья в условиях семейного неблагополучия практически не изучены и публикаций, посвященных воздействию условий и образа жизни семьи родителей на формирование репродуктивного здоровья дочери, крайне мало [23,26,46,87,122,160,202].
Изучению влияния различных социально-гигиенических и эколого-географических факторов на здоровье девушек-подростков посвящены многочисленные исследования последних лет. Авторами изучались заболеваемость и физическое развитие подростков в зависимости от возраста, пола, социального статуса, климато-географических особенностей и социально-экономических
условий проживания [31,34,53,54,55,64,88,103,108,154,167,186]. В последнее десятилетие выполнен ряд разносторонних исследований репродуктивного здоровья девушек-подростков с учетом предстоящего материнства, в которых отражены неблагоприятные тенденции характеризующих его показателей: большой процент отклонений в физическом, половом и психосексуальном развитии [8,78,93,153,128,187], высокий уровень соматической, гинекологической и венерической заболеваемости [2, 14,105,163,166,223], формирование неадекватных репродуктивных и семейных установок [5,128,137,93], низкий уровень полового воспитания и контрацептивной активности [21,134,138], высокий уровень подростковой беременности [10,42,44,137].
Информативными тестами состояния здоровья подростков являются клиническая антропометрия и оценка полового развития, которые широко используются в качестве скрининговых методов обследования при проведении профилактических осмотров [7,15,61,78,83,117,153]. Все авторы едины во мнении, что физическое развитие подростков находится в тесной взаимосвязи с социально-экономическими условиями жизни и эколого-географическими особенностями региона проживания [4,94,124, 186,293]. Его динамика является биологической адаптацией организма к происходящим во всем мире социальным переменам (урбанизации, информационному буму, изменению качества жизни), ухудшению экологической ситуации.
В то время как во второй половине ушедшего столетия в большинстве стран мира, в том числе и на территории России, исследователи констатировали сокращение возраста начала полового созревания, ускорение темпов роста и физического развития [118,240,258,262,318,333,341,345,346,349,353], в начале XXI века в РФ отмечается тенденция к его ретардации и дисгармоничности, что особенно выражено на территориях с экстремальными и субэкстремальными социальными и географическими условиями проживания, высоким уровнем техногенного загрязнения [4,88,73,209]. Результаты мониторингов физического развития детей и подростков, проведенных в последние десять лет, выявляют формирование явной тенденции к стагнации и грацилизации современной подростковой популяции, что, по мнению авторов, отражает негативную динамику социальных и экологических условий проживания в регионе и опосредуется развитием нутрициентного дисбаланса [97,101,213,217,244].
Распространенность хронических экстрагенитальных заболеваний у девушек с дефицитом массы тела
В соответствии с поставленными задачами нами были определены четыре основных этапа исследования: изучение распространенности ДМТ среди учащихся девушек-подростков; выявление особенностей условий и образа жизни, репродуктивного поведения девушек-подростков с ДМТ; определение особенностей физического и полового развития подростков с ДМТ, а также факторов, их определяющих; изучение особенностей соматического здоровья, распространенности гинекологических заболеваний среди девушек изучаемой когорты и факторов, их формирующих; разработка, внедрение и оценка эффективности алгоритма дифференцированной диспансеризации девушек-подростков с ДМТ с учетом предстоящего материнства.
Настоящее исследование проводилось на базе учреждений здравоохранения и образования всех степеней. Из учреждений народного образования в исследование были включены средние школы №№ 48, 60, школа-интернат Советского района и медицинский лицей г. Владивостока, гимназия № 29 г. Уссурийска, профессиональный лицей № 6, медицинский и педагогический колледжи г. Владивостока, Владивостокский государственный медицинский университет, Дальневосточный государственный университет, Владивостокский государственный университет экономики и сервиса. Клиническая часть исследования, апробация результатов и предложенного комплекса мероприятий проводилась на базах гинекологического отделения Краевого Клинического Центра охраны материнства и детства, женской консультации ГУЗ «Родильный дом №25», ГУЗ «Женская консультация №1», женской консультации и детской поликлиники ГУЗ «Консультативно-диагностический центр №121» Управления здравоохранения Юго-Западного административного округа г.Москвы; женской консультации МУЗ «Родильный дом №4 г.Владивосток», женской консультации МУЗ «Городской клинический родильный дом г.Владивосток», женской консультации МУЗ «Родильный дом №1 г.Владивосток», женской консультации МУЗ «Городская больница г.Уссурийск». Выбор лечебно-профилактических учреждений и учреждений образования был предопределен целью исследования и возможностью наиболее полно решить поставленные в ходе исследования задачи.
Проведенное когортное поперечное исследование было комплексным, с использованием социологического, клинико-эпидемиологического, антропометрического, клинического, клинико-экспериментального, математико-статистического методов. Предложенный комплексный подход к изучению репродуктивного здоровья предполагал выделение ведущих социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов, совместно определяющих его состояние (медико-социальных детерминант здоровья).
Исследование репродуктивного здоровья девушек-подростков проводилось по методике изучения репродуктивного потенциала в модификации М.Б. Хамошиной [75,209], предусматривающей изучение условий и образа жизни и медицинской активности. За статистическую единицу была принята условно здоровая девушка возрастной группы от 15 до 18 лет включительно. Нижняя возрастная граница была определена предполагаемым наличием менархе, верхняя - требованиями государственной статистики РФ.
Исследование проводилось в 2004-2008 гг. в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом пери-натологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Изучение распространенности ДМТ среди учащихся девушек-подростков проводили в ходе профилактических осмотров организованных коллективов образовательных учреждений (п=2880) с использованием метода клинической антропометрии, которая проводилась по унифицированной методике [171]. Исследовали показатели длины тела стоя и сидя, массы тела, длины ноги, длины бедра, окружности грудной клетки, окружности талии, окружности бедер, размеров костного таза.
Полученные результаты сравнивали с региональными нормативами физического развития (ФР) с помощью центильных шкал [117] для определения степени отклонения признака от наибольшей частоты (номера коридоров пер-центильного распределения -3-10-25-75-90 — 97). К вариантам нормы относили показатели, расположенные в 3-6 коридорах (10-90 центили). Положение результата измерений в зоне 2-го коридора расценивали как «сниженный» показатель, в 1-м коридоре — как «низкий». При попадании в зону 7-го коридора его определяли как «повышенный», 8-го — как «высокий».
Становление менструального цикла у девушек-подростков с дефицитом массы тела в современных условиях
Наличие вирилизующей опухоли левого яичника явилось показанием к оперативному лечению. Учитывая высокую потенциальную злокачественность ВОЯ, в предоперационном периоде была дообследована в объеме: рентгенография легких, фиброколоноскопия, фиброгастродуоденоскопия, цистоскопия, УЗИ брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов. Выполнена лапаротомия по Пфанненштилю. При ревизии изменений со стороны органов брюшной полости, матки и правых придатков не выявлено. Левый яичник представлял собой опухоль белесоватого цвета, с гладкой поверхностью, неоднородной структуры, размерами до 10-12 см в диаметре, с распластанной по поверхности маточной трубой. Произведено удаление левых придатков, взяты мазки-отпечатки с поверхности коллатерального яичника.
На разрезе яичник представлял собой опухоль с преобладанием стро-мального компонента, напоминающего саркому, с множественными включениями, заполненными геморрагической жидкостью. Результаты срочного гистологического исследования макропрепарата и цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности правого яичника исключили злокачественный процесс. Окончательное гистологическое заключение: Тубулярно-солидная ар-ренобластома с полиморфизмом тканевых структур.
Послеоперационный период протекал гладко. На 9 сутки девочка выписана домой, под наблюдение детского гинеколога. Через 3 месяца наступило самопроизвольное менархе, отмечен рост молочных желез, феминизация фигуры. В дальнейшем установились регулярные менструации, стал нежнее голос. От предложенной феминизирующей коррекции наружных половых органов отказалась. Через 2 года в браке наступила желанная беременность, которая закончилась самостоятельными родами доношенной девочкой весом 3000 г.
Данные, полученные в результате комплексной оценки физического развития девушек-подростков 15-18 лет, свидетельствуют о наличии отклонений у каждой четвертой девушки (27,0%), причем у 1,8% обследованных - выраженных. Установлено, что 17,5% подростков изучаемой когорты имеют отклонения в показателях длины тела (8,5% - сниженные, 8,9% - повышенные), каждая пятая (20,0%) имеет отклонения в показателях массы тела (11,2% - сниженные, 8,8% - повышенные), 19,6% - отклонения в показателе ИМТ. При этом гипотрофия выявлена у каждой десятой (9,1%), в том числе дистрофия у 0,6%. Избыточная масса тела наблюдается у 8,6% девушек, 2,6% страдают ожирением. В то же время у современных девушек-подростков выявлена высокая частота дисгармоничного развития (23,9%), в том числе в 2,3% - резко дисгармоничного.
В результате исследования не выявлено статистически значимой разницы показателей физического развития у девушек в сравниваемых возрастных группах. Современные девушки-подростки уже к 13-14 годам имеют показатели физического развития, сопоставимые с 17-18-летними.
Комплексная оценка полового развития девушек-подростков с ДМТ позволила выявить тенденцию к замедлению темпов их полового развития - у каждой третьей (31,2%) отмечаются отставание в половом развитии или задержка формирования вторичных половых признаков и становления менструальной функции, которые не нивелируются даже к 18 годам. В сравнении с контрольной группой у девушек с ДМТ к 17 годам чаще отмечаются те или иные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков (39,0% против 21,0%, р=0,049).
Для них характерна выраженная задержка формирования молочных желез, которая не нивелируется даже к окончанию пубертатного периода. Развитие молочных желез в стадии МаЗ, что соответствует возрасту телархе у здоровых девочек, наблюдается у каждой пятой девушки 15-17 лет, у 15,9% в 18-лет. Отставание от нормативов их развития в возрастной грзшпе 15-17 лет выявлено у каждой пятой (в 15 лет - 22,3%, в 16-17 лет - 20,9%). Задержка формирования лобкового оволосения сравнивается по темпам с нормативными лишь к 16 годам. Развитие лобкового оволосения к сроку предполагаемого менархе соответствует РЬЗ, что характерно для здоровых девочек, только у 71-78% девушек 15 лет. Менее выражена задержка формирования лобкового оволосения, стадия его развития к сроку предполагаемого менархе соответствует норме в 71-78% наблюдений. Начиная с 15 лет, у 29,8% отмечается отставание в формировании аксил-лярного оволосения, при этом к 18 годам у 6,3% оно остается незавершенным.
Результаты клинической антропометрии позволяют предположить, что на физическое и половое развитие девушек-подростков с ДМТ существенное влияние оказывает относительная гиперандрогения, которая, по-видимому, экологически и социально детерминирована, но может являться проявлением компенсаторных механизмов, направленных на нивелирование количества жировой ткани. Наряду с выявленными в изучаемой когорте высокой частотой отклонений показателей массы тела, низкой частотой фенотипических признаков эстрогенной насыщенности (31,2-71,3%), незавершенностью феминизации фигуры (38,5%) к концу периода полового созревания и задержкой формирования костного таза, на это указывают тенденция к задержке формирования молочных желез, высокая частота несвоевременного менархе (18,7%), преимущественно позднего (12,0%) и нарушения становления менструального цикла (к 16 годам -12,4%), а также высокая распространенность среди девушек-подростков клинических проявлений гиперандрогении и андрогензависимых дермопатий (69,3%), прежде всего вульгарных угрей (66,2%) и гирсутизма (9,3%).
Использование антропометрического скрининга в практике врачей педиатрических специальностей, в том числе подросткового гинеколога, способствует раннему выявлению контингентов риска по нарушениям репродуктивного здоровья. Данные, полученные в результате настоящего исследования, свидетельствуют о необходимости особого методического подхода к оценке физического и полового развития девушек с ДМТ, разработки ее гибких нормативных стандартов, отсутствие которых затрудняет интерпретацию результатов в клинической практике.
Факторы, влияющие на становление репродуктивной системы у девушек-подростков при дефиците массы тела
Контингентом риска по нарушению менструального цикла являются девушки-подростки, которые проживают на территории с сильно измененным типом медико-экологических условий обитания; имеют избыточную массу тела или ожирение; имеют наследственный анамнез, отягощенный экозависимыми ХЭГЗ у родственников; имеют неблагополучные психосоциальные условия проживания; проживают в семьях, имеющих недостаточный совокупный доход и допускающих нарушения гигиены быта. Риск развития нарушений усугубляют: проживание в неполных семьях, проживание в асоциальных семьях; потребление некипяченой воды; наличие болезней органов пищеварения, неудовлетворенность условиями и образом жизни семьи родителей; низкий бытовой уровень проживания, нерегулярное питание; наличие вредный привычек, низкая физическая активность и несоблюдение режима труда и отдыха.
Полученные данные подтверждают результаты регрессионного анализа, позволившего выделить предикторы формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков с ДМТ, использованные при построении математической модели, позволяющей объективизировать риск развития в пубертатном периоде гинекологических заболеваний и нарушений становления репродуктивной системы. К ним были отнесены: вид, тип и социальная структура семьи; профессия матери; профессия отца; функционально неполная семья; асоциальный образ жизни членов семьи; потребление алкоголя в семье; курение в семье; потребление в семье наркотиков; частые конфликты, ссоры, скандалы в семье; жестокое обращение с детьми; наличие в семье хронической стрессовой ситуации, обусловленной образом жизни или поведением членов семьи; семейное положение; профессия мужа; длительное отсутствие мужа дома в связи с профессией; образование; род занятий; жилищные условия; наличие у девушки-подростка отдельной комнаты; бытовые условия проживания; наличие постоянной работы у основного кормильца семьи; совокупный доход семьи; количество детей в семье родителей; частые конфликты, ссоры, скандалы в семье проживания; потребление алкоголя в семье проживания; курение в семье проживания; потребление наркотиков в семье проживания; наличие в наследственном анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, миопии, болезней глаз, болезней кожи и ее придатков, злокачественных новообразований, психических заболеваний; возраст; местожительство; потребление алкоголя; курение; потребление наркотиков; наличие работы, финансовой независимости; профессиональные вредности; повышенные психоэмоциональные нагрузки; качество питания; кратность приема пищи; время самого калорийного и обильного приема пищи; соблюдение режима питания; потребление некипяченой воды; длина тела; масса тела; ИМТ; индекс ОТ/ОБ; физическая активность; прием витаминов и минеральных добавок с профилактической целью; закаливающие процедуры; отношение к здоровому образу жизни; наличие ежегодного оздоровительного отдыха регулярность уборки квартиры; индивидуальное пользование средствами личной гигиены; соблюдение режима труда и отдыха; продолжительность суточного сна; наличие в анамнезе гинекологических заболеваний; наличие ХЭГЗ; возраст менархе, время становления регул; длительность менструального цикла; объем менструальной кровопотери; регулярность менструаций; болезненность менструаций; недостаточное половое воспитание; возраст сексуального дебюта.
Путем пошагового дискриминантного анализа на основе подобранных коэффициентов, минимизирующих вероятность ошибочной классификации, была построена линейная функция (прогностический индекс), которая имеет вид: Z = od»xl + а2»х2 + ... + ап»хп, где Z - рассчитанный прогностический константный индекс, al,...n - рассчитанные коэффициенты, х - закодированные числовые эквиваленты значения предикторов, отобранных при создании модели. Процедура классификации обследуемой девушки-подростка заключается в от 121 несении ее к группе риска, если вектор x=(xl,...xn) превышает в сумме рассчитанное константное значение Z.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что ведущими факторами риска нарушения становления репродуктивной системы являются эколого-географические (медико-экологические условия обитания на территории) и социально-гигиенические, которые, в свою очередь, оказывают опосредованное влияние на развитие ХЭГЗ и ФР девушек-подростков. Среди социально-гигиенических следует выделить комплекс факторов, семейного неблагополучия и образа жизни девушки-подростка.
