Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс] Орехова Валентина Константиновна

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 12

1. 1. Особенности эмбриогенеза, адаптации сердечно-сосудистой
системы плода в норме и в условиях патологического течения
беременности 12

1. 2. Особенности кровообращения плода 14

1. 3. Механизмы развития сердечной недостаточности у плодов и

новорожденных 18

1. 4. Этапы развития и совершенствования ультразвуковых

методов оценки состояния плода 20

1. 5. Патофизиология перестройки сосудистого русла матки и

синтеза вазоактивных веществ, при гестозе 28

1. 6. Изменение сердечно-сосудистой системы плода при ВЗРП 32

1. 7. Акушерская тактика при ВЗРП 34

1. 8. Резюме 38

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39

2. 1. Структура и принципы классификации материала исследования. 39

2. 2. Методы исследования их объем 43

2. 2. 1. Ультразвуковая фетометрия и допплерография в плодово-

плацентарном и маточно-плацентарном комплексах 43

2. 2. 2. Эхокардиографическое исследование плодов и

новорожденных 44

2. 2. 3. Методика определения активности ренин-ангиотензиновой

системы 47

2. 2.4. Методика оценки синхронности сокращения и

расслабления стенок ЛЖ в сердце у плода 49

2.2. 5. Морфологическое исследование плацент 52

4 2. 2. 6. Математическая обработка полученных результатов ... 54

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 57

3.1. Особенности течения беременности и родов у женщин

исследуемых групп 57

3. 2. Особенности адаптации сердца плода с ВЗРП

у женщин с ОПГ-гестозом 61

3. 3. Оценка состояния ренин-ангиотензиновой системы в крови матерей и новорожденных с нормальным течением

беременности и при ВЗРП 79

3. 4. Клиническая характеристика новорожденных в ранний

неонатальный период 85

3. 5. Оценка морфологических изменений в плаценте

исследуемых групп 98

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 105

ВЫВОДЫ 120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 122

Введение к работе

Актуальность темы

Одной из важнейших проблем здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка, в частности снижение и профилактика перинатальной заболеваемости и смертности. Наряду с общим снижением рождаемости резко изменилось качество здоровья рожениц. Согласно данным эпидемиологических исследований, в лучшем случае, только 30% беременных женщин можно считать здоровыми, остальные имеют ту или иную акушерскую или экстрагенитальную патологию. При этом количество детей, родившихся с хронической антенатальной гипоксией, также возросло.

В настоящее время гестоз - это наиболее распространенная патология беременности [86]. По данным различных авторов гестоз встречается от 12-17,6% всего числа беременных [81]. В Свердловской области удельный вес гестозов еще выше и составил 26% в 2002 году. В структуре причин материнской смертности доля гестозов выросла с 9,9% в 1997 году до 12,8% в 2000 году и заняла одно из ведущих мест [30, 79]. Данная патология является также ведущей причиной перинатальной заболеваемости, смертности и инвапидизацпи новорожденных.

Нарушение условий жизнедеятельности плода, вследствие осложненного течения беременности (в точности как гестоз) и родов приводит к развитию гипоксии плода и асфиксии новорожденного, которые сопровождаются изменением метаболизма и функционального состояния органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частым следствием антенатальной гипоксии является формирование, так называемой скрытой сердечной недостаточности, когда показатели УО и МО кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда [14, 15]. Это состояние скрытой сердечной недостаточности весьма опасно быстрым переходом в развернутую картину сердечной недостаточности, что обусловлено

отсутствием сократительного резерва ЛЖ и незрелостью регуляторных механизмов миокарда плода [213].

Установлено, что хроническая внутриутробная гипоксия в условиях гестоза, способствует возникновению ишемического повреждения миокарда у новорожденных в раннем нсонатальном периоде [65, 66].

Одним из клинических проявлений гестоза является синдром задержки развития плода. Частота фетоплацеитарной недостаточности и синдрома задержки развития при гестозах составляет 40-50% [86].

Использование ультразвуковых методов исследования центральной и периферической гемодинамики плода в акушерской практике привело, к значительному прогрессу в понимании механизмов управления насосной функцией развивающегося сердца.

В ряде исследований последних лет продемонстрировано повреждение насосной функции сердца при ВЗРП и развитие сердечной недостаточности [54, 213]. Поскольку механизм Франка-Старлинга - основной регулятор производительности сердца плода и новорожденного, то диагностика расслабления миокарда и наполнение камер весьма важна для раннего выявления сердечной недостаточности [156, 198]. Ранее при изучении механизмов сердечной недостаточности у взрослых людей [137], при хронической гипоксии у новорожденных [102, 103] и на моделях животных [187, 188] было показано, что задолго до изменения систолической функции наблюдается повреждение расслабления и наполнения камер сердца, то есть наступает диастолическая дисфункция.

Современные ультразвуковые приборы позволяют детально исследовать внутрисердечную гемодинамику, оценивать такие небольшие по своему значению кровотоки, как ток крови в межворсинчатом пространстве плаценты и спиральных артериях матки [135]. Благодаря этому в настоящее время установлено, что снижение диастолических скоростей в артерии пуповины и брюшной аорте плодов с ВЗРП обусловлено значительным увеличением резистентности сосудов плаценты [195]. У этой группы плодов показано

7 снижение максимальных систолических скоростей кровотока на уровне сердца и сосудов, что может быть результатом снижения преднагрузки (венозного возврата крови к сердцу) и сократительной активности миокарда [116]. У плодов с ВЗРП отмечено существенное уменьшение амплитуды ранней (Е), пассивной фазы наполнения желудочков и увеличение поздней (А), связанной с систолой предсердий, фазы диастолического наполнения желудочков [54, 195]. Подобные изменения продемонстрированы и у взрослых пациентов при кардиосклерозе, обусловленном гипертонией и ишемической болезнью сердца [181]. Авторы трактовали эти изменения, как признак увеличения жесткости стенки левого желудочка, когда для адекватного диастолического наполнения желудочка была необходима эффективная систола предсердий, поскольку требуемый диастолическпй объем желудочка не мог быть обеспечен только лишь за счет пассивной фазы венозного наполнения его полости [181],

Временная и пространственная однородность сокращения и расслабления в настоящее время рассматривается как один из основных детерминантов насосной функции желудочка [173]. Роль региональной неоднородности сокращения левого желудочка (ЛЖ) в развитии нарушений диастолической функции была продемонстрирована в сердце человека при такой патологии как дилатационная кардиомиопатия и диастолнческая дисфункция при гипертензии [181]. Оба эти состояния характеризуются значительными адаптивными изменениями формы и функции ЛЖ, которые определяются термином - ремоделирование сердца [193]. Исследования последних лет показали, что ремоделирование сердца является комплексным процессом и результатом взаимодействия между механическими факторами, запускающими процессы адаптации, и иейрогуморальных факторов. В результате такого взимодействия меняется структура и функция кардиомиоцитов [193].

Проблема адаптационных изменений структуры и функции сердца плода при хроническом увеличении постнагрузки представляется более сложной по своей природе, чем подобное ремоделирование в сердце взрослого, поскольку в

8 развивающемся сердце процессы полиферации, функционального и структурного созревания кардиомиоцитов еще не завершены.

Имеющиеся работы не содержат четких критериев для выявления ранних признаков сердечной недостаточности у плодов с ВЗРП при гестозе. Не получено данных об особенностях внутрнсердечной гемодинамики у плодов с ВЗРП с признаками ремоделированного сердца и без них.

Предметом наших исследовании явилось измерение эхокардиографических показателей, выявление диастолнческой дисфункции именно ЛЖ по ряду причин:

1 -поскольку, доказано отсутствие различий в морфофнзиологических

параметрах миокарда левой и правой половины сердца [100];

1. — ЛЖ у плода кровоснабжает головной мозг и миокард [195];

2. - при ВЗРП ЛЖ доминирует (до 60% общей производительности сердца)

[188];

4 - некоторые индексы, например ВИР, измеряются только для ЛЖ [201], а
также тот факт, что постнатальио ЛЖ имеет определяющее значение в
кровообращении человека, и, для преемственности исследований.

Изучение особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы плодов с ВЗРП, с нарушением фетоплацентарного кровообращения в условиях гестоза, позволит выработать определенные критерии своевременного родоразрешения женщин с гестозом и значительно снизить перинатальные потери.

Цель исследования - изучить особенности адаптивных изменений сердечнососудистой системы плодов с синдромом задержки развития при нарушении фетоплацентарного кровообращения в условиях гестоза с целью оптимизации тактики родоразрешения.

Задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональные особенности ремоделирования сердца плода с синдромом задержки развития у женщин с гестозом.

2. Оценить состояние сосудистой системы плацентарного русла у нормально развивающихся плодов и плодов с синдромом задержки развития.

3. Оценить состояние реиин-ангиотензиновой системы у матери и плода путем определения в крови активности плазматического ренина и действующей концентрации ангиотензина I.

4. Разработать алгоритм и тактику родоразрешеиия женщин с гестозом в зависимости от степени изменений адаптационных механизмов сердечнососудистой системы плода.

5. Изучить особенности адаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных, с признаками изменений со стороны сердца и без них.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые получены комплексные неиивазивные диагностические критерии ремоделирования сердца плода с синдромом задержки развития при нарушении фетоплацснтарного кровообращения в условиях гестоза. Одним из критериев ремоделирования сердца плода является уменьшение соотношения длинной оси ЛЖ к короткой оси. При этом ЛЖ приобретает более округлую форму.

В работе впервые проанализированы взаимоотношения между параметрами диастоличсского наполнения ЛЖ сердца плода и показателями кровотока в артерии пуповины и в маточных артериях у плодов с ВЗРП с признаками ремоделирования ЛЖ и без них.

Получены данные о повышении активности ренин-ангиотензиновой системы у плодов с ВЗРП.

Показана достоверная значимость предложенных критериев состояния диастолической функции ЛЖ и показателей эхокардиографии в оценке тяжести внутриутробной гипоксии и антенатального поражения миокарда, и определена тактика родоразрешеиия женщин с признаками ремоделирования ЛЖ у плода.

Нами установлено, что в основе плацентарной недостаточности у женщин с гестозом лежат сосудистые расстройства.

10 Впервые получены данные, свидетельствующие об артериальной гипертензии у всех новорожденных с признаками внутриутробного рсмоделирования левого желудочка в первые сутки жизни. Что подтверждает предположение, что изменения в сердечно-сосудистой системе, начинающиеся во внутриутробном периоде жизни плода в результате патологического течения беременности, сохраняются и после рождения.

Практическая значимость работы

Разработана рациональная методика регистрации и анализа диастолической функции ЛЖ у плодов с ВЗРП в зависимости от особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы к условиям повышенного сосудистого сопротивления при гестозе.

Акушерской практике предложен новый способ оценки тяжести внутриутробной гипоксии, заключающийся в определении соотношения длинной оси ЛЖ к короткой оси.

Создан алгоритм ведения беременности, способствующий улучшению исходов для новорожденных.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану, состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов»), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 230 источников, из которых 115 опубликованы в отечественных и 116 - в зарубежных изданиях.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы при разработке алгоритма ведения женщин с ВЗРП при гестозе и ФПН, позволяющего оптимизировать тактику их

наблюдения и своевременного родоразрешения. Материалы диссертации доложены: на ежегодной конференции молодых ученых (г. Екатеринбург, апрель 2002), на 36 Международном конгрессе по патофизиологии гестозов (г. Москва, май 2004), на региональном конкурсе физиологов РФФИ Урал (Екатеринбург, 2003г.).

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ в соавторстве. 1 работа опубликована в зарубежном журнале.

Получена приоритетная справка № 2005101183 от 19.01.2005г. на изобретение «Способ диагностики артериальной гипертензии плода».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка концентрации ренина и ангиотензина, измерение артериального давления новорожденным свидетельствует о существовании внутриутробной гипертензии у плодов с ВЗРП и ФПН.

2. У плодов с ФПН и внутриутробной гипертензией происходит морфо-функциональная перестройка (ремоделирование) левого желудочка, направленная на поддержание насосной функции сердца в условиях высокого сопротивления плацентарных сосудов.

3. Результаты оценки состояния сердечно-сосудистой деятельности у плодов с ремоделированием левого желудочка говорят о том, что этот процесс является начальной фазой декомпенсации систолической функции сердца при ВЗРП.

4. У беременных женщин с внутриутробной задержкой развития плода и признаками ремоделирования левого желудочка в сердце оптимальным способом родоразрешения является операция кесарева сечения. В то время как без признаков ремоделирования сердца - через естественные родовые пути.

Похожие диссертации на Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс]

Клинические и метаболические факторы в патогенезе задержки развития плода и выборе акушерской тактикиПолянчикова, Ольга Леонардовна

Клиническое значение комплексного обследования состояния фетоплацентарной системы в прогнозировании, диагностике и выборе акушерской тактики при синдроме задержки роста плодаДулепова, Ульяна Андреевна

Клиническое значение исследования ангиогенных факторов роста в прогнозировании синдрома задержки развития плодаТарабрина Татьяна Вячеславовна

Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]Гагаева Юлия Владимировна

Прогнозирование возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрииГригорян, Геннадий Андраникович

Ранняя диагностика и профилактика синдрома задержки развития плода в условиях женской консультацииАнуфриева, Вера Григорьевна

Роль окислительно-восстановительных процессов в формировании синдрома задержки развития плода в зонах экологического неблагополучияЦуркан, Светлана Васильевна

Роль апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе синдрома задержки развития плодаВеденеева Марина Владимировна

. Роль тромбофилии в развитии синдрома задержки роста плода Абдулраб Ахмед Салех

Роль тромбофилии в развитии синдрома задержки роста плода Марькарьян