Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы . 1 CLASS 1
1.1. Современные аспекты патогенеза и диагностики синдрома задержки роста плода 11
1.2. Взаимосвязь плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода 14
1.3. Роль факторов роста в развитии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.. 1 б
1.4. Взаимосвязь между перинатальной инфекцией и синдромом задержки роста плода 27
1.5. Обзор методов ранней диагностики СЗРП 34
CLASS ГЛАВА II. Материалы и методы исследовани CLASS я 44
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных 44
2.2. Методы исследования 46
2.3. Клиническая характеристика больных 56
2.4. Статистическая обработка результатов 66
CLASS Глава III. Результаты собственных исследовани CLASS й 67
3.1. Состояние микробиоценоза генитального тракта у беременных с фетоплацентариой недостаточностью (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода)..; 67
3.2. Особенности маточной гемодинамики у беременных с фетоплацентариой недостаточностью (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода) . 86
3.3. Содержание факторов роста и гормонов в крови беременных с фетоплацентариой недостаточностью ( с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода) 97
3.4. Клиническая значимость ранней диапюстики СЗРП в снижении ... акушерских осложнений и перинатальных потерь 109
3.4.1 Исход беременности и родов у пациенток клинических групп 109
3.4.2. Оценка состояния здоровья, заболеваемость и смертность новорожденных в клинических группах 119
Заключение 124
Выводы: 143
Практические рекомендации: ...144
Список литературы: 145
- Современные аспекты патогенеза и диагностики синдрома задержки роста плода
- Взаимосвязь плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода
- Состояние микробиоценоза генитального тракта у беременных с фетоплацентариой недостаточностью (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода)..;
- Особенности маточной гемодинамики у беременных с фетоплацентариой недостаточностью (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре причин перинатальной заболеваемости синдром задержки роста плода (СЗРП) занимает третье место. Частота данной патологии, по данным литературы, колеблется от 4,5% до 39% (Игнатко И.В. и соавт., 2003; Макаров О.В. и соавт., 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Сотникова НЛО. и соавт., 2006).
Патогенетически синдром задержки роста плода обусловлен плацентарной недостаточностью, чаще всего формирующейся у женщин с экстраге-ииталыюй патологией, гестозами и хроническими виутриматочными инфекциями (Сидорова И.С. и соавт., 1998; Радзииский В.Е. и соавт., 1999; Безно-щсико Г.Б. и соавт., 2000; Серов В.Н., 2002; Кап Н.Е. и соавт., 2004; Боровко-ва Е.И., 2005). В последние годы уточнению причин развития плацентарной недостаточности посвящены многочисленные исследования (Бычков В.И. и соавт., 1999; Радзииский B.C. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н., 2001; Серов В.Н., 2002; Филлипов О.С. и соавт., 2003; Тютюнник В.Л., 2005). По мнению ряда авторов, существенную роль в генезс плацентарной недостаточности и СЗРП играют бактериально-вирусные инфекции (Серов В.Н., 2002; Кап Н.Е. и соавт., 2004; Тютюнник В.Л., 2005). Последние обусловливают до 50-60% всех случаев формирования плацентарных нарушений и до 10% случаев развития синдрома задержки внутриутробного роста плода (Серов В.Н. и соавт., 2000, Bischof P. Et al., 2000, Kauma S.W., 2000, Макаров О.В. и соавт., 2003). Мало- и даже бессимптомная бактериально-вирусная инфекция у беременной может быть причиной выраженной плацентарной недостаточности и, в свою очередь, привести к гипотрофии плода различной степени, внутриутробной гибели плода или тяжелой инвалидизации ребенка (Медведев М.В. и соавт., 1998; Титченко Л.И. и соавт., 2000, Шаповаленко С.А., 2001, Серов В.Н., 2002, Афанасьевна Н.В. и соавт., 2003; Боровкова Е.И., 2005).
Помимо инфекционных причин, в патогенезе плацентарной недостаточности и СЗРП, важное значение отводится гемодинамическим нарушениям, возникающим в системе «мать-плацента-плод» (Сидельникова В.М., 1999; Kauma S.W., 2000; Тютюнник В.Л., 2005). (Сидорова И.С. и соавт., 1998; Боровкова Е.И., 2005; Сотникова НЛО. и соавт., 2006). Нарушения кровотока в бассейне маточных артерий, регистрируемые у беременных в различные сроки гестации, являются факторами, предопределяющими патологические процессы, происходящие в плаценте на фоне осложненного течения беременности (Медведев М.В. и соавт., 1998, Орлов А.В., 2006).
В последние годы также доказано, что в формировании полноценной гемодинамической системы при беременности значительную роль играют факторы роста (ФР). С появлением учения о факторах роста (ФР), которые предопределяют будущие особенности развития плаценты, наметилось новое направление в изучении плацентарной недостаточности (Бурлев В.А. и соавт., 1998; Jojvic М. et al., 1998; Радзииский В.Е. и соавт., 1999, Ghosh D. et al., 2000). Среди известных, на сегодняшний день, ростовых факторов, наибольшее внимание заслуживают сосудисто-эндотелиальиый фактор роста (СЭФР), фактор роста фибробластов (ФРФ), инсулиноподобный фактор роста (ИПФР), фактор некроза опухоли (ФИО), эпидермальный фактор роста (ЭФР), трансформирующий фактор роста (ТФР-Р). Интерес к изучению вышеперечисленных белков обусловлен их активным участием в процессах плацеитации, роста и развития плода (Ширяева Т.А. и соавт., 1998; D.J. Hill et al., 1998; Jojvic M. ct al., 1998, Бурлев В.А. и соавт., 2001; Сагамонова К.Ю., 2001).
Использование в современном акушерстве различных методов, направленных на оценку состава микрофлоры родовых путей, особенностей гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», а также возможность определения содержания в сыворотке крови некоторых ростовых факторов, позволило углубить наши представления о патогенезе развития наиболее тяжелой формы плацентарной недостаточности — СЗРП, и, на основании этого, разрабо-
6 тать рациональную тактику ведения беременных с данным осложнением гес-тации. Однако медикаментозная коррекция этого патологического состояния, к сожалению, начинается лишь с момента выявления задержки внутриутробного роста плода, который, как правило, приходится на конец II и начало III триместров беременности. Объяснение этому кроется в отсутствии ранних достоверных диагностических маркеров развития СЗРП.
Выявление таких критериев в ранние сроки гестации даст возможность оптимизировать тактику ведения данной группы беременных, что уменьшит степень тяжести СЗРП и снизит перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
на основании изучения ангиогенных факторов роста, показателей ма-. точной гемодинамики и микробиологического статуса беременных в I триместре гестации выявить ранние диагностические маркеры синдрома задержки роста плода.
Задачи исследования:
На основании ретроспективного анализа течения и исходов беременностей у женщин, наблюдавшихся в рамках программы «Акушерский мониторинг» выделить группЕЛ обследуемых с физиологическим течением беременности и фетоплацентарной недостаточностью (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода).
Провести сравнительную оценку состояния микробиоценоза шеечной слизи и вагинального содержимого в I триместре физиологически и осложненной фетоплацентарной недостаточностью беременности.
Изучить и сопоставить содержание ангиогенных факторов роста: сосу-дисто-эидотелиалыюго фактора, трансформирующего фактора роста — Р, эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста,
фактора роста фибробластов и фактора некроза опухоли в крови пациенток клинических групп.
Провести анализ допплерометрических показателей маточной гемодинамики в 10-11 и 15-16 недель гестации у пациенток клинических групп.
Выявить ранние диагностические маркеры синдрома задержки роста плода. -
Сравнить течение, исходы беременности и родов у пациенток, обследованных в рамках программы «Акушерский мониторинг» и по стандартным протоколам ведения в условиях женских консультаций.
Оценить эффективность использования ранних прогностических критериев формирования акушерской патологии в снижении неблагоприятных исходов беременности.
Новизна исследовании.
Впервые:
в динамике гестационного периода на современном методологическом уровне проведено сравнительное изучение состава микрофлоры гени-тального тракта беременных с различной степенью выраженности фетопла-центарной недостаточности (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода).
в ранние сроки гестации проведено сравнительное изучение особенностей гемодинамики матки у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, осложненной задержкой внутриутробного роста плода и без таковой.
на основании изучения содержания ангиогенных факторов роста в сыворотке крови беременных в I триместре гестации выявлены ранние специфические диагностические маркеры синдрома задержки роста плода.
проведено сравнительное изучение исходов беременности и родов у пациенток с синдромом задержки роста плода, обследованных с использованием расширенного алгоритма и по стандартным протоколам.
доказана высокая эффективность динамического комплексного обследования и своевременного этиопатогенетического лечения беременных в профилактике тяжелых форм синдрома задержки роста плода, а также в снижении акушерских осложнений и перинатальных потерь.
Теоретическая и практическая значимость.
Проведенные комплексные исследования позволили углубить наши представления об этиопатогенетических механизмах формирования различных форм фетоплацентарпой недостаточности у беременных с ранних сроков гестацин.
В I триместре беременности выявлены гемодинамические и биохимические маркеры формирующейся фетоплацентарпой недостаточности с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода.
Для практического здравоохранения обоснована важность использования расширенного алгоритма обследования беременных в плане профилактики тяжелых форм синдрома задержки роста плода, неблагоприятных исходов беременности и родов. Разработан новый способ прогнозирования синдрома задержки роста плода (Патент № 2246733, 2005 г.).
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного стационара Ростовского НИИ акушерства и педиатрии. Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей ІОФО.
9 Апробация работы.
Материалы диссертационной работы представлены на международном экологическом форуме «Environment and human health» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), на межвузовской международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.), на научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (г. Ростов-на-Дону, 2004, 2005 г.г.). Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2004, 2005, 2006 г.г.).
Публика пи и.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получен 1 патент на изобретение.
Структура н объем работы.
Диссертация изложена на 168 страницах и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Библиографический указатель включает 99 отечественных и 99 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками.
Научные положения, выносимые на зашиту.
Ведущими этиологическими факторами формирования фетоплацен-тарной недостаточности с задержкой внутриутробного роста плода являются ранние гемодинамические нарушения в бассейне маточных артерий на фоне, патологической продукции ангиогенных факторов роста.
Сниженное содержание ИПФР, повышенный уровень ФИО на фоне неизмененного показателя ФРФ в сыворотке крови беременных в I триместре
гестации являются ранними доклиническими диагностическими маркерами синдрома задержки роста плода.
3. Нарушения микробиоценоза генитального тракта беременных в I
триместре гестации являются отягощающим фактором, влияющим на пато
логические процессы, приводящие к формированию задержки роста плода.
4. Комплексное динамическое обследование и своевременная этиопато-
генетическая терапия беременных группы риска по развитию синдрома за
держки роста плода предупреждает развитие тяжелых форм данного состоя
ния и способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности в
2-3,5 раза.
Современные аспекты патогенеза и диагностики синдрома задержки роста плода
Понятие о синдроме задержки роста плода связано с представлением о соответствии массы конкретного плода среднестатистической массе для данного срока беременности (Миловаиов А.П., 1999; Стрижова Н.В. и соавт., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2003; Орлов А.В. и соавт., 2005). При этом используют три следующих определения: small for gestational age (SGA) - плод с малой (ниже 10-й перцентили) массой для данного срока беременности; appropriate for gestational age (AGA) - плод с массой, соответствующей данному сроку беременности между 10-й и 90-й перцентилей; large for gestational age (LGA) - плод с большой (выше 90-й перцентили) массой для данного срока беременности. Плоды с относительно малой массой тела представляют собой разнородную популяцию, включающую конституционально маленькие, т.е. здоровые плоды с малой массой тела, а также плоды с СЗРП (Ана-стасьева В.Г., 1996; Демидов В.Н. и соавт., 1998; Медведев М.В. и соавт., 1998; Chernausek S.D., 2005; Neggers Y. et al., 2006).
Причины, приводящие к СЗРП, и направленность их воздействия представлены на рис.1. К первой группе причин относятся заболевания матери. Это - хроническая гипертензия, сахарный диабет, хронические заболевания почек, антифосфолипидный синдром, коллагенозы, которые могут приводить к нарушению маточно-плацентарного кровотока (Безнощенко Г.Б. и соавт., 2000; Максимова О.Г., 2000; Касабулатов Н.М., 2004), что обусловливает ухудшение снабжения плода кислородом и питательными веществами (в первую очередь, глюкозой) (Радзинский В.Е., 1999; Сидорова И.С. и соавт., 2001; Орлов В Л. и соавт., 2002; Серов В.И., 2003).
Вторая группа причин связана с первичной патологией плаценты. К ней относят инфаркты плаценты и снижение плацентарной перфузии, которая может быть вторичной по отношению к сосудистым заболеваниям матери (Яковцева А.Ф., 1991; Орджоникидзе Н.В., 1994; Сидорова И.С. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003). Необходимо отметить, что нарушение развития плода зависит от выраженности снижения плацентарной перфузии и длительности патологического процесса. Так, исследования, проведенные в 1981 г. R. Naeye с охватом 1] 000 пациенток, установили, что повышенное артериальное давление у матери приводит к развитию плода с малой массой, в том случае, если у беременной возникают протеииурия и отеки (Радзинский В.Е. и соавт., 1999; Степанова Р.Н., 2001 Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Fay-yad A.M. eta!., 2005).
Третью группу причин, приводящих к возникновению внутриутробной гипотрофии, составляют врожденные аномалии развития самого плода и наличие внутриутробной инфекции. К врожденным аномалиям развития плода относят врожденную патологию сердца, мочеполовой и центральной нервной систем, а также трисомию по 21, 18-й или 13-й хромосоме (Бурцев Е.М. и соавт., 1998; Лахно И.В. и соавт., 1999; Афанасьева Н.В. и соавт., 2003; Афанасьева Н.В. и соавт., 2004). В. Rochcleson и соавт. (1990) указывают, что в плаценте у плодов с трисомией имеется значительное уменьшение числа малых артерий с мышечным слоем. Наряду с этим, трисомия характеризуется низкой величиной отношения: малые артерии с мышечным ело-ем/хориальные ворсины (Kurz Н. et al., 1998; Сидельникова В.М., 1999; Cosmi Е. et al., 2005; Kiess W. et al., 2005).
Внутриутробные вирусные и бактериальные инфекции также могут обусловить рождение ребенка с малой массой (Пауков СВ., 1992; Sharkey А., 1998; Тютюнник В.Л., 1998; Орджоникидзе Н.В. и соавт., 1999; Tioutiounnik V.L. et al., 1999; Серов В.Н. и соавт., 2000; Маркарьян И.В. и соавт., 2005).
. Фенотипические проявления СЗРП зависят от этиологии, длительности и выраженности патологического процесса. Врожденные аномалии плода или внутриутробные инфекции ведут к пропорциональному уменьшению всех частей тела и при этом не происходит изменений в его симметрии. Поэтому такую форму гипотрофии плода называют "симметричной". В то же время при маточно-плацеитарной недостаточности различные органы плода вовлекаются в патологический процесс в разной степени, в результате чего развивается асимметрия его тела. Такую форму гипотрофии называют "асимметричной". Однако нарушения маточно-плацентарной перфузии могут также приводить к развитию смешанной и симметричной форм СЗРП, когда подобные нарушения развиваются рано - во II триместре беременности (Ана-стасьева В.Г., 1996; Демидов В.Н. и соавт., 1998; Медведев М.В. и соавт., 1998; Макаров О.В. и соавт., 2003; Larciprete G. et al., 2005; Lipecka-Kidawska E. et al., 2005). Рассмотрим вклад отдельных звеньев патогенеза в СЗРП.
Взаимосвязь плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода
Многолетние наблюдения отечественных и зарубежных исследователей за развитием детей, рожденных от матерей с диагностированной плацентарной недостаточностью (ПИ), показали, что данная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме плода (Серов В.Н. и соавт., 2001; Афанасьева Н.В. и соавт., 2004; Quinoncs J.N. ct ah, 2005; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2006). ПН является одной из основных причин СЗРП (Бычков В.И. и соавт., 1999; Newbum-Cook C.V. et al., 2005 Sibley СР. et al., 2005).
ПН - клинический синдром, характеризующийся морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и нередко проявляющийся СЗРП (Милованов А.П., 1999; Серов В.Н., 2002; Касабулатов Н.М., 2004; Орлов А.В. и соавт., 2004). Данный синдром представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. Особое место в этиологии ПН принадлежит острым и хроническим инфекциям. Ее частота у пациенток с вирусной и бактериальной инфекцией достигает 50-60% (Савельева Г.М. и осавт., 1991; Тютюнник В.Л. и соавт., 2003; Тютюнник В.Л., 2005). Легкая, мало- и даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к выраженной ПН (Кузьмин В.Н., 1995; Пустотииа О.А., 1999; Тютюнник В.Л. и соавт., 1999; Безнощенко Г.Б. и осавт., 2000). При длительном или повторном воздействии патогенетических факторов происходят фазные изменения деятельности плаценты: от напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов до дезорганизации основных функций плаценты с последующими необратимыми деструктивными изменениями (Кузьмин В.Н., 1995; Волина С.Г., 1998; Кан Н.Е. и соавт., 2004).
В связи с этим, ПН следует рассматривать с учетом двух процессов: деструктивных и компенсаторных, степень сохранности которых и определяет дальнейшее развитие и состояние плода. Первичная ПН возникает до 16 нед гестации, при формировании плаценты. В се развитии важную роль играют предшествующие процессу беременности нарушения функции яичников, воспалительные заболевания половых органов, экстрагенитальные заболевания. По мнению В.Е.Радзинского (1998), вторичная ПИ возникает в период уже сформировавшейся плаценты при сроке гестации более 16 нед и, как правило, обусловлена экзогенными факторами, связанными с перенесенными во время беременности заболеваниями (Радзинский В.Е., 1998).
В патогенезе острой недостаточности решающую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, переходящее в циркуляториое повреждение плаценты. Чаще всего острая недостаточность возникает как следствие обширных инфарктов плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. В развитии хронической недостаточности основное значение отводится хроническому расстройству децидуальной перфузии, нарушению плацентации и плодовой циркуляции (Яковцсва А.Ф., 1991; Орлов В.И. и соавт., 1998; Победииский Н.М. и соавт., 1999; Acosta A.A. et al., 2000; Bischof P. ct al., 2000; Радзинский B.E. и соавт., 2005).
В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН, что определяется степенью сохранности компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте. Исходя из представления о недостаточности плаценты как о нарушениях компенсаторно-приспособительных реакций на моллекулярном, клеточном и тканевом уровнях, различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы (Федорова М.В. и соавт., 1986; Касабулатов Н.М., 2004; Орлов А.В. и соавт., 2004; Gelbaya Т.Л. ct al., 2005; Cross J.C., 2006). Исходом ПН для плода являются СЗРП, внутриутробная гипоксия или гибель плода.
Лечение ПН является эффективным лишь на ранних стадиях развития данного синдрома (Шаповаленко С.А., 2001). При наличии патологических изменений в плаценте, которые, как правило, сопутствуют СЗРП, эффективность лечебных мероприятий снижена. Проведение интенсивной терапии
способствует лишь пролонгированию беременности, но, как правило, не позволяет добиться преодоления СЗРП (Бурцев Е.М. и соавт., 1998).
Необходимость ранней диагностики ПН обусловлена тем, что наиболее интенсивное увеличение размеров плода происходит в I и II триместрах беременности, и уже к 28-й неделе гестации завершается 90% всего процесса роста. (Бурлев В.А. и соавт., 2000; Демидов Б.С., 2000; Заманеная Т.А. и соавт., 2000; Бурлев В.А. и соавт., 2001; Орлов А.В. и соавт., 2004). В связи с этим наиболее эффективными при ПН являются лечебные мероприятия, проведенные в период максимального роста и развития плода.
При оценке информативности применяемых функциональных тестов для диагностики ПН было выявлено, что они высокоинформативны только при тяжелых формах ПН. Диагностика.ПН при ультразвуковой био- и пла-центометрии составляет 55%, при кардиотокографии и допплсрометрии сосудов системы мать-плацента-плод — 42,9%, а информативность этих тестов повышается при выраженной патологии до 87,5 и 83,3% соответственно (Агеева М.И., 2000; Титченко Л.И., 2000; Филиппов О.С. и соавт., 2003).
Существующие методы диагностики ПН и СЗРП можно разделить на две основные группы. К первой относятся методы, основывающиеся на на правлении, занимающимся изучением морфологии плаценты, ко второй — на направлении, изучающем функциональное состояние плаценты и плода. Ме тоды, основанные на этих двух направлениях, по понятным причинам, не от носятся к ранним.
Состояние микробиоценоза генитального тракта у беременных с фетоплацентариой недостаточностью (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода)..;
В настоящее время доказано, что одной из причин, приводящей к формированию плацентарной недостаточности и определяющей состояние здоровья новорожденных в современной популяции беременных является инфекция (Федорова М.В. и соавт., 1986; Серов В.Н., 2001). Особенно возросла роль инфекционной патологии в генезе СЗРП, обусловленной ФПН. По данным различных авторов, частота хронической плацентарной недостаточности у пациенток с бактериальной и вирусной инфекцией составляет 24-60% и 10%, соответственно, всех случаев задержки внутриутробного развития плода (Орджоникидзе Н.В., 1994; Тютюнник В.Л., 1998; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2000).
Доминирующие позиции в развитии ФПН и СЗРП занимают вирусы (краснуха, ЦМВ, энтеровирусы, герпес) и хламидии (Сидорова И.С. и соавт., 1998; Анастасьева В.Г. и соавт., 1997; Бичуль O.K. и соавт., 2003). Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных роли инфекции в развитии плацентарной недостаточности и СЗРП, последние продолжают занимать ведущее место в структуре перинатальной патологии (Мелконов Э.Ю., 2004; Боровкова Е.И., 2005).
Внедрение в клиническую практику современных технологий для диагностики инфекционных агентов позволило расширить спектр возбудителей, выявляемых при различных осложнениях беременности, но привело к гипердиагностике и выявлению латентных инфекций, не требующих лечебных мероприятий.
Вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего всестороннего изучения роли инфекции в развитии ФПН и СЗРП для определения степени влияния различных возбудителей на формирование акушерской патологии и, на основании полученных данных, оптимизации способов ее коррекции.
Целью нашего исследования явилось изучение качественных и количественных характеристик биоценоза гениталыюго тракта пациенток с ФПН и СЗРП в трех триместрах гестации. Сравнение полученных данных проводилось с результатами микробиологического исследования отделяемого репродуктивного тракта беременных женщин с физиологическим течением беременности.
На основании клинико-лабораторпого обследования у беременных с ФПН и СЗРП были определены следующие состояния микробиоценоза: нор-моценоз, вагиноз, кандидоз, специфические и несиецифические вагиниты и цервициты (табл. 13, рис. 4).
Сравнительная оценка данных, полученных при микробиологическом обследовании, показала, что у беременных контрольной группы состояние микрофлоры гениталыюго тракта на протяжении всего периода гестации соответствовало критериям нормы. Лишь одной пациентке (2,13%) в I триместре был поставлен диагноз "вагиноз". Изменения микробиоцеиоза характерные для вагинитов и цервицитов ни в одном из случаев отмечены не были.
При анализе микрофлоры родовых путей у беременных с ФПН и СЗРП было выявлено достоверное уменьшение по сравнению с группой контроля числа нормоценозов. Так, в I триместре в группе с ФПН нормоценоз регистрировался в 21,74% случаев, что было в 4,5 раза реже, чем в коїпрольной группе. У пациенток с СЗРП нормальное состояние микрофлоры гениталыюго тракта диагностировалось еще в меньшем числе случаев. Лишь у 4 беременных качественные и количественные характеристики микробиоценоза соответствовали показателям нормы, что составило 9,3%, и было в 10 и 2,3 раза меньше, чем в группах обследуемых с нормальным течением беременности и с ФПН, соответственно. Следует отметить, что у пациенток 1 и 2 групп эта тенденция сохранилась на протяжении всей беременности. К концу гестаци-онного периода в обеих группах отмечалось лишь незначительное увеличе ниє числа женщин с нормальным состоянием микрофлоры генитального тракта.
Особенности маточной гемодинамики у беременных с фетоплацентариой недостаточностью (с задержкой и без задержки внутриутробного роста плода)
Внутриутробный рост и развитие плода определяются тремя основными факторами: состоянием матери, функциональной способностью плаценты и здоровьем самого плода. Тесное взаимодействие этих звеньев составляет единую функциональную систему мать-плацента-плод. Дисбаланс одного из звеньев приводит к нарушению состояния плода, проявляющемуся хронической внутриутробной гипоксией и задержкой роста плода (Миловапов А.П., 1999; Агеева М.И., 2000)..
Многочисленные этиологические факторы нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод условно разделяют на три большие группы. Первая группа - заболевания матери, не затрагивающие функциональную способность плаценты, но, в части случаев, приводящие к хронической внутриутробной гипоксии плода и нарушению его гемодинамики (Медведев М.В., 1998; Бычков В.И., 1999). Вторую группу, наиболее многочисленную, составляют заболевания матери и осложнения беременности, приводящие к нарушению функциональной способности плаценты и вызывающие плацентарную недостаточность. К третьей группе относятся осложнения беременности, врожденные пороки развития, заболевания плода, являющиеся причиной нарушения его гемодинамики и приводящие к хронической внутриутробной гипоксии (Розенфельд Б.Е., 1995; Демидов Б.С., 2000; Орлов А.В. и соавт., 2003).
Данные литературы свидетельствуют о том, что как в первой, так и в третьей группе при проведении допплсромстрических исследований показатели плацентарного кровообращения находятся в пределах нормы, но выявляются нарушения гемодинамики плода, выраженность которых зависит от степени тяжести хронической гипоксии (Агеева М.И., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003). Принципиально в этом плане отличается группа беременных с нарушением функциональной способности плаценты. Принимая во вииманиє условное выделение трех форм плацентарной недостаточности (плацеи-тарно-мембраннуїо, клеточно-парснхиматознуїо, гемодинамическую), важно отметить, что нарушения состояния плаценты при допплеромстрни диагностируются при всех вышеописанных формах. В то же время первая и третья формы выявляются в тех случаях, когда нарушение гемодинамики является следствием длительной хронической гипоксии плода (Савельева Г.М. и со-авт., 1991; Демидов Б.С., 2000; Орлов В.И. и соавт., 2002).
Рассматривая осложнения беременности и заболевания матери, вызывающие гемодннамнческую плацентарную недостаточность, необходимо учитывать патогенез, приводящий к преимущественному первичному нарушению маточно-плацентарного и. плодово-плацентарного кровообращения (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Побединский Н.М. и соавт., 1999).
Для адекватной оценки гемодинамики функциональной системы «мать-плаценты-плод» обязательным условием является исследование показателей кровотока как в обеих маточных артериях, так и в обеих артериях пуповины. Обнаружение патологического спектра кровотока даже в одной маточной артерии свидетельствует о нарушении маточно-плацентарной гемодинамики, а отклонения в показателях кровотока в одной из артерий пуповины - о нарушении фетоплацеитариого кровообращения. Причем риск неблагоприятного прогноза увеличивается при регистрации патологических кривых скоростей как в обеих маточных артериях, так и в обеих артериях пуповины (Тит-ченко Л.И. и соавт., 2000; Демидов Б.С., 2000; Сагамонова К.Ю., 2001; Dugoff L. et al., 2005). Диагностическая значимость допплерометрического исследования кровотока маточных артерий и артерий пуповины, по мнению большинства авторов, установлена лишь в период II и III триместров беременности (с 20-24 недель гестации) (Park Y.W. et al., 2005; Wegrzyn P. et al., 2005).
В то же время исследования, проведенные группой ученых Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, позволили доказать высокую прогностическую и диагностическую ценность исследования кровотока в вышеописан
ПЫХ сосудах с более ранних сроков гестации. В работах Орлова А.В. (1999), Орлова А.В.., Заманской Т.А. (2005), Орлов А.В. (2006) установлены достоверные различия в показателях маточной гемодинамики у беременных с различными осложнениями гестации уже с 10-11 недель, а плодовой — с 15-16 недель гестации.
Интерес к этим исследованиям вполне закономерен, поскольку более ранняя диагностика, а также возможность прогнозирования различных осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, гестоз, фе-топлацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода и т.д.) позволяют своевременно проводить лечебные мероприятия, улучшая как течение беременности, так и ее исход.
Данные литературы свидетельствуют о том, что кровообращение в маточных артериях претерпевает изменения на протяжении всей физиологически протекающей беременности. У иебеременных женщин кровоток в маточных артериях характеризуется низким диастолическим компонентом с ранней диастолической выемкой; при этом все индексы периферического сосудистого сопротивления имеют высокие значения (Агеева М.И., 2000; Заман-ская и соавт., 2000; Орлов А.В. и соавт., 2005). С 9 недель физиологически протекающей беременности диастолический компонент кровотока в маточных артериях начинает увеличиваться, что отражает процесс инвазии тро-фобласта. Значительное повышение диастолической скорости отмечается между 14 и 20 неделями беременности (Демидов Б.С., 2000; Заманская и соавт., 2000). Этот факт не является случайным, поскольку именно к 12-14 неделям заканчивается анатомическое формирование плаценты и устанавливается плацентарное кровообращение, которое является наиболее развитой системой, обеспечивающей потребности растущего плода.
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")
