Введение к работе
Актуальность работы . Одной из основных задач современной пери-ітологии является снижение перинатальной заболеваемости и смерт-зсти. Благодаря значительному прогрессу перинатальной медицин-сой помощи значительно уменьшилась анте-, интра- и постнатальная іболеваємость и смертность детей. Однако, до настоящего времени іутриутробная вирусная инфекция /ВИ/ и задержка внутриутробного эста плода /ЗВРП/ относятся к числу ведущих причин гибели плодов новорожденных. Роль вирусов в генезе перинатальных осложнений зивлекает внимание исследователей из-за широкого их распростра-зния при различных патологических состояниях у беременных, в dm числе и при ЗВРП, а также у новорожденных и детей раннего воз-зста, что обусловлено почти полным отсутствием мер профилактики лечения (Годр Р.,Яновски М.,1986;Иванова Л.А.,Кеталадзе Е.С., I86; Кудашов Н.И.,Озерова О.Е.,1990).
Основными проявлениями плацентарной недостаточности при внут-іутробной ВИ являются:хроническая гипоксия плода, задержка внутріутробного роста последнего, а также формирование различных ето- и эмбриопатий (Сотникова К.А.,Дементьева Г.М., 1984 ; Шаба-эв Н.П.,1990). Необходимо отметить, что в литературе имеются све-зния о том, что при перинатальных потерях, в том числе по данным пличных авторов в 20-67,4% на фоне ЗВРП, в 40-52% наблюдений дается выделить тот или иной вирус и/или вирусно-вирусные, чрусно-бактериальные ассоциации ( Анкирская A.G., 1985 ; Иванов-сая Т.Е.,Покровская Л.Я. и др.,1986 ; Чистяков Г.В.,1986). Соглас-) существующим представлениям, при ЗВРП почти всегда удается >іделить тот или иной вирус, а если женщина перенесла ОРВИ во вто-эй половине беременности - в 50% случаев(Федорова М.В.,Капашнико-I Е.П.,1986). Особенно неблагоприятно в прогностическом отношении >четание ЗВРП и ВИ (Таболин В.А.,Шабалов Н.П.,1984). Развивающие-1 при внутриутробном инфицировании такие изменения в плаценте, 1К массивный тромбоз межворсинчатого пространства, нарушение >зревания ворсин и их сосудистого русла, возникновение очагов хо-юнамнионита и базального децидуита способствуют развитию хрони-іской гипоксии плода и , в связи с этим, многокомпонентного комп-;кса системных изменений в отдельных звеньях фето-плацентарной істємьі. Наиболее часто при ЗВРП, сопровождающейся вирусным (фицирсванием, поражается высокочувствительная к дефициту кис-
лорода центральная нервная система, в частности белое вещество головного мозга, что, по данным различных авторов, отмечается при аутопсии в 87,5%(Букринская А.Г.,1986; Ярославский В.К., Михайлова Л.Е., 1988). При энтеро-, герпетической инфекции и ЗВРП поражения ЦНС характеризуются повреждениями сосудистой стенки крупных артериальных стволов головного мозга и возникновением очагов перивентрикулярной лейкомаляции, а также морфо-функцио-нальной незрелостью самой ткани мозга ( Анджапаридзе О.Г. и др. 1984 ; Ивановская Т.Е., 1988 ; Коломиец А.Г., 1988 ;Озерова О.Е., 1990). Следует отметить , что новорожденные, перенесшие ЗВРП, в раннем неонатальном периоде подвержены тяжелым воспалительным заболеваниям, вызванным присоединением вторичной бактериальной флоры, например интерстициальной пневмонии и сепсису . Нередко развиваются асептические менингиты и, в ряде случаев, некротические менингознцефалиты ( Нисевич Л.Л. .Романова Л.А. , 1988 ; Цинзерлинг А.В., Мельникова Е.Ф., 1988 ; Alberman Е., Berqsiq Р. et al., 1989). В литературе имеются упоминания о том, что ЗВРП и связанная в ней хроническая внутриутробная гипоксия нередко приводят к отклонениям в физическом и психо-неврологическом развитии новорожденного. Так, у 12-42% детей, перенесших внутриутробную ВИ с последующим развитием ЗВРП, отмечаются нарушения психомоторного развития , невротические' реакции различной степени тяжести, грубые поражения двигательной сферы , а у 49% таких детей отмечаются остаточные явления постгипоксической энцефалопатии ( Железное Б.И. , Ходжаева З.С. , 1988 ; Tejani N. , 1989 ) . Наряду с этим, младенцы, родившиеся с признаками внутриутробной гипотрофии, в периоде раннего детства нередко страдают миокардиодистрофией, пороками сердца, эндомиокардитами, у них диагностируется снижение эластичности крупных артериальных стволов большого: и малого кругов кровообращения, а также признаки повреждения печени и других паренхиматозных органов ( Федорова О.Е., Лозовская Л.С.,1981 ;Кулаков В.И., Голубев В.А. 1990 ; Benirschke R., Robb J.A., 1987). Таким образом, вышеприведенные данные подтверждают необходимость детального изучения зависимости между ВИ и развитием ЗВРП, а также разработки диагностических критериев при данной патологии, являющейся грозным осложнением гестационного процесса и приводящей к тяжелым заболеваниям в периоде ранней адаптации новорожденных.
В настоящее время для диагностики ВИ применяется довольно широкий спектр диагностических тестов и методов (двухфазный иммунологический анализ, молекулярная гибридизация, серологические реакции , основанные на определении титроз антител класса М и G , реакции непрямойиммунофлюоресценции, торможениягемагглютина-ции и связывания комплимента), вместе с тем, по мнению большинства
авторов, для быстрой диагностики ВИ реакция наиболее приемлима реакция непрямой иммунофлюорєсценции ( РНИФ ) в сочетании с кариологическим анализом клеток по Ацеву (Букринская А.Г. ,1986; Samuiloff G. et al., 1989). Информативность РНИФ, по различным оценкам, составляет 85-90%. Реакция непрямой иммунофлюоресценции при ЗВРП является быстрым, неинчазизным и высокоинформативным методом диагностики ВИ, позволяющим более точно определить пути и методы лечебного воздействия при данной патологии при беременности и в раннем неонатгльном периоде у новорожденных с признаками гипотрофии (Кузьмичева А.Т., Шарлай И.В.,1979; Лозовская Л.С., 1981; Dosserstein А.,1986). В соответствии с высокой информативностью и чувствительностью данного метода, он был применен для решения основной цели нашего исследования, а также для определения вклада ВИ в патоморфогенез системных изменений при ЗВРП.
Цепь исследования: Определение роли ряда вирусных инфекций в развитии синдрома задержки внутриутробного роста плода, а также в структуре перинатальных осложнений у новорожденных с гипотрофией.
Задачи исследования ;
-
Определить частоту выявления ряда вирусов при синдроме задержки внутриутробного роста плода , а также вирусный спектр при перинатальных осложнениях у новорожденных с гипотрофией.
-
Изучить особенности течения беременности и родов у данного контингента беременных и рожениц.
-
Выявить зависимость между тяжестью течения заболевания при синдроме задержкивнутриутробного роста пледа и перинатальными исходами и числом вирусов , входящих в состав вирусно-вирусных ассоциаций.
-
Определить факторы риска развития внутриутробной вирусной инфекции у беременных с задержкой внутриутробного роста плода.
-
Оценить возможности реакции непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи как метода быстрой диагностики вирусной инфекции при синдроме задержки внутриутробного роста плода.
Научная новизна исследования: Впервые дана комплексная оценка участия знтеро-, пара-, ортсмиксовирусной и герпетической инфекции в развитии синдрома ЗВРП, течении и степени тяжести посгнатальных
осложнений у новорожденных с гипотрофией. Показано, что степені
тяжести при ЗВРП обусловлена типом вируса, вызвавшего внутриут
робное инфицирование, а также количеством вирусов, составляющи:
вирусно - вирусные ассоциации, которые были обнаружены в боль
шинстве случаев при данном осложнении гестационного процесса.
Установлено, что при таких осложнениях раннего неонатального пе
риода у новорожденных с гипотрофией как пневмония, сепсис, поро
ки развития, менингоэнцефалиты, ателектазы легких и отечно-гемор
рагический синдром , возможно выделение вирусов практически вс
всех наблюдениях. Отмечено,что к одним из наиболее часто встречаю
щихся осложнений при ЗВРП, обусловленной ВИ, относятся пораженні
ЦНС, среди которых преобладает гипоксическо - ишемическая энце
фалопатия. Данная патология является следствием прямого повреж
дающего действия вируса на ЦНС и хронической гипоксии мозга,
обусловленной изменениями, вызваемыми ВИ в плацентарном кровото
ке (поражение сосудистого русла ворсин, тромбоз межворсинчатогс
пространства и др.). Выявлено , что наиболее часто встречающимся
сочетанием при ЗВРП , обусловленной ВИ , является ассоциации
типа энтеро- + парамиксовирус, несколько реже обнаруживается
ассоциация энтеро- + ортомиксовирус. Установлена высокая чувстви
тельность и информативность реакции непрямой иммунофлюоресцен-
ции эпителиальных клеток осадка мочи в диагностике ВИ у
беременных с ЗВРП и новорожденных с гипотрофией.
Практическая значимость: Полученные данные позволили уточ-
нить представление об этиологии и патогенезе ЗВРП у данного контингента больных.Повышение точности диагностики нарушений со стороны плода в анте-, интра- и постнатальном периодах способствуют более объективному и своевременному решению вопроса о возможности пролонгирования беременности высокого риска и способа родоразрешения. На основании полученных результатов разработаны и определены факторы риска развития ЗВРП после перенесенной ВИ, что позволяет выделить когорту больных для более тщательного обследования и контроля как в повседневной клинической практике родовспомогательных учреждений, так и при поликлиническом обследовании женщин из группы высокого риска развития ЗВРП в течении всей беременности.Раннее выявление ВИ у беременной позволяет выделить группу высокого риска развития перинатальных осложнений у плода и новорожденного , более точно определить пути и методы лечебного воздействия и начать интенсивную терапию, направленную на профилактику перинатальных осложнений у новорожденного в раннем неонатапьном периоде.
Внедрение результатоз в практику : Результаты проведенных ис-
следований внедрены в практику работы отделений патологии беременных и интенсивной терапии и реанимации новорожденных Российского научно - исследовательского Центра перинатологии, акушерства и гинекологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Перенесенная во время беременности.особенно в 1-2 ее триместрах , острая респираторно-вирусная инфекция, при наличии хронической персистирующей вирусной инфекции , в большинстве случаыв обуславливает внутриутробное поражение плода и инфицирование плаценты с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного роста плода ,т.е. является провоцирующим активацию хронической вирусной инфекции фактором.
2.Проведенные исследования показали,что частота выявления энтеро-, пара-, ортомиксовирусной и герпетической инфеции у находившейся под наблюдением когорты беременных с ЗВРП составила 47 из 52 случаев у беременных и 37 из 52 случаев у новорожденных , т.е вышеперечисленные типы ВИ явились одной из причин развития синдрома ЗВРП у данного контингента обследованных. Энтеровирусная инфекция , наряду с герпетической, относится к числу наиболее часто встречающихся этиологических факторов , вызывающих осложнения раннего неонатального периода у новорожденных с проявлениями внутриутробной гипотрофии.
З.Тяжесть течения синдрома ЗВРП и осложнений раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией зависит от типа и числа вирусов , составляющих вирусно-вирусные ассоциации, которые быпи обнаружены у 43 беременных с ЗВРП среди нашего контингента больных и у 29 новорожденных с гипотрофией и внутриутробной инфекцией. Наиболее часто встречающимися вирусно-вирусными ассоциациями были ассоциации типа : энтеро- + парамиксовирус, энтеро- + ортомиксовирус и пара- + ортомиксовирус.
4.Ранняя диагностика ВИ при наличии факторов риска развития ЗВРП должна осуществляться с использованием современных методов вирусологической диагностики и, в первую очередь, на основании такого высокоинформативного , чувствительного и неиквазивного метода, как реакция непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи.
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")
