Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о патогенезе, профилактике и диагностике синдрома задержки роста плода (обзор литературы) с.15
1.1 Этиология и патогенез синдрома задержки роста плода с.15
1.2 Классификация и диагностика плацентарной недостаточности и СЗРП с.59
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы обследования
II. 1. Клиническая характеристика обследованных беременных
П.2. Методы исследования с.88
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований С.107
Глава III. 1. Факторы риска синдрома задержки роста плода, особенности его течения, осложнения (по данным
ретроспективного исследования) с.107
Глава Ш.2. Основные патогенетические звенья развития синдрома задержки роста плода с.120
111.2.1. Роль факторов роста при физиологической беременности и в развитии СЗРП с. 120
111.2.2. Значение наследственных дефектов гемостаза в генезе синдрома задержки роста плода с.138
III 2.2.1.Роль материнских наследственные тромбофилии в развитии синдрома задержки роста плода различной степени тяжести с.138
III 2.2.2. Роль феталъных наследственных тромбофилии в развитии синдрома задержки роста плода различной степени тяжести с.145
III 2.3. Роль антифосфолипидных антител и их ко фактров в генезе СЗРП различной степени тяжести с. 155
III 2.4. Морфологические изменения в плаценте при синдроме задержки роста плода различной степени
тяжести с.168
III 2.5. Роль апоптоза и пролиферации в развитии синдрома задержки роста плода различной степени
тяжести с.185
Глава Ш.З. Результаты клинического и комплексного ультразвукового исследования системы мать-плацента плод, артериальной и венозной гемодинамики плода СЗРП . с.193
Особенности кровотока в системе мать плацента-плод, артериального и венозного кровообращения плода при СЗРП I степени с. 193
Особенности кровотока в системе мать плацента-плод, артериального и венозного кровообращения плода при СЗРП II степени. с.200
Особенности кровотока в системе мать плацента-плод, артериального и венозного кровообращения плода при СЗРП I степени . с.208
Глава Ш.4. Клиническое значение изучения факторов роста, морфологических изменений в плаценте, АФА и антител к их ко-факторам, апоптоза и пролиферации в диагностике и прогнозировании течения СЗРП .
Система обследования беременных группы риска СЗРП. с.217
Глава ІІІ.5. Оценка эффективности комплексной терапии СЗРП с.245
Глава III.6. Акушерская тактика и перинатальные исходы при СЗРП различной степени тяжести с.255
Глава III.7. Клиническое значение дифференцированного подхода к акушерской тактике при СЗРП с.265
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов. С.270
Выводы с.336
Практические рекомендации с.341
Список использованной литературы
- Классификация и диагностика плацентарной недостаточности и СЗРП
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Значение наследственных дефектов гемостаза в генезе синдрома задержки роста плода
- Особенности кровотока в системе мать плацента-плод, артериального и венозного кровообращения плода при СЗРП I степени
- Клиническое значение изучения факторов роста, морфологических изменений в плаценте, АФА и антител к их ко-факторам, апоптоза и пролиферации в диагностике и прогнозировании течения СЗРП
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Синдром задержки роста плода (СЗРП) имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, достигая 40% (Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г., 2010, Макаров И.О., 2009; Серов В.Н. 2009, Торчинов А.М., 2007; Chatelain P., 2000; Diamond F.B., 2001), а репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с СЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб (Адамян Л.В., Серов В.Н., 2011, Курцер М.А., Шалина Р.И., 2011). Поэтому стремление снизить перинатальную заболеваемость и смертность при синдроме задержки роста плода послужило поводом для поиска основных принципов ранней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии данного осложнения беременности (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2009; Макаров И.О., 2009; Сидельникова В.М., 2002; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2007,2009; Торчинов А.М., 2006).
Исследование СЗРП, как основного проявления плацентарной недостаточности (ПН), является актуальным в акушерской практике и имеет важное социальное значение для рождения будущих здоровых поколений.
Частота заболеваемости новорожденных при СЗРП составляет до 802%о (Стрижаков А.Н., 2011; Савельева Г.М.., 2010; Серов В.Н., 2003). Дети, рожденные от женщин с СЗРП, относятся к группе риска по перинатальной и детской заболеваемости и смертности, а также отклонений развития в последующие годы (Сидорова И.С., 2009; Торчинов А.М. и соавт., 2007). СЗРП является одной из основных причин нарушений физического и умственного развития, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных и детей на 1-м году жизни (Курцер М.А. 2010; Сичинава Л.Г. и соавт., 2009). При развитии детей, рожденных с СЗРП, отмечаются нарушения психомоторного развития: двигательные нарушения – 53.3%, нарушения поведения – 40%, эмоционально-волевые нарушения – 26%, нарушения внимания – 18,5%, агрессивность – 11.2%, цереброастенический синдром – 8,5% (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2009). Данные синдромы часто сочетаются, проявляются рано и резистентны к терапии.
Патогенез плацентарной недостаточности и СЗРП сложен и затрагивает основные этапы развития беременности: имплантации, инвазии цитотрофобласта и гестационной перестройки спиральных артерий, становления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, функционирования плаценты. Несмотря на многочисленные исследования данной проблемы до настоящего времени продолжается поиск новых методов профилактики, ранней диагностики, прогнозировании течения и рациональной акушерской тактики при СЗРП, позволяющих снизить перинатальную заболеваемость и смертность при этом осложнении беременности.
Цель исследования:
Разработать систему обследования и тактику ведения беременных с СЗРП на основании определения наиболее значимых этиологических факторов, механизмов патогенеза и рациональной профилактики, прогнозирования течения и терапии СЗРП для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования:
-
Изучить показатели и структуру заболеваемости новорожденных, а также перинатальной смертности при СЗРП.
-
Провести ретроспективный анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности женщин с СЗРП для выявления факторов риска данного осложнения;
-
Установить основные патогенетические звенья СЗРП, определить их взаимосвязь и клиническое значение в диагностике и ведении данного осложнения беременности.
-
Определить роль ангиогенных факторов роста, а именно инсулиноподобного фактора роста I типа, сосудисто-эндотелиального фактора роста, фактора роста плаценты и их растворимого рецептора СЭФР-Р1 в развитии, прогнозировании и оценке степени тяжести СЗРП;
-
Оценить значение генетических материнских и фетальных тромбофилий в развитии СЗРП и выявить наиболее значимые виды и формы генетических материнских и фетальных тромбофилий в генезе СЗРП различной степени тяжести;
-
Определить диагностическую ценность циркулирующих антифосфолипидных антител и антител к их ко-факторам в крови матери и новорожденного, их корреляцию с гемодинамическими нарушениями для прогнозирования развития СЗРП, степени его тяжести, и эффективности проведения терапии
-
Оценить характер морфологических изменений в плаценте при СЗРП.
-
Выявить корреляционную зависимость между морфологическими проявлениями плацентарной недостаточности и частотой и тяжестью гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока при СЗРП различной степени тяжести.
-
Изучить уровень плацентарного апоптоза, и пролиферации, динамику маркеров апоптоза в сыворотке крови матери и плода при неосложненной беременности и СЗРП различной степени тяжести.
-
Определить последовательность изменения маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики по мере нарастания степени тяжести СЗРП.
-
Изучить влияние уровня апоптоза и факторов роста на эффективность терапии СЗРП.
-
Оценить эффективность комплексного патогенетически обоснованного дифференцированного подхода к ведению беременных с СЗРП различной степени тяжести.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование СЗРП с изучением основных патогенетических звеньев данного осложнения беременности для профилактики, ранней диагностики, проведения патогенетически обоснованного лечения и ведения беременных.
Изучена динамика продукции ангиогенных факторов роста, а именно инсулиноподобного, сосудисто-эндотелиального, фактора роста плаценты и их растворимого рецептора СЭФР-Р1 при неосложненной беременности. Разработаны нормативные показатели ангиогенных факторов роста для периодов гестации 16-22, 23-29, 30-36 и 37-40 недель. Определена патогенетическая роль факторов ангиогенеза (сосудисто-эндотелиальный фактор роста и фактор роста плаценты, их растворимый плазменный рецептор (СЭФР-Р1)) и инсулиноподобного фактора роста I типа в формировании системы мать-плацента-плод и развитии плода, и их клиническое значение в комплексе с допплерометрическим изучением гемодинамики в сосудах фетоплацентарной системы для прогнозирования и оценки степени тяжести СЗРП. С позиций динамики факторов ангиогенеза дано научное обоснование акушерской тактики при СЗРП различной степени тяжести.
Проведено комплексное исследование наследственных материнских и фетальных тромбофилий в зависимости от степени тяжести СЗРП. Выявлены этиологически наиболее значимые формы генных дефектов гемостаза у матери и плода, ответственные за развитие различных форм СЗРП. Установлено прогностическое значение мультигенных тромбофилий у матери и плода в развитии тяжелых форм СЗРП.
Изучена роль АФА и их ко-факторов в развитии и течении СЗРП различной степени тяжести. Впервые установлены пороговые концентрации АФА, антител к аннексину V, 2- гликопротеину I, протромбину, в кровотоке матери и плода, которые позволяют прогнозировать развитие СЗРП, его прогрессирование, выраженность гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе, а также возможность их медикаментозной коррекции.
На основании патоморфологического исследования плацент и комплексного допплерометрического исследования кровотока в системе “мать-плацента-плод” установлены корреляционные параллели, позволяющие обосновать дифференцированную терапию при СЗРП различной степени тяжести с гемодинамическими нарушениями кровотока и без таковых. Впервые проведено исследование апоптоза и пролиферации в плаценте при СЗРП, выявлена динамика данных биологических процессов по мере нарастания степени тяжести СЗРП, установлена взаимосвязь между уровнем апоптоза и пролиферации в плаценте и эффективностью проводимой терапии, что позволило с иммуногистохимических позиций дать обоснование акушерской тактики при СЗРП различной степени.
Комплексное изучение основных факторов, предопределяющих патогенез СЗРП, позволило с современных позиций разработать комплексную систему обследования беременных высокого риска СЗРП, дать патогенетическое обоснование целесообразности использования новых технологий в исследовании становления и функционирования системы “мать-плацента-плод”.
Представленная новая концепция диагностики, профилактики, прогнозирования течения и степени тяжести СЗРП дает патогенетическое обоснование рациональной медикаментозной терапии и акушерской тактики при данном осложнении беременности, позволяющие снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Практическая значимость.
Проведенное комплексное исследование синдрома задержки роста плода с применением современных методов позволило установить основные звенья патогенеза данного осложнения беременности.
На этом основании разработан комплексный патогенетический подход к прогнозированию, профилактике, раннему выявлению нарушений в системе мать-плацента-плод с применением современных технологий обследования и ведения беременных с синдромом задержки роста плода. Опираясь на основные звенья патогенеза СЗРП, разработана схема обследования беременных группы высокого риска данного осложнения, показания, сроки проведения и состав профилактических мероприятий.
Разработанная система оценки показателей ангиогенных факторов роста (ИФР, СЭФР, ФРП и СЭФР-Р1) и уровня циркулирующих АФА и антител к ко-факторам АФА у матери и новорожденного, проводимая комплексно с ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями системы мать-плацента-плод, а также кардиотокографией позволяют осуществлять мониторинг состояния фетоплацентарной системы у беременных группы риска по синдрому задержки роста плода с ранних сроков беременности. Определено значение материнских и плодовых генных дефектов гемостаза в развитии СЗРП различной степени тяжести, установлены наиболее значимые виды и формы генетических тромбофилий и их сочетаний в развитии данного осложнения, а также необходимый спектр обследования беременных группы риска по развитию СЗРП.
Установлен характер морфологических изменений в плаценте при СЗРП и их корреляция с гемодинамическими показателями в сосудах маточно-плацентарного комплекса. Определена роль апоптоза и пролиферации в плаценте, выявлена динамика маркеров апоптоза в сыворотке крове матери и плода при синдроме задержки роста плода различной степени тяжести. Установлена взаимосвязь между интенсивностью апоптоза и пролиферации и эффективностью проводимой терапии, которая дает обоснование акушерской тактики при СЗРП различной степени.
Изучение основных звеньев патогенеза СЗРП позволило разработать критерии прогнозирования и ранней диагностики синдрома задержки роста плода, которые позволяют своевременно проводить профилактику этого осложнения, а при развитии клинической картины – оценку степени тяжести, контроль за эффективностью терапии и осуществлять выбор рациональной акушерской тактики, направленной на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Основные положения, выносимые на защиту.
Изучение основных звеньев патогенеза синдрома задержки роста плода - ангиогенных (сосудисто-эндотелиальный, фактор роста плаценты и их растворимый плазменнй рецептор) и метаболических (инсулиноподобный) факторов роста, генетических дефектов гемостаза, циркулирующих антифосфолипидных антител и антител к их ко-факторам, процессов апоптоза и пролиферации позволяет оптимизировать ведение беременных с данным осложнением с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Ангиогенные (сосудисто-эндотелиальный, фактор роста плаценты и их растворимый плазменнй рецептор) и метаболические (инсулиноподобный) факторы роста, генетические дефекты гемостаза, циркулирующие антифосфолипидные антитела и антитела к их ко-факторам, процессы апоптоза и пролиферации предопределяют становление, развитие и функционирование системы мать-плацента-плод. Их патологические изменения вызывают комплекс морфофункциональных нарушений в плаценте, предопределяющий развитие плацентарной недостаточности и СЗРП.
Комплексная оценка основных патогенетических механизмов СЗРП позволяет разработать рациональную систему обследования беременных группы риска СЗРП для профилактики, ранней диагностики и своевременной коррекции этого осложнения.
Тактику ведения беременных с СЗРП следует строить исходя из учета клинических данных, объективных методов оценки состояния плода (ультразвуковое, допплерометрическое, кардиотокографическое), высокотехнологичных лабораторных методов обследования, позволяющих обеспечить профилактику, прогнозировать течение, проводить комплексную патогенетически обоснованную терапию и бережное родоразрешение с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на XI и XII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2010 и 2011 гг.), V и VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010 и 2011), а также на V и VI Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины “Современная перинатология: организация, технология и качество” Москва, 2010 и 2011 гг.. Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Личное участие автора состоит в организации исследования в соответствии с его целью и задачами, получении и анализе исходных клинических данных, в личном ведении беременностей и родов у исследуемых пациенток, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных исследований, разработке системы обследования, лечения и принципов родоразрешения при синдроме задержки роста плода, подготовке основных публикаций и монографии по выполненной работе.
Публикация материалов исследования: по материалам исследования опубликовано 29 научных работ, из которых 2 монографии, 1 клиническое руководство и 12 статей в журналах, входящих в “Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК”.
Структура и объем диссертации
Классификация и диагностика плацентарной недостаточности и СЗРП
Несмотря на ряд крупных достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Радзинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 1997, 2000; Курцер М.А, 2001; Шалина Р.И, 2003, 2004). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. Среди них ведущее значение принадлежит плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004).
Впервые понятие о ПН появилось в современном акушерстве в 1973 году, благодаря Первому международному симпозиуму, посвященному этой проблеме. Частота ПН достаточно велика и выявляется у 3-4% здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии — ее частота колеблется от 24 до 86% и имеет четкую тенденцию к росту (Курцер М.А., 1999).
Чрезвычайно важным является изучение ранних признаков ПН, а также определение групп риска в отношении ее развития. В связи с этим выделяют факторы риска развития ПН. Группу низкого риска составляют соматически здоровые женщины от 18-20 до 30 лет с неосложненным акушерско гинекологическим анамнезом. К группе высокого риска относятся женщины в возрасте до 18-20 и старше 30 лет, с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, крови, нервной системы, эндокринной, иммунной системы), наличием очагов инфекции, гинекологическими заболеваниями (воспаление матки и придатков, миома матки, эндометриоз, аномалии развития матки), имеющие отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, невынашивание, преждевременные роды, перенашивание и др.), осложнения настоящей беременности (многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, аномальное расположение плаценты, гестоз и др.) (Игнатко И.В., 2005; Коколина В.Ф. и соавт., 2006; Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н., 2000; Сидорова И.С., 2000, Стрижаков А.Н. и соавт., 2000). Ведущую роль в развитии ПН, особенно тяжелых ее форм, занимают гестозы (Стрижаков А.Н. и соавт., 1988; Савельева Г.М., 1989; Кирющенков А.П., 1989; Сидорова И.С., 1996; Макацария А.Д., 1997; Шалина Р.И., 1998; Redman CW, Sargent IL, 2005). Несмотря на успехи современного акушерства и перинатологии, частота гестозов в России составляет 16,6% (Серов В.Н., 1997; Кулаков В.И., 1998; Мурашко Л.Е., 1996) и не имеет тенденции к снижению. Характерным является наличие сочетанных форм гестоза на фоне экстрагенитальной патологии. Общность начальных звеньев патогенеза гестоза и ПН, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к декомпенсации состояния не только матери, но и плода (Игнатко И.В., 2005; Мусаев З.М. и соавт., 2006; Рыбин М.В., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Buhimschi C.S. и соавт., 2005) Плацентарная недостаточность при гестозе развивается в 30,6-51,5%, внутриутробная задержка роста плода - в 22,7-43,9%), гипоксия плода - 28,0-51,5%) наблюдений (Maynard SE и соавт., 2003). В последние годы отмечается преобладание гестозов со "стертой" клинической картиной, при которых частота плацентарной недостаточности и СЗРП составляет 40-50% (Шалина Р.И., 1995; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998; Simmons LA, Hennessy А и др., 2000). На фоне гестоза ПН развивается не только при наличии классической триады симптомов данной патологии, но даже при моносимптомных вариантах или только патологической прибавки массы тела. Частота клинических проявлений ПН пропорциональна тяжести гестоза и составляет при легкой, среднетяжелой и тяжелой степени для СЗРП 16, 22 и 62% соответственно, а для гипоксии плода - 39,5, 58,3 и 71,4% (Стрижаков А.Н., Тимохина Т. Ф., Баев О. Р., Рыбин М. В, 2000). Столь высокая частота ПН обусловлена характерными патогенетическими механизмами, развивающимися в системе мать-плацента-плод при гестозе и включающими в себя нарушения процессов инвазии трофобласта, проницаемости и тонуса сосудов, агрегации тромбоцитов, реокоагуляционные сдвиги, дисбаланс в системе простациклин-тромбоксан, калликреин-кинин, развитие хронического диссеминированного свертывания крови и др.
Однако, несмотря на ведущую роль гестозов в возникновении плацентарной недостаточности и задержки роста плода, большое значение в формировании данной патологии играют другие осложнения беременности -угроза прерывания, анемия, внутриутробное инфицирование (Вошева Т.П., 1997; Шехтман М.М., 1999). На втором месте по частоте встречаемости среди осложнений беременности, приводящих к ПН, находится длительная угроза ее прерывания. У пациенток с угрозой прерывания беременности преимущественно выявляются компенсированная и субкомпенсированная формы ПН с нарушениями кровотока в артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Также повышенная частота плацентарной недостаточности сопровождает аномалии расположения плаценты (низкое прикрепление и предлежание плаценты), многоплодную беременность. Особое место среди причин ПН занимает рубец на матке. При несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения частота развития гипоксии плода возрастает в 2,5 раза, внутриутробной задержки роста - в 1,5 раза, сочетания гипоксии и задержки роста - в 2,2 раза (Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., 2002).
В начале первого триместра беременности у пациенток группы высокого риска развития плацентарной недостаточности происходит неполноценная инвазия трофобласта в миометральный сегмент спиральных артерий. Первичным звеном гемо динамических нарушений при СЗРП являются изменения маточно-плацентарного кровообращения (МІЖ), морфологическую основу которых составляет отсутствие физиологических гестационных изменений спиральных артерий и их спазм (Стрижакова М.А., 1992; Бунин А.Т., 1993). Вследствие патологических изменений в спиральных артериях миометрия, обеспечивающих нормальное функционирование маточно-плацентарной циркуляции, происходит нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве неизменно приводит к снижению газообмена между кровью матери и плода. В результате происходящих нарушений циркуляции крови в системе МПК развиваются ишемические инфаркты плаценты, в которые вовлекаются целые котиледоны. Естественно, что на этом фоне существенно поражается и капиллярный кровоток в ворсинах хориона (Сидорова И.С, Макаров И.О., 2000). Одной из важных причин расстройства функции плаценты и развития ФПН является незрелость ворсинчатого дерева, которая проявляется изменениями всех ее структурных единиц (Милованов А.П., 1999). Действие повреждающих факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, снижают компенсаторно-приспособительные реакции в системе мать-плацента-плод.
Клиническая характеристика обследованных беременных
Значение наследственных дефектов гемостаза в генезе синдрома задержки роста плода
Морфологические изменения в плаценте при синдроме задержки роста плода. Характеристика маточно-плацентарного кровотока Плацента человека относится к гемохориальному типу, при котором материнская кровь, изливаясь через открытые устья в межворсинчатое пространство, омывает ворсины хориона (рис.1).
Как видно из рисунка 1, поступление кислорода и питательных веществ к плоду определяется нормальным функционированием трех основных звеньев маточно-плацентарной системы: а) достаточным поступлением субстанций с кровью матери, что определяется составом ее крови и уровнем кровотока в межворсинчатом пространстве; б) состоянием ворсинчатого дерева, определяющим способность к обмену субстанциями между кровью матери и плода; в) состоянием пуповины, определяющим поступление к плоду обогащенной кислородом и питательными веществами крови.
Поскольку состояние маточно-плацентарного кровотока оказывает огромное влияние на развитие плода, то попытки получить объективные данные о состоянии маточно-плацентарного кровотока предпринимались учеными неоднократно. Однако широкие возможности для изучения кровообращения в маточно-плацентарной системе открылись лишь при внедрении ультразвукового диагностического метода, основанного на принципе Допплера (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., 1991). Установлено, что примерно с 8 недель беременности кривая скорости кровотока в маточной артерии приобретает диастолический компонент, что характерно для сосудов с низким периферическим сопротивлением, а в 14-20 недель этот компонент значительно повышается (Oosterhof Н., Aarnoudse С 20 недель беременности кривые скоростей кровотока в маточных артериях характеризуются наличием двухфазных кривых с высокой диастолической скоростью кровотока. На протяжении второй половины беременности показатели сосудистого сопротивления маточных артерий остаются достаточно стабильными с некоторым снижением к концу беременности (Медведев М.В., 1992).
Совершенно очевидно, что изменения кровотока в матке, определяемые при допплерометрии, являются отражением изменений в строении сосудов, участвующих в кровоснабжении матки.
Нарушения материнского кровотока, в частности, патология спиральных артерий, приводят к изменению кровотока в межворсинчатом пространстве и опосредуются в виде определенных морфологических признаков. Оценка нарушений кровообращения в межворсинчатом пространстве плаценты, без сомнения, должна проводиться патологоанатомом при изучении плацент в повседневной практике (Волощук И.Н., 2002).
Анализ литературы показал, что большинство из описанных нарушений встречаются как при патологии, так и в нормальных плацентах. Значение имеет в основном распространенность патологических очагов. Некоторые же "нарушения", напротив, являются признаком хорошего кровотока и не должны расцениваться как патология. При анализе данной патологии напрашивается вывод, что часть из них обусловлена преимущественно недостаточным притоком крови к плаценте, что связано с патологией спиральных артерий матки, а другая часть - нарушением оттока, что может быть обусловлено тромбозом маточно-плацентарных вен, их сдавлением при сокращении матки, нарушением оттока крови по маточным венам. Характеристика ворсинчатого дерева плаценты Паренхима плаценты, ее ворсинчатое дерево является вторым звеном маточно-плацентарной системы, определяющим эффективность обмена субстанциями между кровью матери, омывающей ворсины, и кровью плода, находящейся в сосудах ворсин. Обменная и транспортная функции ворсин зависят от типа строения ворсинчатого дерева, степени его васкуляризации, состояния сосудов стволовых ворсин (Волощук И.Н., 2002).
Формирование плацентарных ворсин начинается с тринадцатого дня после оплодотворения с образования пальцевидных выпячиваний трофобластических трабекул (первичные ворсины). К двадцать первому дню после оплодотворения в первичных ворсинах появляется мезенхима, и образуются вторичные ворсинеы. Появление в ворсинах капилляров, происходящее примерно на сроке 5-6 недель беременности, определяет формирование третичных ворсин, строение которых претерпевает в дальнейшем значительную трансформацию.
Основным типом ворсин, осуществляющих трансплацентарный обмен, начиная со второй половины беременности, являются терминальные ворсины, и, главным образом, их синцитиокапиллярные мембраны. В области синцитиокапиллярных мембран расстояние между кровью матери и плода минимально, что облегчает диффузию кислорода и углекислого газа в этих участках. Первые терминальные ворсины появляются на сроке беременности 26-27 недель, а в нормальной доношенной плаценте они составляют до 40% площади ворсинчатого дерева, что соответствует максимальной потребности в кислороде плода в конце внутриутробного развития. Таким образом, нормальное развитие ворсинчатого дерева является необходимым условием для адекватного снабжения плода кислородом (Benirschke К., Kaufmann Р., 1995).
Исходя из вышесказанного, становится ясным, что отклонение от нормального развития ворсинчатого дерева сопровождается нарушением процесса трансплацентарного обмена, и в первую очередь это касается обмена кислорода. Поэтому определение варианта развития ворсинчатого дерева при исследовании плаценты важно при диагностике плацентарной недостаточности.
Клиническое значение изучения факторов роста, морфологических изменений в плаценте, АФА и антител к их ко-факторам, апоптоза и пролиферации в диагностике и прогнозировании течения СЗРП
Обследование всех женщин проводилось в сроки 16-22, 23-29, 30-36 и 37-40 недель беременности. Срок беременности определяли по способу Негеле, дате предполагаемого зачатия, с учетом данных УЗИ в первом триместре и срока беременности при первом посещении (до 20 недель) женской консультации.
Средний возраст беременных контрольной группы составил 23,50 +/- 4,3 лет с индивидуальными колебаниями от 19 до 35 лет.
Среди перенесенных заболеваний пациентки указывали на наличие детских инфекций в 120 (80%) наблюдениях (из которых в 101 (67,33%) отмечена ветряная оспа, в 50 (33,3%) - эпидемический паротит, а в 62 (41.33%) - краснуха). В 5 (3,33%) наблюдении была отмечена миопия высокой степени.
На момент наступления беременности пациентки отрицали наличие у себя каких-либо вредных привычек. Все женщины имели нормальный менструальный цикл. Средний возраст начала менархе составил 12,1 +/-1,3 года. Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует отметить наличие искусственных абортов у 15 (10%) беременных, произведенных в первом триместре, осложнений после которых не наблюдалось. Количество первородящих женщин в контрольной группе составило ПО (73,33%); первобеременных было 95 (63,33%) и повторнобеременных было 55 (36,67%) соответственно. Повторнородящих было 40 (26,67%).
Настоящая беременность у пациенток контрольной группы была одноплодная и протекала без осложнений на всем ее протяжении по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Женщины отрицали прием каких-либо лекарственных препаратов. Общая прибавка массы тела за беременность составила от 7 до 12 кг.
Средний срок беременности к моменту родов составил 39,3+/-0,75 недели. У всех пациенток контрольной группы произошли своевременные роды. У 131 (87,33%) беременных произошли роды через естественные родовые пути. Из осложнений родов отмечены: раннее излитие околоплодных вод у 50 (33,33%) женщин, угроза разрыва промежности у 45 (30%), разрывы мягких тканей родовых путей у 40 родильниц (26,67%). У 65 (43.33%о) женщин в первом периоде родов применялось обезболивание путем внутривенного введения 1,0 мл 2% раствора промедола, у 52 (34,67% ). В остальных наблюдениях использовались нестероидные анальгетики и миотропные спазмолитики. Средняя продолжительность родов составила 7 часов 55 минут +/- 3 часа 35 минут. Продолжительность родов у первородящих составила в среднем 8 ч 47 мин ±53 мин с индивидуальными колебаниями от 6 ч 30 мин до 10 ч 40 мин, а у повторнородящих - 4 ч 20 мин ± 35 мин с индивидуальными колебаниями от 4 ч до 8 ч 20 мин. Безводный промежуток не превышал 8 часов и составлял у первородящих в среднем 7 ч 10 мин ± 20 мин, а у повторнородящих - 2 ч 10 мин ±15 мин. Кровопотеря в родах варьировала от 150 до 200 мл (в среднем 147 ± 34,2 мл). Послеродовый период протекал без осложнений у всех родильниц контрольной группы. 19 беременных (12.67%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Показаниями к операции были: тазовое предлежание плода -3 (15.79%), крупные размеры плода при наличии анатомически узкого таза - 4 (21,05%), миопия высокой степени - 4(21,05%), преждевременное излитие околоплодных вод, отсутствие эффекта от родовозбуждения - у 5 (26,32%) пациенток, слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родостимуляции у 4 (21.5%) пациентки.
У женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, в качестве обезболивания использовалась спинальная анестезия. Кесарево сечение во всех наблюдениях проходило без технических трудностей. Средняя продолжительность операции составила 47,5 мин ± 7 мин. Интраоперационная кровопотеря варьировала от 400 до 600мл (в среднем 575,17 ± 65,5 мл). Послеоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении. Швы сняты на 6-е сутки послеоперационного периода, заживление происходило первичным натяжением.
В контрольной группе родилось 150 детей. Средняя масса при рождении составила 3675+/-367 г, с индивидуальными колебаниями от 3050 до 4300 г. средний рост новорожденных - 52,0 +/- 2,0 см, колебания от 50 до 54 см. Новорожденные характеризовались как доношенные, зрелые и имели гестационный возраст от 38 до 41 недели. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар во всех наблюдениях составляла 8 баллов на первой минуте и 9 - на пятой.
Ранний послеродовый и послеоперационный периоды у всех женщин контрольной группы и ранний неонатальный периоду новорожденных протекали без осложнений. Основная группа была представлена 750 женщинами, беременность которых осложнилась развитием СЗРП различной степени тяжести. Средний возраст беременных составил 29,45 ± 5,42 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 42 лет. Распределение беременных основной, контрольной и ретроспективной групп по возрастам представлено на рис. 1. Средний возраст беременных в основной группе в среднем на 5,95 лет превышал тот же показатель в контрольной группе. Если рассматривать соотношение женщин по различным возрастным категориям, то видно, что в группе контроля подавляющее большинство пациенток (91,5%) находились в наиболее благоприятном детородном возрасте (18-30 лет).
Клиническое значение изучения факторов роста, морфологических изменений в плаценте, АФА и антител к их ко-факторам, апоптоза и пролиферации в диагностике и прогнозировании течения СЗРП
Наибольшие отличия наблюдались в частоте выявленной гипотрофии при рождении (57,9% и 7,6%) и синдрома дыхательных расстройств (15,8 и 6,6%). Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировано у новорожденных группы СЗРП в 1,8 раз чаще, чем в группе сравнения. Реанимационные мероприятия при рождении требовались в в 1,75 раз чаще (6,3 и 3,6%) новорожденным группы СЗРП, более того на 2 этап выхаживания в специализированные отделения они переводились в 4,1 раз чаще, чем новорожденные группы сравнения (28,8 и 6,9%).
Перинатальная заболеваемость в группе с СЗРП составила 801%о, в группе сравнения 329%о. Общая перинатальная смертность в группе ретроспективы составила 19,6%о (всего 16 наблюдений). В группе СЗРП - 11 наблюдений. Перинатальная смертность в группе сравнения - 14,93%о, в группе СЗРП - 22,92%о. В антенатальном периоде в группе СЗРП погибли 36,36%, в постнатальном - 63,64%. Антенатальная гибель (4 наблюдения) произошла при СЗРП III степени критическом состоянии плодового кровотока у беременных с тяжелым гестозом. В постнатальном периоде (7 наблюдений) смерть новорожденных произошла на фоне глубокой недоношенности (31 -32 недели гестации) и гипотрофии (610 г) - развилась полиорганная недостаточность, отек мозга, нарушения гемостаза.
Таким образом, проведенное ретроспективное исследование показало, что основными факторами риска развития синдрома задержки роста плода являются возраст беременной - юный - до 18 лет и с 31 по 40 лет. В старшей возрастной группе после 40 лет частота развитии СЗРП в основной и группе сравнения сопоставимы.
Безусловно, риск развития СЗРП повышают такие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные и заболевания мочевыделительной системы).
Одним из факторов риска является отягощенный гинекологический анамнез. В первую очередь, указание на первичное и вторичное бесплодие, наличие миомы матки и хронических воспалительных заболеваний половых органов.
Из особенностей акушерского анамнеза к значимым факторам риска следует отнести наличие плацентарной недостаточности, антенатальную гибель плода и преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты в предыдущие беременности.
Из осложнений беременности при СЗРП ведущее место занимает гестоз. Чем тяжелее протекает гестоз, тем выше вероятность развития СЗРП. Общность начальных звеньев патогенеза гестоза и СЗРП, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к декомпенсации состояния не только матери, но и плода. Однако, помимо гестозов в возникновении задержки роста плода, большое значение в формировании данной патологии играют другие осложнения беременности - внутриутробное инфицирование, аномальное расположение плаценты, анемия беременных и наличие рубца на матке.
При анализе течения СЗРП в ретроспективной группе нами отмечено, что, чем раньше начинается отставание плода в росте, тем тяжелее протекает СЗРП. В большинстве наблюдений СЗРП I степени начинает развиваться после 34 недель. При СЗРП II степени отмечается более раннее появление первых признаков СЗРП - 30-32 недели, и у большинства беременных СЗРП II степени развивается в срок с 30 по 34 неделю гестации.
При СЗРП III степени у 20% беременных первые симптомы данного осложнения отмечены до 28 нед, а у каждой четвертой пациентки - они появлялись в 28-30 нед. Частота преждевременных родов при СЗРП в 7 раз выше, а оперативного родоразрешения в 3,2 раза выше, чем без данного осложнения беременности.
Их осложнений родовой акта у беременных с СЗРП следует отметить развитие или прогрессирование гипоксии в родах, что диктует необходимость пересмотра плана родоразрешения в пользу экстренной операции кесарево сечение.
Безусловно, особого внимания заслуживает высокая перинатальная заболеваемость новорожденных в группе СЗРП. Ведущее значение имеют гипотрофия, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и синдром дыхательных расстройств. Данные осложнения оказывают влияние на физическое и психо-эмоциональное и соматическое развитие детей, требуя особого наблюдения и лечения в последующие годы.
Стремление снизить перинатальную заболеваемость и смертность послужило основанием для детального изучения основных патогенетических звеньев развития СЗРП для поисков новых путей профилактики, ранней диагностики, адекватной терапии данного осложнения, а также разработки рациональной акушерской тактики, позволяющей добиться наиболее благоприятных исходов для плода.
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")