Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Определение, классификация и морфологические особенности гиперпластических процессов эндометрия 11
1.2 Основные аспекты этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия 15
1.3 Вопросы лечения гиперпластических процессов эндометрия 37
Глава 2. Материалы и методы исследования больных. 47
2.1 Общая характеристика исследования 47
2.2 Методы обследования женщин 56
2.2.1 Клинический метод 56
2.2.2 Лабораторные и инструментальные методы обследования 57
2.3 Методы терапии 66
2.4 Методы статистической обработки 70
Глава 3. Значение аллельного полиморфизма генов матриксных металлопротеиназ, гена РАМ и MTHFR в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия .72
3.1 Характеристика обследованных больных 72
3.2 Анализ частоты аллелей исследованных генов в связи с различными клиническими параметрами у больных и в контрольной группе 76
3.3 Сравнительная частота изученных функциональных генотипов при различной патологии эндометрия 82
3.4 Ассоциации функциональных вариантов гена ММР-1 с клиническим течением заболевания 83
Глава 4. Характер экспрессии гена PTEN и аллельного полиморфизма генов, кодирующих ферменты цитохрома Р450 (CYP19 и CYP17) и КОМТ, у женщин с патологией эндометрия 86
Глава 5. Особенности экспрессии генов хемокинов и хемокиновых рецепторов у больных гиперпластическими процессами эндометрия 93
5.1 Взаимосвязи между уровнями экспрессии генов хемокинов и их рецепторов 96
5.2 Зависимость уровня экспрессии генов хемокинов и их рецепторов от морфологии эндометрия 99
5.3 Зависимость уровня экспрессии генов хемокинов и их рецепторов от характера нарушения менструального цикла 103
5.4 Связь уровня экспрессии хемокинов и их рецепторов с другими клиническими показателями 105
5.5 Связь между генным полиморфизмом матриксных металлопротеиназ и экспрессией генов хемокинов и их рецепторов 108
Глава 6. Лечение гиперпластических процессов эндометрия без атипии 113
6.1 Оценка эффективности малоинвазивных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия 114
6.2 Оценка эффективности негормональных методов (ТЭС-терапии и ТЭС-терапии в сочетании с индол-3 -карбинолом) в лечении гиперпластических процессов эндометрия 124
Заключение 144
Выводы 162
Практические рекомендации 163
Список литературы 164
- Основные аспекты этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия
- Характеристика обследованных больных
- Зависимость уровня экспрессии генов хемокинов и их рецепторов от морфологии эндометрия
- Оценка эффективности негормональных методов (ТЭС-терапии и ТЭС-терапии в сочетании с индол-3 -карбинолом) в лечении гиперпластических процессов эндометрия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) являются распространенной гинекологической патологией, составляющей от 10 до 18% среди гинекологических заболеваний, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в пери- и постменопаузальном периоде. Сложность этой проблемы, прежде всего, обусловлена тем, что гиперплазия слизистой оболочки матки выявляется при многих патологических состояниях женского организма (Василевская Л.Н., 1985). Гиперпластические процессы эндометрия в большинстве случаев проявляются дисфункциональными маточными кровотечениями (Фунден Р.А., 2004).
Атипические гиперпластические процессы эндометрия изучаются также в связи с неуклонным ростом заболеваемости раком эндометрия (Бохман Я.В., 1989). Известно, что фоном для развития рака эндометрия в периоде пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие атипические гиперпластические процессы (в 25-50% случаев) (Дедов И.И., 2001).
Проблема патологических состояний эндометрия изучается в различных аспектах: этиология, патогенез, диагностика, профилактика, терапия. Однако работы, направленные на исследование патогенеза пролиферативных процессов в эндометрии, затрагивают в основном гормональные нарушения в организме женщины и экспрессию рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке матки. Дальнейшего изучения требует комплексная оценка факторов риска возникновения и развития гиперплазии эндометрия на основе молекулярно-генетического и иммунологического статуса.
Несмотря на появление новых направлений в ведении больных с этой патологией, вопросы ее лечения еще далеки от окончательного решения. Это обусловлено, прежде всего, сложным пато- и морфогенезом заболевания и индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным воздействиям. До сих пор не получили окончательной оценки методы гормональной терапии, не определена роль негормональных (применение иммуномодуляторов в зависимости от состояния локального иммунитета, фитоэстрогенов, индол-3-карбинола, ТЭС-терапии) и малоинвазивных (абляция эндометрия) методов лечения гиперпластических процессов эндометрия, воздействующих на патогенетические механизмы.
Неясность отдельных патогенетических механизмов, наличие противопоказаний для проведения гормональной терапии, рецидивирующее течение заболевания, нередко отрицательное отношение больных к гормонотерапии и радикальным хирургическим методам лечения, а также органосохраняющее направление в современной медицине обуславливают необходимость углубленного изучения вопросов патогенеза и разработки новых подходов к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия.
Цель исследования: определить роль генетических и иммунологических факторов в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия без атипии для выбора оптимальных методов терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить ассоциации промоторных генотипов генов MMP-1 (1G/2G-1607), ММР-3 (5А/6А-600), PAI-1 (4G/5G-675), MTHFR (С677Т) и уровней экспрессии генов хемокинов и хемокиновых рецепторов с морфологической структурой эндометрия и клиническими проявлениями заболевания у женщин с нарушениями менструального цикла.
-
Исследовать особенности экспрессии гена PTEN у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями и оценить ее значимость для прогноза течения заболевания.
-
Изучить эффективность консервативных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии.
-
Разработать методику негормонального лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии.
-
Оценить результаты малоинвазивных методов в лечении рецидивирующей простой гиперплазии эндометрия без атипии.
Научная новизна исследования.
Впервые определено влияние различных полиморфных вариантов генов, кодирующих ферменты, контролирующие коллагенолиз (ММР-1), а также процесс метилирования (MTHFR), на возникновение гиперпластических процессов эндометрия и развитие клинических проявлений заболевания. Установлено отсутствие достоверного снижения уровня экспрессии гена PTEN при простой гиперплазии эндометрия без атипии, что определяет благоприятный прогноз течения заболевания и позволяет проводить консервативное лечение, в том числе с использованием негормональных и малоинвазивных методов.
Выявлена значимость дисбаланса системы хемокинов, являющихся частью местных межклеточных регуляторных структур, как одного из возможных пусковых механизмов развития гиперпластических процессов эндометрия.
Проведена оценка и доказана эффективность различных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии (включая негормональные и малоинвазивные методы) в зависимости от возраста, клинических проявлений, длительности заболевания, гормонального фона, генетических и иммунологических факторов. Разработан алгоритм лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия.
Практическая значимость работы.
Изучена роль молекулярно-генетических и иммунологических маркеров в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия для возможности прогнозирования течения заболевания и выбора оптимального метода лечения.
Обоснована целесообразность и определены показания для использования негормональных и малоинвазивных методов в терапии простой гиперплазии эндометрия без атипии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной деятельности кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава и внедрены в лечебно-диагностический процесс гинекологических отделений Городского центра планирования семьи и репродукции города Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская центральная городская больница» и СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31».
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Значимую роль в патогенезе гиперплазии эндометрия играют процессы ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, нарушения метаболизма эстрогенов и экспрессии хемокинов и их рецепторов в ткани эндометрия. Важными механизмами в развитии гиперпластических процессов эндометрия являются изменения генной активности матриксной металлопротеиназы 1-го типа и метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящие прямо или косвенно к модификации межклеточного матрикса, нарушению обмена эстрогенов и к патологической пролиферации.
-
В клетках с инактивированным геном PTEN наблюдается стимуляция клеточной пролиферации. При простой гиперплазии эндометрия без атипии отсутствует достоверное снижение уровня экспрессии гена PTEN, что подтверждает низкую вероятность развития аденокарциномы эндометрия у этих пациенток и определяет возможность их консервативного лечения.
-
Сочетанное использование ТЭС-терапии и индол-3-карбинола в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии является патогенетически обоснованным и приводит к профилактике рецидивов патологии эндометрия.
-
Метод Грамматикати является эффективным в лечении рецидивирующей простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщин с низким овариальным резервом.
Заключение этической комиссии.
Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол № 5 от 12 мая 2010 г.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (г. Волгоград, май 2004 г.), на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (апрель 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Сохранение здоровья матери и ребенка» ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (председатель д.м.н., проф. М.А. Репина от 05 мая 2010 г.), на врачебной конференции СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» (апрель 2010 г.), на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ГОУ ВПО СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова Росздрава (апрель 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит идея работы, основанная на анализе материала комплексного обследования больных с нарушениями менструального цикла. Самостоятельно выявлены значимые в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия без атипии генетические и иммунологические аспекты, на основании оценки факторов риска разработаны схемы патогенетического консервативного лечения больных. Лично проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме.
Доля участия автора в анализе и интерпретации лабораторных показателей составляет 90%, в проведении клинических обследований, разработке протокола-опросника, изучении архивных материалов, осуществлении терапевтических мероприятий, статистической обработке полученных данных – 100%. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.
Структура и объем диссертации.
Основные аспекты этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия
Эндометрий - гормоночувствительная ткань мезенхимального происхождения, хотя она обладает реальной автономией (своим ферментным аппаратом и иммунной системой), и способностью к саморегуляции, благодаря местным факторам [100]. Гормоны яичников участвуют в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия, как прямо действуя на ткань, так и опосредованно, влияя на экспрессию рецепторов, локальных факторов роста, процессы апоптоза, внеклеточный матрикс и межклеточное взаимодействие.
Известно, что нарушение гормонального статуса женщины может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов [28, 46].
Большая роль в возникновении гиперпластических процессов эндометрия принадлежит гипоталамо-гипофизарным нарушениям. При этом происходит повышение продукции ФСГ и ЛГ, однако концентрация ФСГ увеличивается в крови более значительно, чем ЛГ (относительная недостаточность ЛГ) [55]. Следовательно, наблюдается нарушение соотношения ФСГ/ЛГ, которое часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией. Повышенная секреция ФСГ приводит к нарушению овуляции (ановуляции). Ановуляция может протекать по гипер- или гипоэстрогенному типу. При гиперэстрогенном ановуляторном цикле фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит, он длительно существует и подвергается обратному развитию (персистенция фолликула). При пшоэстрогенном ановуляторном цикле в яичниках созревает одновременно несколько фолликулов, но они не достигают стадии зрелости и подвергаются атрезии. При персистенции фолликула обычно образуется большое количество эстрогенных гормонов, под влиянием которых в эндометрии развивается сначала пролиферация, а затем и гиперплазия. При атрезии фолликулов в яичниках вырабатывается недостаточное количество эстрогенов, однако их длительное воздействие на эндометрий приводит к тем же результатам (гиперплазия, полипоз и др.) [63].
По мнению О.В. Хаита (1989), формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона, что приводит к неконтролируемому клеточному делению и снижению апоптоза.
Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящим к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона.
В литературе приводятся данные о патогенетической роли локальной гиперэстрогении в развитии гиперпластических процессов эндометрия [62, 69, 137]. Авторами установлено, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. Нарушение в системе эстрогены - прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов [86]. По мнению авторов, в подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола (до 20-50 нг/мл) способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и .обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. С указанных позиций объясняется феномен развития гиперпластических процессов эндометрия у больных с ановуляторными менструальными циклами на фоне выраженной гипоэстрогении [109]. В то же время в исследованиях В.А. Кулаковского, А.А. Афанасьева (1996), Л.В. Адамян (2005) не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста.
Согласно современной концепции патогенеза, ГПЭ развиваются как . системное поражение организма больных на различных этапах их жизни, что требует углубленного комплексного обследования каждой пациентки перед назначением целенаправленных лечебных воздействий. Патогенез ГПЭ нельзя рассматривать как последовательное увеличение степени тяжести пролиферативных, структурных и клеточных изменений. Заслуживает внимания гипотеза, выдвинутая G.L. Mutter, Т.А. Ince, J.P. Baak (2001), подразумевающая наличие двух путей преобразования эндометрия: путь гиперплазии или неоплазии. Авторы указывают, что единственным точным морфологическим фактором, отличающим доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, является цитологическая атипия. В этом аспекте и следует изучать особенности ГПЭ.
При выявлении причин возникновения ГЭ учитываются:
1. Преморбидный фон.
1.1 Степень наследственной отягощенности: по экстрагенитальным заболеваниям (заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, гипертоническая болезнь); по гинекологическим заболеваниям (миома матки и/или аденомиоз); по опухолям легких, молочных желез, раку гениталий (в I и Ц поколении родственников).
1.2 Неблагоприятные воздействия на все органы репродуктивной системы в период внутриутробного развития. 1.3 Перенесенные заболевания шейки матки, диатермоэксцизия.
1.4 Наличие миомы матки или эндометриоза.
1.5 Факторы внешней среды: стрессы, смена климата, профессиональные вредности.
1.6 Заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, аллергическая болезнь. Повреждения печени, дефицит витаминов группы В, гипопротеинемия уменьшают интенсивность метаболизма эстрогенов [9].
1.7 Ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет классическая триада факторов риска рака эндометрия [7]. Нарушение углеводного обмена отмечается более чем у половины больных (латентный диабет) [11]. Исследования показывают, что у больных с ГПЭ даже после лечения сохраняются гиперинсулинемия и яичниковая гиперандрогения, которые могут являться патогенетической основой рецидивирования ГЭ.
2. Гормональный фон.
Причины гиперэстрогений:
2.1 Функциональные нарушения в яичниках (персистенция или атрезия фолликулов), которые приводят к повышенной секреции эстрогенов фолликулами или длительной секреции эстрогенов на невысоком уровне в условиях недостаточного влияния прогестерона;
2.2 Органические изменения в яичниках:
2.2.1 Фолликулярные кисты (гиперсекреция эстрогенов эпителиальной выстилкой кисты);
2.2.2 Гиперплазия тека-ткани и хилусных клеток яичника (секреция эстрогенов тека-тканью);
2.2.3 Синдром Штейна-Левенталя (секреция андростендиона и ароматизация его в эстрон);
2.2.4 Феминизирующие опухоли (секреция эстрогенов опухолью).
2.3 Изменения метаболизма половых гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз). Андростендион в жировой ткани ароматизируется в эстрон. Снижение связывания и нейтрализации эстрогенов приводит к гиперэстрогении и ановуляции. Ожирение в основном носит гипоталамический характер и встречается у 78-92% больных- с гиперпластическими процессами эндометрия [6].
2.4 Гиперплазия (аденома) коркового слоя надпочечников (повышение секреции эстрогенов гиперплазированной тканью или опухолью).
2.5 Неадекватная терапия эстрогенами (прием высоких доз эстрогенов).
2.6 Нарушение гонадотропний функции гипофиза (избыточная стимуляция яичников).
2.7 Нарушение физиологической секреции тиреоидных гормонов (тиреотропные гормоны являются модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне) [6, 65].
3. Рецепторные нарушения в процессе патоморфоза эндометрия. Существует два различных вида рецепторов эстрогенов (РЭ) - ER-alpha и ER-beta в эндометрии. Функция и прогностическое значение их в настоящее время продолжают изучаться [48, 58, 126]. Гиперпластические процессы эндометрия отличаются высокой или умеренной экспрессией рецепторов эстрогенов и сниженной экспрессией рецепторов прогестерона, особенно в ядрах стромы.- По мере увеличения длительности постменопаузы отмечается возрастание уровней РЭ, РП и РА. Эффективность гормональной терапии коррелирует с наличием РЭ и РП и их концентрацией. В связи с этим считается, что больным с атипической и железистой гиперплазией эндометрия в период постменопаузы перед назначением гормональной терапии целесообразно исследовать РЭ и РП в ткани эндометрия.
Характеристика обследованных больных
Мы обследовали и наблюдали 139 больных (от 31 до 63 лет, средний возраст - 47,6+0,5 года) с нарушениями менструальной функции различного генеза. Группу популяционного контроля составили 200 женщин без клинических признаков патологии матки и придатков, проходящие обследование в ГОУ ВПО СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова Росздрава в качестве потенциальных доноров крови и костного мозга. Группы были одинаковы по возрасту.
Все обследованные нами пациентки поступили в гинекологическое отделение СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31», являющееся базой кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, для гистероскопии, раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала.
Менструальная функция была не нарушена у 5 (3,6%) женщин (им гистероскопия и раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала производили в связи с выявлением патологии эндометрия по данным УЗИ органов малого таза), метроррагии наблюдались у 70 (50,4%), меноррагии - у 52 (37,4%), менометроррагии - у 5 (3,6%) больных, в постменопаузе находились 7 (5,0%) женщин.
Раннее наступление менархе отмечалось у 13 женщин (9,4%), позднее -у 7 (5,0%), у остальных 119 (85,6%) - первые месячные были в возрасте от 12 до 15 лет.
Длительные нарушения менструального цикла (более года) имели место у 64 (46,1%о) обследованных больных (рис. 7).
Рецидивы заболевания, требующие проведения выскабливания полости матки и цервикального канала, ранее встречались однократно у 31 (22,3%) пациентки, 2 и более раз - у 22 (15,8%) женщин (табл. 7).
По данным ультразвукового исследования, толщина эндометрия до раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала составила: до 6 мм - у 8 (5,8%) пациенток, от 6 до 15 мм - у 71 (51,0%), 15 мм и более - у 60 (43,2%) больных. Функциональные кисты в яичниках отмечались у 64 (46,0%) женщин.
По результатам гистологического исследования во время нашего наблюдения секреторный эндометрий был у 29 (20,9%), гиперплазия эндометрия без атипии отмечалась у 57 (41,0%), полипы эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия без атипии - у 42 (30,2%), атрофия эндометрия - у 7 (5,0%), атипическая гиперплазия эндометрия обнаружена у 4 (2,9%) больных (рис. 8).
За время наблюдения 42 (30,2%) пациенткам после раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала не потребовалось проведения лечения, 39 (28,1%) женщинам была произведена операция по удалению матки по поводу атипической гиперплазии эндометрия или сопутствующей симптомной миомы матки, аденомиоза. В шести случаях (4,3%) проводилась ТЭС -терапия, 19 (13,7%) пациенток получали гормональное лечение, 25 (17,9%) — после ТЭС-терапии принимали индол-3-карбинол, а 8 (5,8%) женщинам выполнялась аблация эндометрия по методу Грамматикати.
Эффект от лечения отсутствовал у двух (1,4%) женщин, у двух (1,4%) -был кратковременным, а у остальных пациенток отмечалось стойкое излечение,
Через 6 месяцев после первичного обследования толщина эндометрия по данным УЗИ составила: до 6 мм - у 64 (46,0%) пациенток, от 6 до 15 мм -у 35 (25,2%) женщин, 15 мм и более - у 2 (1,4%) больных, 38 (27,3%) пациенток были прооперированы.
Страдали бесплодием 10 (7,2%) обследованных, 1-2 беременности имела 41 (29,5%) пациентка, 3 и более - 88 (63,3%). Не было родов у 17 (12,2%) женщин, 1-2 родов - у 119 (85,6%), более 3 родов было у 3 (2,2%) пациенток. Аборты не выполнялись 38 (27,3%) обследованным, 1-2 аборта было у 60 (43,2%) женщин, 3 и более - у 41 (29,5%). Выкидыши на ранних сроках беременности наблюдались у 28 (20,1%) пациенток, внематочные беременности - у 7 (5,0%) обследованных. Во время беременности, закончившейся родами, не имели осложнений 85 (61,2%) пациенток, угроза прерывания отмечалась у 26 (18,7%), преэклампсия - у 11 (7,9%) обследованных. Из осложнений после родов кровотечения были у 6 (4,3%) пациенток, воспалительные заболевания - у 2 (1,4%). Кровотечение после аборта имелось у 1 (0,7%) женщины, воспалительные заболевания матки — у 14 (10,1%) больных.
Из сопутствующих гинекологических заболеваний миома матки была у 111 (79,9%) больных, аденомиоз - у 19 (13,7%). Ожирением страдали 48 (34,5%) женщин, гипертонической болезнью - 60 (43,2%) обследованных. Варикозная болезнь вен нижних конечностей была у 17 (12,2%) больных. Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, заболевания желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка- и двенадцатиперстной кишки) встречались у 47 (33,8%) обследованных, заболевания соединительной ткани отмечались у 5 (3,6%) женщин, мочевыделительной системы —у 2 (1,4%), бронхиальная астма —у 1 (0,7%).
У 139 пациенток проводилось генотипирование промоторных аллелей некоторых генов, контролирующих коллагенолиз, а именно ММР-1 (1G/2G-1607) и ММР-3 (5А/6А-600), генов, влияющих на риск тромбоза - PAI-1 (4G/5G-675) и MTHFR (С677Т). Материалом для исследовании служила геномная ДНК из лейкоцитов периферической крови. Генотипирование проводилось методом аллель-специфической ПЦР [33].
Зависимость уровня экспрессии генов хемокинов и их рецепторов от морфологии эндометрия
Произведена оценка зависимости уровня экспрессии генов хемокинов и их рецепторов от гистологической структуры эндометрия.
В таблицах 13 и 14 показаны уровни экспрессии генов хемокинов (эотаксин-1, эотаксин-2, IL-8, МІР-la, MIP-ip, RANTES), генов рецепторов хемокинов (CCR-1, CCR-3, CCR-5, CXCR-1, CXCR-2) при различной морфологической структуре эндометрия.
При сравнительном анализе экспрессии генов хемокинов в группах больных с патологией эндометрия обнаружены следующие закономерности.
1. Уровень экспрессии МІР-la существенно повышен в полипах, развивающихся на фоне гиперплазии эндометрия без атипии (р=0,003). Уровень МІР-la достоверно ниже при атрофии эндометрия (2,27±0,56 ед.) по сравнению с его экспрессией у женщин с полипами эндометрия на фоне гиперплазии без атипии (4,96±1,06 ед.) (t=2,34; р=0,039). Методом множественных сравнений, в рамках факторного дисперсионного анализа (ANOVA), показано, что уровень МІР-la достоверно выше у больных со сложной атипической гиперплазией эндометрия (14,32±0,34 ед.), , по сравнению с остальными морфологическими изменениями эндометрия (F=3,38; р 0,001) (рис. 19).
2. Уровень экспрессии эотаксина-2 достоверно выше у женщин с полипами эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия без атипии (5,89±1,52 ед.) по сравнению с показателями экспрессии при секреторной трансформации эндометрия (3,41±0,29 ед.; t=2,62; р=0,015) и при атрофии эндометрия (2,51±0,84 ед.; t=2,02; р=0,068; U=7,00; р=0,045).
Методом множественных сравнений, выполненным в рамках факторного дисперсионного анализа, определено, что уровень эотаксина-2 достоверно выше у больной со сложной атипической гиперплазией эндометрия (16,63 ед.), по сравнению с пятью остальными видами морфологических изменений эндометрия (F=9,68; р 0,001) (рис. 20).
Уровень CCR-3 достоверно выше при секреторной трансформации эндометрия (93,30±4,54 ед.) и при атрофии эндометрия (92,43±4,63 ед.) по сравнению с женщинами, у которых обнаружены полипы эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия без атипии (72,21±3,26 ед.) (t=2,35; р=0,026; U=19,00; р 0,009) и (t=3,45; р 0,005; U=3,50; р=0,012) соответственно.
В таблице 15 показан уровень генов хемокинов (эотаксин-1, эотаксин-2, IL-8, МІР-la, MIP-ip, RANTES) и генов рецепторов хемокинов (CCR-1, CCR-3, CCR-5, CXCR-1, CXCR-2) при различных нарушениях менструального цикла.
Как видно из представленных результатов, число женщин с нормальной менструальной функцией в выборке невелико (3 человека), что не дает возможности сделать достоверные выводы о наличии различий с другими группами. Также малочисленны выборки больных с ациклическими кровотечениями и в менопаузе (по 3 случая).
Оценка эффективности негормональных методов (ТЭС-терапии и ТЭС-терапии в сочетании с индол-3 -карбинолом) в лечении гиперпластических процессов эндометрия
Для оценки эффективности негормональных методов лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщин с сохраненным овариальным резервом методом случайной выборки нами были выделены две группы пациенток. В одной группе проводилась ТЭС-терапия, в другой - сочетание ТЭС-терапии с индол-3-карбинолом. Эти больные имели противопоказания к назначению или отказывались от приема гормональных препаратов.
Группу контроля составили пациентки, получавшие гормональную .терапию. У них отмечалось меньшее количество экстрагенитальных заболеваний. По другим показателям (по возрасту, клиническим и лабораторным показателям, состоянию овариального резерва) все эти три группы были одинаковы (р 0,05).
31 пациентке с простой гиперплазией эндометрия без атипии проводили транскраниальную стимуляцию структур головного мозга после гистероскопии, раздельного выскабливания слизистой полости матки и цервикального канала. Возраст больных данной группы варьировал от 40 до 54 лет (в среднем 46,7±0,6 года).
Для проведения процедур ТЭС-терапии использовали стационарный полипрограмный электростимулятор «Трансаир-ОШ».
Первый сеанс в целях адаптации к действию аппарата осуществлялся в течение 20 минут, последующие - в течение 30 минут ежедневно. ТЭС-терапию производили сразу после гистероскопии и раздельного выскабливания слизистой полости матки и цервикального канала с целью остановки кровотечения, а затем всем женщинам повторяли процедуры с 5-го по 9-й и с 19-го по 23-й день следующего менструального цикла. Гемостатический эффект был достигнут у всех женщин (у 13 после третьей процедуры, у 10 - после четвертой, а у 3 - после пятой).
В данной группе в репродуктивном возрасте находились 2 (6,4%), в позднем репродуктивном - 6 (19,4%), в пременопаузальном - 23 (74,2%) пациентки.
По количеству беременностей женщины этой группы распределялись следующим образом: бесплодием страдала 1 (3,2%), 1—2 беременности наблюдались у 5 (16,1%), 3 беременности и более - у 25 (80,7%) обследованных. Не было родов у 1 (3,2%) женщины, 1-2 родов отмечены у 26 (83,9%), более 2 родов - у 4 (12,9%) обследованных. Осложнений беременности, закончившейся родами, не было у 19 (63,3%) женщин, угрозу прерывания в ранних сроках (до 12 недель) отмечали 9 (30,0%), беременность осложнилась гестозом у 2 (6,7%) женщин. Осложнений после родов не было у 26 (86,6%), послеродовые кровотечения отмечались у 2 (6,7%), воспалительные заболевания матки - у 2 (6,7%) женщин.
В анамнезе не было абортов у 7 (22,6%), 1—2 аборта наблюдалось у 16 (51,6%), 3 и более - у 8 (25,8%) обследованных. Осложнений после абортов не было у 22 (91,7%) пациенток, у 2 (8,3%) женщин отмечались воспалительные осложнения. У 9 (29,0%) пациенток были выкидыши до 12 недель беременности с выскабливанием полости матки.
Из сопутствующих гинекологических заболеваний миома матки небольших размеров (до 12 недель беременности соответственно, не требующая оперативного лечения) выявлена у 17 (54,8%), аденомиоз - у 5 (16,1%), хронический сальпингит и оофорит - у 2 (6,4%) пациенток.
Умеренным ожирением страдали 12 (38,7%) женщин. Сахарный диабет второго типа выявлен у 1 (3,2%) пациентки. Гипертонической болезнью страдали 17 (54,8%) пациенток.
Из заболеваний молочных желез фиброзно-кистозная болезнь встречалась у 13 (41,9%), фиброаденома молочной железы - у 2 (6,4%) обследованных. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались у 12 (38,7%) пациенток; ревматизм - у 1 (3,2%), заболевания мочевыделительной системы - у 1 (3,2%) обследованной.
Возраст наступления менархе: от 12 до 15 лет - у 28 (90,3%) пациенток, старше 16 лет - у 1 (3,2%), раннее наступление менархе отмечено у 2 (6,4%) пациенток данной группы.
У 25 (80,7%) женщин данной группы на момент обращения отмечены нарушения менструального цикла в виде метроррагии, у 5 (16,1%) пациенток - меноррагии, а у 1 (3,2%) - по типу менометроррагии.
Диагностических выскабливаний в анамнезе не было у 12 (38,7%) женщин, однократно ранее данная процедура проводилась 10 (32,3%), а 2 раза и более - 9 (29,0%) обследованным. По данным гистологического исследования ранее проведенных выскабливаний у 5 женщин данной группы эндометрий соответствовал фазе цикла, у 13 была отмечена простая гиперплазия эндометрия без атипии, а у 1 - полипы эндометрия. Лечение в анамнезе не получали 18 (58,1%) человек, 11 (35,5%) женщин получали гормональную терапию, 2 (6,4%) - негормональное лечение (без эффекта у 4 пациенток, а у 9 - с кратковременным положительным эффектом).
В исследуемой группе симптомы нарушения менструального цикла выявлены впервые у 5 (16,1%) пациенток, длительность данного заболевания составила от 1 до 6 месяцев - у 3 (9,7%), от 7 месяцев до 1 года — у 5 (16,1%), от 1 года до 3 лет- у 12 (38,7%), более 3 лет- у 6 (19,4%) женщин.
По данным гистологического исследования в момент последнего раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала у всех пациенток была выявлена простая гиперплазия эндометрия без атипии.
Функциональные кисты в яичниках были обнаружены у 19 (61,3%) обследованных.
Овариальный резерв сохранен у всех пациенток данной группы (средний объем яичников 8,5±0,8 см3, количество антральных фолликулов в яичниках - 8±2, средний уровень ФСГ - 16,68±2,71 мМЕ/мл, ингибина В -76,34±10,76 пг/мл, АМГ - 2,58±0,57 нг/мл).
Эффективность метода терапии оценивалась в течение года наблюдения по клиническим проявлениям, данным УЗИ, морфологического исследования эндометрия и уровню гормонов (табл. 21, 22,23).
Взятие материала для морфологического исследования производилось путем аспирационной биопсии эндометрия во вторую фазу цикла через 6 месяцев после окончания лечения.
Через 6 месяцев после ТЭС-терапии по данным гистологического исследования выявлен секреторный эндометрий во вторую фазу цикла у 77,4% женщин (различия достоверны по сравнению с состоянием до начала лечения: р 0,001) (табл. 21) и пролиферативный эндометрий у 9,7% пациенток. Рецидив простой гиперплазии эндометрия без атипии был в 4 случаях (12,9%) (табл. 21).
При оценке эффективности проведенной ТЭС-терапии можно отметить стойкий положительный эффект у 83,9% больных (табл. 22) (различия достоверны по сравнению с состоянием до проведения ТЭС-терапии: р 0,001).
В результате проведенной терапии уменьшилась менструальная кровопотеря у 26 пациенток. Рецидивы кровотечения в течение года отмечены у трех пациенток (9,7%) (табл. 22), у которых при морфологическом исследовании эндометрия через 6 месяцев снова была выявлена простая гиперплазия эндометрия без атипии.
Следует отметить, что у 2 (6,5%) пациенток через 6 месяцев после лечения несколько удлинилась фаза кровотечения (до 9 дней), но объем кровопотери не увеличился.
