Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Концепции этиопатогенеза, диагностики и эндохирургического лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин постменопаузального периода .12
1.1 Современные концепции этиопатогенеза гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе 12
1.2 Классификация и особенности гистологического строения гиперпластических процессов эндометрия 29
1.3 Принципы ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия 32
1.4 Эндоскопическая диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия 36
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 41
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 41
2.1.1 Клиническая характеристика больных с полипами эндометрия в постменопаузе 44
2.1.2 Клиническая характеристика больных раком эндометрия в постменопаузе 49
2.1.3 Клиническая характеристика пациенток с атрофией эндометрия в постменопаузе 52
2.2 Методы исследования .55
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Клиника, диагностика и лечение больных с полипами эндометрия в постменопаузе 64
3.1.1 Клиническая характеристика больных с полипами эндометрия в постменопаузе 64
3.1.2 Результаты трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования (в режиме энергетического допплера) в диагностике полипов эндометрия в постменопаузе 65
3.1.3 Эндохирургические методы диагностики и лечения полипов эндометрия в постменопаузе 70
3.1.4 Иммуногистохимическое исследование полипов эндометрия с применением антител к ингибитору апоптоза Bcl-2 75
3.2 Клиника и диагностика рака эндометрия в постменопаузе 76
3.2.1 Клиническая характеристика больных с раком эндометрия .76
3.2.2 Инструментальная диагностика рака эндометрия в постменопаузе 78
3.3 Клиника и диагностика атрофии эндометрия в постменопаузе 81
3.3.1 Клиническая характеристика больных с атрофией эндометрия .81
3.3.2 Инструментальная диагностика атрофии эндометрия в постменопаузе 82
3.4 Биохимические методы исследования больных с патологией эндометрия .86
Глава 4.Обсуждение результатов собственных исследований 105
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Список сокращений 156
- Классификация и особенности гистологического строения гиперпластических процессов эндометрия
- Эндоскопическая диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия
- Клиническая характеристика больных с полипами эндометрия в постменопаузе
- Результаты трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования (в режиме энергетического допплера) в диагностике полипов эндометрия в постменопаузе
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время гиперпластические процессы эндометрия в постменопаузальном периоде являются актуальной проблемой, составляя 60–70% в структуре гинекологических заболеваний. Известно, что они могут либо предшествовать раку эндометрия, либо служить для него фоном (Адамян Л.В., 2006; Кулаков В.И. и др., 2007; Сидорова И.С. и др., 2007).
Пик заболеваемости раком эндометрия приходится на период постменопаузы (Бреусенко В.Г. и др., 2009; Савельева Г.М. и др., 2006). Проблема профилактики и ранней диагностики рака эндометрия неразрывно связана с ранним выявлением и лечением патологических процессов эндометрия (Бре-усенко В.Г. и др., 2009; Каппушева Л.М. и др., 2005; Савельева Г.М. и др., 2012; Торчинов А.М., 1997; Bakour S.H. et al., 2002). На начальных этапах развития гиперпластические процессы и рак эндометрия нередко протекают бессимптомно, поэтому возрастает роль неинвазивных методов диагностики, позволяющих заподозрить патологию эндометрия на доклиническом этапе обследования и сформулировать показания к видеогистероскопии. В то же время с возрастом женщины увеличивается частота и тяжесть экстрагени-тальных заболеваний и повышается риск хирургических вмешательств и анестезиологических осложнений (Стрижаков А.Н. и др., 2010; 2011).
Согласно современным представлениям, в развитии гиперплазий, полипов и рака эндометрия важную роль играет дисбаланс между пролиферацией клеток и апоптозом (Подзолкова Н.М. и др., 2009; Сухих Г.Т. и др., 2005). Активаторами пролиферативной активности эндометрия наряду с эстрогенами являются факторы роста (Коган Е.А. и др., 2007). Инсулиноподобные факторы роста (ИФР-1, ИФР-2) являются мощными митогенными факторами для целого ряда злокачественных опухолей, включая и рак эндометрия (Pen-nisi A.P. et al., 2002). Активно изучается роль компонентов системы ИФР в развитии гиперпластических процессов и рака эндометрия, однако представленные в литературе данные достаточно противоречивы (Бочкарева Н.В. и др., 2008; Слукина Т.В., 2009; Lacey J.V. Jr. et al., 2004).
Полагают, что подавление апоптоза в эндометрии приводит к неуправляемой клеточной пролиферации и возникновению патологических процессов эндометрия (Antunes A..Jr. et al., 2012). Устойчивость к Fas-зависимому апоптозу приобретают клетки, продуцирующие растворимый sFas. Работы, посвященные изучению sFas в онкологии и онкогинекологии, немногочисленны (Аббасова С.Г., 2008). Супрессорной активностью в регуляции апоптоза обладает белок Bcl-2, нарушение экспрессии которого может привести к опухолевой трансформации эндометрия (Чернышова А.Л., 2009).
Учитывая возрастные особенности данной группы пациенток, подавляющее большинство которых отягощены тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, представляется важным уточнить клиническое значение неинва-зивных и инвазивных методов диагностики для разработки дифференцированной тактики ведения и лечения. Безусловный интерес представляет поиск биохимических маркеров злокачественного роста для использования в качестве скрининга или прогнозирования риска развития рака эндометрия.
Цель исследования – разработать систему дифференцированного подхода к комплексному обследованию и ведению больных с патологией эндометрия в постменопаузе в зависимости от особенностей клинической картины с использованием высокоинформативных технологий, а также определения концентрации ИФР-1, ИФР-2, их транспортных белков (ИФРСБ-1, ИФРСБ-3) и ингибиторов апоптоза - растворимого Fas-антигена (sFas) и Bcl-2. Задачи исследования:
-
Изучить структуру и клинико-анамнестические особенности патологических процессов эндометрия у пациенток в периоде постменопаузы.
-
Уточнить клинические возможности трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования (ЦДК), аспирационной биопсии и видеогистероскопии в системе обследования больных с патологией эндометрия в постменопаузе.
-
Оценить клиническую эффективность видеогистероскопии и гистеро-резектоскопии в лечении больных с полипами эндометрия в постмено-паузальном периоде.
-
Изучить экспрессию маркера апоптоза Bcl–2 в полипах эндометрия в постменопаузе.
-
Провести сравнительное изучение концентрации ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-1, ИФРСБ-3 и ингибитора апоптоза sFas в сыворотке крови у больных с полипами, раком и атрофией эндометрия в постменопаузе.
-
Показать роль маркеров системы ИФР и ингибитора апоптоза sFas в развитии полипов и рака эндометрия в постменопаузе.
-
Изучить возможность использования маркеров системы ИФР и ингибитора апоптоза sFas для прогнозирования состояния патологического процесса в эндометрии с помощью регрессионно-факторного анализа.
Научная новизна.
Впервые проведено сравнительное изучение концентраций ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-1, ИФРСБ-3 и ингибитора апоптоза sFas у больных раком, полипами и атрофией эндометрия в периоде постменопаузы и определена прогностическая значимость маркеров ИФРСБ-3 и ИФР-2.
Впервые показана возможность использования маркеров системы ИФР и ингибитора апоптоза sFas для прогнозирования состояния патологического процесса в эндометрии с помощью регрессионно-факторного анализа.
Сравнительный анализ результатов трансвагинальной эхографии, ЦДК в режиме энергетического допплера, видеогистероскопии и морфологического изучения эндометрия позволил с критических позиций оценить клиническое значение каждого из данных методов в диагностике патологии эндометрия в постменопаузальном периоде.
Обнаружена неравномерная экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2 в структурных компонентах фиброзно-железистых полипов в постменопаузе, которая свидетельствует о неравномерной апоптотической активности в них: в эпителии желез апоптотическая активность высокая, а в строме умеренно
снижена.
Практическая значимость.
Проведенные исследования позволили разработать систему дифференцированного подхода к комплексному обследованию и ведению больных с патологией эндометрия в постменопаузе в зависимости от особенностей клинической картины с использованием высокоинформативных технологий – трансвагинальной эхографии, ЦДК, видеогистероскопии, гистерорезектоско-пии и определения концентрации ИФР-1, ИФР-2, их транспортных белков и ингибиторов апоптоза sFas и Bcl-2.
Определена прогностическая значимость исследования концентрации компонентов системы ИФР и ингибитора sFas в сыворотке крови для прогнозирования патологического состояния эндометрия у пациенток в постменопаузе и уточнены клинические ситуации, в которых его применение наиболее целесообразно.
Оценена клиническая эффективность эндохирургических методов лечения полипов эндометрия в постменопаузе и показаны преимущества гистероре-зектоскопии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. С целью ранней диагностики патологических процессов эндометрия у пациенток в постменопаузе, протекающих бессимптомно, обязательным этапом обследования является высокочастотная трансвагинальная эхография, возможности которой в большинстве клинических ситуаций позволяют ограничить диагностический поиск использованием данного метода и определить показания к видеогистероскопии и диагностическому выскабливанию эндометрия. При интерпретации результатов эхографии и определении показаний к хирургическому вмешательству необходимо учитывать продолжительность постменопаузы, а у пациенток с серозометрой - размеры расширенной полости матки и эхографические особенности атрофичного эндометрия. Данные эхографии дополняет ЦДК в режиме энергетического допплера.
2. Применение регрессионно-факторного анализа с использованием маркеров ИФР-системы (ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-1, ИФРСБ-3) и ингибитора апоптоза sFas позволяет проводить высокоточное индивидуальное прогнозирование состояния эндометрия для выявления группы риска по развитию рака эндометрия. У соматически отягощенных пациенток получение высокоточного индивидуального прогноза состояния эндометрия в дополнение к трансвагинальной эхографии с ЦДК и пайпель-биопсией позволит снизить частоту неоправданных хирургических вмешательств.
3. Основным методом лечения полипов эндометрия у больных в постменопаузе является их хирургическое удаление под визуальным контролем гистероскопии. При невозможности полного удаления полипа или его «ножки» в ходе гистероскопии показана гистерорезектоскопия.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации используются в практической работе гинекологических отделений ГКБ №7 и ГКБ № 61 г. Москвы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации представлены на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно–поликлиническая практика: проблемы и перспективы», (Москва, 2011); XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинато-логии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 28.02.2014.
Личное участие автора
Личное участие автора состоит в организации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических данных, определении индивидуального плана обследования, в личном ведении
112 больных с патологией эндометрия постменопаузального периода, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, разработке системы обследования, лечения и подготовке основных публикаций по выполненной работе.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 работ, полностью отражающих содержание диссертации; из них 3 работы в журнале, включенном в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Классификация и особенности гистологического строения гиперпластических процессов эндометрия
Анализ данных литературы показал, что для обозначения различных гиперпластических процессов эндометрия предложено несколько классификаций, основанных на морфологическом принципе. В 1975 г. ВОЗ предложила упрощенную гистологическую классификацию гиперпластических процессов эндометрия, в которую вошли гиперплазия эндометрия (эндометриальная гиперплазия), полипы эндометрия (эндометриальные полипы) и атипическая гиперплазия эндометрия (Хитрых О.В., 2007). Данная классификация была модифицирована Б.И. Железновым в 1980 г. Автор выделил: железистые, железисто–фиброзные и фиброзные эндометриальные полипы; железистую, железисто–кистозную очаговую и диффузную гиперплазию эндометрия; атипическую гиперплазию или аденоматоз (очаговый или диффузный), включая аденоматозные полипы. В 1985 г. Бохман Я.В. предложил свою классификацию, объединив гиперпластические процессы эндометрия в три группы: 1. фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы; 2. предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия; 3. рак эндометрия.
Наиболее часто в настоящее время пользуются классификацией гиперплазий, предложенной ВОЗ в 1994 г. В данной классификации выделяют гиперплазию без атипии и с атипией. На основании степени выраженности нарушений строения ткани в каждой группе выделяют проcтую и сложную гиперплазии: 1. Гиперплазия эндометрия - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии: а) простая гиперплазия эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) - характеризуется избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез; б) комплексная или сложная (аденоматоз) гиперплазия эндометрия – (соответствует атипической гиперплазии эндометрия I степени) характерна структурная перестройка и пролиферация желез эпителия; 2. Атипическая гиперплазия эндометрия - пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии: а) простая атипическая гиперплазия эндометрия (соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени) – характерна выраженная пролиферация железистого эпителия и отсутствие в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма; б) комплексная или сложная атипическая гиперплазия эндометрия (аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности) - имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез (Берек Дж. и др., 2002). Полипы эндометрия не включены в данную классификацию и рассматриваются как опухолевидные образования эндометрия. Только аденоматозные полипы считают очаговой формой сложной гиперплазии с наличием или отсутствием атипии (Silverberg S.G. et al 1994). Согласно данным литературы, потенциал малигнизации гиперплазии без атипии не превышает 3%. Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым процессом, трансформирующимся в рак в 10-40% наблюдений (Mutter G.L., 2000). Аденоматозные полипы эндометрия, эпителий которых имеет структурно-функциональные особенности, свойственные для атипической гиперплазии, относят к предраковому состоянию слизистой тела матки (Кондриков Н.И., 2008). Полипы эндометрия встречаются во всех возрастных группах у 5,3-25% гинекологических больных (Bakor S.H. et al., 2002). По данным литературы от 39,2% до 69,3% всех видов внутриматочной патологии периода постменопаузы составляют полипы эндометрия (Бреусенко В.Г. и др., 2009; Вихляева Е.М., 2002; Голова Ю.А., 1999; Табакман Ю.Ю., 2000; Хитрых О.В., 2009; Хмельницкий О.К., 2000). Рассматривая полип эндометрия как доброкачественное узловатое образование слизистой тела матки, состоящее из желез и стромы, преимущественно фиброзной, Н.И. Кондриков (2008) считает, что большинство полипов образуется в результате роста очаговой гиперплазии базального слоя эндометрия. Согласно определению экспертов ВОЗ (1975), полипы выделены одной позицией в рубрике «Эпителиальные опухоли и связанные поражения».
В зависимости от морфологического строения выделяют железистые (функционального и базального типа), фиброзные, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы (Голова Ю.А. и др., 2002; Рыков В.А., 1999). Некоторые авторы выделяют также аденомиоматозную форму полипов, микроскопической особенностью которой является наличие большого количества гладкомышечных волокон на фоне железистых структур и стромы (Бохман Я.В., 2002; Хмельницкий О.К., 2000). О.К. Хмельницкий (2000) описывает фиброзно-железистые, аденоматозные, фиброзные и железистые полипы функционального и базального типов. В полипах базального типа автор выделяет пролиферативный, гиперпластический и индифферентный варианты. Железисто-фиброзные полипы с кистовидно - растянутыми железами и уплощенным эпителием многие авторы называют железисто-кистозными (Голова Ю.А. и др.,2002; Каппушева Л.М., 1999 Савельева Г.М. и др., 2001). Патоморфологи также используют зарубежную классификацию полипов, в которой дополнительно выделяют группу полипов атрофичного типа, отличающихся отсутствием железистого компонента (Michael T. et al., 2009). По данным литературы в пери - и постменопаузе наиболее часто встречаются железисто-фиброзные полипы (28-69%), реже – фиброзные (5-24%), железистые (7%), аденомиоматозные (16%), аденоматозные (0,9-12%) и полипы с малигнизацией (0,9%) (Саркисов С.Э. и др., 2002, Фидаровой Т.В., 2003). Вопрос о малигнизации полипов эндометрия до сих пор остается неясным. Частота малигнизации полипов эндометрия в постменопаузе колеблется от 1,3 до 10% наблюдений. Частота злокачественной трансформации повышается при аденоматозных полипах на фоне эндокринно-обменных нарушений. В полипах эндометрия иногда выявляют карциному, саркому и смешанные опухоли (Голова Ю.А., 1999; Жукова Т.В., 2000; Silva E.Y. et Jennkins R., 1990). Отдельные авторы приводят данные о развитии рака эндометрия на фоне полипов в 26,3% наблюдений (Хитрых О.В., 2009).
Таким образом, гиперпластические процессы эндометрия представляют собой гетерогенную группу патологических состояний от доброкачественных пролифераций, до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани. Они являются предшественниками рака эндометрия, но различаются по прогнозу и вероятности малигнизации, которые зависят от морфоструктурных особенностей гиперпластических процессов.
Эндоскопическая диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия
Проблема ранней диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия остается одной из актуальных в современной медицине, поскольку наблюдается неуклонный рост их числа у женщин в постменопаузе (Бохман Я.В., 2007; Востров А.А. и др., 2004; Раскуратов Ю.В., 2000; Харитонова Т.В., 2000; Exacoustms C. et al., 2000). В настоящее время с этой целью используют различные методы исследования полости матки: УЗИ органов малого таза, цветовая допплерометрия, гидросонография, гистероскопия и гистерорезектоскопия, гистологическое исследование соскоба эндометрия, цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистерография, определение гормонального статуса, состояние цитозольных рецепторов эстрогенов и прогестерона в ткани эндометрия, радиоизотопное исследование (Агаджанян А.Г., 2006; Ашрафян А.А. и др., 2004; Бохман Я.В., 2002; Голова Ю.А. и др. 2002; Давыдов А.И. и др., 2005; Демидов В.Н. и Гус А.И., 2001; Каппушева Л.М., 1999; Савельева Г.М. и др., 2001; Grasel R.P. et al., 2000; Lev – Sagie A. et al., 2005). УЗИ органов малого таза широко применяется как высокоинформативный неинвазивный скрининг-метод при обследовании пациенток в постменопаузе с целью исключения бессимптомно протекающих патологических процессов в эндометрии (Голова Ю.А. и др., 2002; Давыдов А.И. и др., 2005; Лейтис Н.А.,2005; Davidson K.G. et Dubinsky T.J., 2003). При УЗИ особое внимание уделяется изучению срединного маточного эха (М-эхо): оценивается его форма, контуры и внутреннее строение (Bruchim I. et al., 2004). Важное значение имеет определение величины переднезаднего размера М-эха, которой принадлежит наибольшая прогностическая ценность при патологических состояниях эндометрия. До сих пор прогностическая ценность показателей ПЗР М–эха как маркеров патологии эндометрия остается предметом споров (Гус А.И.,1996; Медведев М.В. и Хохолин В.Л., 1997; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.Н., 1997). По мнению S. Granberg et al. (1991), толщина эндометрия в постменопаузе, равная 5 мм и менее, позволяет с вероятностью 96% исключить патологию эндометрия. М.В. Медведев и Хохолин В.Л. (1995) полагают, что любое утолщение М–эхо, составляющее 3 мм и более, следует рассматривать как патологическое явление, не исключающее возможность развития рака эндометрия. Другие авторы указывают на то, что толщина эндометрия не всегда позволяет четко дифференцировать доброкачественный процесс от рака эндометрия (Стрижаков А.Н. и др., 2011; Prompeler H.J. et al., 1994). Ультразвуковая картина гиперплазии эндометрия характеризуется выявлением овальной формы образования в зоне расположения срединного М-эхо, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью. При описании ультразвуковой картины полипов эндометрия В.Н. Демидов и А.И. Гус (2001) отмечают особенности, позволяющие диагностировать различные морфологические варианты полипов эндометрия. А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов (2006) полагают, что в ходе ультразвукового сканирования диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой оболочке тела матки с высокой точностью не представляется возможным. Тип патологического состояния эндометрия определяется только при гистологическом исследовании.
Точность диагностики полипов эндометрия при УЗИ органов малого таза, по разным данным, варьирует от 24,8 до 94,4%. Ложноположительные результаты встречаются в 8,1-11% (Давыдов А.И. и др., 2005; Лейтис Н.А., 2005; Davidson K.G. et Dubinsky T.J., 2003; Dobak J.D. et al., 2000; Epstein E. et al., 2001; Machtinger R. et al., 2005). Минимальный диаметр полипа, выявленного при трансвагинальном исследовании, составляет 2-4 мм (Демидов В.Н., Гус А.И., 2001). Имеются данные о более высокой диагностической ценности определения объема эндометрия по сравнению с измерением его толщины (Child T.J. et al.,2002, Raine – Fenning N. Et al, 2002, Yaman C. Et al., 2002). Чувствительность данной методики в идентификации рака эндометрия у женщин в постменопаузе достигает 100%, а специфичность – 98% (Gruboeck К. et al., 1996).
По мнению А.И. Давыдова и др. (2005), трехмерная эхография предоставляет новые диагностические возможности для оценки формы полости матки, наличия ее деформаций, четкости контуров эндометрия в его реальном объемном изображении и улучшения пространственного восприятия анатомо-топографических особенностей. Частота выявления полипов эндометрия значительно выше, чем при двухмерной.
В последнее время трансвагинальное УЗИ стали использовать с гидросонографией (введение в полость матки контрастного вещества), что повысило его информативность в диагностике полипов эндометрия в постменопаузе до 78-99%. Метод позволяет дифференцировать синехии в полости матки, имитирующие полипы эндометрия (Агаджанян А.Г., 2006; Азиева А.А. и Кучукова М.Ю., 2004; Epstein E. et al., 2001; Pisal N. et al., 2005; Resolvb T. et al., 1999). С целью повышения диагностической ценности и специфичности эхографии при гиперпластических процессах эндометрия применяют допплерометрическое исследование кровотока в сосудах эндометрия и миометрия. Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной трансформации слизистой тела матки с помощью цветного допплеровского картирования основана на особенностях кровоснабжения эндометрия. В норме в сосудах эндометрия кровоток медленный и в большинстве случаев не регистрируется при цветном допплеровском картировании. Такую картину наблюдают у пациенток в постменопаузе при атрофии эндометрия (Голова Ю.А. и др., 2002; Лейтис Н.А., 2005; Perez – Medina T. et al., 1999). В работе A. Kurjak et S. Kupesik (2000) кровоток в сосудах эндометрия при его доброкачественной гиперплазии зарегистрирован 8% пациенток, а при карциноме – у 91%. М.В. Медведев и И.М. Куница (1994) наблюдали кровоток при полипах эндометрия у 23%, а при раке - у 96% больных. Равномерное распределение сосудистых элементов при цветном картировании указывает на доброкачественный характер процесса, а наличие областей более плотного расположения, особенно в эндометрии характерно для злокачественных изменений (Крыжановская О.В., 2009: Пашков В.М., 2004; Терегулова Л.Е., 1996). Для анализа цветных допплерограмм, полученных у больных с патологической трансформацией эндометрия, используются не только качественные, но и количественные характеристики спектральных кривых. Для количественной оценки параметров кровотока применяются показатели, не зависящие от угла сканирования: индекс резистентности (индекс Pourcelo), пульсационный индекс (индекс Gosling), систоло-диастолическое отношение (индекс Stuart). Л. Е. Терегулова (1999) установила вариации индекса резистентности при различных патологических процессах эндометрия: при полипах эндометрия – он составил 0,53; при гиперплазии эндометрия – 0,65; при раке эндометрия – 0,35. Похожие результаты были получены И.С Сидоровой и др. (1999) при исследовании больных в постменопаузе с карциномой эндометрия. Индекс резистентности сосудов слизистой матки у этих больных оказался ниже (0,39-0,43) по сравнению с пациентками с доброкачественной гиперплазией эндометрия (0,65).
Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое сканирование является высокоинформативным и неинвазивным методом ранней диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия. Однако некоторые ее аспекты требуют уточнения, поскольку нередко его результаты служат основанием для проведения необоснованного и небезопасного внутриматочного вмешательства.
Клиническая характеристика больных с полипами эндометрия в постменопаузе
При изучении особенностей менструальной функции было установлено, что средний возраст наступления менархе составил 12,9 ± 0,17 лет. Наиболее часто менархе наступало в возрасте 12 – 14 лет (45 –72,6%). Наступление менархе в 10 – 11 лет наблюдалось у 9 (14,5%) больных, в 14 – 16 лет у 8 (12,9%) наблюдений. Продолжительность менструального цикла в пределах 28 – 30 дней наблюдалась у большинства больных (37 – 59,7%). Укороченный цикл (от 21 до 25 дней) отмечен у 18 женщин (29,03%), у 7 (11,2%) женщин цикл продолжался более 30 дней. Менструации длительностью 5 – 7 дней наблюдались у 39 (62,9%) пациенток, у 23 (37,09%) - менструации длились 3 – 4 дня. У 37 (59,7%) больных менструальные выделения были умеренными. Жалобы на обильные менструации отмечали 14 (22,6%) обследованных пациенток, у 11 (17,7%) - менструации были скудного характера. В 16,1% наблюдений менструации сопровождались болевым синдромом. Средний возраст наступления менопаузы составил – 50,1 ± 0,69 лет.
При анализе репродуктивной функции выяснилось, что одну и более беременностей имели 57 (91,9%) обследованных пациенток. У 53 (85,5%) беременности закончились нормальными родами, у 2 (3,2%) женщин беременности закончились операцией кесарево сечение по поводу неправильного положения плода и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Наличие искусственных абортов установлено у 37(59,7%), частота самопроизвольных выкидышей составила 11,3%. Внематочная беременность наблюдалась у 1 (1,61%) пациентки. Первичным бесплодием страдали 1 (1,61%) обследованных больных.
Все пациентки в прошлом перенесли различные экстрагенитальные заболевания, большинство из которых имеет место и в настоящее время. Следует отметить, что наиболее часто среди экстрагенитальных заболеваний у больных с полипами эндометрия встречались заболевания сердечно– сосудистой системы (гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония) – 46 (74,2%); различные эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение и заболевания щитовидной железы) – у 40 (64,5%) обследованных; заболевания органов пищеварения – у 19 (30,6%); мочевыделительной системы – у 14 (22,6%); системы органов дыхания у 4 (6,5%) больных. 31 (50%) женщин проводились различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. У большинства больных (49 - 79,03%) в анамнезе были отмечены сочетание двух или более перенесенных экстрагенитальных заболеваний (таблица 1).
Изучение наследственного фактора у больных показало наличие у ближайших родственников онкологических заболеваний 3 (4,8%) и сахарного диабета (3,2%). Из анамнеза видно, что наиболее часто встречались злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (4,8%); рак женских половых органов отмечен в 1,6%.
Среди гинекологических заболеваний наиболее часто наблюдалась миома матки – у 24 (38,7%) и воспалительные заболевания придатков матки - у 14(22,6%). Раздельные лечебно–диагностические выскабливания по поводу дисфункциональных маточных кровотечений и полипов эндометрия перенесли в прошлом 29 (46,8%) женщин. Деструкцию эпителия влагалищной части шейки матки (крио -, лазер – или диатермокоагуляция) по поводу доброкачественных изменений производили 25 (40,3%) женщинам. В прошлом оперативные вмешательства на придатках матки в связи с кистами и опухолями яичников, а также по поводу внематочной беременности выполнены 3 (4,8%) пациенткам. Остальные 10 (16,1%) более 20 лет у врача не наблюдались. Таким образом, у пациенток с полипами эндометрия преобладали заболевания сердечно – сосудистой системы (74,2%), различные эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение и заболевания щитовидной железы – 64,5%) и заболевания органов пищеварения (30,6%). Вторую группу составили 23 (22,3%) больных раком эндометрия. Диагноз во всех наблюдениях верифицирован гистологическим исследованием материала, полученного во время хирургического вмешательства. Возраст больных раком эндометрия варьировал от 54 до 80 лет (средний возраст 62,8 ± 1,4 лет) (рис.6). Колебания продолжительности постменопаузального периода составили от 13 месяцев до 30 лет (рис.7). При детальном изучении менструальной функции установлено, что средний возраст наступления менархе у больных раком эндометрия составил 11,9 ± 0,3 лет. Наиболее часто менархе наступало в возрасте 12 – 14 лет – у 13 (54,2%). Менархе в 10 – 11 лет отмечено в 4 (17,4%) наблюдениях, в возрасте 15 – 16 – у 6 (26%). У большинства пациенток 13 (56,5%) данной группы менструальный цикл варьировал в пределах 28 – 30 дней. Удлиненный цикл свыше 30 дней наблюдался у 4 (17,4%), укороченный цикл менее 25 дней - у 6 (26,08%) больных. Нормальная длительность менструаций (5 – 7 дней) отмечалась у 17 (73,9%) пациенток, у остальных 6 (26,09%) менструации имели продолжительность 3 – 4 дня.
На обильные менструации указывали 6 (26,08%) обследованных, умеренный характер менструального кровотечения имело большинство пациенток (14 -62,5%). Менструации с болевым синдромом наблюдались у 4 (16,7%) больных. Средний возраст менопаузы составил – 52,7 ± 1,04 лет. Одну или более беременности имели 22 (91,7%) обследованных больных. Наличие родов установлено у 22 (91,7%) женщин; искусственных абортов – у 19 (79,2%); у 17,4% больных отмечались самопроизвольные выкидыши. Эктопическая беременность была у 1 (4,2%) пациентки. Первичное бесплодие установлено у 2 (8,3%). Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний наиболее часто наблюдались различные эндокринопатии, частота которых достигла – 22 (91,7%) (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы). У 19 (79,2%) встречались заболевания сердечно – сосудистой системы (гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца). Заболевания органов пищеварения имели 8 (33,3%) женщин; органов мочевыделительной системы – 7 (29,2%). Операции на органах брюшной полости перенесли 5 (20,8%) обследованных. Сочетание двух и более патологий были отмечены у 21 (87,5%) женщин (таблица 1).
Изучение наследственного фактора показало, что отягощенный анамнез по онкологическим заболеваниям имели 6 (26,08%) больных раком эндометрия, из них по заболеваниям женской половой сферы 8,7%; желудочно – кишечному тракту – 13,04%; по системе органов дыхания – 4,35%. Сахарный диабет у родственников был отмечен только в 4,3%.
Результаты трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования (в режиме энергетического допплера) в диагностике полипов эндометрия в постменопаузе
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование признано ведущим методом диагностики патологических процессов эндометрия благодаря высокой информативности, неинвазивности и возможности определить даже незначительные структурные изменения слизистой оболочки матки. Вместе с тем, определенный субъективизм при интерпретации результатов ультразвукового исследования нередко служит основанием для проведения необоснованного и небезопасного внутриматочного вмешательства (Крыжановская О.В., 2009). Общепризнанно, что основными эхографическими признаками полипов эндометрия считаются: визуализация образования округлой или овоидной формы внутри расширенной полости матки, четкие контуры и высокая эхоплотность данного образования, а также наличие четкой границы между выявленным образованием и стенками полости матки (Демидов В.Н. и Гус А.И.,2001; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006). В нашем исследовании расширение полости матки варьировало в достаточно широких пределах – от 3,3 до 19 мм. Средние размеры М-эхо составили – 6,8 ± 0,42 мм. Размеры полипов колебались от 3,3 мм до 29 х 19 мм. Полипы небольших размеров визуализировались либо в виде «пристеночных» структур с повышенной эхоплотностью, либо в виде локального расширения М-эхо, преимущественно в области дна. Выявленные нами полипы на эхограммах определялись как образования преимущественно овоидной и реже округлой формы. В одном наблюдении обнаружены множественные полипы эндометрия в виде полиповидных образований в зоне расположения М–эха в области дна и в средней трети полости матки размерами от 8 х 5 мм до 29 х 12 мм (рис.11).
При наличии у больных маточного кровотечения между полипом и стенками полости матки выявлялась четкая граница в виде эхо-негативной зоны, являющейся отражением от скопившейся крови.
При отсутствии кровотечения между полипом, который визуализировался в виде образования с повышенной эхоплотностью, и эндометрием определялась зона средней эхогенности (рис.12). В 2 наблюдениях в структуре крупных полипов эндометрия отмечалось наличие кистозных полостей до 2-3 мм (рис.13). Ни в одном наблюдении нами не обнаружено деформированное М-эхо. У подавляющего большинства больных (60 или 96,8%) полипы эндометрия выявлялись на фоне атрофичного эндометрия (что было подтверждено последующим гистологическим исследованием), который визуализировался в виде тонкого гипоэхогенного контура (рис.14). В 2 (3,2%) наблюдениях полипы эндометрия сочетались с гиперплазией эндометрия (железисто-кистозной без атипии). В этих случаях на сканограммах визуализировалось гиперэхогенное образование округлой или овальной формы на фоне увеличенного переднезаднего размера М-эха (при гистологическом исследовании обнаружены железисто-фиброзные полипы на фоне железисто-кистозной гиперплазии без атипии). В ходе проведения трансвагинального ультразвукового исследования кроме переднезаднего размера М–эха определяли размеры и структуру тела матки и яичников. Средние размеры матки у пациенток с полипами эндометрия составили: длина - 41,1 ± 0,9 мм; переднезадний размер – 32,6 ± 0,2 мм. В большинстве наблюдений обнаружена неоднородная структура миометрия. В толще миометрия у 10 (16,12%) пациенток визуализировались единичные мелкие миоматозные узлы с явлениями кальциноза. У 29 (46,8%) больных яичники не вузуализировались. Внутренняя структура яичников в большинстве наблюдений однородная, а средние размеры яичников уменьшены в соответствии с возрастом пациенток (от 20,3 ± 0,13 мм до 14,7 ± 0,27 мм). Наиболее точным является установление объемных величин яичников, однако это не входило в задачи нашего исследования. При сравнительном анализе результатов ультразвукового и гистологического исследований обнаружено, что с помощью трансвагинальной эхографии полипы эндометрия диагностированы нами у 60 (96,8%) из 62 пациенток. У 2 (3,2%) пациенток при трансвагинальном ультразвуковом исследовании было выявлено только увеличение переднезаднего размера М-эхо от 5 до 17 мм, которое трактовалось как «гиперпластический процесс эндометрия». Цветное допплеровское картирование в режиме энергетического допплера проведено с целью изучения возможностей данного метода в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной трансформации эндометрия. Анализ полученных допплерограмм показал, что в подавляющем большинстве наблюдений зоны неоваскуляризации в полипах отсутствовали. Лишь в отдельных наблюдениях визуализировались единичные сигналы в проекции границы срединного маточного эха с миометрием. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза является высокоинформативным методом диагностики полипов эндометрия, точность которого в нашем исследовании составила 96,8%. При этом частота ложноотрицательных результатов равнялась 3,2%. Цветное допплеровское картирование дополняет данные трансвагинальной эхографии, отражая степень васкуляризации изучаемых тканей. Для полипов эндометрия (фиброзно-железистых и фиброзных) характерна низкая степень васкуляризации, проявляющаяся обнаружением единичных сигналов у пациенток с крупными полипами эндометрия.
Всем больным с полипами эндометрия произведено хирургическое вмешательство: гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием полученных соскобов.
Гистероскопию проводили по общепринятой методике, обращая внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия и устьев маточных труб (Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2001; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1998).
Полипы эндометрия в ходе проведения гистероскопии диагностированы нами у 57 (91,93%) больных. При обнаружении полипа оценивали форму, размеры, цвет и локализацию. Гистероскопическая картина полипов эндометрия отличалась большим разнообразием: форма полипов была различной - круглая, овоидная, конусовидная; размеры полипов варьировали от 5 мм до 30 мм. Полипы имели различную окраску, преимущественно бледно–розовую, реже – красную (рис.15).
