Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 6
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика наблюдений 34
2.2 Методы обследования и лечения 49
2.2.1 Методы обследования больных 49
2.2.2 Методы лечения больных 52
Глава III. Эффективность аблации в лечении гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы 60
3.1 Эффективность лазерной аблации у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия 80
3.2 Эффективность лазерной аблации у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия 88
3.3 Эффективность электрохирургической резекции у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия 91
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Методы обследования и лечения
- Эффективность лазерной аблации у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия
- Эффективность лазерной аблации у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия
- Эффективность электрохирургической резекции у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия в периоде постменопаузы составляет 5%, однако 80% больных с диагностированным раком эндометрия имели в анамнезе гиперпластические процессы эндометрия [Бохман Я.В., 1989; Lewis et al., 1993; Кулаков В.И. с соавт., 2001]. Пациентки с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и железистой гиперплазией эндометрия в этом возрастном периоде составляют группу высокого риска по развитию рака эндометрия. Адекватное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, являясь реальным методом профилактики рака эндометрия, может снизить заболеваемость раком матки у больных периода постменопаузы.
У больных периода постменопаузы практические врачи нередко сталкиваются с трудностями выбора метода лечения гиперпластических процессов эндометрия. В связи с тем, что пациентки в постменопаузе соматически отягощены, многие имеют сочетанную экстрагенитальную патологию и это делает использование традиционных методов лечения невозможным [Грязнова И.М. с соавт., 1988; Бохман Я.В., 1989; Макаров О.В. с соавт., 1993]. Гистерэктомия как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом из-за нередкой тяжелой соматической патологии больных периода постменопаузы связана с риском для жизни или риском тяжелых осложнений, у больных периода постменопаузы и не является оптимальным методом лечения [Хохлова И.Д. с соавт., 1996; Irvine G.A. et al., 1998; Kathleen A.O. et al., 1999].
С внедрением новых технологий в лечение больных с ГПЭ, существенно расширился лечебный диапазон для больных, имеющих соматическую патологию [Kochli O.R., 2000]. Одним из таких методов является аблация эндометрия. Однако до настоящего времени среди клиницистов нет единого мнения о применении аблации у больных периода постменопаузы,
высказываются диаметрально противоположные точки зрения. Одни исследователи считают аблацию эндометрия неприемлемой у больных с ГПЭ в постменопаузе в связи с риском развития рака эндометрия [F.D. Loffer, 1988; R.J.D. Pyper et al., 1991; К. Wamsteker, 1994; M.S. Baggish et al., 1996; R.J. Gimpelson, 1997], другие применяют ее даже при клинических и морфологических формах предрака эндометрия [Э.Н. Попов, 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 1996; СМ. Пронин, 2003].
Существует необходимость уточнения показаний и противопоказаний к аблации эндометрия в постменопаузе при гиперпластических процессах эндометрия. До настоящего времени не проводилось сравнительной оценки использования различных гистероскопических и негистероскопических методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы при лечении ГПЭ.
Цель исследования. На основании ближайших и отдаленных результатов использования различных видов аблации определить возможность и целесообразность их использования для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы.
Задачи исследования:
У больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия уточнить показания и противопоказания для аблации эндометрия.
Изучить особенности течения: операции аблации эндометрия, раннего и позднего послеоперационного периодов в зависимости от вида аблации (баллонной термоаблации, лазерной, электрохирургической).
Оценить переносимость, частоту и характер осложнений при проведении лазерной, термальной баллонной, электрохирургической аблации эндометрия у больных периода постменопаузы.
Разработать тактику ведения больных после различных видов аблации эндометрия, выполненных у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.
На основании анализа отдаленных результатов лечения оценить эффективность применения лазерной, баллонной, электрохирургической аблаций эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы.
Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено использование негистероскопических (лазерной и термальной) и гистероскопических (биполярной электрохирургической) методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и выраженной экстрагенитальной патологией. Подтверждена безопасность лазерной и баллонной аблации у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и хорошая переносимость всех современных методов аблации - лазерной, баллонной, биполярной электрохирургической. Впервые разработан алгоритм наблюдения за больными периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, перенесшими аблацию эндометрия. Показаны необходимость проведения эхографии и особенности ультразвуковых характеристик м-эхо в различные сроки после аблации. Обоснована целесообразность эндоскопических методов контроля при подозрении на патологию эндометрия при УЗИ.
Практическая ценность работы. Научно обосновано применение новых технологий в лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток
периода постменопаузы, являющихся многочисленной группой больных, представляющих трудности выбора методов лечения патологии эндометрия из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии. Отработаны показания и противопоказания к аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, критерии отбора больных, особенности ведения пациенток в раннем и позднем послеоперационном периодах. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы и ЦПСиР.
Методы обследования и лечения
Спленэктомия была выполнена у пациентки с болезнью Верльгофа. Дренирование подпеченочного абсцесса производилось у пациентки, прооперированной по поводу желчнокаменной болезни, абсцесс возник как осложнение холецистэктомии, стационарное лечение со слов больной продолжалось более 3 месяцев.
46(35%) обследованных, до поступления в клинику перенесли оперативные вмешательства абдоминальным доступом на органах брюшной полости и малого таза. Количество вхождений в брюшную полость у одной больной варьировало от 1 до 6. Эти пациентки имели высокий риск осложнений при операции абдоминальным доступом (лапароскопической и лапаротомической), вследствие высоковероятного спаечного процесса в брюшной полости и малом тазе. Наличие спаечного процесса подтверждалось у трети из имевших операции функциональными пробами и данными УЗИ брюшной полости. Наличие спаечного процесса являлось еще одним аргументом против выбора гистерэктомии в качестве метода лечения этих больных, поскольку операционный риск осложнений при гистерэктомии увеличивался.
У всех пациенток, имевших чревосечения в анамнезе мы оценили состояние рубца, его ширину и консистенцию, наличие втяжений и спаянность с подлежащими тканями. У 42 пациенток послеоперационный рубец имел признаки заживления первичным натяжением. У 4 больных - после аппендэктомии (3), спаечной кишечной непроходимости (1)- имелся рубец, заживавший вторичным натяжением.
На первом этапе обследования всем больным в стационаре осуществили гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки и гистологическим исследованием соскобов, на втором - аблацию эндометрия.
Всем пациенткам различных терапевтических групп перед проведением гистероскопии, а так же второго этапа лечения -аблации - амбулаторно или при поступлении в клинику проводили гинекологическое, ультразвуковое исследование органов малого таза, при необходимости гидросонографию, допплеровское картирование кровотока, исследование онкомаркеров крови.
Перед проведением аблации общеклиническое обследование осуществлялось в объеме, требуемом при госпитализации в плановом порядке. По показаниям при наличии той или иной соматической патологии прибегали к консультации смежных специалистов- невропатолога, хирурга, эндокринолога, окулиста и др. При необходимости обследование больных проводили при использовании дополнительных методов исследования -функция внешнего дыхания, гастроскопия, колоноскопия, допплеровское исследование магистральных сосудов нижних конечностей и так далее.
Объем проведенных исследований представлен в таблице № 8.
Несмотря на то, что лазерную и баллонную термоаблации эндометрия относят к негистероскопическим методикам второго поколения мы всем больным с целью контроля за полноценностью обработки эндометрия и оценки безопасности метода выполняли с диагностической целью гистероскопию непосредственно до и после процедуры аблации, что так же отражено в таблице 8. Электрохирургическая резекция эндометрия подразумевает эндоскопический контроль самой процедуры, поскольку относится к гистероскопическим методикам.
У 37 пациенток 3 группы электрохирургическая резекция была осуществлена при первом вхождении в матку, с последующим гистологическим исследованием удаленных кусочков ткани эндометрия, миометрия. У остальных больных вмешательство осуществляли после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия, через 2 и более недель от момента выскабливания.
У 6 пациенток второй группы и 2-х первой баллонная и лазерная аблации (соответственно) так же были осуществлены при первом вхождении в матку после удаления патологического очага эндометрия, при соблюдении следующих условий. С пациенткой предварительно, до гистероскопии обговаривалась возможность аблации эндометрия, и то, что окончательно тактика будет определена после получения гистологического исследования соскобов, с возможным расширением объема оперативного вмешательства вплоть до гистерэктомии. Аблацию эндометрия при первом эндоскопическом осмотре выполняли только при отсутствии сомнений в доброкачественности изменений эндометрия.
Эффективность лазерной аблации у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия
По данным контрольной гистероскопии после лазерной аблации эндометрия определялась наиболее выраженная деструкция тканей. Эндометрий приобретал серо-коричневую окраску, сгустки крови были темно-коричневыми, отмывались током жидкости при гистероскопии. Зона коагуляции эндометрия захватывала устья маточных труб, что считается самой проблемной зоной, эндометрий имел равномерные признаки лазерной деструкции по боковым, передней и задней стенкам матки вплоть до внутреннего зева или несколько выше него. Отрицательным моментом, на наш взгляд, является сохранение в дне матки участка необработанного эндометрия розового цвета диаметром до 5 мм, который образовался из-за экранирования за счет фрагмента крепления наконечника, сделанного из обычной пластмассы. Сохранение жизнеспособного эндометрия на локальном участке в дне матки по нашему мнению является предпосылкой для рецидива гиперпластического процесса эндометрия.
Эхография, выполненная в первые трое суток после лазерной аблации показала, что у всех прооперированных сформировалась зона инфильтрации вокруг полости матки в прилегающем миометрии. Она имела повышенную эхогенность, относительно четкие контуры, толщина ее варьировала от 5 до 10 мм. Зона инфильтрации в некоторых наблюдениях имела большую толщину, чем заданная глубина воздействия при лазерной аблации, что объясняется отеком в зоне инфильтрации. При допплеровском картировании в зоне инфильтрации эхосигналы кровотока не определялись у всех больных. Наличие зоны инфильтрации вокруг всей полости матки свидетельствовало о равномерном лазерном воздействии (рис 5). У пациентки с возникшим интраоперационно отеком шейки матки каких-либо особенностей ультразвуковой картины не было.
Через 3 месяца при ультразвуковом исследовании у всех пациенток определялась характерная зона инфильтрации, полость матки не была деформирована, содержимое было неоднородным, либо м-эхо было неоднородным толщиной 3-6 мм. Шейка матки и яичники имели те же характеристики, что и до аблации.
Ультразвуковая картина через 6 месяцев после аблации была вариабельной. У всех пациенток вокруг полости матки в миометрии формировалась гиперэхогенная зона, соответствовавшая процессам фиброза. Ее толщина была несколько меньше, чем на 1-3 сутки после аблации и составляла 4,8-6 мм. Характеристика м-эхо была очень вариабельна. Толщина м-эхо колебалась от 3 до 8 мм, у каждой второй м-эхо было неравномерной толщины и не соответствовало параметрам возрастной нормы - толщина превышала 4 мм. Эхоструктура м-эхо была неоднородная, повышенной эхогенности, м-эхо имело включения повышенной эхогенности и участки пониженной эхогенности. У 27 больных, 17 из которых указывали на усиление кровяных выделений и отхождение сероватых пленок в период до 1 месяца после аблации, м-эхо было толщиной до 3-4 мм несколько повышенной эхогенности. У остальных толщина м-эхо была неравномерной, составляла 4-8 мм, структура была неоднородной. Подобная эхографическая картина не соответствовала возрастной норме, в связи с чем пациенткам была произведена аспирационная биопсия эндометрия, и/либо гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Аспирационная биопсия эндометрия была выполнена через 6 месяцев у пациенток с характеристиками м-эхо, не соответствовавшими возрастной норме, у 2 из 3 больных при этом мы испытывали трудности при введении пайпеля в полость матки по видимому из-за стеноза цервикального канала и внутриматочных синехий. Исследование аспирата из полости матки (цитологическое и гистологическое) обнаружило в материале мелкие свертки крови, слизь, обрывки гладкомышечной и фиброзной ткани. Поскольку эндометрий не был адекватно получен/либо оценен при аспирационной биопсии мы предпринимали у больных гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.
Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки через 6 месяцев были проведены 29 пациенткам из 57 после лазерной аблации для исключения рецидива гиперпластического процесса . (при неоднородном утолщенном м-эхо и неинформативности аспирационной биопсии эндометрия у 27, у 1 больной с атипическими гиперплазией и 1 с аденоматозным полипом эндометрия). Особенности проведения гистероскопии были следующие: у 10 из 29 больных имелись трудности при вхождении в матку: в первый момент не было ощущения прохождения внутреннего зева при зондировании полости матки, при расширении цервикального канала происходило разрушение и разделение синехий. В полости матки у 10 больных имелись выраженные синехий, располагавшиеся по боковым стенкам матки, у некоторых из этих больных полость выглядела в виде узкого тоннеля. Пациенткам производилось выскабливание, при котором часть синехий была разрушена, однако к полному восстановлению конфигурации полости матки не стремились, поскольку дальнейшее разделением синехий имело высокий риск перфорации матки.
У 16 из 29 пациенток, в том числе у 2 больных имевших в анамнезе атипическую гиперплазию эндометрия, полость матки была сужена в поперечном направлении, определялись нежные сращения в области устьев маточных труб, эндометрий и стенки матки имели белесовато-желтоватую окраску.
У 3 из 29 больных в полости матки на всем протяжении располагались серые пласты некротических масс, которые легко были удалены кюреткой, открывшиеся стенки матки были с гиперемией.
Ни у одной больной мы не обнаружили утолщенного эндометрия, полипов. Данные гистологического исследования ни у одной больной не подтвердили рецидива гиперпластического процесса эндометрия. При гистологическом исследовании выявлены слизь, обрывки фиброзной, гладкомышечной ткани, сгустки крови, некротизированная ткань. Только в 3 соскобах из полости матки были описаны обрывки и клетки атрофичного эндометрия. У больных, имевших перед аблацией атипическую гиперплазию(І) и полип эндометрия(1) клеток эндометрия в соскобе обнаружено не было.
Эффективность лазерной аблации у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия
Оценка результатов баллонной аблации при контрольной гистероскопии показала равномерное воздействие на эндометрий во всех наблюдениях. Эндометрий приобретал серо-розовый цвет в результате ожоговых повреждений при равномерной термической обработке стенок полости матки (рис 6). Обращали внимание на известную проблемную зону - устья маточных труб. В этой зоне у 3 больных визуализировались небольшие участки до 3 мм розового эндометрия, у остальных серая окраска слизистой свидетельствовала о его термической деструкции. По нашему мнению, обработка эндометрия в устьях маточных труб достигается при плотном прилегании баллона за счет постепенного титрования, увеличивающего объем вводимой жидкости, за счет выполнения баллоном узких мест в полости матки.
Контрольная гистероскопия, позволяя получить информацию о протяженности аблации, не несет информации о глубине термического воздействия. Подобную информацию можно почерпнуть из данных УЗИ. При эхографии на 1-3 сутки после баллонной аблации у всех пациенток выявлялась равномерная зона инфильтрации в прилегающем миометрии вокруг полости матки. Зона инфильтрации образовывалась по нашему мнению за счет отека и миграции лейкоцитов в границах ожоговых повреждений тканей. Она имела несколько большую эхогенность, чем окружающий миометрии, глубина ее варьировала от 3,5 мм до 5,6 мм. Как правило, толщина зоны была одинаковой по передней, задней стенке и в дне, с некоторым уменьшением толщины ближе к устьям маточных труб. Полость матки у всех больных на 1-3 сутки после аблации содержала гипоэхогенное содержимое - скопление транссудата с ожоговой поверхности, у 30% пациенток на этом фоне визуализировались паутинообразные структуры, которые мы расценивали как нити фибрина, а эндометрий был тонкий, он отдельно не дифференцировался от зоны инфильтрации. Ни в одном наблюдении в зоне инфильтрации мы не регистрировали эхосигналы кровотока, что было косвенным свидетельством нежизнеспособности тканей в зоне инфильтрации. У всех пациенток сохранялся слой неповрежденного миометрия - между границей зоны инфильтрации и серозной оболочкой матки - наружным контуром матки. У пациенток с миоматозными узлами, если узел располагался близко к полости матки, в этой зоне определить границу и толщину зоны инфильтрации определить было невозможно.
Через 6 месяцев после баллонной термоаблации эндометрия в полости матки определялась небольшая прослойка гипоэхогенного содержимого от 1 до 5 мм, на этом фоне визуализировались формирующиеся синехии в виде линейных гиперэхогенных структур. По периферии в прилегающем к полости матки миометрии определялась формирующаяся зона фиброза - повышенной эхогенности, до 4-5 мм толщиной, контуры были менее четкие чем при лазерной аблации. Ни у одной больной через 6 месяцев после аблации не было эхографических признаков рецидива гиперпластических процессов эндометрия.
Через 12 месяцев у всех больных было сформировано тонкое, линейное м-эхо до 1-3 мм, в прилегающем миометрии у 2/3 больных определялась зона фиброза толщиной до 3-5 мм с несколько нечетким контуром, у 1/3 пациенток четкой зоны фиброза не определялось, миометрии на всем протяжении был неоднородным, либо имелись миоматозные узлы.
В период наблюдения свыше 12-ти месяцев у 3 пациенток в связи с формированием по данным эхографии неоднородного м-эхо с включениями была произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, у одной больной внутриматочной патологии выявлено не было, у 2 был подтвержден рецидив гиперпластического процесса эндометрия. Об этих наблюдениях несколько подробнее.
1. У больной Т. 58 лет, с миомой матки, железистой гиперплазией в сочетании с железисто-фиброзным полипом эндометрия через 4 года после баллонной термоаблации эндометрия по данным эхографии нельзя было исключить рецидив гиперпластического процесса эндометрия - м-эхо достигало 10 мм в передне-заднем размере было неоднородной структуры повышенной эхогенности. Однако, в данном наблюдении эхография была недостаточно адекватным методом оценки состояния эндометрия, поскольку полость матки была распластана по капсуле узла, что затрудняло визуализацию и дифференцировку полости матки. При гистероскопии в полости матки были выявлены внутриматочные синехии в верхней трети полости и по боковым стенкам, устья маточных труб не просматривались. Эндометрий был тонкий, после выскабливания часть синехий были разделены, их обрывки свисали в полость матки в виде лоскутов бледно-розового цвета. Пациентке была произведена электрохирургическая резекция эндометрия электродом-петлей. По данным гистологического исследования была подтвержден рецидив железистой гиперплазии эндометрия в сочетании с железисто-фиброзным полипом.
2. Пациентке Ж, 61 года была произведена аблация эндометрия по поводу рецидива железисто-фиброзного полипа эндометрия, у которой имелись противопоказания для гормональной терапии. Через 4 года толщина м-эхо достигала 5-6 мм, было повышенной эхогенности, в структуре имелись единичные жидкостные включения. При гистероскопии были выявлены внутриматочные синехии, в нижней трети полости на уровне внутреннего зева визуализировался мелкий полип, который в последующем был верифицирован как железисто-фиброзный полип цервикального канала. В целом, рецидив гиперпластического процесса эндометрия после баллонной термоаблации возник у 1 пациентки, что составило в группе лечения №2 2,9%, среди больных с железистой гиперплазией, подвергшихся баллонной аблации 25%.
Эффективность электрохирургической резекции у больных периода постменопаузы при гиперпластических процессах эндометрия
Тщательность удаления эндометрия при электрохирургической резекции, в отличие от негистероскопических методик, в огромной степени зависит от человеческого фактора, опыта хирурга. Во всех наблюдениях у пациенток группы №3 мы стремились к полному удалению эндометрия. Эхография, проводимая в 1-3 сутки после резекции ввиду отсутствия зоны инфильтрации не позволяла достоверно судить о равномерности и тщательности резекции эндометрия, у всех больных контур полости матки после резекции выглядел неровным, у 1/3 в полости было небольшое количество гипоэхогенного содержимого, у 2/3 в полости определялись гиперэхогенные включения до 1-2 мм.
Эхография, выполненная спустя 6,12 и более месяцев после аблации эндометрия показала, что у всех больных формировалось тонкое, линейное м-эхо, неровности контуров сглаживались, толщина м-эхо составляла 2-3,5 мм. У 10 больных на отдельных участках м-эхо было прерывистым, либо не визуализировалось, что мы расценивали как внутриматочные синехии и облитерацию полости матки. За время наблюдения ни у одной пациентки не было ультразвуковых данных за рецидив гиперпластического процесса эндометрия.
На современном этапе продолжительность жизни женщины после наступления менопаузы в среднем составляет 1/3 от общей продолжительности жизни [48, 110]. Проблемы здоровья столь массового контингента женщин после менопаузы являются значимыми как для здравоохранения отдельных стран так и для клиницистов, занимающихся гинекологической практикой.
В настоящее время частота гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин в периоде постменопаузы не имеет тенденции к снижению [47, 57, 68]. Пик развития рака эндометрия приходится именно на период постменопаузы [40, 57] и составляет 60-70% в структуре гинекологических заболеваний [13, 57, 122], средний возраст больных раком эндометрия составляет 60 лет. Действенных мер первичной профилактики гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе не существует, реальных путей снижения заболеваемости доброкачественными и злокачественными заболеваниями эндометрия не найдено. Вторичная профилактика заболеваемости раком эндометрия - своевременное и адекватное лечение гиперпластических процессов эндометрия - пока считается единственной практической точкой приложения усилий как ученых так и практикующих врачей.
Однако, в лечении ГПЭ у больных периода постменопаузы существует немало трудностей и нерешенных проблем (13, 16, 57]. До настоящего времени происходит поиск высоэффективных, безопасных, минимально травматичных, надежных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия, известные методы не могут удовлетворить всем требованиям современной медицины.
Данная работа посвящена изучению применения аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия. Нами обследована 131 пациентка периода постменопаузы с доброкачественными процессами эндометрия: 27 больных с железистой гиперплазией эндометрия, в том числе в сочетании с железисто-фиброзными полипами эндометрия, 8 больных с железистыми полипами эндометрия, 94 с железисто-фиброзными полипами, 2 с атипическими гиперплазией и полипом эндометрия. Из обследованных только 8 больных имели впервые выявленные железистую гиперплазию и железистые полипы эндометрия, остальные 123 пациентки имели рецидивирующее течение гиперпластического процесса эндометрия, им неоднократно (от 2 до 7 раз) проводилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание по данным анамнеза. Важно, что 4 пациентки имели яичниковые образования, по данным клинико-инструментального обследования доброкачественного характера, на протяжении некоторого времени; больные либо имели противопоказания к оперативному лечению, либо отказывались от операции ввиду тяжелой соматической патологии и риска осложнений при операции.
С учетом традиционных подходов в лечении всем пациенткам с железистой гиперплазией эндометрия в постменопаузе (27), полипами эндометрия в сочетании с яичниковыми образованиями (4), больной с атипической гиперплазией эндометрия (1) и полипом с атипической гиперплазией(І) было показано оперативное лечение в объеме гистерэктомии с придатками. Однако, пациентки не могли быть прооперированы из-за выраженной соматической патологии, ожирения крайней степени, высокого риска осложнений при наличии спаечного процесса в результате перенесенных оперативных вмешательств абдоминальным доступом.
