Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на этиологию, патогенетические механизмы, методы диагностики и принципы лечения внутри- маточных патологических процессов у больных пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 11
1.1. Актуальные проблемы современной демографии 11
1.2. Этиологические и патогенетические аспекты патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте 14
1.3. Методы диагностики внутриматочных патологических процессов в постменопаузе 22
1.4. Современные подходы к лечению патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых пациенток 31
2.2. Методы обследования пациенток 38
2.3. Статистическая обработка материала 44
ГЛАВА 3. Клинико-морфологические особенности патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте 45
3.1. Эпидемиология и структура патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте 45
3.2. Клинико-морфологический анализ рецидивов патологических процессов в эндометрии у женщин пожилого и старческого возраста 51
3.3. Исследование экспрессии молекулярно-биологических маркеров в фиброзно-железистых полипах эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста 70
3.4. Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с патологическими процессами в эндометрии 80
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 89
Практические рекомендации 102
Список сокращении 103
Список литературы 104
- Этиологические и патогенетические аспекты патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте
- Современные подходы к лечению патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте
- Методы обследования пациенток
- Клинико-морфологический анализ рецидивов патологических процессов в эндометрии у женщин пожилого и старческого возраста
Этиологические и патогенетические аспекты патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте
В структуре гинекологической заболеваемости женщин постмено-паузального возраста наиболее часто встречаются патологические процессы в эндометрии (ППЭ) [85].
На сегодняшний день нет единой классификации гиперпластических процессов эндометрия из-за отсутствия объективных морфологических критериев для верификации различных форм, но наиболее широко используется классификация ВОЗ, принятая в 1994 г., и классификация Международного общества патологов (2003) [22, 96]. Согласно данным классификациям с учетом степени структурных изменений эндометрия, наличия или отсутствия клеточной атипии гиперплазия эндометрия делится на 4 категории: простую и сложную без атипии, а также на простую и сложную гиперплазию с атипией. Полипы эндометрия рассматриваются как опухолевидные образования эндометрия и выносятся за рамки данной классификации [45, 73]. В зависимости от морфологического строения выделяют следующие формы полипов: железистые (стромальный компонент выражен слабо), железисто-фиброзные (состоят из соединительно-тканной стромы и желез), фиброзные (желез мало или они отсутствуют, соединительно-тканные образования нередко коллагенизированы). При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных [81]. В последние годы обсуждается новая диагностическая система - классификация интраэпителиальных неоплазий эндометрия (EIN -Endometrial intraepithelial neoplasia), а также классификация пролифера-тивных изменений в эндометрии Европейской рабочей группы (EWG), расширяющие диагностические возможности морфологов и практикующих врачей [166, 182, 222].
К сожалению, несмотря на большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных ППЭ, до настоящего времени этиология и патогенез данных процессов до конца не изучены [71]. При анализе литературы установлено, что на сегодняшний день существует несколько теорий патогенеза эндометриальных изменений.
Бохман Я.В. высказал предположение о возможной этиологической роли эстрогенов, в частности эстрона, в возникновении пролиферативных процессов в эндометрии в период постменопаузы. Первоначально данная теория была создана для рака эндометрия, но, безусловно, может быть применима и для объяснения патогенетических механизмов гиперпластических процессов в эндометрии [11]. Выделено два патогенетических варианта ППЭ, которые предполагают разные факторы риска, гистиопатоло-гические формы и молекулярные механизмы развития пролиферативных процессов. Первый вариант (гормонозависимый, традиционный) встречается в 60-70%, характеризуется возникновением ППЭ на фоне хронической гиперэстрогении в сочетании с эндокринно-обменными нарушениями. Второй вариант (гормононезависимый, автономный) встречается в 30-40% и развивается на фоне атрофических изменений в эндометрии и яичниках при отсутствии эндокринно-обменных нарушений. Определенную роль в патогенезе гиперплазии эндометрия играют ожирение и гипергликемия [103, 104, 169]. Следствием этого является внегонадное образование эстрогенов (эстрогена) из андрогенов (андростендиона) в жировой ткани. Установлено, что содержание эстрадиола и глобулинов, связывающих половые стероиды, у женщин с нормальной или сниженной массой тела на 27-43% ниже. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых женщин содержание рецепторов эстрадиола достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии. Этот постулат подтверждает нейроэндокринно-обменную теорию патогенеза внутрима-точных патологических процессов. Так, Plataniotis G. et al. (2010), изучив эпидемиологию ППЭ и проанализровав анамнестические данные пациенток, отметили у них наличие таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение и гипертоническая болезнь [189]. Burbos N. et al. (2010), обследовав 3047 пациенток с постменопаузальными кровотечениями, также установили, что факторами риска развития различных патологических процессов в эндометрии, в том числе аденокарциномы, являются длительная эстрогеновая стимуляция эндометрия (чаще при ранней менархе и поздней менопаузе), ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Данными учеными был предложен алгоритм исследования пациенток на основании их фенотипических и характерологических особенностей (The Norwich DEFAB risk assessment tool) для определения риска аденокарциномы эндометрия [117]. На вышеописанные факторы риска развития внутриматочных патологических процессов указывают и другие ученые, изучившие молекулярно-биологические основы эндометриального канцерогенеза [79, 104]. Факторами риска являются состояния, сопровождающиеся относительной или абсолютной гиперэстрогенией. В постменопаузе наибольшее значение имеют органические изменения в яичниках, приводящие к хронической гиперэстрогении, такие как текоматоз яичников и эстрогенпродуцирующие опухоли яичников [10]. Кроме патологических изменений в яичниках, к избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия приводят изменения в метаболизме эндогенных половых стероидов при различных экстрагени-тальных заболеваниях (метаболический синдром, патология гепатобилиарной системы и щитовидной железы, аденома надпочечников и др.) [71, 79, 91]. Скачков Н.Н. (2010), подробно изучив изменения эндометрия у пациенток с метаболическим синдромом, указывает на четкую взаимосвязь гиперпластических процессов в эндометрии с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью. Это связано с тем, что инсулин стимулирует продукцию андрогенов, под воздействием инсулиноподобного фактора роста -1 вызывая гиперплазию текальных клеток яичников и, как следствие, гиперэстрогению. Поэтому в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия у больных с метаболическим синдромом предлагается использовать антидиабетические бигуаниды, в частности метформин [79].
Воздействие различных гормонов на органы-мишени и их чувствительность связана с состоянием рецепторного аппарата клеток-мишеней. Рецепторы, или специфические белки, посредством которых осуществляется гормональный ответ, а также механизм действия гормонов на клетки были открыты еще в 1960-1970 гг. Исследования последних лет позволили определить в эндометрии два основных вида рецепторов: эстроге-новые (ЭР) и прогестероновые (ПР) [8]. По данным Сметник В.П. (2006), эстрадиол стимулирует синтез рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, а прогестерон подавляет этот процесс [81]. Нарушение тканевой рецепции и роль стероидных рецепторов в возникновении различных ППЭ изучается многими авторами [72, 91]. Доказана высокая экспрессия эстрогеновых рецепторов в полипах эндометрия по сравнению с атрофичным эндометрием и их связь с механизмом клеточной пролиферации [42]. В исследованиях Бреусенко ВТ., Савельевой Г.М. и соавт. (2009) в группе больных с полипами эндометрия рецепторы эстрогенов и прогестерона обнаружены в 96% образцов ткани эндометрия, при железистой гиперплазии - в 45%, при атипической гиперплазии - только в 30%. При раке эндометрия наиболее низкая концентрация рецепторов [12].
Современные подходы к лечению патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте
Аспирационная биопсия проводилась для уточнения состояния эндометрия с применением стерильного одноразового внутриматочного зонда Пайпель, материал отправлялся на цитологическое и гистологическое исследования.
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки проводилась в гинекологическом отделении в условиях малой операционной под общей кратковременной внутривенной анестезией. При выполнении диагностической и лечебной гистероскопии использовали операционный и контактный гистероскоп KARL STORZ (Germany) с оптикой Hamou II 30grad Hopkins II передне-бокового ввидения крупноформатного изображения, а также гистероскоп RUDOLF GY 140-012 (Germany) 12 grad. Наружный диаметр гистероскопов составлял 8 мм, соответствующие телескопы имели диаметр 4 мм. Указанные гистероскопы оснащены системой притока и оттока жидкости через специальный канал, то есть операции осуществлялись в условиях постоянно-проточной гистероскопии. В качестве жидкостных сред с целью расширения и адекватной визуализации полости матки при гистероскопии использовали стерильный физиологический раствор и 5%-ный раствор глюкозы. На инсуфляторе, нагнетающем жидкость в полость матки, устанавливалась скорость потока 0,16 л/мин и внутриматочное давление 130 мм рт. ст. Операционный канал, встроенный в корпус гистероскопа, позволяет при выявлении патологического очага в полости матки выполнять внутриматочные оперативные вмешательства (полип-эктомия, прицельная биопсия эндометрия на малых участках, рассечение синехий) с помощью набора эндоскопических микроинструментов (щипцов, ножниц). В набор инструментов для гистероскопии входили также ксеноновый источник света и эндоскопическая камера, осуществляющая передачу изображения с гистероскопа на экран монитора.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки осуществлялось по общепринятой методике. В асептических условиях после обработки наружных половых органов и слизистой влагалища 1%-ным раствором йодопирона шейка матки захватывалась пулевыми щипцами. Расширение цервикального канала производилось при помощи расширителей Гегара до № 9.
Цервикальный канал выскабливали кюреткой № 1, затем выскабливалась полость матки кюретками № 2, 4, 6. Соскобы помещались в отдельные пластиковые контейнеры.
Для гистерорезектоскопии использовался гистерорезектоскоп KARL STORZ, Germany, 26050 SL с наружным диаметром тубуса 9 мм, оснащенного отверстиями для аспирации жидкости из полости матки. В состав данного гистерорезектоскопа входит также оптический элемент диаметром 4 мм и углом наблюдения 12 и пассивный рабочий элемент с системой крепления электродов, совершающего круговые движения за счет вращательного механизма на внутреннем тубусе. С целью удаления полипов эндометрия и субмукозных узлов миомы использовался режущий петлевой электрод, а для аблации эндометрия - шариковые коагуляционные электроды диаметром 3 и 5 мм в монополярном режиме. При гистерорезектокопии внутриматочные манипуляции проводились в режиме резки и в режиме коагуляции в зависимости от необходимого воздействия на ткани. При гистерорезектоскопии в качестве среды расширения полости матки мы использовали 5%-ный раствор глюкозы. Учитывая длительность внутриматочных манипуляций, проводился мониторинг внутриматочного давления, расхода и интравазации жидкости. Максимально допустимый объем интравазации не превышал 1 500 мл жидкости. Подготовка пациентки к операции, положение на операционном столе и анестезиологическое пособие использовались такие же, как при гистероскопии.
Морфологическое исследование проводилось в патологическом отделении (заведующий - кандидат медицинских наук Балицкий Е.В.) по стандартным методикам. Соскобы, полученные при раздельном выскабливании цервикального канала и полости матки, промывали от сгустков крови и помещали в пластиковые контейнеры, после чего отправляли в патологоанатомическое отделение. Материал для светооптического исследования фиксировался в 10%-ном нейтральном формалине, проводился через спирты возрастающей концентрации (50-96), заливался в гистомикс, после чего на ротационном микротоме Sakura изготавливались срезы толщиной 5-6 мкм, которые парафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином. Стекла препаратов просматривались в микроскопе Nikon Eclipse Е200, увеличение 4x10 - 40x10.
Иммуноморфологический метод проводился на кафедре патологической анатомии (заведующий - проф. О.В.Зайратьянц) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. Изучено 19 образцов железисто-фиброзных полипов эндометрия (ЖФПЭ) у женщин репродуктивного возраста (10 наблюдений, группа сравнения) и в период менопаузы (9 пациенток в возрасте 64-81 лет, основная группа). В основной группе у 5 женщин ЖФПЭ диагностированы в период менопаузы впервые, у 4 - представляли собой рецидивы полипов (в первый раз лечение по поводу ЖФПЭ проводилось у этих пациенток как в репродуктивном периоде, так и постменопаузальном). Применяли иммунопероксидазный метод, используя 6 первичных специфических моноклональных антител.
Для иммуногистохимического исследования гистологические срезы размещали на предметных стеклах, покрытых адгезивом (APES-ацетоном). После депарафинирования срезов тканевую эндогенную пероксидазу блокировали 3%-ным раствором перекиси водорода. Далее антигены демаскировали, используя микроволновую печь (СВЧ, 20 минут в 0,1 М растворе цитратного буфера, рН 6,0). Первичные специфические моноклональные антитела были представлены антителами:
Готовые для проведения реакции гистологические срезы инкубировали с вышеуказанными первичными антителами в течение 30-60 мин. при температуре 37 С (рабочее разведение антисывороток составляло 1:100-400). Для визуализации результатов реакции применяли систему детекции Novolink Polymer Detection System (Leica, UK). Конечный продукт реакции представляет собой мелкие коричневатые гранулы в участках локализации антигена. После проведения иммунопероксидазной реакции гистологические препараты докрашивали гематоксилином, изучали и фотографировали, применяя световой микроскоп DM-LB (Leica, Germany). Проводили общепринятые отрицательные (с исключением первичных специфических антител) и положительные (с использованием препаратов рака молочной железы) контрольные процедуры на используемые реагенты и ткани при обработке параллельных срезов.
Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью одного из общепринятых полуколичественных морфометрических методов, вычисляя коэффициенты экспрессии (КЭ) того или иного антигена. Визуально отмечали интенсивность окраски в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная) и подсчитывали процент позитивно окрашенных ядер или клеток при каждом значении интенсивности окраски (по 1000 клеток в 10 полях зрения при увеличении х400). КЭ рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: КЭ = (БхП)/100, где Б - интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3), П - процент окрашенных ядер или клеток (от 0 до 100%) для каждого значения Б.
Анализ отдаленных результатов лечения проводился путем ежегодных скрининговых ультразвуковых исследований и гинекологических осмотров пациенток в условиях прикрепленных ведомственных поликлиник, а также изучения их амбулаторных карт.
Методы обследования пациенток
Все пациентки, поступившие в гинекологическое отделение с подозрением на ППЭ в плановом порядке, были полностью обследованы в прикрепленных поликлиниках. На амбулаторном этапе они проходили полное общеклиническое и лабораторное исследование, включающее анализ жалоб, подробный сбор анамнеза, гинекологический осмотр, группу крови, резус-фактор, RW, ВИЧ, HBsAg, HCV, клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, мазки на флору и урогенитальные инфекции, мазки на онкоцитологию с шейки матки, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. Пациентки консультированы терапевтом, а также (при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии) узкими специалистами.
Помимо общеклинического, всем пациенткам проводилось гинекологическое исследование, включающее осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах с проведением простой и расширенной кольпоскопии, бимануальное исследование по стандартной методике с определением положения, размеров, плотности, подвижности матки и придатков, глубины сводов и характера выделений. Следует отметить, что у 210 пациенток (72,9%) каких-либо особенностей при гинекологическом осмотре не отмечено. У 38 больных (13,2%) выявлена атрезия наружного зева на фоне длительной постменопаузы (что связано с наличием атрофических кольпитов, цервицитов и травматичное предшествующих внутриматочных вмешательств), в 18 случаях (6,2%) отмечено увеличение матки до 8-9 недель беременности максимально, что объяснялось наличием миомы матки, у 22 больных выявлено опущение стенок влагалища (7,6%).
Ультразвуковое сканирование проводили с использованием аппаратов SHIMADSU SDU-2200 pro и HITACHI 5000 с трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (6,5 МГц) датчиками. Данное исследование проводили как с целью диагностики внутриматочных изменений, так и с целью динамического наблюдения за результатами проведенного лечения. При этом для получения целостной информации о состоянии органов малого таза на первом этапе проводилось ультразвуковое сканирование трансабдоминальным датчиком при наполненном мочевом пузыре, после чего мочевой пузырь опорожняли и проводили трансвагинальное УЗИ в положении лежа на кушетке с приподнятым тазовым отделом. Особое внимание в процессе обследования обращалось на состояние эндометрия. Учитывались линейность, однородность, четкость границы между эндометрием и миометрием, состояние контуров полости матки, наличие в полости матки структур различной эхогенности. М-эхо измерялось трижды при продольной эхографии от одной эндометриально-миометриальной границы до другой. В соответствии с литературными данными с учетом длительности постменопаузы за норму принята толщина М-эха не более 4-5 мм. Помимо срединной маточной структуры при продольном и поперечном ультразвуковом сканирования определяли положение и размеры матки и яичников, изучалась их внутренняя структура с целью выявления сопутствующей гинекологической патологии (миомы матки, аденомиоза, кист яичников и т.д.).
Аспирационная биопсия проводилась для уточнения состояния эндометрия с применением стерильного одноразового внутриматочного зонда Пайпель, материал отправлялся на цитологическое и гистологическое исследования.
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки проводилась в гинекологическом отделении в условиях малой операционной под общей кратковременной внутривенной анестезией. При выполнении диагностической и лечебной гистероскопии использовали операционный и контактный гистероскоп KARL STORZ (Germany) с оптикой Hamou II 30grad Hopkins II передне-бокового ввидения крупноформатного изображения, а также гистероскоп RUDOLF GY 140-012 (Germany) 12 grad. Наружный диаметр гистероскопов составлял 8 мм, соответствующие телескопы имели диаметр 4 мм. Указанные гистероскопы оснащены системой притока и оттока жидкости через специальный канал, то есть операции осуществлялись в условиях постоянно-проточной гистероскопии. В качестве жидкостных сред с целью расширения и адекватной визуализации полости матки при гистероскопии использовали стерильный физиологический раствор и 5%-ный раствор глюкозы. На инсуфляторе, нагнетающем жидкость в полость матки, устанавливалась скорость потока 0,16 л/мин и внутриматочное давление 130 мм рт. ст. Операционный канал, встроенный в корпус гистероскопа, позволяет при выявлении патологического очага в полости матки выполнять внутриматочные оперативные вмешательства (полип-эктомия, прицельная биопсия эндометрия на малых участках, рассечение синехий) с помощью набора эндоскопических микроинструментов (щипцов, ножниц). В набор инструментов для гистероскопии входили также ксеноновый источник света и эндоскопическая камера, осуществляющая передачу изображения с гистероскопа на экран монитора.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки осуществлялось по общепринятой методике. В асептических условиях после обработки наружных половых органов и слизистой влагалища 1%-ным раствором йодопирона шейка матки захватывалась пулевыми щипцами. Расширение цервикального канала производилось при помощи расширителей Гегара до № 9.
Цервикальный канал выскабливали кюреткой № 1, затем выскабливалась полость матки кюретками № 2, 4, 6. Соскобы помещались в отдельные пластиковые контейнеры.
Для гистерорезектоскопии использовался гистерорезектоскоп KARL STORZ, Germany, 26050 SL с наружным диаметром тубуса 9 мм, оснащенного отверстиями для аспирации жидкости из полости матки. В состав данного гистерорезектоскопа входит также оптический элемент диаметром 4 мм и углом наблюдения 12 и пассивный рабочий элемент с системой крепления электродов, совершающего круговые движения за счет вращательного механизма на внутреннем тубусе. С целью удаления полипов эндометрия и субмукозных узлов миомы использовался режущий петлевой электрод, а для аблации эндометрия - шариковые коагуляционные электроды диаметром 3 и 5 мм в монополярном режиме. При гистерорезектокопии внутриматочные манипуляции проводились в режиме резки и в режиме коагуляции в зависимости от необходимого воздействия на ткани. При гистерорезектоскопии в качестве среды расширения полости матки мы использовали 5%-ный раствор глюкозы. Учитывая длительность внутриматочных манипуляций, проводился мониторинг внутриматочного давления, расхода и интравазации жидкости. Максимально допустимый объем интравазации не превышал 1 500 мл жидкости. Подготовка пациентки к операции, положение на операционном столе и анестезиологическое пособие использовались такие же, как при гистероскопии.
Морфологическое исследование проводилось в патологическом отделении (заведующий - кандидат медицинских наук Балицкий Е.В.) по стандартным методикам. Соскобы, полученные при раздельном выскабливании цервикального канала и полости матки, промывали от сгустков крови и помещали в пластиковые контейнеры, после чего отправляли в патологоанатомическое отделение. Материал для светооптического исследования фиксировался в 10%-ном нейтральном формалине, проводился через спирты возрастающей концентрации (50-96), заливался в гистомикс, после чего на ротационном микротоме Sakura изготавливались срезы толщиной 5-6 мкм, которые парафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином. Стекла препаратов просматривались в микроскопе Nikon Eclipse Е200, увеличение 4x10 - 40x10.
Клинико-морфологический анализ рецидивов патологических процессов в эндометрии у женщин пожилого и старческого возраста
Поэтому мы не можем рекомендовать этот метод как высокоинформативный в диагностике ППЭ у пациенток пожилого и старческого возраста.
Единственным убедительным доказательством наличия патологического процесса в эндометрии у пациенток в постменопаузальном периоде, на наш взгляд, служит гистологическое исследование. Для точной морфологической верификации диагноза необходимо достаточное количество материала, полученного при диагностическом выскабливании матки, особенно в условиях атрофичного эндометрия у женщин старших возрастных групп.
Эпидемиологические аспекты ППЭ в постменопаузальном периоде, по данным различных литературных источников, достаточно противоречивы. Так, частота железисто-фиброзных полипов эндометрия (ЖФПЭ) составляет от 39,2 до 69,3%, гиперплазии без атипии - от 3,3 до 4,9%, с атипией - от 0,5 до 5,2%, аденокарцином - от 0,5 до 14%. Столь явное различие полученных данных у разных авторов объясняется использованием разных методов исследования, различной длительностью постменопаузы и наличием маточного кровотечения (наиболее частый симптом в постменопаузе, заставляющий пациентку обратиться к врачу) [12, 22, 29, 58, 93, 126, 127, 176, 180, 191]. Учитывая высокую вариабельность частоты встречаемости различных ППЭ, по данным мировой литературы, что может быть обусловлено большим потоком пациентов в гинекологических отделениях ведущих клиник, отсутствием регулярного наблюдения, сложностью анализа отдаленных результатов наблюдений, мы систематизировали обследуемых пациентов в условиях замкнутой системы «поликлиника - стационар» с целью выяснения эпидемиологии ППЭ.
По нашим результатам, атрофия эндометрия встретилась в 24,3% случаев, субмукозные и интрамурально-субмукозные миомы матки в 5,7%, ЖФПЭ - в 62,9%, аденокарцинома эндометрия - в 4,3% и хронический эндометрит - в 3,5% наблюдений .
Эффективность проведенного лечения оценивается по числу рецидивов патологических процессов в эндометрии. В работе Gao W. et al. (2012) рецидивы полипов после аблации эндометрия встречались в 5,3% наблюдений [138].
Барабадзе Б.З. (2012) выявила одну из причин рецидивирования внутриматочных патологических процессов в эндометрии - текоматоз яичников и предложила при манифесте эндометриальной гиперплазии и полипов в постменопаузе выполнять пациенткам оперативное лечение в объеме пангистерэктомии [10]. Нам трудно согласиться с данным высказыванием, так как в нашем исследовании гиперплазии эндометрия не было выявлено ни в одном случае. При наличии в арсенале гинеколога современных малоинвазивных технологий, а именно гистерорезектоскопии, а также при тщательном удалении патологического очага под контролем гистероскопии отмечено длительное безрецидивное течение ППЭ. Частота осложнений после абдоминальной гистерэктомии достигает 38-43% [93], что значительно превышает процент осложнений при «малых» гинекологических операциях.
Результаты нашего исследования показали, что из 288 женщин в возрасте старше 60 лет РПЭ отмечены у 42 (14,6%). Наиболее интересна для изучения группа пациенток (п=27), у которых ППЭ впервые диагностированы, как и рецидив, в период постменопаузы. Обращает на себя внимание то, что РППЭ были представлены в основном ЖФПЭ - 25 набл. (92,6%) и в 2 наблюдениях (7,4%) - его аденокарциномой .
Анализ данных пациенток с РППЭ в постменопаузе позволяет высказать предположение о том, что одной из причин рецидивов ЖФПЭ в изученных наблюдениях явился отказ от применения гистероскопии (у 15 пациенток, 55,6%) или ее неэффективное использование. Имеющиеся данные о локализации ЖФПЭ и их морфологических особенностях не позволяют сделать однозначное заключение о наличии их истинного рецидива из сохранившихся фрагментов или о возникновении de novo. Однако в 4 наблюдениях из 10 (40%, после исключения 15 случаев без гистероскопии и 2 - с аденокарциномами) локализация впервые обнаруженных ЖФПЭ и при их рецидиве совпала. Отмечено также сходство ряда морфологических особенностей таких ЖФПЭ. Так, повторяется соотношение паренхимы и стромы (при этом степень склероза стромы в отдельных фрагментах выше при рецидиве), наличие секреторной трансформации с кистозным расширением просвета части желез, очагов эозинофильной метаплазии. Такое морфологическое сходство может свидетельствовать как об истинном рецидиве, так и об общих причинах и условиях их развития.
