Введение к работе
Актуальность проблемы.
Из различных локализаций эндометриоза наиболее часто обнаруживаются поражения яичников (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; В.П.Баскаков, 1990; R.W.Shaw, 1993; I.Brosens, 1996; Barbieri R.L., 2000).
По данным Минздравсоцразвития России за период с 2005 по 2009 гг. заболеваемость эндометриозом возросла. Так, число зарегистрированных случаев эндометриоза в 2005 г. составило 318,0 на 100000 женского населения, а в 2010г. этот показатель увеличился на 20,2% и составил 395,6 на 100000 женщин (Е.Г.Фарзинова и соавт., 2011).
В настоящее время накапливается всё больше доказательств того, что хирургическое лечение эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) негативно влияет на овариальный резерв (К.Г.Серебренникова и соавт., 2011; S.Gupta et al., 2006; J.A. Garsia-Velasco, E.Somigliana, 2009; I.Tsoumpou et al., 2009). До настоящего времени спорными остаются вопросы тактики ведения и лечения больных с эндометриоидными кистами яичников. При каких размерах ЭКЯ рекомендовать оперативное лечение, удалять или оставлять капсулу образования?
Эндометриоз является типичным представителем мультифакториальных заболеваний. Результаты проведенных исследований подтверждают ассоциацию между возникновением эндометриоза и функциональным состоянием генов системы детоксикации в сочетании с (ТТТА)n полиморфизмом гена CYP19 (В.С. Баранов, Т.Э. Иващенко и соавт., 2004; М.М.Сонова, 2009; P.R. Koninckx, S.H. Kennedy et al., 1999). В настоящее время доказано, что эндометриоз является эстроген-зависимым хроническим воспалительным заболеванием (E.Vinatier et al., 1996; I. Grammatikakis et al., 2009; L. Giudice, 2010).
Несмотря на многочисленные работы, посвященные гормональному гомеостазу, вопрос о том, какое именно нарушение в цепи гормональных взаимоотношений является специфичным для генитального эндометриоза, до настоящего времени не решен. Влияние гормонов на клеточные элементы очага эндометриоза не прямое, а опосредованное активацией факторов роста и других компонентов паракринной системы. Факторы роста являются проводниками действия гормонов, в частности эстрогенов, способны влиять на соотношение пролиферации и гибели клеток, в том числе и путем апоптоза (М.А.Пальцев и соавт., 2003).
Среди вазоактивных соединений, продуцируемых эндотелиоцитами, выделяется оксид азота, обладающий вазодилаторными свойствами (В.И. Покровский и соавт., 2005; C.M. Boulanger, 1999; M.T. Gladwin et al., 2004; M.B. Moss et al., 2004) и выполняющий в организме роль универсального регулятора функций (В.И. Покровский и соавт., 2005; Е.Б. Манухина и соавт., 2005; В.Н. Ельский и соавт., 2008).
В настоящее время большое количество исследований посвящается L-аргинину (L-arg) в связи с тем, что лишь недавно была установлена исключительная роль L-aргинина в качестве единственного эндогенного источника оксида азота (NO) (G. Wu et al., 1998; R.H. Bger, 2007). Местная доступность L-аргинина в качестве субстрата для NO - синтазы может быть снижена вследствие активности аргиназы, утилизирующей L-аргинин для производства мочевины и орнитина и таким образом конкурирующей с NOS за доступность субстрата (A. Chatterjee, J.D. Catravas, 2008). Из L-аргинина через орнитинаминотрансферазу синтезируется пролин, который является источником склерозирования тканей и является субстратом для синтеза коллагена в них (А.В. Бабушкина, 2009; C.B.Chang et al., 1998).
Несмотря на большое число исследований, посвященных различным формам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными вопросы этиологии и патогенеза заболевания, особенности клинической картины в зависимости от локализации процесса, выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и мониторинга (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков,2006). Отсутствие патогенетической модели формирования ЭКЯ послужило поводом к проведению нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить значение системных и локальных нарушений низкомолекулярных клеточных регуляторов в формировании эндометриоидных кист яичников, на основании чего разработать новые критерии их неинвазивной диагностики.
1. Оценить частоту заболеваемости эндометриозом у пациенток репродуктивного возраста Южного Федерального и Северо-Кавказского Округов.
2. Уточнить особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы у пациенток с эндометриоидными кистами яичников с учетом содержания гонадотропных гормонов, свободных фракций половых стероидов в перитонеальной жидкости и сыворотке крови.
3. Оценить уровни эпидермального, трансформирующего – и факторов роста, сосудисто-эндотелиального фактора роста А в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.
4. Определить содержание L-аргинина, пролина, метаболитов оксида азота, активности NO-синтазы и аргиназы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичника.
5. Оценить экспрессию генов системы детоксикации в сыворотке крови и ТТТА – полиморфизма тетрануклеотидного тандемного повтора в CYP 19, CYP1A1 (Ile 286 Ihr), СYP1A2 (I(-163)C).
6. Определить содержание ММП-9 и онкоантигена СА-125 в сыворотке крови и ПЖ.
7. Разработать новые критерии диагностики ЭКЯ.
Впервые изучено содержание низкомолекулярных клеточных биорегуляторов, включая пролин, L- аргинин у больных с эндометриозом яичников на системном и локальном уровнях при одностороннем и двустороннем их поражении.
Впервые с использованием современных методов исследования проведена комплексная оценка регуляторной системы генерации оксида азота на системном уровне у пациенток с ЭКЯ, характеризующаяся участием нитритредуктазы, а на локальном (ПЖ) – NO – синтазы.
Впервые на основе комплексного изучения на системном и локальном уровнях низкомолекулярных биорегуляторов межклеточного и межмолекулярного взаимодействия (L-аргинин, оксид азота, пролин) установлена роль этих соединений в формировании ЭКЯ, сочетающихся со спаечным процессом.
Установлено стимулирующее действие активации неоангиогенеза и высокой генерации оксида азота в сыворотке крови и ПЖ на рост и прогрессию монолатеральных ЭКЯ.
Выявлено, что при монолатеральном расположении ЭКЯ имеет место высокий уровень ТФР, обусловливающий изменение продукции пролина и генерации оксида азота.
Обнаружены высокие уровни тестостерона, эстрона и низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови больных с ЭКЯ, свидетельствующие о нарушении конверсии эстрогенов. Определены в ПЖ уровни гонадотропных и стероидных гормонов у больных с ЭКЯ.
Полученные в работе данные, касающиеся установления характера нарушения продукции низкомолекулярных клеточных регуляторов (нарушенная генерация оксида азота, тестостерона, L-аргинина) являются теоретическим обоснованием нового подхода в коррекции метаболических процессов формирования ЭКЯ и предупреждения их рецидивов.
Для акушерско-гинекологической клинической и лабораторной практики разработан и предложен референтный показатель аргиназы в сыворотке крови для неинвазивной диагностики эндометриоидных кист яичников.
На основании установленных молекулярно-клеточных и гормональных нарушений в сыворотке крови и перитонеальной жидкости обосновано использование КОК в непрерывном и контрацептивном режимах с целью профилактики рецидивов ЭКЯ у пациенток с данным патологическим процессом.
Дано обоснование главного принципа хирургического лечения ЭКЯ у больных репродуктивного возраста, заключающегося в индивидуальном подходе при решении вопроса об объеме хирургического вмешательства, проведения органосохраняющих операций с обязательным удалением капсулы кисты. Оптимальным доступом при хирургическом лечении является лапароскопия.
Разработан алгоритм и тактика ведения больных с ЭКЯ, включающая первым этапом проведение оперативного удаления всех видимых эндометриоидных имплантатов, удаление капсул ЭКЯ, устранение спаечного процесса в малом тазу. На втором этапе необходимо предусмотреть назначение пациенткам в качестве противорецидивной терапии аг-ГРГ, контрацепции или предгравидарной подготовки - препаратов, снижающих уровень тестостерона в течение 3-6 месяцев.
1. Эндометриоз яичников, а также конечный этап его развития – эндометриоидные кисты яичников сопровождаются изменением молекулярно-клеточных взаимоотношений как на системном (сыворотка крови), так и локальном уровнях (перитонеальная жидкость).
2. Гиперпродукция оксида азота в сыворотке крови и ПЖ (в меньшей степени) у пациенток с монолатеральными кистами яичников способствует их прогрессированию, что обусловлено вазодилататорным действием его с одной стороны, с другой – стимулирующим действием на миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к образованию новых сосудов, в результате чего усиливается их кровоснабжение и рост.
3. ЭКЯ, сочетающиеся со спаечным процессом, обусловлены высокой генерацией оксида азота, играющей важную роль в синтезе и отложении коллагена, а усиливающееся при этом антиаопоптотическое его действие способствует пролиферации эндометриоидных гетеротопий.
4. Высокие уровни тестостерона и эстрона, и низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови больных с ЭКЯ предопределяют ускоренную реакцию трансформации тестостерона в эстрон и блокаду превращения его в эстрадиол.
5. При монолатеральном формировании эндометриоидных кист яичников наблюдается наличие компенсаторных реакций организма, характеризующихся повышением активности аргиназы в сыворотке венозной крови, приводящей к снижению уровня L- аргинина (субстрата роста опухолеподобных образований).
Основные положения работы представлены на: ученом совете и проблемной комиссии ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития России, Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (г.Москва, 2008); V, VI международном конгрессе по репродуктивной медицине (г.Москва 2011; 2012); IV съезде акушеров – гинекологов России (г.Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г.Екатеринбург, 2008); XVIII ежегодной международной конференции Российской ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г.Самара, 2008); III, IV международного конгресса по репродуктивной медицине (г.Москва, 2009; 2010); Х, ХI, XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (г.Москва, 2009; 2010; 2011); XXIII, XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии (г.Москва, 2010; 2011); V Регионального научного форума «Мать и дитя» (г.Екатеринбург, 2010); Всероссийской Конференции с международным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе (г.Москва, 2011); Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г.Судак, 2011); 5-й Международном научном конгрессе «ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ – НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ» (г.Санкт –Петербург, 2011); Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья (г.Москва, 2012).
Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического отделения МЛПУЗ 8 городской больницы г. Ростова – на - Дону, гинекологического отделения ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития России, отделения гинекологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ростов – главный ОАО РЖД.
Материалы диссертации используются при проведении ежегодных семинаров по актуальным вопросам акушерства и гинекологии ЮФО, семинаров для аспирантов и ординаторов кафедр медуниверситета, а также в лекциях для практических врачей.
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, сделана заявка на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
