Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенитических механизмах развития, влиянии на репродуктивную функцию и лечении миомы матки (обзор литературы) 11
1.1 Патогенетические механизмы формирования миомы 11
1.2 Миома матки и репродуктивная функция женщины 19
1.3 Современные хирургические методы лечения миомы матки 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Материалы исследования 35
2.2 Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Факторы риска и клинические особенности течения субмукознои миомы матки 46
3.1 .Клиническая характеристика пациенток 46
3.2. Клиническое течение заболевания и особенности проведения миомэктомии 58
ГЛАВА 4. Морфологические особенности субмукознои миомы матки у женщин репродуктивного возраста 69
4.1. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование субмукозных миоматозных узлов и неизмененного миометрия 69
4.2. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование гиперплазированного эндометрия в сочетании с субмукозной миомой матки 77
ГЛАВА 5. Оценка эффективности консервативной миомэктомии 89
5.1. Течение раннего послеоперационного периода
5.2. Отдаленные результаты консервативной миомэктомии 91
Заключение 99
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Миома матки и репродуктивная функция женщины
- Методы исследования
- Клиническое течение заболевания и особенности проведения миомэктомии
- Морфологическое и иммуногистохимическое исследование гиперплазированного эндометрия в сочетании с субмукозной миомой матки
Введение к работе
Актуальность. Проблема лечения больных репродуктивного возраста с миомой матки продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Особое место занимает разработка тактики ведения таких больных, так как именно в этом возрасте у клиницистов возникают наибольшие трудности при выборе основного пути лечебного воздействия. Миома матки встречается у 25% женщин после 30 лет, способствует формированию первичного и вторичного бесплодия и, как единственная причина репродуктивных неудач, встречается у 12-20% пациенток с нарушением фертильности (Вихляева Е.М., 2006; Balen А.Н. et al., 2007).
Субмукозное расположение миоматозного узла является неблагоприятной разновидностью локализации миомы, так как практически всегда требует хирургического лечения. При данном расположении миоматозных узлов частота бесплодия достигает 30-35%, а при наступлении беременности возможно невынашивание, возникновение осложнений как в период гестации, так и во время родов (Адамян Л.В., 2000; Ткаченко Э.Р.,2002). Сочетание миомы матки и гиперплазии эндометрия встречается в 30-76%, что свидетельствует о системном поражении матки при гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия (Сидорова И.С., 2002; Чернуха Г.Е., 2009; Zaino R.J. 2000). На основании анализа комплексного клинического, морфологического и ммуногистохимического исследования выделено два основных варианта миомы матки (простая и пролиферирующая). Проведенные клинико-морфологические параллели у женщин позднего репродуктивного возраста показали, что железистая гиперплазия эндометрия выявляется в 15% случаев при пролиферирующей миоме матки, и в 10% - при простой миоме (Леваков С.А. 2001).
Согласно данным морфологии миома матки представляет собой
моноклональную опухоль, развивающуюся из зон роста, расположенных вокруг тонкостенного сосуда (Даниленко В.И., 2005; Кондриков Н.И., 2008). Наряду с традиционными представлениями о ведущей роли эстрогенов в патогенезе гормонозависимых заболеваний в последние годы пересматривается отношение к прогестерону, как стимулятору опухолевого роста (Тихомиров А.Л., 2009; Govindan S., 2007). Придают значение и роли тканевых рецепторов стероидных гормонов, синтезирующихся под влиянием многих факторов: количества и соотношения половых гормонов и факторов роста, фазы менструального цикла, степени патологического поражения органа, нарушения обмена веществ (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Yin P., Lin Z. et al., 2007).
Подход в лечении субмукозной миомы матки на современном этапе заключается в совершенствовании и внедрении в практику органосохраняющих методов. Внедрение эндохирургии и эмболизации маточных артерий позволяет расширить возможности хирургического лечения миомы матки, повысить его эффективность, уменьшить риск послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и самое главное дать шанс пациенткам репродуктивного возраста реализовать детородную функцию (Адамян Л.В.,2000; Тихомиров А.Л., 2009; Azziz R, et al., 2007).
Таким образом, сегодня не до конца решены вопросы патогенетических механизмов развития миомы матки, восстановления репродуктивного здоровья после операции, что требует дальнейшего изучения данной проблемы и совершенствования лечебных мероприятий, направленных на снижение частоты данной патологии.
Цель исследования
Оптимизация тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки с учетом клинико-морфологических особенностей заболевания.
Задачи исследования
-
Проанализировать факторы риска и клинические проявления субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
-
Определить диагностические критерии для выбора хирургического доступа при проведении миомэктомии.
-
Изучить молекулярно-биологическое состояние эндо- и миометрия в норме и при субмукозной миоме матки в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия.
-
Оценить отдаленные результаты миомэктомии с позиций сохранения репродуктивной функции женщины.
-
Усовершенствовать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки.
Научная новизна
Впервые проведен анализ возможных факторов риска развития субмукозной миомы матки, клинического течения заболевания, определены диагностические критерии для проведения оперативного вмешательства различными хирургическими доступами.
Впервые изучены особенности биомолекулярного состояния эндо-и миометрия в норме и при сочетании субмукозной миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия.
Проанализированы отдаленные результаты миомэктомии, с учетом проведенной патогенетической гормональной терапии.
Практическая значимость
В работе выявлено положительное влияние миомэктомии на восстановление менструальной и репродуктивной функций, что подтверждает необходимость проведения органосохраняющих операций на матке.
На основании данных УЗИ и гистероскопии уточнены показания для
проведения миомэктомии с применением различных хирургических доступов и методик.
Проведение иммуногистохимического исследования удаленных миоматозных узлов и ткани эндометрия с определением рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности клеток и площади сосудистого русла позволяет проводить обоснованную гормональную терапию в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациенток репродуктивного возраста, имеющих истинную субмукозную миому матки, операцией выбора является гистерорезектоскопическая миомэктомия.
-
Определение рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности клеток и площади сосудистого русла в удаленных миомах и ткани эндометрия позволяет проводить обоснованную гормональную терапию, что способствует восстановлению репродуктивной функции женщины.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологии «НУЗ Отделенческая больница им. К.Э. Циолковского ст. Калуга ОАО РЖД», гинекологического отделения, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА.
Личный вклад автора
Автором лично проведено обследование 87 женщин
репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки. Проведено
общепринятое клинико-диагностическое обследование. Автором лично
выполнены все гистероскопии, раздельные диагностические
выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки, гистерорезектоскопические миомэктомии и миомэктомии лапаротомным доступом.
Автором предложена патогенетически обоснованная гормональная терапия в послеоперационном периоде для профилактики рецидива заболевания и восстановления репродуктивной функции женщины. Апробация материалов диссертации
Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМА Минсоцразвития РФ, проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2011 г), международном конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология - в эпицентре женского здоровья» (2012г).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации — 3.
Объем и структура диссертации
Миома матки и репродуктивная функция женщины
Миома матки - одна из наиболее часто встречаемых доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы, встречается во всех возрастных периодах жизни женщины и является частой причиной нарушения менструальной и репродуктивной функции. Средний возраст выявления миомы матки составляет 35,8+0,47 года [14,101]. К факторам риска, способствующим образованию миомы матки относятся: отсутствие беременностей, нерегулярная половая жизнь, стрессы, прерванные беременности, хронические воспалительные процессы, ведущие к повреждению рецепторного аппарата матки, некоторые экстрагенитальные заболевания, в частности эндокринные (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение) [11,51,63]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза миомы матки с помощью современных методов молекулярной биологии, патофизиологические механизмы, вызывающие образование и рост опухоли, все еще остаются недостаточно ясными [33].
По мнению А.Л.Тихомирова (2006) и W.H. Parker (2007), миома матки не является истинной опухолью, поскольку представляет собой очаговую гиперплазию гладкомышечных клеток и более точное название для нее было бы - патологический пролиферат, который возникает как компенсаторная реакция на повреждающие факторы эндогенной и экзогенной этиологии. Другие авторы, наоборот, выявили повышенную пролиферативную активность миоцитов в миоматозных узлах по сравнению с неизмененным миометрием, что позволило им отнести миому матки к истинным опухолям [104,136].
Согласно современным представлениям миома матки представляет собой моноклональную опухоль [103,136]. В ряде опухолей были обнаружены хромосомные мутации, однако являются они первичными или вторичными остается дискутабельным. Так как механизм пролиферации гладкомышечных клеток остается не до конца изученным, нельзя исключить, что он связан с соматической мутацией [130].
Не вызывает сомнения зависимость формирования миомы матки от гормональной системы организма. Это заболевание менструирующей женщины, не развивается до менархе и подвергается регрессу в постменопаузе. Применение агонистов ГнРГ приводит к уменьшению размеров опухоли, но после прекращении лечения размеры узлов опять восстанавливаются [13,84,119]. Также проведение заместительной гормональной терапии может препятствовать обратному развитию миоматозных узлов [45,55,93]. Эти данные указывают на важное значение стероидов в развитии и росте миомы.
По данным И.С. Сидоровой (2004) патогенетическими механизмами формирования миомы матки являются процессы неоангиогенеза, активации пролиферации, повышенной инвазии в окружающие ткани и нарушение процессов апоптоза. В этом аспекте проведены исследования Левакова С.А.(2001). На основании комплексного клинического, морфологического и иммуногистологического анализа доказано значение выделения двух основных клинико-морфологических вариантов миомы матки (простая и пролиферирующая миома матки). Выработаны клинико-морфологические критерии их диагностики (очаги неоваскуляризации с низкорезистентным и высокоскоростным кровотоком, и повышение пролиферативной активности миоцитов при иммуноморфологическом исследовании в этих узлах в отличие от узлов простой миомы) [19,40,63]. Пролиферирующий вариант развития характеризуется быстрым ростом, множественной локализацией, частым сочетанием с гиперпластическими процессами эндометрия. Выявлена значимость морфоденситометрических исследований интерфазных ядер клеток в определении простой и пролиферирующей миомы матки. В миометрии, окружающем узел простой миомы, имеет место увеличение содержания соединительнотканного компонента в сочетании с уменьшением количества эластических волокон, очаговые деструктивно-дистрофические изменения, очаги пролиферации миоцитов отсутствуют. Миометрии вокруг узлов пролиферирующей миомы имеет признаки гипертрофии. Определяются множественные участки в виде микроскопических зачатков активных «зон роста»[ 41].
По мнению ряда авторов, образование зачатков миоматозных узлов происходит на эмбриональном уровне из целомического эпителия Мюллерова протока. Недифференцированные клетки, которые затем пролиферируют и дифференцируются в гладкомышечные клетки матки, в течение длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов и становятся предшественниками миом. Рост этих очагов продолжается в течение многих лет после менархе на фоне выраженной активности яичников под воздействием эстрогенов и прогестерона [61,87,104].
В своих исследованиях авторы отмечают, что формирование миомы матки начинается вокруг мелкой артериолы, где появляется зона гиперплазии гладкомышечных клеток. По мере увеличения объема пролиферата клеток происходит облитерация просвета части сосуда. Наряду с трансформацией стволовых клеток в миоциты в зоне роста можно наблюдать и фигуры митотического деления. При достижении объема пролиферата 2,5-3,5 мм, клетки, оказавшиеся на периферии, начинают продуцировать коллаген и вступают в кооперированную связь между собой. Образуются пучки гладкомышечных клеток, затем начинается их выраженная гипертрофия, разрастаются капилляры (неоваскуляризация) [60,136].
Открытие полипептидных факторов роста дополнили концепцию патогенеза миомы матки. Согласно исследованиям М.А. Пальцева, А, А, Иванова (2003) полипептидные факторы роста- полипептиды с молекулярной массой 5-50 килодальтон; осуществляют процессы регуляции ангиогенеза, пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток (секреция компонентов экстрацеллюлярного матрикса, экспрессия различных рецепторов, сократительная активность, межклеточные контакты и др.). Воздействие неблагоприятных факторов приводит к локальной гипоксии миометрия. Гипоксия является пусковым моментом, в результате действия которого начинают вырабатываться полипептидные факторы роста, запускается процесс пролиферации и дифференцировки стволовых клеток. Появляются «зоны роста», запускается процесс неоваскуляризации, как и всякий процесс формирования опухолей. [10,31,40,50,87].
Методы исследования
Гистероскопию выполняли пациенткам в гинекологическом стационаре аппаратом фирмы «Крыло» с жестким гистероскопом по стандартной методике, с применением видеомонитора. В качестве контрастной среды использовали стерильный изотонический раствор NaCl (0,9%). Под непрерывным током жидкости в количестве 400-800 мл осматривали стенки матки и слизистую оболочку матки, особенно в области рубца после миомэктомии. Определяли ширину, цвет, сосудистый рисунок, линейность рубца. Осматривали дно матки и трубные углы, как участков наиболее частой локализации полипов эндометрия; размеры и форма полости матки, наличие деформаций; цвет, толщину, складчатость эндометрия, наличие полиповидных образований, внутриматочных синехий, эндометриоидных ходов. При обнаружении патологических изменений эндометрия, проводили их удаление.
Методика проведения консервативной миомэктомии (лапаротомный доступ) Вхождение в брюшную полость осуществляли через поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. После вскрытия брюшной полости производили ревизию органов малого таза и оценку хирургической ситуации. Визуально и пальпаторно уточняли количество, размеры и локализацию миоматозных узлов. Разрез на матке осуществлялся в проекции наибольшего узла, в продольном направлении, ближе к центру тела матки, что соответствует зоне наименьшей васкуляризации. Энуклеацию миоматозных узлов осуществляли тупым и острым путем. После рассечения стенки матки тупо сдвигали «капсулу», пересекая острым путем волокнистые перемычки и узел энуклеировали. Учитывая, что элементы «капсулы» узла представляют собой гипертрофированные мышечные структуры стенки матки, её не иссекали.
Ушивание миометрия производили отдельными швами в 2 ряда при удалении субмукозных узлов, так как происходило вскрытие полости матки. При удалении межмышечных узлов накладывали однорядный шов с использованием синтетического шовного материала (викрил, полигликалид).
Методика проведения консервативной миомэктомии (гистерорезектоскопия) Использовали гистерорезектоскоп фирмы «Крыло» (г. Воронеж) Проводили электрохирургическую резекцию субмукозного узла режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровым электродом для коагуляции кровоточащих сосудов. Расширение полости матки производили 5% раствором глюкозы. После расширения цервикального канала до № 9 расширителя Гегара, резектоскоп с диагностическим корпусом вводили в полость матки для идентификации узла. Затем диагностический корпус сменяли на операционный с электродом и постепенно срезали ткань миомы. Удаление кусочков проводили с помощью кюретки. Иммуногистохимические методы изучения биомолекулярных маркеров В работе использован материал субмукозных миом матки, полученный интраоперационно, от 30 женщин репродуктивного возраста. В качестве группы относительного контроля использовали ткань нормального миометрия и эндометрия - 25 наблюдений, материал забирался в танатологическом отделении Бюро судебно медицинской экспертизы у женщин репродуктивного возраста, погибших от несчастного случая и не имевших патологии матки.
Морфологическое исследование операционного и секционного материала проводили на парафиновых срезах. Фиксацию материала осуществляли в 10% нейтральном забуференном формалине, затем кусочки подвергали стандартной проводке с последующей заливкой в парафин. Из полученных блоков готовили срезы 5-7 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином. Для идентификации и уточнения, сосудистых структур в препаратах срезы окрашивали пикрофуксином по ван Гизону Обзорный морфологический анализ производили на световом микросокопе «ZEISS».
Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Иммуногистохимия - это метод выявления и определения точной локализации антигена в тканях с помощью иммунологических и гистохимических реакций, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. Данный метод включает в себя комбинацию следующих обязательных этапов (ингибирование эндогенной пероксидазы, демаскировка антигенов, обработка нормальной (неспецифической) сывороткой, выбор и разведение антител, инкубация срезов с антителами, промывание, визуализация результатов с помощью хромогена, контрольные реакции), содержание которых влияет на качество, получаемых препаратов.
Использовали стрептавидин-биотиновый метод окрашивания и следующую панель моноклональных антител: 1. Ki-67, (clone MID-1). Маркер пролиферативной активности. Антиген Кі-67 является ядерным белком, антитела к антигену Кі-67 реагируют с пролиферирущими (Gl, S, М и G2 стадии клеточного цикла), но не с покоящимися клетками (GO), что находит применение для оценки фракции роста в опухоли и предопухолевых процессов. Окрашивание ядерное и ядрышковое. Использовали разведение 1:50.
2. CD31 или РЕСАМ-1 (clone JC70A - синоним для этого антигена тромбоцит/эндотелиальная клетка адгезивная молекула). Это гликопротеин с молекулярной массой 135 kDa. В нормальных тканях экспрессируется на эндотелиальных клетках, тромбоцитах, моноцитах, гранулоцитах, на отдельных В-лимфоцитах и Т-лимфоцитах. Использовали разведение 1:40.
3.Эстроген (ER) - (клон 1D5, readyo-use). Активная форма гормона проникает через мембрану клетки, в цитоплазме связывается с рецептором, и образовавшийся комплекс переходит в ядро, что и дает ядерную экспрессию. Рецепторы эстрогена определяются в клетках эндометрия и миометрия матки, в многослойном плоском эпителии шейки матки, в гиперплазированных и неопластических клетках молочной железы, фиброзно-мышечной строме предстательной железы.
4. Прогестерон (PR) - (клон PgR 636, readyo-use). Активная форма гормона проникает через мембрану клетки, в цитоплазме связывается с рецептором, и образовавшийся комплекс переходит в ядро, что и дает ядерную экспрессию. Рецепторы прогестерона определяются в клетках желез и строме эндометрия и миометрия, в железистом эпителии и стромальных фибробластах шейки матки, в протоковом эпителии молочной железы, фиброзно-мышечной строме предстательной железы.
Все используемые антитела были фирмы DakoCytomation (Дания). Протокол иммуногистохимического окрашивания парафиновых срезов (стрептавидин-биотиновый метод) (LSAB2). 1. Срезы помещали на 30 минут в термостат при 56 С. 2. Депарафинизация - парафин удаляли с неостывших срезов инкубацией в сменах ксилола. Длительность инкубации 5-10 минут. 3. Дегидратацию проводили в 3-х сменах абсолютного спирта по 3 минуты, и промывали в дистиллированной воде. 4. Промывали в трис-буфере 10 минут. 5. Для восстановления антигенных детерминант (демаскировки антигенов) тканей перед нанесением первичного антитела срезы обрабатывали на водяной бане в течение 30-35 минут при температуре 96-98С. Перед началом исследования проводили пробную реакцию в зависимости от используемых антител с различными рН цитратного буфера (6.0 и 9.0) или ЭДТА с рН 9.0, и выбирали оптимальное время для демаскировки антител. Данную процедуру проводили со всеми моноклональными антителами.
Клиническое течение заболевания и особенности проведения миомэктомии
Еще 4 (4,5%) пациентки указывали на нарушения мочеиспускания, связанные с компрессией мочевого пузыря растущей миомой. Основной жалобой у этих пациенток было частое мочеиспускание, не связанное с воспалительным процессом в мочевыводящих путях. Дифференциальная диагностика с циститом проводилась на основании общеклинического анализа мочи, данных анамнеза. При этом обращалось внимание на время появления дизурических явлений, отсутствие цикличности проявлений.
У 5 (5,8%) женщин основной жалобой было привычное невынашивание. У всех этих пациенток в анамнезе было от 2 до 3 самопроизвольных выкидышей в I триместре беременности.
Только 10 (11,5%) женщин не предъявляли жалобы при поступлении в стационар, и миома матки была у них диагностирована при проведении ультразвукового исследования.
Как и любой способ хирургического лечения, миомэктомия имеет четкие показания и противопоказания, знание которых позволяет принять правильное решение в отношении операции. Показанием к проведению миомэктомии было наличие субмукозной миомы матки, нарушающей репродуктивную функцию или сопровождающейся симптомным течением при желании женщины сохранить менструальную и репродуктивную функции.
Для определения объема миоматозно-измененной матки, количества узлов и их локализации мы проводили гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза. Характерными эхографическими признаками миомы являются: увеличение размеров матки (особенно ее толщины), деформация контуров и появление в структуре миометрия изоэхогенных очагов с достаточно четкими контурами (рис.4). При ультразвуковом исследовании визуализировалось два варианта состояния миоматозных узлов: 1 вариант - периферический тип кровоснабжения, 2 вариант - диффузный тип кровоснабжения миоматозного узла.
В 62 (71,3%) случаях выявляли гиперэхогенное образование с периферическим уплотнением в виде капсулы, характерное для процессов склероза и фиброза в миоматозном узле. При цветном допплеровском кортировании (ЦДК) в данных случаях регистрировались единичные локусы кровотока в центре и умеренно-выраженный кровоток по периферии, со средним уровнем сосудистого сопротивления. Показатели индекса резистентности (ИР) в узле составляли - 0,62 + 0,07, в миометрии-0,68±0,06.
У 25 (28,7%) пациенток диагностировали единичные или множественные гиперэхогенные образования, имеющие неоднородную структуру. При ЦДК регистрировалось большое количество мелких сосудов, как по периферии, так и в центре миоматозного узла (интенсивная неоваскуляризация, свойственная растущей миоме). Выявлялось низкое сосудистое сопротивление, выраженная яркость цветового сигнала, что свидетельствовало о высокой скорости и неоднородности внутриопухолевого кровотока, с формированием новых сосудов. Показатель резистентности в миоматозных узлах составлял в среднем 0,38 + 0,66, в миометрии - 0,53 :L0,09 (рис.5).
По данным эхографии истинная субмукозная миома матки диагностировалась в 33 (37,9%) случаях, в остальных наблюдениях 54 (62,1%о) имели место субмукозные узлы с интрамуральным компонентом. Таким образом, при миоме матки проведение эхографии с ЦДК позволяет не только диагностировать расположение и количество миоматозных узлов, но и определять скорость и интенсивность внутриопухолевого кровотока, что позволяет судить об активности опухолевого процесса.
Больная Y. ЦДК при субмукозной миоме матки У всех пациенток в предоперационном периоде во второй фазе менструального цикла проводили раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии. Полученные соскобы подвергались гистологическому исследованию. В результате в 54 (62,1%) наблюдениях имела место простая гиперплазия эндометрия без атипии. Других вариантов гиперпластического процесса выявлено не было.
Гистероскопия позволяет с большой точностью диагностировать субмукозную локализацию узлов. При обнаружении подслизистого узла определяли его величину, локализацию, ширину основания. В своей работе мы использовали гистероскопическую классификацию субмукозных узлов, предложенную Wamsteker и de Blok, которая была принята Европейской ассоциацией гистероскопистов в 1995 году: 0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента. 1. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%. 2. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более. У 34 (39,1%) пациенток визуализировались единичные субмукозные узлы на тонком или широком основании («на ножке»), которые имели сферическую форму, четкие контуры, плотную консистенцию, деформировали полость матки. Из них в 23 наблюдениях узлы имели белесоватый цвет с единичными мелкоточечными кровоизлияниями (рис.6). В остальных случаях узлы были покрыты сетью растянутых и расширенных кровеносных сосудов. Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы были диагностированы у 53 (60,9%) обследуемых женщин и визуализировались в виде выбухания одной из стенок матки (рис.7). Объем интрамурального компонента подтверждался данными УЗИ.
Морфологическое и иммуногистохимическое исследование гиперплазированного эндометрия в сочетании с субмукозной миомой матки
Следующим, не менее важным чем сама операция, этапом в хирургическом лечении больных миомой матки является обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода, своевременное и правильное проведение реабилитационных мероприятий. При этом нами условно выделено 2 периода восстановительного лечения: 1 период охватывал первые 10-15 дней после операции (ранний послеоперационный период) и 2 период - после выписки из стационара, так называемый отдаленный послеоперационный период.
После миомэктомии по сравнению с радикальными операциями течение послеоперационного периода характеризуется рядом особенностей, связанных с тем, что сохраняется матка, которая подвергается значительной оперативной травме (нередко параллельно вовлекаются и придатки матки), происходит всасывание продуктов раневого отделяемого, крови, отмечается раздражение париетальной и висцеральной брюшины. Кроме того, частая анемизация больных до операции, кровопотеря во время операции, наркоз, психологическое напряжение - все это вместе предрасполагает к развитию послеоперационных осложнений: внутрибрюшного кровотечения, пареза кишечника, септических и тромбоэмболических осложнений, возникновению спаечного процесса и других патологических состояний.
Течение послеоперационного периода во многом определялось объемом оперативного вмешательства и используемым доступом и методом хирургического лечения.
Всех пациенток, независимо от методики миомэктомии, с первых суток вели активно, с применением лечебной и дыхательной гимнастики. Обезболивание проводили в среднем 2-4 дня. Надо отметить, что у пациенток после гистерорезектоскопии анальгетики применяли только в первые сутки после операции. С целью профилактики воспалительных осложнений и формирования полноценного рубца на матке у всех пациенток проводилась антибактериальная терапия (цефалоспорины П-Ш поколения, аминогликозиды и др.)- Гнойно-септических осложнений в наших наблюдениях не было. Для устранения гиповолемии, интоксикации и улучшения микроциркуляции всем женщинам в течение первых 2-3 суток после операции, произведенной лапаротомическим доступом, проводили инфузионную терапию в объеме 800-1200 мл. В качестве инфузионных сред использовали растворы коллоидов и кристаллоидов.
У 52 (59,8%) пациенток, которым проводилась миомэктомия лапаротомным доступом, проводили специфическую профилактику тромбоэмболических осложнений аспирином внутрь по 0,5 г в день. Больным, входящим в группу высокого риска, назначали фраксипарин по 0,3 мл в течение 5 дней под контролем гемостазиограммы. Профилактику пареза кишечника осуществляли по стандартной методике, принятой в хирургической практике.
У 23 (26,4%) пациенток отмечались кровянистые выделения из матки, что потребовало назначения утеротоников (окситоцин по 1,0 мл х 2 раза в день) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа по 2,0 мл х 2 раза в день)
При ежедневной термометрии у 38 (43,6%) больных отмечался субфебрилитет в течение первых нескольких суток после операции. У 8 (9,2% ) гипертермия превышала 4 суток с максимальным значением 38,2С. Следует отметить, что повышение температуры тела отмечалось в основном у пациенток после лапаротомнои миомэктомии, после гистерорезектоскопии лишь у 4 (4,6%) больных было повышение температуры тела.
Необходимость в назначении антианемических препаратов возникла у 26 (29,9%) пациенток. После нормализации функции желудочно-кишечного тракта пациенткам с анемией назначались препараты железа (сорбифер, ферроплекс, фенюльс и др.), поливитамины.
Осложнений в послеоперационном периоде у наших больных не наблюдалось. Выписка из стационара была проведена у пациенток после лапаротомии на 7-8 сутки, после гистерорезектоскопии на 2-3 сутки.
С момента выписки больной из стационара наблюдение за ней осуществлялось в амбулаторных условиях. Основной задачей данного этапа являлось устранение патологических процессов, вызванных оперативным вмешательством (лечение анемии, поддержание психоэмоционального статуса, восстановление трудоспособности), обеспечение благоприятных условий для заживления тканей и формирования полноценного рубца на матке, проведение терапии, направленной на рассасывание спаек и предупреждение развития аденомиоза и рецидивов миомы матки, нормализацию менструальной и репродуктивной функции.
Одним из компонентов комплексной реабилитационной терапии являлась гормонотерапия. Гормональную терапию подбирали индивидуально, с учетом репродуктивных задач и результатов гистоиммунохимического исследования рецепторного аппарата эндометрия и удаленных миоматозных узлов.
Проанализировать отдаленные результаты удалось у 62 женщин, которые были разделены на 2 группы: - в первую группу вошли 30 пациенток, которым гормональные препараты назначались с учетом иммуногистохимических данных; - вторую группу составили 32 женщины, получавшие лечение только на основании морфологичекого исследования миомы и эндометрия. 16 пациенток первой группы, с сильной рецепторной зависимостью к эстрогенам или прогестерону, повышенной пролиферативной активностью, а также в тех случаях, когда имелись различия в миоме и эндометрии, получали агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ) с первого дня очередной менструации в течение 6 менструальных циклов (золадекс (3,6 мг) применялся у 5 пациенток, бусерелин-депо (3.75 мг) у 11). Осуществлялось послеоперационное выключение менструальной функции, что создавало благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца на матке. 5 пациенток, спустя 3 месяца лечения, были переведены на комбинированные оральные контрацептивы, в связи с выраженными менопаузальноподобными симптомами. миомой матки, были назначены гестагены (дюфастон по 10 мг х 2 р/день) в течение 6 месяцев В 10 случаях, когда отмечалась умеренная экспрессия рецепторов стероидных гормонов, назначались комбинированные оральные контрацептивы (жанин, ярина, регулон) по схеме 63 + 7 дней. 4 женщинам, с наличием рецепторов к прогестерону в эндометрии в сочетании с эстрогензависимой, затем была введена внутриматочная спираль, содержащая левоноргестрел. Эти пациентки не были заинтересованы в деторождении. Во второй группе КОК получали - 16 пациенток, агонисты ГнРГ -12, прогестины - 4, из них в виде левоноргестрелсодержащей ВМС - 2 пациентки.
