Введение к работе
Актуальность. Проблема лечения больных репродуктивного возраста с миомой матки продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Особое место занимает разработка тактики ведения таких больных, так как именно в этом возрасте у клиницистов возникают наибольшие трудности при выборе основного пути лечебного воздействия. Миома матки встречается у 25% женщин после 30 лет, способствует формированию первичного и вторичного бесплодия и, как единственная причина репродуктивных неудач, встречается у 12-20% пациенток с нарушением фертильности (Вихляева Е.М., 2006; Balen A.H. et al., 2007).
Субмукозное расположение миоматозного узла является неблагоприятной разновидностью локализации миомы, так как практически всегда требует хирургического лечения. При данном расположении миоматозных узлов частота бесплодия достигает 30-35%, а при наступлении беременности возможно невынашивание, возникновение осложнений как в период гестации, так и во время родов (Адамян Л.В., 2000; Ткаченко Э.Р.,2002). Сочетание миомы матки и гиперплазии эндометрия встречается в 30-76%, что свидетельствует о системном поражении матки при гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия (Сидорова И.С., 2002; Чернуха Г.Е., 2009; Zaino R.J. 2000). На основании анализа комплексного клинического, морфологического и ммуногистохимического исследования выделено два основных варианта миомы матки (простая и пролиферирующая). Проведенные клинико-морфологические параллели у женщин позднего репродуктивного возраста показали, что железистая гиперплазия эндометрия выявляется в 15% случаев при пролиферирующей миоме матки, и в 10% - при простой миоме (Леваков С.А. 2001).
Согласно данным морфологии миома матки представляет собой моноклональную опухоль, развивающуюся из зон роста, расположенных вокруг тонкостенного сосуда (Даниленко В.И., 2005; Кондриков Н.И., 2008). Наряду с традиционными представлениями о ведущей роли эстрогенов в патогенезе гормонозависимых заболеваний в последние годы пересматривается отношение к прогестерону, как стимулятору опухолевого роста (Тихомиров А.Л., 2009; Govindan S., 2007). Придают значение и роли тканевых рецепторов стероидных гормонов, синтезирующихся под влиянием многих факторов: количества и соотношения половых гормонов и факторов роста, фазы менструального цикла, степени патологического поражения органа, нарушения обмена веществ (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Yin P., Lin Z. et al., 2007).
Подход в лечении субмукозной миомы матки на современном этапе заключается в совершенствовании и внедрении в практику органосохраняющих методов. Внедрение эндохирургии и эмболизации маточных артерий позволяет расширить возможности хирургического лечения миомы матки, повысить его эффективность, уменьшить риск послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и самое главное дать шанс пациенткам репродуктивного возраста реализовать детородную функцию (Адамян Л.В.,2000; Тихомиров А.Л., 2009; Azziz R, et al., 2007).
Таким образом, сегодня не до конца решены вопросы патогенетических механизмов развития миомы матки, восстановления репродуктивного здоровья после операции, что требует дальнейшего изучения данной проблемы и совершенствования лечебных мероприятий, направленных на снижение частоты данной патологии.
Цель исследования
Оптимизация тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки с учетом клинико-морфологических особенностей заболевания.
Задачи исследования
-
Проанализировать факторы риска и клинические проявления субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
-
Определить диагностические критерии для выбора хирургического доступа при проведении миомэктомии.
-
Изучить молекулярно-биологическое состояние эндо- и миометрия в норме и при субмукозной миоме матки в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия.
-
Оценить отдаленные результаты миомэктомии с позиций сохранения репродуктивной функции женщины.
-
Усовершенствовать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки.
Научная новизна
Впервые проведен анализ возможных факторов риска развития субмукозной миомы матки, клинического течения заболевания, определены диагностические критерии для проведения оперативного вмешательства различными хирургическими доступами.
Впервые изучены особенности биомолекулярного состояния эндо-и миометрия в норме и при сочетании субмукозной миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия.
Проанализированы отдаленные результаты миомэктомии, с учетом проведенной патогенетической гормональной терапии.
Практическая значимость
В работе выявлено положительное влияние миомэктомии на восстановление менструальной и репродуктивной функций, что подтверждает необходимость проведения органосохраняющих операций на матке.
На основании данных УЗИ и гистероскопии уточнены показания для проведения миомэктомии с применением различных хирургических доступов и методик.
Проведение иммуногистохимического исследования удаленных миоматозных узлов и ткани эндометрия с определением рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности клеток и площади сосудистого русла позволяет проводить обоснованную гормональную терапию в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациенток репродуктивного возраста, имеющих истинную субмукозную миому матки, операцией выбора является гистерорезектоскопическая миомэктомия.
-
Определение рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности клеток и площади сосудистого русла в удаленных миомах и ткани эндометрия позволяет проводить обоснованную гормональную терапию, что способствует восстановлению репродуктивной функции женщины.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологии «НУЗ Отделенческая больница им. К.Э. Циолковского ст. Калуга ОАО РЖД», гинекологического отделения, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА.
Личный вклад автора
Автором лично проведено обследование 87 женщин репродуктивного возраста с субмукозной миомой матки. Проведено общепринятое клинико-диагностическое обследование. Автором лично выполнены все гистероскопии, раздельные диагностические выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки, гистерорезектоскопические миомэктомии и миомэктомии лапаротомным доступом.
Автором предложена патогенетически обоснованная гормональная терапия в послеоперационном периоде для профилактики рецидива заболевания и восстановления репродуктивной функции женщины.
Апробация материалов диссертации
Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМА Минсоцразвития РФ, проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2011г), международном конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология – в эпицентре женского здоровья» (2012г).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации – 3.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 57 рисунков. Список литературы состоит из 147 источников, из них 75 на русском и 73 на иностранном языках.
