Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки, аденомиоза и ГПЭ (обзор литературы) 10
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 46
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 57
3.1 Клинико-анамнестические особенности изолированной и сочетанной доброкачественной патологи матки (миома, аденомиоз и ГПЭ) в пременопаузальном периоде 57
3.2 Особенности диагностики сочетанной и изолированной доброкачественной патологии матки в зависимости от клинической активности заболеваний 95
3.3 Особенности морфологических изменений матки в зависимости от клинической активности патологического процесса при сочетанной и изолированной доброкачественной патологии 113
3.4 Алгоритм обследования пациенток с подозрением на патологию матки в пременопаузальном периоде и обоснование дифференцированного подхода к тактике их ведения 130
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 134
Выводы 162
Практические рекомендации 163
Список литературы 1
- Общая характеристика больных
- Особенности диагностики сочетанной и изолированной доброкачественной патологии матки в зависимости от клинической активности заболеваний
- Особенности морфологических изменений матки в зависимости от клинической активности патологического процесса при сочетанной и изолированной доброкачественной патологии
- Алгоритм обследования пациенток с подозрением на патологию матки в пременопаузальном периоде и обоснование дифференцированного подхода к тактике их ведения
Общая характеристика больных
Во многих странах мира в последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты гиперпролиферативных заболеваний репродуктивных органов женщины. В первую очередь это касается доброкачественных болезней эндо- и миометрия: гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), миомы матки и аденомиоза, как в виде изолированных заболеваний, так и в виде сочетанной патологии матки [30;72;131;149;160;199].
Среди важнейших причин, которые обусловливают этот процесс необходимо отметить активное использование в гинекологической практике травматичных, ивазивных методов диагностики и лечения: выскабливания матки, гистероскопии, деструкция шейки матки и др. [114;121;122;199]. Важной причиной роста частоты сочетанной патологии матки является, также, продолжающееся широкое распространение заболеваний, передаваемых половым путем [33; 118; 124]. Особого внимания заслуживает имеющаяся высокая частота сочетанной патологии матки у женщин находящихся в пременопаузальном периоде. На фоне развивающихся в организме изменений гормонального и иммунного гомеостаза, многими авторами отмечается стойкая тенденция к увеличению доли больных этого возраста с сочетанием ГПЭ, миомы матки и аденомиоза [1;13;30;140;171].
Пременопаузальный период протекает, на фоне характерных, физиологически обусловленных возрастных изменений, приводящих к развитию патологической перименопаузы. Для пременопаузального периода жизни женщины характерен ряд особенностей: преобладание менструальных циклов, характеризующихся ановуляцией или неполноценной лютеиновой фазой, сопровождающихся отсутствием секреторной трансформацией эндометрия и повышением риска развития гормонозависимои патологии эндо- и миометрия [96;101;105;134;147;158]. Проявлениями патологического пременопаузального периода являются маточные кровотечения, ГПЭ, а также миома матки и аденомиоз [37;40;135;147].
Физиологическое течение пременопаузального периода обычно продолжается не более двух лет и характеризуется постепенным угасанием функции яичников. Однако только около 5-10% женщин клинически не отмечают менопаузальный переход: у них сохраняются регулярные менструальные циклы вплоть до менопаузы, отсутствуют признаки недостатка эстрогенов [27;34;39;63;70]. Значительно чаще встречается патологический вариант течения этого периода, для котолрого характерны атипично протекающий климактерический синдром и поздняя менопауза. Часто наблюдаются нарушения менструальной функции, клинически проявляющиеся ациклическими и циклическими маточными кровотечениями, которым часто сопутствуют гиперпластические процессы в эндометрии различной степени выраженности, нередко на фоне миомы матки и/или аденомиоза [37;60;147]. У этих женщин, как правило, имеет место высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гепато-биллиарного комплекса, почек, а также различные неврологические расстройства и нейро-обменно-эндокринные нарушения [60;66;134].
Многие исследователи у пациенток в пременопаузальном периоде отмечают повышенный риск развития предрака и рака матки на фоне гиперплазии эндометрия, пролиферирующей (митотически активной) миомы матки, активного аденомиоза [8;9;29;40;41;127;149;152;167].
Проблема ГПЭ, миомы матки и аденомиоза не только медицинская, но и социальная, так как они оказывают выраженное негативное влияние на общее состояние пациенток, приводя к снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни [2;13;75]. Эти болезни можно обоснованно относить к заболеваниям, развивающимся в результате воздействия на организм разнообразных повреждающих факторов на фоне наследственной отягощенности [30;108;145;148;149].
Идентичные клинические проявления (маточное кровотечение, тазовая боль, бесплодие, увеличение размеров матки), затрудняют диагностику, а следовательно и адекватное лечение больных с этими заболеваниями (176;222;240]. ГПЭ представляет собой нефизиологическую пролиферацию эндометрия, которая сопровождается структурной перестройкой обоих его компонентов - железистого и стромального [9;37;70;135;138;191]. К гиперпластическим процессам эндометрия относят, в первую очередь, гиперплазию базального и функционального слоев, избыточное увеличение объема и толщины пролиферирующего эндометрия, увеличение количества желез, а также разнообразие формы и величины их просветов [56;83;143;156;163].
Повышенное внимание акушеров-гинекологов, онкологов, морфологов, к ГПЭ обусловлено как высокой частотой, так и повышенным риском малигнизации [17;37;68;138;158;160]. ГПЭ - сложная и многогранная проблема практической гинекологии. Это заболевание относится к числу пролиферативных процессов и при длительном течении без лечения может явиться фоном для развития рака эндометрия. По данным клинической статистики в последние годы отмечается увеличение встречаемости рака эндометрия. В мире ежегодно выявляют около 150 000 новых больных раком эндометрия, а 42 000 женщин умирает от этой опухоли [102].
Большинство морфологов, гинекологов и онкологов рассматривают рак эндометрия в тесной взаимосвязи с ГПЭ. Частота ГПЭ в структуре гинекологических заболеваний составляет 15-50% [23;58;63;71;77;155]. Наиболее часто ГПЭ выявляют в пременопаузальном периоде (114). По мнению некоторых авторов ГПЭ встречается в 50% пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периода [170].
Особенности диагностики сочетанной и изолированной доброкачественной патологии матки в зависимости от клинической активности заболеваний
При поступлении больных в гинекологическое отделение изучались данные анамнеза с регистрацией всех сведений в разработанную индивидуальную карту обследования.
В работе использовались общеклинические методы обследования больных: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, определяли группу крови, резус принадлежность, реакцию Вассермана, ВИЧ, маркёры сывороточного гепатита, гемостазиограмму, ЭКГ, наблюдение за динамикой уровня артериального давления, рентгеноскопию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а по показаниям - обследование органов желудочно-кишечного тракта.
Регистрировались особенности менструальной функции: возраст менархе, характер, длительность, болезненность, наличие пред- и постменструальных выделений, объем менструальной кровопотери. Выявлялись особенности репродуктивной функции у пациенток: бесплодие, течение и исход каждой беременности, их осложнения. Выясняли время появления первых симптомов гинекологических заболеваний со слов больной, а также на основании анализа ранее проведенных исследований и имевшейся у пациенток медицинской документации. Определяли динамику прогрессирования заболевания до поступления в стационар, а также анализировали характер, особенности, длительность и эффективность ранее проводившегося лечения.
Выявляли особенности телосложения, характер питания, ожирения, распределение волосяного покрова, оценивали состояние молочных и щитовидной железы. Индекс массы тела пациенток рассчитывался по формуле A. Quetelet: где т - масса тела в клограммах; h - рост в метрах. При оценке индекса массы тела использовались рекомендации ВОЗ (URL: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html):
Проводили осмотр наружных половых органов, исследовали влагалище и шейку матки в зеркалах, после чего производили бимануальное вагинальное и/или ректовагинальное исследование. При этом определяли следующие размеры матки, ее консистенцию, форму, поверхность, подвижность, болезненность при пальпации и смещении, а также состояние перешейка матки и крестцово-маточных связок.
Оценивали состояния придатков матки (величина, подвижность, болезненность, консистенция), а также количество, интенсивность и характер выделений из половых путей. Производили взятие мазков на онкоцитологическое исследование с влагалищной порции шейки матки и из цервикального канала, а также цитологическое исследование соскоба с поверхности шейки матки и исследование флоры цервикального канала и влагалищного содержимого.
Для выяснения состояния слизистой оболочки влагалищной части шейки матки всем больным проводили расширенную кольпоскопию при помощи цифрового видеокольпоскопа фирмы «Sensitec». По показаниям выполняли забор материала для цитологического исследования из цервикального канала и поверхности шейки матки.
В качестве скринингового инструментального метода в диагностике патологических процессов матки, у обследованных нами больных применяли ультразвуковое исследование. Эхографические признаки заболевания сопоставляли с жалобами, анамнезом и клиническими данными.
УЗИ проводили всем пациенткам в динамике (накануне и после менструации) менструального цикла: первично при обращении в клинику, а затем от 2 до 7 раз (в среднем 3-4 раза) в процессе обследования и лечения. Всего было произведено 920 исследований, которые выполнялись на ультразвуковом аппарате «Acuson 128 ХР/10» (США). Использовались трансабдоминальный конвексный (частота 3,5 МГц) и трансвагинальный датчики (частота 6,5 и 7 МГц), позволяющие сочетать режим сканирования в «реальном времени» и функцию импульсно-волнового допплера. При сохраненном менструальном цикле комплексное эхографическое сканирование всем обследованным больным проводилось в режиме «реального времени» на 5-7-й день цикла и за 2-5 дня до предполагаемой менструации. При УЗИ уточняли анатомические особенности и состояние внутренних половых органов, сравнивая полученные линейные размеры и объем матки и яичников с общепринятыми показателями нормы.
В динамике накануне и после менструации оценивалась эхо-структура миометрия, наличие и особенности признаков, характерных для аденомиоза, производили измерение толщины стенок матки в разных отделах с целью выявления их асимметрии, а также выявлялись аденомиозные и миоматозные узлы, их эхо-структура, количество, размеры и локализацию. Исследовали срединное маточное эхо (М-эхо): измеряли его размеры, оценивали структуру, контуры, фиксировали наличие деформации полости матки.
При эхографии также оценивалась величина и структура шейки матки, особенности строения слизистой цервикального канала. При исследовании яичников обращали внимание на наличие признаков их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), а также наличие в них патологических структур и косвенных признаков спаечного процесса вокруг.
Качественную и количественную оценку кровотока у обследованных пациенток производили с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК), включая импульсный (ИД) и энергетический (ЭД) методы допплерометрии. При качественном анализе использовали цветовое окно с определением локализации и особенностей кровотока в исследуемом участке, а также количества цветовых сигналов от сосудов и равномерность перфузии. Для этого зону цветового окна помещали на область интереса, использовали максимальное увеличение изображения объекта в режиме «серой шкалы», при этом размеры окна устанавливали тем меньше, чем более мелкие сосуды необходимо было визуализировать. Регулятор яркости помещали на максимально возможный уровень, при котором еще не возникали помехи. Красный цвет отображал движение к датчику, а синий -от датчика, а яркость цвета была пропорциональна скорости потока в сосуде, т.е. при увеличении скорости, цвета становились более светлыми
Особенности морфологических изменений матки в зависимости от клинической активности патологического процесса при сочетанной и изолированной доброкачественной патологии
При диффузной форме аденомиоза имело место увеличение размеров матки, которая приобретала округлую форму, которая во многих случаях изменялась за счет имеющегося сочетания с миомой матки. В стенках матки визуализировались структуры повышенной и пониженной эхогенности, дающие «ячеистый» характер структуры миометрия. В отдельных случаях , встречались кистозные полости диаметром 1,5 -7мм.
Для аденомиоза 3 степени характерно смещение и/или деформация полости матки за счет различной толщины стенок матки. У большинства пациенток отмечено чередование полос сниженной и повышенной эхогенности и эффект понижения звукопроводимости.
Основные эхо признаки узловой формы аденомиоза - наличие в стенке матки единичного образования с нечеткими, достаточно ровными контурами средними размерами 2,5-3 см. Структура этих узлов обычно неоднородная, с чередование участков повышенной (чаще) и пониженной эхогенности. В большинстве случаев отмечена некоторая деформация (или смещение) полости матки узловым образованием.
При эхографии сочетанной патологии нередко возникают трудности дифференциальной диагностики узловой формы аденомиоза с миоматозными узлами. Эхогенность узлов миомы обычно пониженная, форма - округлая или овальная, контуры - четкие и ровные, в отличие от узлов аденомиоза.
Трудность УЗ-диагностики сочетания аденомиоза и миомы матки обусловлена полиморфизмом патологически измененных тканей матки, имеющих место при миоме и аденомиозе. Кроме того, УЗ-картина у этих больных во многом зависит от количества, локализации и величины миоматозных узлов и от их клинико-морфологической характеристики (простая или пролиферирующая миома).
Значительную помощь в проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями во многих случаях оказывает ЦДК, ИД и ЭД. Так, для активного аденомиоза характерен диффузный тип центрального кровотока, с высоким индексом сосудистого сопротивления. Кроме того, в узле аденомиоза нет капсулы с находящимися сосудами, которые характерны для узлов миомы матки.
Особенности аденомиоза в зависимости от активности патологического процесса позволило выявить проведенное цветовое доплеровское картирование, импульсная и энергетическая допплерометрия.
При ЦДК были изучены особенности васкуляризации тканей матки, а при импульсной допплерометрии - количественные параметры кровотока, имеющие большое значение для оценке активности аденомиоза. Таблица 35 Показатели гемодинамики матки у пациенток основной группы в зависимости от активности аденомиоза.
При клинически неактивном аденомиозе в участках миометрия, пораженного аденомиозом, в 78,9% (п=15) случаев при ЦДК, ИД и ЭД выявлены минимальная или умеренная васкуляризация с единичными сосудами со средне- или высоко-резистентным кровотоком.
Напротив, активный аденомиоз в 78,8% (п=67) случаях характеризовался выраженной васкуляризациеи пораженных участков миометрия. При этом имелось множество диффузно рассеянных цветовых сигналов с высоко-резистентным кровотоком. Средний показатель индекса резистентности составил 0,82±0,06. Высокое периферическое сосудистой сопротивление в миометрии с активным аденомиозом обусловлено выраженными инфильтративными изменениями тканей, которые подтверждены при морфологическом ЦДК больной Р. Аденомиоз. «Активная» форма сочетанной патологии матки. исследовании удаленных препаратов матки. Таким образом, при активном аденомиозе, выраженность инфильтративных процессов в миометрии прямо пропорциональны активности аденомиоза, а также уровню периферического сосудистого сопротивления при нем.
При УЗИ пациенток 3-й группы (с изолированным аденомиозом) активный аденомиоз выявлен у 19 пациенток (47,5%), а неактивный - у 21 больной (52,5%). Проведенные этим больным ЦДК, ИД и ЭД позволили получить данные, аналогичные эхографические данные для активного и неактивного аденомиоза у пациенток основной группы.
В участках миометрия с клинически неактивным аденомиозом, в 80,5% (п=20) случаев при ЦДК, ИД и ЭД выявлены минимальная или умеренная васкуляризация с единичными сосудами со средне- или высокорезистентным кровотоком.
При активном аденомиозе у 84,7% (п=18) больных диагностирована выраженная васкуляризация пораженного миометрия, множество диффузно расположенных цветовых сигналов и высоко-резистентный (средний индекс резистентности = 0,78±0,06) кровоток. Эхография имеет особое значение для оценки состояния эндометрия как у больных с сочетанной патологией матки (1-я группа), так и у пациенток с изолированным ГПЭ (4-я группа). Гиперплазия эндометрия определялась как структуры повышенной эхогенности, чаще однородной, губчатой структуры с наличием множественных точечных анэхогенных включений, с эффектом акустического усиления. При атипической гиперплазии в полости матки чаще выявлялась менее однородная гиперэхогенная структура. Полипы определялись как изо- или гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами, деформирующие полость матки. В ряде случаев выявлялось скопление небольшого количества жидкости. При небольших, акустически не выявляемых полипах отмечалась деформация срединной структуры М-эха. Подозрение на ГПЭ по данным УЗИ имело место у 97 больных основной группы (93,3%). У 10 женщин (9,6%) гиперплазия эндометрия по результатам УЗИ обнаружена не была, однако в дальнейшем при 108 гистеросонографии и РДВ под контролем гистероскопии этот диагноз был установлен.
Величина передне-заднего размера М-эха при наличии гиперплазии эндометрия варьировала от 10 до 27 мм (в среднем 17,9+5,1 мм). Признаками ГПЭ по данным эхографии было наличие образования и/или структур повышенной эхогенности, неоднородной структуры с множеством гипо-и/или анэхогенных точечных включений 1,5-2,5 мм, с эффектом усиления звука. ЦДК, ИД и ЭД позволили визуализировать кровоток в маточных и аркуатных артериях у всех пациенток основной группы. В радиальных и базальных регистрация кровотока составила - 92,3%, кровоток в спиральных артериях определялся у 35,6% наблюдений. Количественная оценка показателей гемодинамики в маточных, аркуатных, радиальных , базальных и спиральных артериях у больных основной группы приведена в таблица 36.
Алгоритм обследования пациенток с подозрением на патологию матки в пременопаузальном периоде и обоснование дифференцированного подхода к тактике их ведения
Поэтому повышение точности диагностики, особенно на ранних стадиях в репродуктивном возрасте может позволить, у части пациенток, благодаря использованию методов консервативной или малоинвазивной терапии, сохранить менструальную и репродуктивную функции.
Однако по нашим данным, среди больных поступивших в гинекологическую клинику по поводу т.н. «симптомного» заболевания матки (как правило, большие размеры матки с деформацией ее полости, маточные кровотечения, приводящие к анемии, тазовые боли) превалируют пациентки, находящиеся в пременопаузальном периоде. В этом возрастном периоде следует учитывать другой важный аспект проблемы сочетанной патологии матки: повышенный риск развития у них онкологических заболеваний, на который указывают многие авторы [13,22,26,54,70]
Из 234 обследованных нами пациенток с доброкачественными заболеваниями матки и находившихся в пременопаузальном периоде гистерэктомия с последующим морфологических исследованием удаленных препаратов, была произведена 81,1% обследованных больных: всем пациенткам основной группы (п=104), а также 86 - из групп сравнения. Показаниями для удаления матки были: отсутствие эффекта от консервативной терапии сочетания миомы матки и аденомиоза (п=104; 44,4%), быстрый рост миомы и/или большие размеры матки (п=51; 21,8%), сочетание аденомиоза и миомы матки с атипической гиперплазией эндометрия (п=19; 8,1%) или с пограничной опухолью яичника (п=16; 6,8%).
Это позволило установить реальную частоту сочетанной патологии матки, провести объективную сравнительную оценку методов диагностики, и рассмотреть клинико-морфологические параллели у больных при сочетании простой и пролиферирующей миомы матки с аденомиозом.
По данным Игнатьевой Н.Н. (62) клинически активный аденомиоз чаще сочетается со сложной (комплексной) гиперплазией эндометрия без атипии (46,3%), клеточной и митотически активной миомой матки (68,2%), заболеваниями молочных желез (82,0%), чем неактивный аденомиоз. При клинически «активном» аденомиозе стромальный компонент преобладает над эпителиальным (68,9%). Неактивному аденомиозу более свойственно сочетание с простой миомой матки (63,4%), простой гиперплазией эндометрия без атипии (38,9%) форма клинической активности аденомиоза является, по сути, генетически детерминированной программой роста и развития эктопического и аутопического эндометрия, обусловленной экспрессией генов, вовлеченных в генез заболевания.
Эхография широко используется для оценки матки из-за ее доступности и низкой цены, однако имеет более низкую чувствительность и специфичность в дифференциальном диагнозе аденомиоза и миомы матки, например, по сравнению с МРТ (127, 135, 139, 148, 153, 154 и др.).
Очень частое сочетание этих заболеваний (до 80% из числа морфологически исследованных препаратов матки) усугубляет эту проблему (170,221,232).
При этом данные об информативности УЗИ и других инструментальных методов диагностики аденомиоза или миомы, тем более в виде сочетанной патологии достаточно противоречивы [45].
Мы применяли для диагностики сочетания миомы и аденомиоза ультразвуковой метод. При этом особо следует подчеркнуть необходимость использования трансабдоминальной и трансвагинальной методик эхографии. Как известно эхография является безвредным и доступным методом медицинской диагностики.
При установлении диагноза у обследованных нами пациенток мы отдавали предпочтение трансвагинальному ультразвуковому сканированию, особенно у больных с относительно небольшими размерами матки ( 8-9 недель), что по данным многих исследователей является более информативным и перспективным по сравнению с трансабдоминальным сканированием (метод «наполненного» мочевого пузыря) (43,45,49,76,139).
Следует указать, что акустические особенности миомы матки с аденомиозом широко обсуждались в литературе и имеют уже четкие и устоявшиеся характеристики. В нашем исследовании не найдено более информативных ультразвуковых критериев этих патологических состояний. Определенные трудности возникли при диагностике сочетания аденомиоза с множественной миомой матки, а также при размерах матки, превышающих размеры беременной матки, соответствующих 10 недельному сроку беременности. При этом возникают сложные эхографические проявления, обусловленные выраженным полиморфизмом имеющихся в миометрии больных с сочетанной патологией матки различных морфологических изменений, создающих значительные сложности в диагностике.
Следует подчеркнуть, что только комплексное использование анамнестических данных, различных ультразвуковых методов, а также биохимических онкомаркеров и маркеров ангиогенеза может привести к реальному повышению точности диагностики. Тем не менее исследование кровотока в сосудах новообразований имеет свои характерные особенности, что позволяет считать метод ЦДК важным в дифференциальной диагностике заболеваний матки и ее придатков.
Точность ультразвуковой диагностики (трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, ЦДК и доппледрометрия) сочетанной патологии матки была ниже, чем при миоме или аденомиозе в виде изолированного заболевания. Чувствительность метода составила 80,9%, а специфичность -77,2%. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составила соответственно 77,3 и 80,8%., а общая точность - 79%.
Эти данные согласуются с результатами других исследователей [76,139,149] отмечающих, что в связи с наличием акустического полиморфизма узлов миомы и аденомиозных поражений, идентификация в миометрии аномальных кистозных полостей или образований без четких контуров представляет значительные трудности.
Проведение гистеросонографии позволило значительно уменьшить число пациенток, у которых имели место неясные, сомнительные результаты УЗИ, произведенного на первом этапе обследования. Это объясняется
156 лучшей визуализацией участков миометрия, расположенных вблизи полости матки и структур, находящихся в самой полости (подслизистая миома, аденомиоз, ГПЭ).
По результатам гистеросонографии нами проанализированы следующие показатели: общая точность составила 96,7%, чувствительность метода - 98,4%, его специфичность - 92,8%. Показатели положительной и отрицательной прогностической ценности - соответственно, 96,9 и 96,2%.
Полученные данные свидетельствуют, что метод гистеросонографии позволил дополнить информацию, полученную предварительно при эхографии, в результате чего уменьшилось число неопределенных, неясных, сомнительных интерпретаций диагноза у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза.
В заключение можно сделать вывод, что гистеросонография является важным методом диагностики, который, как и УЗИ необходимо включать в алгоритм обследования пациенток с неясным диагнозом, при подозрении на наличие миомы матки и/или, а также патологии эндометрия.
Дальнейшая разработка вопросов патогенеза, представленных методов диагностики и лечения позволит своевременно и адекватно оценить состояние органов репродуктивной системы женщины, проводить коррекцию их нарушений и определить сроки реабилитации больных и профилактику осложнений.
