Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1 Особенности течения беременности и родов у пациенток с миомой матки 11
1.2 Подходы к планированию беременности и прогнозированию осложнений у пациенток с миомой матки 25
1.3 Современные представления о выполнении миомэктомии при операции кесарева сечения 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Клинический материал 36
2.2 Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Анализ течения беременности у женщин с различными вариантами миомы матки 56
3.2 Состояние плода у беременных с различными вариантами миомы матки 83
3.3 Прогнозирование исхода и осложнений беременности у пациенток с миомой матки 95
3.4 Течение родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки. Определение целесообразности проведения миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения 112
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 124
Выводы 136
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Подходы к планированию беременности и прогнозированию осложнений у пациенток с миомой матки
- Современные представления о выполнении миомэктомии при операции кесарева сечения
- Состояние плода у беременных с различными вариантами миомы матки
- Течение родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки. Определение целесообразности проведения миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность темы. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины (Э.К. Алаймазян, 1992; Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, 2005; С.А. Петракова, 2009). По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью колеблется в пределах от 0,5 % до 6% наблюдений (И.С. Сидорова, 1985, 2003; Г.А. Савицкий, 2000; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; J.B. Dubuisson, 2000). Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде (Л.С. Логутова, Т.Н. Горбунова, 2003; N.P. Cooper, 2005; P.W. Langenberg, E.E. Wallach, 2010). Нередко у женщин 20 -25 лет миома матки характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов, увеличением их размеров во время беременности (Е.Л. Прудникова, 2006; И.П. Титченко, 2007; C.L. Walker 2004; E. Somigliana, 2007).
Значимость проблемы также обусловлена и прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии в структуре осложнений течения беременности. Это угроза прерывания в различные сроки беременности, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, аномалии положения и предлежания плода, нарушения питания и некроз миоматозных узлов. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки (М. А Ботвин, 2004; Е. Л. Бабунашвили, 2004; А. Ш. Мукаева, 2006; E. A. Stewart, 2002; E. Sheiner, 2004).
В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения родов у женщин с сопутствующей миомой матки, однако недостаточно изучены взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки, в частности, при простом и пролиферирующем вариантах её развития, при больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности у пациенток с миомой матки на этапе её планирования, во время уже имеющейся беременности, что имеет важное практическое значение как в прогнозе ожидаемых осложнений беременности, так и в определении тактики при планировании беременности.
Комплексное изучение влияния простой и пролиферирующей миомы матки, единичных и множественных узлов, особенностей локализации, характера кровотока в узлах позволит разработать объективные критерии для прогнозирования возможных осложнений беременности, дополнить представления о влиянии различных форм и вариантов развития миомы матки на течение беременности, родов и послеродового периода, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.
Цель работы: изучить особенности течения беременности и родов у женщин с различными вариантами миомы матки и разработать модели прогноза исхода и осложнений беременности.
Задачи исследования:
1. Провести анализ течения и исхода беременности у женщин с различными формами миомы матки.
2. Оценить внутриутробное состояние плода у беременных с различными вариантами миомы матки.
3. Разработать модели прогноза исхода и осложнений беременности при миоме матки.
4. Обосновать показания к миомэктомии при планировании беременности.
5. Уточнить целесообразность проведения миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения.
Научная новизна работы.
Определены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у больных с простой и пролиферирующей формой миомы матки.
Выявлена корреляционная зависимость между различными вариантами миомы и частотой невынашивания беременности, развитием гестоза, плацентарной недостаточности.
Впервые на основании выявленных неблагоприятных факторов, осложняющих течение беременности и родов, созданы прогностические модели, позволяющие определить исход различных осложнений беременности, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили выявить характер осложнений течения беременности и родов при различных вариантах развития миомы матки.
На основании полученных данных разработаны прогностические модели, позволяющие определить вероятность развития различных осложнений беременности у пациенток с миомой матки, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности. Для практического применения предложенных моделей было разработано приложение (компьютерная программа) для семейства операционных систем Windows «Прогноз осложнений беременности у пациенток с миомой матки». Программа позволяет, не углубляясь в сложные уравнения прогностических моделей, легко вводить исходные данные пациентки и выводить на экран результаты прогноза, обладающие всеми характеристиками способа прогнозирования: чувствительностью метода, специфичностью, предсказательной ценностью положительного результата, предсказательной ценностью отрицательного результата, а также общей точностью прогноза.
Показана необходимость включения в комплексное ультразвуковое исследование у пациенток, имеющих миому матки и планирующих беременность, цветового допплеровского картирования и допплерометрии, позволяющие косвенно судить о морфологических особенностях структуры и интенсивности роста опухоли (простая, пролиферирующая) и составить прогноз.
Показана целесообразность проведения консервативной миомэктомии при операции кесарева сечения.
Внедрение результатов в практику исследования
Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности СПб ГУЗ «Родильный дом №9», клинических баз кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, гинекологического и акушерского отделений МЛПУ «Городская больница», г. Мегион, ХМАО-Югра.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на лекциях и сертификационных циклах на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Основные положения, выносимые на защиту
-
Течение беременности и родов у пациенток с миомой матки сопровождаются рядом осложнений, частота которых зависит от типа опухоли (простая, пролиферирующая), размеров, локализации узлов, множественности роста.
-
Разработанные прогностические модели, основанные на взаимосвязи выявленных факторов осложненного течения беременности и их сочетания, позволяют определить вероятность развития различных осложнений беременности, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.
-
Консервативная миомэктомия, выполненная при операции кесарева сечения оправдана, поскольку не приводит к повышению частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Х юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2009 г.), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2010» (СПбМАПО, г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на I ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2010» (НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, г.Санкт-Петербург, 2010 г.), на совместном заседании кафедр репродуктивного здоровья женщин,
акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (председатель проф. Репина М.А. от 12 октября 2009 г).
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора
Автором предварительно была проанализирована и обобщена литература по данной проблеме. Отбор пациенток в группы исследования, ведение беременности и родов, а также оперативные вмешательства проводились на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, в родильном и гинекологическом отделениях МЛПУ «Городская больница», г. Мегион, ХМАО-Югра. На основании комплексного обследования беременных с миомой матки выявлены наиболее значимые факторы осложненного течения беременности. Разработаны модели прогноза осложнений течения и исхода беременности у пациенток с миомой матки. Для практического применения предложенных моделей на языке программирования Delphi 7.0 лично автором разработано приложение для операционной системы Windows «Прогноз осложнений беременности у пациенток с миомой матки».
Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно, с применением методов математической статистики.
Структура и объем диссертации
Подходы к планированию беременности и прогнозированию осложнений у пациенток с миомой матки
Одним из принципов современного акушерства является сохранение здоровья будущей матери и рождение здорового малыша. Для этого к предстоящей беременности необходимо готовиться заранее, т.е. беременность нужно планировать.
Несмотря на то, что миома матки давно и хорошо известна в клиническом отношении всем акушерам-гинекологам, вопросы, связанные с планированием беременности, прогнозированием её исхода, осложнениями во время уже существующей беременности до сих пор являются актуальными и дискутабельными.
В последние годы практическому акушеру-гинекологу в женской консультации, консультативно-диагностических центрах всё чаще приходится сталкиваться с проблемой «миома матки и беременность». Женщины детородного возраста с диагнозом «миома матки» всегда интересуются, что сначала выбрать: беременность, роды и после них лечение миомы, либо ее удаление или лечение, а потом беременность? Насколько опасна для беременной женщины миома матки, благоприятным ли будет прогноз для мамы и для ее будущего ребенка? В литературе однозначных ответов и готовых рекомендаций нет.
Угроза самопроизвольного аборта, часто возникающая у пациенток с миомой матки, сформировало у акушеров мнение о том, что лучше прервать настоящую беременность на ранних сроках, чем ее сохранять, в связи с возможными осложнениями беременности.
Так, В.Д. Енюшин (1980) из 309 обследованных беременных женщин с миомой матки у 77 (24,9%) прервал беременность в сроки до 12 нед. Показанием для прерывания беременности были множественные узлы миомы, размеры которых не превышали 8 см. У 42 (13,5%) беременных произошел выкидыш в процессе прогрессирования беременности, 19 (6,1%) беременным была произведена миомэктомия во время беременности, из которых у 4 в послеоперационном периоде произошел выкидыш, и еще 8 женщинам произведена надвлагалищная ампутация матки. В целом беременность не удалось сохранить у 42,3% женщин.
Решение вопроса в пользу прерывания беременности с последующей миомэктомией в отдаленные сроки таит в себе большую опасность развития вторичного бесплодия у женщины в период, когда ее возраст не позволит заниматься вопросами планирования семьи; кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость расширения объема операции до гистерэктомии, лишающей женщину детородной функции вообще [8, 9, 21, 23, 26, 60, 89, 100,215,243,275,276].
N. Bajekal, Т.С Li. (2000) считают, что беременность, которая наступила на фоне миомы матки, желательно сохранить, т.к. её прерывание (оперативным или медикаментозным методом) может быть толчком для дальнейшего роста миомы, и может привести к бесплодию или невынашиванию беременности.
С.Н. Буянова, Л.С. Логутова и др. (2003) предлагают при наличии множественной миомы матки больших размеров и типичном расположении узлов, в теле матки, при согласии беременных (срок беременности до 12 недель), прерывание беременности с последующей миомэктомией. По их мнению, миомэктомию лучше провести вне беременности. После восстановления менструального цикла, в плановом порядке и с последующей реабилитацией с целью формирования полноценных рубцов на матке. А.Ш. Мукаева, Н.И. Борисова (2006) считают целесообразным прервать беременность с последующим проведением миомэктомии через 4— 6 месяцев, при локализация плодного яйца в нижних отделах матки, ниже крупного миоматозного узла, деформирующего полость матки, поскольку это является неблагоприятным диагностическим критерием дальнейшего течения беременности.
По мнению Н.В. Кулагиной (2008), лучше создать условия для неосложненного вынашивания беременности, прооперировав больную до наступления беременности, чем терять желанную беременность, оперируя уже беременную женщину.
В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков (2001) считают, что беременность целесообразно планировать после миомэктомии при наличии миоматозного узла, превышающего 10 см в диаметре и сопутствующей гипертензии любого генеза, поскольку при беременности высок риск развития гестозагв связи с деструкцией узла.
М.А. Ботвин, Н.М. Побединский, А.Д. Липман и др. (2004) полагают, что к наиболее неблагоприятной локализации миомы, обусловливающей бесплодие или невынашивание беременности, относится интерстициальное расположение крупных узлов (более 8—10 см) с центрипетальным ростом. В этих случаях, для восстановления нарушенной репродуктивной функции на этапе подготовки к планируемой беременности, приходится прибегать к оперативному лечению — консервативной миомэктомии.
Частота наступления беременности после миомэктомии зависит от многих факторов: преморбидного фона, длительности первичного и вторичного бесплодия, возраста оперированных больных. У больных миомой матки и первичным бесплодием после операции частота наступления беременности достигает 41% [243, 275, 276].
По данным В.И. Кулакова, Г.С. Шмакова (2001), беременность после миомэктомии и проведенной реабилитации наступила в течение первого года у 49 (40,8% ) из 120 оперированных женщин, у 42 женщин восстановление репродуктивной функции отмечено в течение 2—5 лет, у 29 — спустя 5 лет и более после операции.
В исследованиях Е.В. Прохоренко (2005), частота наступления беременности после операции консервативной миомэктомии на первом году составила 63,6%, на втором - 24,2 % и на третьем - 12,1%. Таким образом, Е.В. Прохоренко (2005) пришел к заключению, что проведение консервативной миомэктомии эффективно и оправдано у пациенток с миомой матки при бесплодии только после исключения или коррекции других его форм, а наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии не оказывает неблагоприятного влияния на течение последующей беременности и родов.
Современные представления о выполнении миомэктомии при операции кесарева сечения
Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии выявил, что в основной группе наиболее часто встречались заболевания органов дыхания (хр. ларинготрахеит, хр. бронхит, хр. тонзиллит, пневмония в анамнезе) - у 47 (35,1%), заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клапана) - у 38 (28,4%), желудочно-кишечного тракта (хр. гастрит, хр. гастродуоденит, хр. энтероколит, хр. холецистит) — у 30 женщин (22,4%), мочевыделительной системы (хр. цистит, хр. пиелонефрит, мочекаменная болезнь) — у 27 (20,1%), заболевания щитовидной железы (ДНЗ, аутоиммунный тиреоидит) — у 19 (14,2%), ожирение - у 27 (20,1%); заболевания органов зрения (миопия, сложный астигматизм) - у 23 (17,2%), варикозная болезнь - у 13 (9,7%), фиброаденома молочной железы - у 5 (3,7%). Аппендэктомия в анамнезе имелась - у 20 (14,9%) основной группы.
В контрольной группе обнаружено, что заболевания органов дыхания встречались - у 30 (27,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы — у 22 (20,4%), желудочно-кишечного тракта - у 19 женщин (17,6%), мочевыделительной системы - у 25 (23,1%), заболевания щитовидной железы - у 12 (11,1%), ожирение - у 11 (10,2%); заболевания органов зрения - у 17 (15,7%), варикозная болезнь - у 6 (5,6%), фиброаденома молочной железы - у 2 (1,9%). Аппендэктомия в анамнезе была произведена у 21 (19,4%) пациентки контрольной группы.
Таким образом, достоверно различий в сравниваемых группах при изучении особенностей соматического анамнеза не выявлено. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) встречались наиболее часто в структуре гинекологических заболеваний исследуемых групп. ВЗОМТ в анамнезе у женщин с простой миомой были выявлены у 18 (23,1%), с пролиферирующей у 16 (28,6%), в контрольной группе у 22 (20,4%). У больных с пролиферирующей миомой матки нарушения менструальной функции в виде нерегулярных менструаций, поли- и альгодисменорреи встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе (Х2=10,77;/? 0,05). Заболевания шейки матки (псевдоэрозия шейки матки) встречались в основной группе у 39 (29,1%), в контрольной группе - у 30 (27,8)%, достоверности различий не выявлено (р=0,85). Эндометриоз наблюдался соответственно у 9 (6,7%) и 6 (5,6%) женщин, кисты яичников - у 15 (11,2%) и 9 (8,3%), внематочная беременность - у 7 (5,2%) и 3 (2,8%) женщин. У пациенток обеих групп инфекции, передаваемые половым путем, встречались с одинаковой высокой частотой, соответственно у 56 (41,8%) и 46 (42,6%) женщин (р 0,05). В основной группе бесплодием страдали 28 (20,9%) беременных, причем из них первичное бесплодие было у 11 (8,2%) беременных, вторичное — у 17 (12,7%) пациенток. Длительность бесплодия составила от 2 до 10 лет. В группе сравнения в анамнезе бесплодие отмечено у 18 (16,7%) беременных, из них первичным бесплодием страдали 8 (7,4%) женщин, вторичным - 10 (9,3%). Длительность бесплодия в этой группе составила от 2 до 7 лет. Данные анамнеза о наличии диагностических выскабливаний слизистой цервикального канала и полости матки, а также данные результатов полученных гистологических исследований свидетельствуют о том, что гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) имели место в анамнезе в двух (2,6%) случаях в группе с простой миомой, в трёх (5,4%) с пролиферирующей и лишь в одном (0,9%) случае в группе контроля. Привычное невынашивание беременности (3 и более выкидыша в анамнезе) в основной группе встречалось у 6 (4,5%) пациенток, в контрольной группе - у 1 (0,9%). Хотя при сравнении основной и контрольной групп достоверности различий не выявлено (р-0,12), однако при сравнении пациенток с пролиферирующей миомой и группой контроля различия достоверны (х"=9,1;р 0,05). Таким образом, при пролиферирующей форме опухоли в анамнезе достоверно чаще наблюдались различные нарушения менструального цикла и привычное невынашивание беременности. Высокая частота инфекций, передаваемых половым путем, воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия наблюдалась в обеих группах, между которыми статистически достоверных отличий не выявлено. При анализе репродуктивной функции установлено, что среди женщин основной и контрольной группы первобеременные составили соответственно 29 (21,6%) и 29 (26,9% ), повторнобеременные первородящие - 36 (26,9%) и 23 (21,3%), повторнородящие - 69 (51,5%) и 56 (51,9%) (таблица 2.1.4)
Состояние плода у беременных с различными вариантами миомы матки
Нами проведен сравнительный анализ внутриутробного состояния плода у беременных с различными вариантами миомы матки.
На основании результатов эхографического исследования, допплерометрии, кардиотокографии проведена оценка состояния фетоплацентарного комплекса у 112 беременных с миомой матки и у 99 пациенток без опухоли матки. Данные о частоте развития плацентарной недостаточности (ПН), синдрома задержки развития плода (СЗРП) в зависимости от типа опухоли представлены в таблице 3.2.1.
Плацентарная недостаточность имела место у 19 (47,5%) пациенток с пролиферирующей миомой, у 20 (27,8%) - с простой миомой и лишь у 16 (16,2%) - в контрольной группе (р 0,01). Полученные данные позволяют утверждать, что плацентарная недостаточность при пролиферирующей форме развивается достоверно чаще, чем при простой миоме и у беременных без опухоли.
Синдром задержки внутриутробного развития плода диагностирован у 8 (20,0%) беременных с пролиферирующим типом опухоли, тогда как при простом типе - у 4 (5,6%) женщин (р 0,01), а в группе контроля - у 4 (4,0%) беременных (р 0,01). По степени тяжести СЗРП группы также отличались. В группе без миомы матки и в группе с простой миомой матки СЗРП регистрировался только первой степени по асимметричному типу. В группе с пролиферирующей миомой у 6 пациенток СЗРП был выявлен 1 степени по асимметричному типу, у 2 беременных - 2 степени, из которых в одном случае СЗРП развился по симметричному типу. Сроки развития СЗРП также отличались. В группе с пролиферирующей миомой матки синдром задержки развития плода развивался раньше, в среднем в 32,2±3,2 недели, в группе с простой миомой матки - в 34,2±2,6 недели, а в контрольной группе — в 34,5±2,4 недели.
Маловодне, отмеченное нами в 5 (12,5%) случаях у пациенток с пролиферирующим типом, наблюдалось достоверно чаще, чем у пациенток без миомы матки - 4 (4,0%) (р 0,05). Таким образом, пролиферирующий тип опухоли является фактором риска развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода. Нами также проведен анализ частоты развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода в зависимости от количества, размеров, локализации, роста и расположения миоматозных узлов, а также от расположения плаценты по отношению к узлам. Зависимость частоты возникновения ПН и СЗРП от количества миоматозных узлов представлена в таблице 3.2.2. Данные таблицы 3.2.2 свидетельствуют, что плацентарная недостаточность встречается в 4 раза чаще при наличии множественной миомы матки. Синдром задержки внутриутробного развития плода имел место у 9 (33,3%о) женщин с множественными узлами, у 3 (3,5%) - с одиночными узлами (р 0,01). Маловодне, как и многоводие, имеет корреляционную связь с развитием плацентарной недостаточности. При множественных узлах маловодне диагностировано у 7 (25,9% ) беременных. У пациенток с одиночными узлами и беременных без миомы матки частота возникновения как маловодия, так и многоводия достоверно не отличалась (р 0,05). Таким образом, множественная миома матки является одним из ведущих факторов риска возникновения плацентарной недостаточности, маловодия, многоводия, синдрома задержки развития плода. Анализ данных таблицы 3.2.3 показывает, что развитие плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода зависело от первоначальных размеров опухоли. Так, при первоначальных размерах узлов 5 см и более, ПН диагностировалась у 21 (70,0%) пациентки, СЗРП - у 7 (23,3%), маловодне - у 6 (20,0%), многоводие - у 3 (10,0%) беременных (р 0,01). При размерах узлов менее 5 см ПН встречалась несколько чаще, чем у беременных без миомы матки, но статистически достоверных отличий не выявлено. По частоте развития СЗРП в контрольной группе и в подгруппе с размерами узлов менее 5 см достоверных отличий также не зафиксировано. Таким образом, исходно крупные размеры миоматозных узлов увеличивают риск развития плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, маловодия более чем в 3 раза. Представленные данные в таблице 3.2.4 наглядно показывают, что локализации узлов имеет определенное значение в развитии таких серьезных осложнений, как плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода. Так, при интрамуральной и интрамурально-субмукозной локализации миоматозных узлов, ПН и СЗРП встречаются достоверно чаще (р 0,05), чем при субсерозной и субсерозно-интрамуральной локализации. При интрамуральной локализации узлов мы достоверно чаще наблюдали маловодне, чем при субсерозной локализации узлов (р 0,05). Таким образом, интрамуральная локализация узлов увеличивает риск развития плацентарной недостаточности в 1,5 раза, синдрома задержки развития плода более чем в 5 раз по сравнению с субсерозной локализацией. Особый интерес вызывают данные о частоте осложнений беременности в зависимости от расположения плаценты по отношению к миоматозным узлам (табл. 3.2.5). 90 Из таблицы 3.2.5 следует, что расположение плаценты в проекции миоматозных узлов является одним из факторов риска развития и ПН, и СЗРП. Представленные данные показывают, что ПН, отмеченная у 27 (42,9%) пациенток при локализации плаценты в проекции узла, развивается достоверно чаще, чем при локализации плаценты вне проекции - у 12 (24,5%) (р 0,05). Аналогичная зависимость прослеживается при синдроме задержки развития плода. Маловодне нами наблюдалось достоверно чаще при расположении плаценты в области проекции узла (р 0,05). Таким образом, расположение плаценты в проекции миоматозного узла является одним из ведущих факторов риска развития плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода. В таблице 3.2.6 представлены данные о частоте развития ПН, СЗРП, маловодия, многоводия в зависимости от интенсивности роста миоматозных узлов во время беременности.
Течение родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки. Определение целесообразности проведения миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения
Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов и диагностируется у 25-30% женщин репродуктивного возраста [34,100, 112, 120, 123,149,163, 168, 178,201,223,228,300].
Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии: возрастает число женщин, страдающих этим заболеванием в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде (С.Н Буянова., Л.С. Логутова 2003, 2005; Петракова, 2009). С другой стороны, увеличивается и число пожилых первородящих, а миома матки встречается у 15-17% женщин 30 лет и старше [6,74,120, 146, 178, 200, 221,298].
Поэтому, одной из задач современной акушерско-гинекологической практики, является сохранение репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки [31,162, 189]. Вопросам течения и ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки посвящено немало работ [24, 87, 117, 123, 131, 158, 168, 174, 213,279,301]. Однако до настоящего времени не установлена четкая зависимость частоты самопроизвольного прерывания беременности от особенностей опухоли, ее размеров, локализации, выраженности миоматозного изменения матки.
Во время беременности у женщин с миомой матки возникает целый комплекс проблем, которые врач должен решать уже при первом посещении пациентки. Первая проблема — возможно ли пролонгировать беременность? Исходя из этого, целью нашей работы явилось — изучить течение беременности и родов у женщин с различными вариантами миомы матки.
Для осуществления поставленной цели предполагалось решение следующих задач: провести анализ течения беременности у женщин с простой и пролиферирующей формой миомы матки, различной локализацией узлов и размерами опухоли; оценить внутриутробное состояние плода у беременных с различными вариантами миомы матки; определить показания к миомэктомии при планировании беременности на основании анализа факторов риска развития осложненного течения беременности и созданных прогностических моделей; определить целесообразность проведения миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения.
Для решения поставленных задач проведено комплексное клиническое наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у 242 пациенток. Все беременные были разделены на две клинические группы. Первую (1), основную группу, составили 134 беременных, имевших миому матки, обнаруженную до беременности. Во вторую (2), контрольную группу, вошли 108 беременных без опухоли матки. Беременные основной группы, в зависимости от клинико-морфологического варианта развития опухоли, были разделены на две подгруппы: 1 подгруппа — 78 (58,2%) беременных с простой миомой; 2 подгруппа — 56 (41,8%) пациенток с пролиферирующей миомой матки.
В результате проведенного анализа установлено, что чаще миома матки встречалась у женщин старше 30 лет, однако, даже в возрасте 21-24 лет уже страдали миомой матки 7,5% пациенток, что согласуется с данными литературы [6, 30, 31, 120, 138]. При изучении структуры экстрагенитальной патологии в исследуемых группах было обнаружено, что наиболее часто встречались заболевания органов дыхания - у 47 (35,1%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 38 (28,4%о), желудочно-кишечного тракта - у 30 женщин (22,4%), мочевыделительной системы - у 27 (20,1%), заболевания щитовидной железы - у 19 (14,2%), ожирение - у 27 (20,1%), заболевания органов зрения - у 23 (17,2%), варикозная болезнь - у 13 (9,7%), фиброаденома молочной железы - у 5 (3,7%) пациенток. Таким образом, наши данные о частоте экстрагенитальной патологии у пациенток с миомой матки не противоречат данным литературы [24, 80, 100, 123, 131, 168, 180, 191,215]. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обследованных женщин, воспалительные заболевания органов малого таза встречались наиболее часто у женщин с пролиферирующей миомой, у 16 (28,6%), с простой миомой - у 18 (23,1%), в контрольной группе - у 22 (20,4%) пациенток. Заболевания шейки матки (псевдоэрозия шейки матки) встречались в основной группе - у 39 (29,1%), в контрольной группе у - 30 (27,8)%). Эндометриоз наблюдался соответственно у 9 (6,7%) и 6 (5,6%) женщин, кисты яичников - у 15 (11,2%) и 9 (8,3%), внематочная беременность - у 7 (5,2%о) и 3 (2,8% ) женщин. Однако необходимо отметить, что при пролиферирующем варианте развития опухоли в анамнезе достоверно чаще встречалось нарушение ментсруального цикла, гиперпластические процессы эндометрия, невынашивание беременности и бесплодие. Таким образом, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у большинства пациенток с миомой матки, что соответствует данным других авторов [34,123,163, 168,191,279]. При ультразвуковом исследовании мы обращали внимание на клинико-морфологический вариант развития опухоли (простая, пролиферирующая), на размеры и локализацию миоматозных узлов, на их расположение по отношению к продольной оси матки, на взаиморасположение с плацентой, наличие вторичных изменений. При множественной миоме матки размеры опухоли определяли по максимальному из узлов. Величина наибольшего диаметра миоматозного узла находилась в пределах от 50,0 до 16,7 мм у 44 (32,8%) женщин. Наиболее частая локализация миоматозных узлов в основной группе была межмышечная 41,8%), миоматозные узлы располагались преимущественно в теле у 104 (77,6%о) и в дне матки у 20 (14,9%) пациенток. У 32 (23,9%) женщин узлы были субсерозными, у 37 (27,6% ) - межмышечно-субсерозными, у 9 (6,7%) -подслизистыми. Низкое расположение (шеечно-перешеечное) миоматозных узлов отмечено у 10 (7,5%) беременных основной группы. У 38 (28,4%) пациенток этой группы миома матки была множественной, одиночные миоматозные узлы были у 96 (71,6%) пациенток.
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
