Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
Состояние шейки матки при перенашивании беременности. Современные аспекты 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Ретроспективное исследование.
3.1 Состояние шейки матки и исходы родов у пациенток с переношенной беременностью 48
3.1. Прогностическое значение шкалы определения степени зрелости шейки матки по M.S. Burnhill в модификации Е.А. Чернухи 71
ГЛАВА 4. Проспективное исследование.
4.1 Прогностическое значение длины шейки матки по данным ТВЭ у пациенток с перенашиванием беременности 78
4.2 Прогностическое значение модифицированной шкалы определения оценки зрелости шейки матки при перенашивании беременности 93
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 123
Практические рекомендации 123
Литература 125
- Состояние шейки матки при перенашивании беременности. Современные аспекты
- Состояние шейки матки и исходы родов у пациенток с переношенной беременностью
- Прогностическое значение длины шейки матки по данным ТВЭ у пациенток с перенашиванием беременности
- Прогностическое значение модифицированной шкалы определения оценки зрелости шейки матки при перенашивании беременности
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема перенашивания беременности остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой акушерской патологии. Частота перенашивания по данным различных авторов колеблется от 3,5 до 16 % [81, 89, 90, 107, 186, 217, 254, 226]. Актуальность проблемы перенашивания беременности обусловлена прежде всего высоким уровнем перинатальной, детской заболеваемости и смертности при данной акушерской патологии, а также высокой частотой кесарева- сечения и осложнений при запоздалых родах [63, 64, 81, 89, 90, 139]. По сравнению с доношенными новорожденными перинатальная заболеваемость в данной группе выше в 1,7 раз, а смертность - в 5,5 раз [81, 99, 214]. Многие авторы отмечают коррелятивную связь между показателем перинатальной смертности и увеличением срока перенашивания [55, 139]. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются асфиксия, родовая травма при макросомии, а таюке мертворождение; значительно повышена частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при переношенной беременности часто приводит к функциональным и анатомическим повреждениям ЦНС [12, 32, 59, 60, 63, 71, 184, 190].
Многие вопросы, относящиеся к проблеме перенашивания беременности и запоздалых родов, до настоящего времени в достаточной мере не решены. К ним относятся: прогнозирование исхода родов при перенашивании беременности, определение оптимальных сроков индукции родовой деятельности при' перенашивании, методы подготовки шейки матки к родам иведение запоздалых родов.
Целью* настоящего исследования явилось определение значимости состояния шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности.
5 Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить состояние шейки матки по шкале Burahill MS. В модификации Е.А. Чернухи у беременных с перенашиванием;
Оценить прогностическую значимость каждого из параметров оценочной шкалы зрелости шейки матки при перенашивании;
Определить состояние шейки матки у беременных с перенашиванием по данным трансвагинальной-эхографии (ТВЭ);
Выявить-значимость определения длины шейки матки по данным ТВЭ в качестве прогностического.критерия исхода .родов при перенашивании;
Создать оценочную шкалу состояния шейки матки при перенашивании.
Научная новизна исследования
Впервые определена прогностическая значимость оценки зрелости шейки матки по шкале Burnhill MS. в модификации Е.А. Чернухи у беременных с перенашиванием беременности, а также каждого из параметров этой шкалы.
Показано, что параметры оценочной шкалы: положение шейки матки относительно проводной оси таза, проходимость цервикального канала, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длина шейки матки по данным влагалищного исследования - не позволяют в достаточной мере прогнозировать исход родов при перенашивании.
Доказана целесообразность исследования длины шейки матки при ТВЭ у беременных с перенашиванием беременности с целью прогнозирования исхода родов, а также для выбора метода подготовки шейки матки в родам.
Создана новая шкала для оценки степени зрелости шейки матки- у беременных с перенашиванием беременности с учетом консистенции и длины шейки матки по данным ТВЭ, которая с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать течение и исход родов.
Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода подготовки шейки матки к родам в зависимости от оценки зрелости шейки матки по предложенной шкале.
Практическая значимость
Показано, что шкала Burnhill MS. в модификации Е.А. Чернухи при оценке состояния шейки матки у беременных с перенашиванием не является прогностически значимой для исхода родов. Параметры данной шкалы (положение шейки матки относительно проводной оси таза, проходимость цервикального канала, положение предлежащей части плода ко входу в малый таз, длина шейки матки при влагалищном исследовании) являются недостаточно информативными критериями для прогнозирования исхода родов у беременных с перенашиванием.
Доказана целесообразность комплексной оценки шейки матки у беременных с перенашиванием с обязательным включением таких показателей как длина шейки матки по данным ТВЭ и, консистенция шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании. Предложенная шкала оценки зрелости шейки матки позволяет прогнозировать исход родов при перенашивании беременности.
При выборе метода подготовки шейки матки к родам у пациенток с перенашиванием необходимо учитывать состояние шейки матки, оцененной по балльной шкале, включающей консистенцию шейки матки и длину шейки матки по данным ТВЭ. При оценке шейки матки 0-1 балл («незрелая» шейка матки) целесообразно начинать подготовку шейки матки с интрацервикального введения ламинариевых палочек, при оценке шейки матки 2 балла («зрелая» шейка матки) возможно применение простагландинового геля Ег-
7 Научные положения, выносимые на защиту
Состояние шейки матки при переношенной беременности определяет исход родов.
Длина шейки матки по данным ТВЭ является более достоверным прогностическим критерием исхода родов при перенашивании беременности, чем длина шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании.
3. Для определения прогноза течения родов, а также выбора метода
подготовки шейки матки при перенашивании необходима комплексная
оценка состояния шейки матки, включающая определение длины шейки
матки при ТВЭ и консистенции по данным влагалищного исследования.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы и сделанные на их основании рекомендации используются в практической деятельности ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильных домов №3 и №10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 162 страницах, иллюстрированы 24 таблицами и 24 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 347 источников, из которых 94 — на русском и 253 — на других языках.
Состояние шейки матки при перенашивании беременности. Современные аспекты
Частота переношенной беременности колеблется ют 1,1 до 16 % [68, 80, 81, 82, 90; 217, 226 254]. Большой разброс объясняется различным подходом к определению понятия, перенашивания беременности, а также частотой и сроками проведения индуцированных родов.
В: мировой литературе нет однозначного мнения; о. том, с какого срока считать беременность переношенной. По рекомендациям Американской ассоциации акушеров — гинекологов (1997) о перенашивании беременности говорят, начиная с 42 недели (294 дня)і от первого дня последней менструации. В большинстве Европейских стран, за исключением Португалии (287 дней) ш Ирландии (292 дня) [107], также говорят о перенашивании;в сроке: гестации более 294 дней.
В 1999 году на конгрессе FIGO в Вашингтоне было впервые предложено считать-переношенной, начиная с:4Г недели.
В нашей стране различают истинное (биологическое) и мнимое (хронологическое) перенашивание беременности. Переношенной считают беременность, которая продолжается больше 294 дней (на 14 дней превышающая нормальную). При истинном перенашивании ребенок рождается с признаками биологической перезрелости (синдром Ballantyne (1902 г.) и Runge (1948 г.)): зеленоватое окрашивание кожных покровов, сухая «пергаментная» мацерированная кожа, снижение тургора кожи («старческий вид»), отсутствие пушковых волос, отсутствие сыровидной смазки, слабая; выраженность слоя подкожной жировой клетчатки; удлинение ногтейшальцев рук, «банные» стопы и ладони, повышенная,плотность костей черепа (затруднение конфигурации ; головки в родах),- узкие: швы и уменьшение размеров родничков. Однако большего внимания заслуживают функциональные изменения состояния плода, чаще гипоксического генеза [12, 87, 90]. Пролонгированная беременность хронологически тоже продолжается более 294 дней, но не сопровождается хроническим дистрессом плода и заканчивается рождением доношенного зрелого ребенка [12, 87]. При пролонгированной беременности роды называются своевременными, а при истинном перенашивании — запоздалыми. В то же время известны наблюдения, когда новорожденный с признаками перезрелости рождался ранее 40 недель [81, 82]
Среди всех беременностей, превышающих 287-290 дней, частота переношенной беременности составляет 20-30 % [12, 73, 83, 87, 90], т.е. не в каждом случае перенашивания (более 14 дней) имеется риск неблагоприятного перинатального исхода. Поэтому актуальной является разработка оптимальной акушерской тактики при перенашивании беременности на основании результатов комплексной оценки состояния плода и готовности беременной к родам, что будет способствовать уменьшению уровня перинатальной заболеваемости и смертности при данной патологии. Традиционно для диагностики переношенной беременности необходимо определение срока беременности. Наиболее точными способами на современном этапе считаются формула Негеле (расчет по первому дню последней менструации) и расчет на основании данных ультразвукового сканирования в сроки от 7 до 20 недель беременности [159]. Ряд авторов считают эти два метода равнозначными [99]. Однако некоторые исследователи в определении срока беременности при перенашивании предлагают опираться исключительно на данные ультразвуковой биометрии [147]. Так, Gardosi J et al. (1997), осуществив ретроспективный анализ 24675 наблюдений, установили, что ошибка при расчете срока беременности по дате последней менструации составляет 16,8 %. С этими же данными согласуются выводы L. Eslamian (2000), показавшего, что сроки беременности по дню последней менструации и ультразвуковому сканированию совпадают только в. 10% наблюдений, в то время как в 56% наблюдений срок беременности по менструации превышал срок беременности по ультразвуковой биометрии на 2-Здня, а в 34% - на 7 и более дней.. При анализе: соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности Єтрижаков- А.Н., 2006 отметил факторы риска, указывающие на возможность развития переношенной беременности. Факторы риска переношенной:беременности: . Возраст матери старше 30 лет; Наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем; и хронических воспалительных.заболеваний придатков матки; Указание на запоздалые роды в анамнезе; «незрелая» илш «недостаточно зрелая» шейка матки при сроке 40 нед гестации и более. Факторы риска пролонгированной беременности: Возраст беременной от 20 до 30 лет; Нарушение функций яичников с нерегулярным, или; удлиненным (более 35 дней) менструальным циклом; Расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и ультразвукового сканирования. БисероваН.Н. и Фатеева Л.В (1996) провели анализ сопряженности и прогностической значимости факторов риска переношенной беременности, на основе которого-по мере-убывания прогностической, значимости, выявили наиболее существенные: третьи предстоящие роды, угроза- прерывания настоящей беременности, первые предстоящие роды, перенашивание предыдущих беременностей, патологические роды в анамнезе, принадлежность к рабочей профессии, нарушения менструальной функции, аппендэктомия в анамнезе.
Важно отметить, что данные анамнеза и клинического обследования малоинформативны для диагностики этой патологии, поэтому предлагаются дополнительные лабораторно-инструментальные методы: кардиотокография, амниоскопия, ультразвуковое исследование, допплерометрическое исследование. Многие из них определяют не критерии перенашивания, а признаки гипоксии плода, которая является основным повреждающим фактором при данной патологии за счет морфофункциональных инволютивных изменений в плаценте, так и повышенной зрелости структур головного мозга плода [12, 23, 71, 73, 87].
В настоящее время сердечная деятельность плода регистрируется при помощи кардиотокографии, которая позволяет диагностировать острую и хроническую гипоксию плода [63, 68, 79]. Большое значение для диагностики гипоксии плода при кардиомониторировании Большакова Е.Е. (1998) придавала нестрессовому тесту на основании снижения вариабельности сердечного ритма плода, появления децелераций. Другие исследователи [106] показали, что нестрессовый тест позволил прогнозировать развитие ацидоза плода, что не всегда коррелировало с клиникой гипоксического состояния.
Состояние шейки матки и исходы родов у пациенток с переношенной беременностью
С целью изучения состояния шейки матки у беременных с перенашиванием и особенностей течения запоздалых родов на I этапе мы проанализировали истории запоздалых родов у 242 пациенток за 2004 год. Анализу подверглись истории родов пациенток, поступивших в стационар без родовой деятельности и родивших новорожденных с явными признаками перенашивания. Из исследования исключены пациентки с рубцом на матке, многоплодной беременностью, неправильным положением плода, тазовым предлежанием, и пациентки, у которых беременность наступила после вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
Возраст беременных в среднем составил 27,7 ± 7,3 года (колебался от 16 до 43 лет). В возрасте 30 и более лет было 72 (30 %) пациентки. Первородящих было 199 (82 %), повторнородящих - 43 (18 %). Экстрагенитальные заболевания были отмечены у 51 (21 %) пациентки, в том числе у 22 - нарушение жирового обмена, 18 - хронический пиелонефрит в анамнезе, у 5 — вегето-сосудистая дистония, у 3 - гипотиреоз. Гинекологические заболевания в анамнезе были выявлены у 225 (93 %) беременных, в том числе у 101 - эктопия шейки матки, у 69 - хламидиоз, уреаплазмоз, у 21 - дисфункция яичников, у 13 - бесплодие, у 6 - миома матки, у 5 - воспалительные заболевания придатков, у 5 - киста яичника, у 3 — внематочная беременность, у 2 - сифилис. В связи с эктопией шейки матки только у 40 % (40) пациенток до беременности проводилось лечение методами: диатермоэлектроконизация (13), лазеркоагуляция (11), криодеструкция (16). При анализе течения беременности у большинства (у 203 из 242 пациенток) с перенашиванием- беременности выявлены различные осложнения. Токсикоз I половины отмечался у 24 беременных, из них у 2 — среднее и тяжелое течение, потребовавшее стационарного лечения. Угроза прерывания беременности была выявлена у 75 (31 %) женщин: в I триместре — у 56, во II — у 2 и в III — у 17 пациенток. Несмотря на проводимую терапию, симптомы прерывания беременности сохранялись у 4 пациенток на протяжении II и III триместров. Водянка беременных была у 50 (21 %) пациенток. Гестоз легкой степени был выявлен у 17 (7 %) пациенток, средней и тяжелой степени гестоза не было. Анемия была выявлена у 27 (11 %) беременных, в том числе впервые отмечена в I триместре — у 2, во II - у 8, в III - у 17 пациенток. Снижение гемоглобина менее 90 г/л имело место у 11 беременных, колебания уровня гемоглобина от 90 до 110 г/л отмечалось у 16 пациенток. При ультразвуковом исследовании у большинства пациенток были выявлены: III степень зрелости плаценты у 240 (99 %), множественные петрификаты в плаценте - у 157 (65 %), маловодне - у 46 (19 %). По данным кардиотокографии во время беременности у 2 пациенток были выявлены признаки гипоксии плода. При допплерометрии- кровотока у 7 пациенток было выявлено увеличение резистентности в артерии пуповины (СДО 3), снижение резистентности в средней мозговой артерии (СДО 2,8) было у 18 беременных, в маточных артериях показатели допплерометрии были в пределах нормы. Для определения характера околоплодных вод у 48 (20 %) пациенток. При этом зеленое окрашивание околоплодных вод, свидетельствующее о наличии хронической внутриутробной гипоксии плода, выявлено только у одной пациентки, что было подтверждено в родах. У 9 пациенток по данным амниоскопии были светлые околоплодные воды, в тоже время интранально воды были зеленовато окрашены. При определении степени зрелости шейки матки по шкале Burnhill M.S. в модификации Е.А. Чернухи: «зрелая» шейка матки была выявлена у 57 (23,6 %) обследованных беременных, «недостаточно зрелая» у 127 (52,4 %) пациенток и у 58 (24 %) - незрелая» шейка матки (рис.2).Зрелость шейки матки по шкале M.S. Burnhill в модификации Е.А. Чернуха Срок гестации на момент родоразрешения колебался от 40 недель 3 дня до 42 недель 4 дня и составил в среднем 41 нед. 2 дня. Тринадцать из 242 беременных были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Показаниями к операции явились: неподготовленность родовых путей (1), крупный плод (5), возраст первородящей старше 30 лет и длительное бесплодие в анамнезе (6), миопия высокой степени с изменениями на глазном дне (1). Родовая деятельность развилась самопроизвольно у 74 пациенток, после амниотомии - у 14. У остальных 141 (58 %) беременных проводилась подготовка шейки матки к родам при помощи: интрацервикального введения простагландинового геля Е2 у 54 беременных; ламинариевых палочек (ЛП) у 49 пациенток; у 38 беременных потребовалось последовательное применение ЛП и ПГ Е2. Для определения прогностической значимости состояния шейки матки мы провели анализ исходов родов у беременных с перенашиванием с учетом зрелости шейки матки. С этой целью всех обследованных беременных разделили на 3 группы: I группу составили 57 пациенток со «зрелой» шейкой матки, II группу - 127 пациенток, у которых была «недостаточно зрелая» шейка матки. В III группу были включены 58 пациенток с «незрелой» шейкой матки. Частота и характер экстрагенитальной патологии практически не различались во всех группах наблюдений.
Прогностическое значение длины шейки матки по данным ТВЭ у пациенток с перенашиванием беременности
Второй этап работы был посвящен поиску новых дополнительных критериев, которые позволили бы улучшить прогностическую значимость оценки шейки матки у беременных с перенашиванием.
Исходя из того, что большинство переношенных детей на I этапе родились в сроки гестации 41-42 недели (70,7 %), нами проведено комплексное обследование 119 беременных со сроком гестации 41 неделя и более. Из исследования были исключены беременные с тяжелой соматической патологией, тяжелыми формами гестоза, рубцом на матке, многоплодной беременностью, неправильным положением плода, тазовым предлежанием плода, а также пациентки, у которых беременность наступила после вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
Возраст беременных колебался в пределах от 19 до 36 лет, и в среднем составил 28,7 ±3,5 года. Первородящих было 84, повторнородящих - 35 пациенток. Экстрагенитальная патология была выявлена у 85 (71 %) пациенток: заболевания сердечно-сосудистой системы у 15 (13 %), эндокринная патология (заболевания щитовидной железы) у 12 (10 %), нарушение жирового обмена у 24 (20 %), заболевания верхних дыхательных путей у 14 (12 %), заболевания мочеполовой системы - у 15 (13 %), варикозная болезнь нижних конечностей - у 6 (5 %) обследованных беременных. При изучении гинекологического анамнеза у 25 (26 %) пациенток в анамнезе имелись указания на нарушения менструального цикла. Осложненное течение настоящей беременности отмечалось у 72 (76 %) пациенток. Наиболее частыми осложнениями были ранние токсикозы, 66 % (79), угроза прерывания беременности 49,5 % (59), водянка беременных 49,5 % (59), анемия 26 % (31). При ультразвуковом исследовании в 41 нед у большинства беременных выявлены ультразвуковые маркеры перенашивания: III ст. зрелости плаценты с множественными петрификатами - у 34 (29-%) пациенток; у 42 (35 %) и 6 (5 %) обследованных пациенток выявлено умеренное и выраженное маловодне соответственно. У 21 (19%) пациентки плацента соответствовала II ст. зрелости. По данным кардиотокографии во время беременности ни у одной из пациенток признаков гипоксии плода не было выявлено. При допплерометрии кровотока у 7 пациенток было отмечено увеличение резистентности в артерии пуповины (СДО 3), снижение резистентности в средней мозговой артерии (СДО 2,8) было у 7 беременных, в маточных артериях показатели допплерометрии были в пределах нормы у всех пациенток. При определении степени зрелости шейки матки по шкале Burnhill M.S. «незрелая» шейка матки была выявлена у 43 (36 %) обследованных беременных, «недостаточно зрелая» у 30 (25 %) пациенток и «зрелая» шейка матки - у 46 (39 %). В связи с тем, что в последние годы для определения состояния шейки матки отдается предпочтение ТВЭ, как методу, позволяющему более объективно оценить состояние шейки матки: длину шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева. Мы, помимо бимануального исследования, проводили ультразвуковую цервикографию.
Длина шейки матки при бимануальном исследовании у беременных с перенашиванием колебалась от 5 до 30 мм. Значения длины-шейки матки по данным трансвагинальной эхографии составили от 13,4 мм до 52,6 мм. Как видно из рисунка 12, длина шейки матки при ТВЭ в 1,5-2 раза превышала таковую, полученную при бимануальном исследовании, что согласуется с данными других исследований (Jackson G.M. et al., 1992; Berghella V., Berghella M., 2005; Rozenberg P. et al., 2005), и свидетельствует о том, что при ТВЭ возможно определение истинной длины шейки матки, включая суправагинальную порцию шейки матки, которая при влагалищном исследовании недоступна для оценки. В связи с этим в последующие годы отдается предпочтение трансвагинальной эхографии для определения длины шейки матки.
Прогностическое значение модифицированной шкалы определения оценки зрелости шейки матки при перенашивании беременности
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой акушерской патологии, проблема перенашивания беременности остается актуальной до настоящего времени,. По данным разных авторов частота перенашивания колеблется в пределах от 3,5 до 16 % [68, 80, 81, 82, 90,217,226,254].
Актуальность проблемы перенашивания беременности обусловлена прежде всего повышением уровня перинатальной и детской заболеваемости и смертности при данной акушерской патологии, а также большим числом родоразрешающих операций и осложнений в родах [65, 81, 90]. Многие авторы отмечали коррелятивную связь между показателем перинатальной смертности и увеличением срока перенашивания [55]. При- этом по сравнению с доношенными новорожденными перинатальная заболеваемость в данной группе выше в 1,7 раз, а смертность - в 5,5 раз [81, 100].
Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются асфиксия, родовая травма при макросомии, а также мертворождение; значительно повышается частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода [12, 32, 75, 55, 59, 190]. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при переношенной беременности приводит к функциональным и анатомическим повреждениям ЦНС. В связи с выше перечисленным актуальным является как решение вопроса об оптимальном сроке гестации, при котором необходимо начинать подготовку шейки матки к родам, так и разработка тактики ведения родов при перенашивании беременности. Ряд исследователей считают, что родовозбуждение в 41 - 42 нед позволяет снизить частоту перинатальной смертности при снижении [179, 305] или сохранении [180] частоты кесарева сечения. В то же время по данным других исследователей [205], родовозбуждение в 41 - 42 нед гестации ведет к увеличению оперативного родоразрешения и неонатальной заболеваемости. Известно, что зрелость шейки матки отражает готовность организма к родам, что во многом определяет исход родов. В последние годы для оценки состояния шейки матки большое значение придается трансвагинальной эхографии, так как этот метод позволяет определить истинную длину шейки матки и состояние внутреннего зева, особенно при отсутствии проходимости наружного зева [245, 168, 256, 257, 258]. В то же время многие авторы указывали на большую прогностическую значимость оценки зрелости шейки матки, определяемой бимануально [248]. Однако другие ученые считают обе методики равноценными [137, 174, 259, 267, 268, 327]. В связи с вышесказанным, учитывая, что зрелость шейки матки отражает готовность организма к родам и во многом определяет исход родов, целью настоящего исследования явилась оценка значимости состояния шейки матки в прогнозировании течения родов при перенашивании беременности. 1 Работа состояла из ретроспективного и проспективного этапов. ( На I этапе работы с целью изучения состояния шейки матки при переношенной беременности мы проанализировали истории запоздалых родов у 242 пациенток за 2004 год. Анализ состояния шейки матки проводился, по представленным в истории параметрам оценки зрелости ? шейки по шкале Burnhill M.S. в модификации Е.А. Чернухи, таким как } положение шейки матки относительно проводной оси таза, консистенция, длина шейки матки, проходимость цервикального канала, местоположение предлежащей части плода. Помимо этого, мы провели анализ f прогностической значимости определения зрелости шейки матки по вышеуказанной шкале, а также изучили влияние каждого из параметров ч шкалы Burnhill M.S. в модификации Е.А. Чернухи на исход родов. По данным литературы переношенная беременность сопровождается высокой частотой осложненного течения родов [68, 81]. По данным Чернуха Е.А. (2007), у 2,3% рожениц запоздалые роды сопровождаются развитием дискоординации родовой деятельности, у 24,4 % пациенток отмечается первичная слабость родовой деятельности и у 10 % - вторичная слабость родовой деятельности. В нашем исследовании данных за дискоординацию родовой деятельности в историях родов, мы не выявили. В то время как слабость родовой деятельности была выявлена у 21 % пациенток, из них 45 % рожениц были родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Необходимо отметить, что у половины пациенток показанием к экстренному родоразрешению было сочетание слабости родовой деятельности с хронической внутриутробной гипоксией плода и неподготовленностью родовых путей. Учитывая, что своевременное выявление выявление признаков гипоксии по данным кардиотокографического, ультразвукового и" допплерометрического исследований позволяет улучшить перинатальные исходы (состояние плаценты, количество околоплодных вод, показатели кровотока в системе «мать-плацента-плод») [81, 87, 90]. При анализе историй родов мы особое внимание обращали на состояние фето-плацентарной системы. При ультразвуковом исследовании у большинства пациенток были выявлены: III степень зрелости плаценты у 240 (99 %), множественные петрификаты в плаценте - у 157 (65 %), маловодне -у 46 (19 %). Полученные данные согласуются в мнением исследователей, занимавшихся проблемой переношенной беременности [12, 81, 87, 90, 108]. По данным кардиотокографии во время беременности у 2 пациенток были выявлены признаки гипоксии плода (монотонность базального ритма) в сочетании с выраженным маловодием, в связи с чем пациентки были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Несмотря на зеленое окрашивание околоплодных вод, ни у одного новорожденного не развилась аспирация околоплодными водами, что свидетельствует о правильном выборе тактике родоразрешения этих пациенток и согласуется с данными литературы [55, 81]. При допплерометрии кровотока у 7 пациенток было выявлено увеличение резистентности в артерии пуповины (СДО 3), снижение резистентности в средней мозговой артерии (СДО 2,8) было у 18 беременных (в I группе у 3 пациенток, во II — у 10, в III - у 5). В маточных артериях показатели допплерометрии были в пределах нормы у всех пациенток.
Для определения характера околоплодных вод у 48 (20 %) пациенток была проведена амниоскопия. При этом зеленое окрашивание околоплодных вод, свидетельствующее о наличии, хронической внутриутробной гипоксии плода, было выявлено только у одной пациентки, что было подтверждено в родах. У 9 пациенток во время беременности по данным амниоскопии были светлые околоплодные воды, в дальнейшем интранатально околоплодные воды были зеленовато окрашены.
При анализе истории родов мы также особое внимание обращали внимание на факторы риска переношенной беременности. Одним из них является возраст матери старше 30 лет [12, 81]. В нашем исследовании среднем возраст беременных составил 27,7 ± 7,3 года, только 30 % пациенток были старше 30 лет. Однако при анализе влияния возраста матери на исход родов было выявлено, что 67 % пациенток с переношенной беременностью, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, были старше 30 лет. Поэтому мы придерживаемся мнения большинства исследователей [153, 182, 326, 341], что возраст матери является предопределяющим фактором в выборе метода родоразрешения у этого контингента беременных, не фактором риска переношенной беременности.
По данным литературы [122, 137, 196, 249, 257, 291, 326] другим фактором, влияющим на исход родов, является нарушение жирового обмена. В. нашем исследовании мы не выявили корреляции этого соматического заболевания с исходом родов.
![Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С [Электронный ресурс]](/i/i/4467/196418.png "Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С [Электронный ресурс] Вишневский Евгений Феликсович")
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
