Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вегетативной нервной системы при беременности(Обзор литературы) 12
1.1Влияние вегетативной нервной системы на процесс развития и течения беременности 12
1.2 Методы изучения состояния вегетативной нервной системы во время беременности 21
1.3 Взаимосвязь изменений вегетативной нервной системы и патологии беременности 27
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 43
2.1 Характеристика исследуемых больных 43
2.2 Методы исследований 51
2.3 Статистические методы обработки результатов исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1 Особенности исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности у беременных женщин 59
3.2 Психоэмоциональные особенности беременных женщин с различным вегетативным статусом 84
3.3 Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденного у женщин с различным вегетативным статусом 95
3.4 Анализ взаимосвязей между психо-вегетативным статусом женщин, течением беременности и состоянием новорожденных 114
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 123
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 146
- Методы изучения состояния вегетативной нервной системы во время беременности
- Взаимосвязь изменений вегетативной нервной системы и патологии беременности
- Методы исследований
- Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденного у женщин с различным вегетативным статусом
Методы изучения состояния вегетативной нервной системы во время беременности
Основные принципы формирования адаптационных процессов в организме являются объектом изучения в многочисленных современных исследованиях. Так, в работах В.Н. Захарова с соавт., Э.М. Казина с соавт. и С.А. Пацерняк выделены основные подходы к оценке процессов адаптации [55, 66, 109]. В последние годы также были разработаны варианты комплексной оценки функционального состояния исследуемого организма, и выделены группы диагностически значимых показателей для пограничных патологических состояний [16, 17, 52, 92, 95, 109].
К их числу в настоящее время относят: 1) психологические и психофизиологические критерии; 2) показатели, отражающие регуляторные и энергетические процессы вегетативного обеспечения функционирования сердечно-сосудистой системы; 3) гормональные, медиаторные и биохимические маркеры; 4) показатели, характеризующие неспецифическую резистентность и специфические факторы защиты.
На основании этих работ Казин Э.М. с соавт. предложили набор методик, характеризующих базовые элементы и признаки напряжения в управляющих уровнях. В этот комплекс авторы предлагают включать количественное определение данных антропометрии, кардиотомографии, психодиагностику, определение показателей периферической крови, маркеров активности симпатоадреналовой системы, тиреоидной функции и антиоксидантной защиты [66]. Для определения упомянутых характеристик функционального состояния вегетативной нервной системы в настоящее время применяются биохимические методы, кожно-сосудистые и клино-ортостатические пробы и ряд других исследований, ставших традиционными. В частности, О.В. Козинова считает целесообразным использовать гипервентиляционную и клиноортостатическую пробы для диагностики обострения нейроциркуляторной дистонии во время беременности и контроля эффективности проводимой терапии [64, 65].
Для характеристики вегетативной нервной системы также широко используют изучение ее тонуса и реактивности, которые дают представление о гомеостатических механизмах, и вегетативного обеспечения деятельности, характеризующих адаптивные возможности организма [32]. Для изучения вегетативного тонуса чаще всего прибегают к специальным таблицам, опросникам, позволяющих регистрировать объективные вегетативные показатели [32, 178, 192]. Так же широко используются расчетные и аппаратные методы оценки вегетативных показателей: вегетативный индекс Кедро, исследование минутного объема крови, расчет индекса минутного объема крови, анализ вариабельности ритма сердца [172, 186, 187, 199, 203].
Изучение вегетативной реактивности основано на оценке кардиоваскулярных показателей в ответ на стандартные фармакологические и физические нагрузки, или воздействия на рефлекторные зоны. Соответственно, оценивать вегетативное обеспечение возможно прибегая к экспериментальному моделированию деятельности с анализом показателей кардиоваскулярной системы. С этой целью чаще всего применяются дозированная физическая, умственная и эмоциональная нагрузка, пробы положения, например, орто-клиностатическая [12, 30, 32, 48, 178, 182, 183]. Наряду с вышеперечисленными методами в научной литературе описаны методы, которые позволяют получить более полную информацию о нейрофизиологических механизмах адаптации.
Особый интерес вызывают работы по изучению сердечного ритма как одного из самых доступных для определения показателей деятельности адаптационных систем организма. По мнению Р.М. Баевского, показатели анализа вариабельности сердечного ритма являются весьма надежными индикаторами адаптационных реакций целостного организма со стороны системы кровообращения [9, 17]. Следовательно, сопоставляя показатели вариабельности сердечного ритма, возможно получение информации о состоянии различных отделов вегетативной нервной системы как в покое, так и при стандартных нагрузках, т.е. одновременно определить показатели обеспечения деятельности и вегетативной реактивности. Более того, анализ вариабельности сердечного ритма наряду с исследованием функционального состояния вегетативной нервной системы позволяет дать характеристику особенностей механизмов адаптации в различные периоды онтогенеза не только в норме, но и при развитии некоторых патологических процессов [93, 157].
В настоящее время для оценки вариабельности сердечного ритма широко используется метод кардиоинтервалографии. Он привлекает внимание исследователей ввиду того, что обладает рядом неоспоримых достоинств – не имеет возрастных ограничений, безопасен, неинвазивен, используется для исследования состояния ВНС у здоровых и больных и позволяет охарактеризовать активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС через их влияние на ритм сердца [95, 106]. Многие авторы, оценивая вариабельность сердечного ритма у беременных с помощью этого метода, отмечают, что во II и III триместрах беременности активность симпатического отдела ВНС выше, чем у небеременных женщин [29, 168, 175, 181]. Вместе с тем следует отметить, что до настоящего времени отсутствует единое мнение об изменении вариабельности сердечного ритма в начале беременности [161, 171]. Так,
C. Kuo и соавт. показали, что в I триместре вариабельность возрастает, а во II и III триместрах – снижается [169]. По мнению других авторов, вариабельность сердечного ритма прогрессивно снижается, начиная с I триместра [161, 173]. Согласно же данным P. Antonazzo и соавт., в I триместре она не меняется [171]. Также открытым остается вопрос о характере изменения вариабельности сердечного ритма перед родами: по одним данным, она возрастает, и это способствует нормальному течению родов, а по другим – не меняется [41].
Взаимосвязь изменений вегетативной нервной системы и патологии беременности
Данные характеристики были описаны рядом исследователей, которые считают компьютерную кардиоинтервалографию с изучением показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа наиболее информативным методом исследования состояния вегетативной нервной системы при патологии беременности [166, 204].
При нарушении процессов адаптации во время беременности нередко возникают гестозы беременных, характеризующиеся как симптомокомплекс полиорганной и полисистемной недостаточности, в немалой степени зависящий от функционального состояния вегетативной нервной системы.
Подтверждением роли вегетативной нервной системы при гестозе является отмеченное многими авторами снижение вариабельности сердечного ритма у женщин с гестозом по сравнению с этим показателем у здоровых беременных, что свидетельствует о чрезмерной активности симпатического отдела ВНС при данном осложнении [185, 188, 195]. Показано, что повышение вариабельности сердечного ритма может предшествовать развитию преэклампсии [201].
Довольно подробно изучил состояние вегетативной нервной системы у беременных с гестозом В.Л. Загребин (2002). Он выявил наличие вегетативной дисфункции у 90% женщин с гестозом, причем было отмечено явное преобладание парасимпатикотонии и снижение реактивности ВНС. Кроме того, при изучении психического состояния женщин с гестозом автор отмечает повышенный уровень астении, депрессии, тревоги, ипохондрии [53]. Однако, в другой работе по сравнению данных спектрального анализа вариабельности сердечного ритма здоровых беременных и беременных с гестационными гипертензивными нарушениями на 37-38 нед. гестации в состоянии покоя и при выполнении нагрузочных проб, у последних были обнаружены более высокие значения симпатической и более низкий уровень парасимпатической активности [140]. Практически аналогичные результаты получили Л.В. Аккер и Х.К. Мохаммад (2005). Они полагают, что развитие и прогрессирование гестоза характеризуется возрастанием напряжения высших вегетативных центров, защитно-приспособительные реакции характеризуются преобладанием центральных влияний над гуморальными и симпатических над парасимпатическими и усугубляются по мере нарастания тяжести гестоза [6].
Дифференцированную оценку состояния механизмов адаптации в зависимости от тяжести гестоза дал в своем исследовании А.Г. Смирнов [130]. Так, при легких формах неблагоприятного протекания беременности он выявил активацию защитных механизмов адаптации сомногенного типа, что проявлялось снижением уровня бодрствования женщин и появлением в биоэлектрической активности головного мозга женщин ритма, характерного для медленноволнового сна. Осложненные формы неблагоприятного протекания беременности характеризовались значительным напряжением адаптационных механизмов мозга, что проявляется высоким уровнем тревожности, гормональными, иммунными и обменными нарушениями, а также низкоамплитудным типом электроэнцефалограммы или наличием высокоамплитудного фонового альфа-ритма. Для тяжелых форм неблагоприятного протекания беременности было характерно предельное напряжение адаптационных механизмов мозга, что проявлялось в электроэнцефалограмме женщин значительным увеличением мощности и количества вспышек острых волн, альфа- и тета-активности на фоне пограничных изменений биоэлектрической активности ритмического характера.
В другом исследовании было отмечено достоверное увеличение осложнений беременности у женщин с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (СДВНС). При этом автор отмечает зависимость осложнений от типа вегетативной дисфункции. Так, при СДВНС по гипотоническому типу беременность осложнялась преимущественно ранним токсикозом, угрозой прерывания, водянкой, а при СДВНС по гипертоническому типу – угрозой прерывания беременности и нефропатией [102]. Кроме того, было выявлено, что сосудистые дистонии у беременных сопровождаются развитием хронической гипоксии плода. Причиной патологии автор считает хроническую плацентарную недостаточность, развивающуюся у женщин с вегетативной дисфункцией. Некоторые исследователи рассматривают клиническую характеристику вегетативного статуса во время беременности с точки зрения нейро-циркуляторной дистонии [64, 155]. Изучение данной проблемы актуально в связи с высоким риском осложнений беременности и родов. Согласно данным О.В. Козиновой, ранний гестоз осложняет беременность у женщин с нейроциркуляторной дистонией в 37,4% случаев, угроза прерывания беременности встречается у половины женщин, причем в 10% носит перманентный характер [64]. В то же время автор отмечает, что беременность, в свою очередь, ухудшает течение нейроциркуляторной дистонии, что выражается в прогрессировании симптомов заболевания независимо от первоначальных ведущих синдромов.
Методы исследований
Что касается частоты сердечных сокращений, то среди беременных чаще отмечались случаи тахикардии, тогда как в контроле частота различных вариантов нарушения ЧСС была сопоставимой (рис. 3.3).
В группе 1 тахикардия была отмечена у 26 (25%) беременных, а брадикардия – у 10 (9,62%) пациенток. Среди женщин из группы 2 также преобладали случаи тахикардии – она была выявлена в 21,92% (17) случаев, а брадикардия отмечалась лишь у 2 женщин (2,74%, р 0,001). В то же время, в группе 3 тахикардия отмечалась реже – у 6 (12,0%) женщин, по сравнению с беременными женщинами из групп 1 и 2 (р 0,01).
Изменения частоты сердечных сокращений в группах исследования В целом полученные данные свидетельствуют о преобладании симпатических влияний во время беременности. При этом обращает на себя внимание, что при сопоставимой частоте тахикардии в группах беременных, при наличии вегетативной дисфункции брадикардия отмечалась чаще по сравнению с группой условно-здоровых женщин (р 0,05).( ) Это можно расценить как факт в пользу более выраженных парасимпатических влияний на частоту сердечных сокращений у беременных с ВСД.
При анализе данных с учетом срока гестации было выявлено, что по мере увеличения срока в группе 1 уменьшалась частота случаев тахикардии (р 0,01 между I и III триместром) и, напротив, возрастала доля пациенток с брадикардией (р 0,05 между I и III триместром). В группе 2 значимые различия в зависимости от срока беременности отсутствовали. Полученные данные выглядят вполне закономерно, учитывая тот факт, что, по данным опросника А.М. Вейна, в группе беременных с ВСД к концу беременности преобладал ваготонический тип ИВТ, тогда как в группе условно-здоровых беременных – смешанный тип.
Примечание: - достоверное различие в группе 1 между ЧССср в I и III триместре (р 0,05) При анализе данных таблицы обращает на себя внимание, что в I и II триместре различия между ЧССср в группах 1 и 2 отсутствуют. Однако, к концу беременности ЧССср в группе женщин с ВСД было ниже по сравнению с условно-здоровыми беременными. Кроме того, было выявлено, что ЧССср в группе 1 к III триместру стало значимо ниже по сравнению с I триместром. Следующим анализируемым признаком ИВТ было наличие обмороков. Обмороки, представляющие собой весьма серьезный признак дисфункции надсегментарного аппарата вегетативной регуляции, отмечались у 16 (15,39%) пациенток группы 1. В группе 2 это состояние отмечалось реже – лишь в 5,49% случаев (4) (р 0,01). В группе 3 это состояние было отмечено лишь у 1 (4,35%) женщины. Следовательно, частота обмороков была сопоставимой в группах 2 и 3, тогда как среди женщин с ВСД она была выше.
Почти у четверти пациенток группы 1 (24,04% - 25) отмечались вегетативные кризы, в том числе смешанные – у 12,50% (13) пациенток, симпато-адреналовые в 6,73% (7) случаев, ваго-инсулярные – у 4,81% (5) женщин. В группах 2 и 3 кризы регистрировались реже (в 2,74% (2) и 4,35% (1) случаев соответственно, р 0,01).
Вестибулярные изменения (головокружения, плохая переносимость поездок в транспорте) также чаще отмечались в группе 1 – они были отмечены более чем у половины обследованных женщин – 67,31% (70). В то же время в группе 2 подобные жалобы предъявляли лишь 4 женщины (5,48%, р 0,001). В группе 3 они были зарегистрированы лишь у 1 человека (4,35%), что было реже по сравнению с группой 1 (р р 0,001) и сопоставимо с группой 2 (р 0,05). Соответственно, наличие вестибулярных расстройств у женщин группы 1 в большинстве случаев было вызвано не изменениями вегетативной регуляции вследствие беременности, а наличием ВСД.
Вегето-висцеральные дисфункции у женщин первой группы были представлены преимущественно функциональными расстройствами толстого кишечника. При этом превалировали признаки парасимпатикотонического влияния на моторику кишечника в виде спастических запоров и склонности к метеоризму: в 19,23% (20) случаев. Нарушения моторики кишечника по атоническому типу было зафиксировано лишь у 8 (7,69%) пациенток, причем все они относились к I триместру. В группе 2 нарушения функций кишечника наблюдалось в единичных случаях, в том числе – по спастическому типу у 4 (5,48%) женщин, по атоническому – в 3 (4,11%) случаев. В группе 3 оба вида дисфункции кишечника были выявлены лишь в 2 случаях (по 4% соответственно), что реже по сравнению с группой 1 (р 0,01).
Крайне редко у всех беременных женщин отмечались следующие отклонения: склонность к повышению температуры тела, учащение дыхания, нарушения процессов мочеиспускания.
Следует подчеркнуть, что большинство женщин группы 1 (30 чел. – 88,24%) отметили, что с наступлением беременности их состояние значительно ухудшилось – появились новые симптомы вегетативной дисфункции, а также отмечаются более тяжелые проявления ранее существовавших симптомов. В то же время, в группе 2 ни в одном случае подобные жалобы отмечены не были. Интересно также отметить, что в группе 1 ухудшение состояния женщин прогрессировало по мере увеличения срока беременности – так, если в I триместре подобные жалобы предъявляли лишь 6 (17,655%) женщин, то в III триместре – уже 15 (41,67%) пациенток (р 0,01).
При оценке исходного вегетативного тонуса по показателю минутного объема крови (МО) было выявлено, что у большинства беременных группы 1 он соответствует нормальным значениям – 83,65% (87). Значения МО, свидетельствующие о повышении парасимпатического тонуса, отмечались у 13 (12,5%) женщин. Преобладание симпатического отдела по данному показателю было отмечено лишь в 3,85% (4) случаев. При сравнительном анализе вариантов МО в этой группе становится очевидным, что нормальные и ваготонические значения этого показателя встречались чаще, чем симпатикотонические (р 0,05).( )
Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденного у женщин с различным вегетативным статусом
При изучении вегетативного статуса беременных женщин было установлено, что даже нормально протекающая беременность у здоровых женщин сопровождается изменениями вегетативной регуляции, причем направление этих изменений зависит от срока беременности. Для когорты беременных в целом оказалось характерно состояние симпатикотонии, однако в III триместре усиливалось влияние парасимпатического отдела. Полученные результаты вполне согласуются с данными литературы – так, В.П. Хохлов (2007) также описал активацию гуморального звена регуляции на поздних сроках беременности [151]. Физиологические механизмы этого явления в настоящее время окончательно не выяснены, однако существует мнение, что активация парасимпатического отдела нервной системы отражает напряженность адаптационных процессов в организме беременной на поздних сроках. Однако, при этом следует заметить, что у здоровых беременных активация парасимпатического звена вегетативной регуляции происходит на фоне относительной сохранности симпатических влияний. В то же время, у беременных с вегетативной дисфункцией парасимпатический отдел доминировал на фоне дефицита симпатического влияния, особенно выраженного на поздних сроках беременности. Это проявлялось как достоверным превышением числа парасимпатических признаков над симпатическими у женщин основной группы, начиная со II триместра, а также их склонностью к артериальной гипотензии, брадикардии и развитию вегето-висцеральных дисфункций по ваготоническому типу. Также свидетельством дефицита симпатических влияний у беременных с ВСД служит достоверное преобладание в данной группе по сравнению со здоровыми беременными асимпатикотонического и гипердиастолического вариантов КОП, свидетельствующих о недостаточном включении симпатико-адреналовой системы.
Между тем, по литературным данным, преобладание парасимпатикотонических влияний характерно для женщин с гестозом [53]. В то же время, следует отметить, что авторы других исследований, напротив, отмечали более частое развитие аномалий беременности при преобладании симпатикотонических влияний [6]. В этой связи представляет интерес полученные данные по развитию осложнений беременности у женщин с ВСД в зависимости от ее типа. Более того, сведения о более частом развитии позднего гестоза при парасимпатикотонии, а раннего гестоза и угрозы прерывания при симпатикотонии получили свое подтверждение при проведении корреляционного анализа. Соответственно, полученные данные являются основанием для проведения дифференцированной тактики ведения беременности и профилактики конкретных осложнений у беременных с разным типом вегетативной дисфункции.
Полученные в результате исследования данные о более часто развитии не только аномалий беременности, но и родов у женщин с ВСД также согласуются с результатами исследований, проведенных рядом авторов [41, 132]. Однако, при анализе литературных данных мы обратили внимание, что лишь в единичных работах аномалии родовой деятельности у женщин с ВСД обсуждаются дифференцированно – в зависимости от преобладающего типа нарушений вегетативной регуляции. С этой точки зрения несомненный интерес представляют полученные в нашем исследовании сведения о более частом развитии преждевременных родов и излития околоплодных вод, а также дискоординации родовой деятельности, ПОНРП и патологического прелиминарного периода при ваготонии, а слабости родовой деятельности или быстрых родов – при симпатикотонии. Эти данные были подтверждены с помощью корреляционного анализа, с помощью которого были выявлены достоверные положительные 125 взаимосвязи между указанными патологиями родовой деятельности и соответствующим типом ВСД. Следует отметить, что выявленные взаимосвязи между аномалиями процесса родов и определенным типом вегетативной дисфункции можно объяснить не только непосредственным влиянием вегетативного дисбаланса и соответствующего нарушения выделения медиаторов на сократительную функцию миометрия, но сопряженностью нарушений вегетативной регуляции с метаболизмом половых гормонов. По данным Moonen P. с соавт. (1995) беременных с недостаточностью симпатического отдела и парасимпатической гиперреактивностью отмечается гипоэстрогенемия в сочетании с усилением метаболизма прогестерона. Это приводит к преждевременному повышению контрактильности матки и, соответственно, преждевременным родам. В то же время, при повышении симпатического тонуса гипоэстрогения сочетается с замедлением метаболизма прогестерона, что приводит к перенашиванию беременности и аномалиям родовых сил. Полученные данные представляют интерес в плане разработки дифференцированного подхода ведения родов у женщин с различными вегетативными дисфункциями.
Представляет интерес и выявленное влияние вегетативной дисфункции у беременных на состояние плода и новорожденного. В целом, литературные данные о неблагоприятном влиянии ВСД беременных на состояние плода и затем новорожденного получили подтверждение в нашей работе. Однако, практически ни в одном ранее проведенном исследовании дети не прослеживались в катамнезе, т.е. не было установлено пролонгированное влияние вегетативной дисфункции во время беременности на развитие детей в постнатальном периоде. Между тем, для этого существует патогенетическое основание - авторы некоторых исследований указывают на выявленное влияние вегетативной дисфункции на становление нейро-иммуно-эндокринной регуляции плода [147, 184, 126 205]. Разумеется, это не может не оказать влияния в последующем не только на формирование адаптационно-приспособительных реакций новорожденного (в виде развития переходных состояний, аномалий периода новорожденности), но также на его физическое развитие. Следовательно, дети от матерей с вегетативными расстройствами требуют к себе особого подхода как в плане профилактики развития ряда нарушений, так и тактики их ведения в постнатальном периоде.
Выявленные особенности психоэмоционального статуса беременных с ВСД в виде достоверно более частого предпочтения деструктивных механизмов психической защиты и более выраженного общего напряжения защит представляет немалый интерес с точки зрения выявленных взаимосвязей с развитием аномалий беременности, родов, а также патологии плода и новорожденного. Эта взаимосвязь может базироваться на зарегистрированном ранее соотношении симпатических и парасимпатических реакций при различных эмоциональных проявлениях, в реализации которого ведущую роль в его формировании играют ретикулярная формация и гипоталамус [2]. В то же время, следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве ранее проведенных исследований авторы указывают лишь на взаимосвязи между патологиями беременности, родов и отдельных эмоциональных состояний и реакций (тревога, депрессивность и т.д.). В то же время, интегральная оценка состояния беременных в виде определения механизмов психологических защит ранее с этой точки зрения не обсуждалась. Также следует подчеркнуть, что в современной литературе практически отсутствуют исследования взаимосвязи психоэмоционального статуса матери с состоянием плода и новорожденного.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")
![Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс]](/i/i/4425/184911.png "Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс] Антонова Светлана Сергеевна")