Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы психопрофилактической подготовки беременных к родам (обзор литературы)
1.1. Психосоматическое направление современной медицины 10
1.2. Психосоматический статус беременной при нормальном и осложненном течении беременности 14
1.3. Изменение психо-эмоционального состояния беременной по триместрам 20
1.4. Особенности психопрофилактической подготовки беременных к родам на современном этапе. Роль перинатальной психологии в профилактике осложнений беременности, в родах и послеродовом периоде 30
1.5. Работа и особенности функционирования нервной системы и мозга во время беременности. Обоснование возможностей применения психофизиологических упражнений «Гимнастики мозга» в акушерстве 43
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 53
2.2. Клинические и психологические методы исследования 59
2.3. Программа проведения медико-психологических тренингов по подготовке беременных к родам с использованием психофизиологических упражнений 65
2.4. Методы статистической обработки
Глава 3. Психологическая характеристика беременных женщин
3.1. Психо-эмоциональный статус беременных и формирование психологического типа гестационной доминанты на ранних сроках беременности 74
3.2. Состояние психо-эмоционального статуса беременных в третьем триместре 86
Глава 4. Эффективность применения программы дородовой медико-психологической подготовки
4.1. Влияние медико-психологической работы на психо-эмоциональное состояние беременной женщины 99
4.2. Влияние работы с беременными и уровня тревожности на течение гестационного процесса 109
4.3. Особенности течения родов в зависимости от медико психологической подготовки и психо-эмоционального статуса беременной накануне родов 145
4.4. Состояние новорожденного в зависимости от длительности проведенной медико-психологической работы во время беременности 123
Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список сокращений 152
Список литературы
- Психосоматический статус беременной при нормальном и осложненном течении беременности
- Программа проведения медико-психологических тренингов по подготовке беременных к родам с использованием психофизиологических упражнений
- Состояние психо-эмоционального статуса беременных в третьем триместре
- Влияние работы с беременными и уровня тревожности на течение гестационного процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Важнейшей проблемой акушерства является охрана здоровья матери и ребенка, профилактика осложнений беременности и родов, разработка и внедрение новых передовых технологий в области охраны здоровья женщин и новорожденных детей (Кулаков В.И., 2002; Сухих Т.Г., 2009; Фролова О.Г., 2003). Одним из основных направлений реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» является усиление профилактической направленности здравоохранения, включающее формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к сохранению своего здоровья (Медведев Д.А., 2008). Ранняя диагностика, прогнозирование возможных осложнений беременности и предстоящих родов, выбор рациональной тактики ведения беременности, проведение профилактических мероприятий и выбор метода родоразрешения включены в понятие «безопасного материнства» (Серов В.Н., Кулаков В.И., 2007). В новом Федеральном законе «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ в статье 12 проблемы профилактики определены важнейшим приоритетом в сфере охраны здоровья.
В результате совершенствования ведения беременности и технологий родоразрешения, внедрения в акушерскую практику новейших диагностических приборов и методик в последнее десятилетие наметилась тенденция к снижению числа осложнений беременности и родов, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности (Абрамченко В.В., 2007; Сухих Г.Т., 2012). Однако, наблюдая за беременной, акушеры-гинекологи не всегда учитывают психологические аспекты состояния беременной: психо-эмоциональный статус, с которым женщина входит в беременность и его изменение в процессе гестации, её отношение к беременности, предстоящим родам и к ребенку, взаимоотношения в семье, на работе. По данным клинических психологов и психотерапевтов именно психологические проблемы лежат в основе многих соматических заболеваний и могут явиться этиологическим фактором возникновения акушерских осложнений (Захаров А.И., 1998; Коваленко Н.П., 2005; Абрамченко В.В., 2003; Добряков И.В., 2005; Birndorf C.A., Madden A., 2001 и др.).
Эмоциональное состояние женщины, ее контакт с ребенком, психологический комфорт в семье являются такими же факторами сохранения здоровья матери и формирования соматического и душевного здоровья ребенка, как и те показатели, которые находятся в зоне пристального внимания медиков (Добряков И.В., 2010; Захаров А.И., 1998; Коваленко Н.П., 2005; Ланцбург М.Е., 2005; Apter G., Devouche E., 2011; Blair M.M., Glynn L.M., 2011). Исходя из концепции единства психического и соматического в человеке, ухудшение психологического состояния будущей матери способно оказывать влияние на течение и исход гестационного процесса, на состояние плода и новорожденного (Александер Ф., 2002; Батуев А.С., 2007; Евтушенко И.Д., Радионченко А.А., 2003; Малкина - Пых И.Г., 2005; Соколова О.А., Сергиенко Е.А., 2007; Чумакова Г.Н., Щукина Е.Г., 2006 и др.).
Очевидно, что актуален вопрос о необходимости ведения беременности и подготовки к родам комплексно: с медицинской и с психологической точки зрения, с учетом психо-эмоционального статуса женщины, личностных, социальных и семейных особенностей, учитывая закономерности медицинской психологии (Абрамченко В.В., 2001; Коваленко Н.П., 2004; Добряков И.В.,2005; Сорокина Т.Т., 2003; Чернуха Е.А., 2003; Eros E., 2011; Jomeen J. 2004 и др.). Ведущая роль в разрешении данной ситуации, по нашему мнению, принадлежит психопрофилактическим занятиям по подготовке беременных к родам.
В нашей стране более пятидесяти лет существует система психопрофилактической подготовки беременных к родам, разработанная профессором И.З. Вельвовским (1963), рассчитанная на активное и дисциплинированное поведение женщины в родах. Актуальной проблемой становится совершенствование имеющихся методик психопрофилактической подготовки беременных к родам, которые позволят улучшить состояние беременных женщин, обеспечить оптимальное течение беременности и родов, снизить процент осложнений в них, улучшить здоровье детей (Абрамченко В.В., Коваленко Н.П., 2004; Брехман Г.И., 1998; Знаменская С.И., 2007; Лысенко О.В., 2004; Сорокина Т.Т., 2003; Consoni E.B., Calderon I.M., 2010; Svensson J., 2009).
Методика «Гимнастика Мозга» (Brain Gym) представляет собой начальную ступень Образовательной Кинесиологии, в основе которой лежат современные знания о строении и функционировании головного мозга, о связи движений тела и работы мозга. Методика представляет собой очень простые психофизиологические упражнения, выполняя которые мозг и тело человека приводятся в сбалансированное состояние, устанавливается гармоничная связь между мышлением (интеллект), эмоциями (чувства) и телом. Это дает возможность человеку снять стресс, улучшить эмоциональное состояния и эффективнее усваивать информацию. Метод применяется для повышения способности к обучению детей за рубежом (P. Dennison, 1985,1987; C. Hannaford, 1995) и отечественными специалистами в психолого-педагогической практике (Масгутова С.К., Гончарова С.М., 1998, Липатова Т. В., 2008, Сазонов В.Ф., 2010), находит применение и в медицине – в неврологии (Кудрявцева Г. Ю., 2005).
Психофизиологические упражнения из данной методики были адаптированы нами для работы с беременными женщинами и впервые использованы в программе медико-психологической подготовки беременных к родам, начиная с ранних сроков гестации.
Цель исследования: Разработать программу дородового медико-психологического сопровождения беременных с использованием психофизиологических упражнений методики «Гимнастика Мозга» и оценить её эффективность с целью улучшения течения беременности и родов.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить особенности психо-эмоционального статуса беременных в ранние сроки гестации.
2. Выявить влияние медико-психологической подготовки беременной с использованием психофизиологических упражнений на психо-эмоциональный статус беременных.
3. Оценить характер воздействия исходного психо-эмоционального статуса и медико-психологической работы с беременной с использованием психофизиологических упражнений на течение гестационного процесса.
4. Выявить особенности течения родов и состояние новорожденного в зависимости проведенной медико-психологической работы с ней.
5. Провести сравнительную оценку влияния на течение беременности и исход родов медико-психологической подготовки с использованием психофизиологических упражнений в зависимости от длительности ее проведения.
Научная новизна исследования.
1. Впервые разработана программа медико-психологического сопровождения беременных и подготовки к родам с использованием психофизиологических упражнений «Гимнастика мозга».
2. Впервые показана эффективность использования психофизиологических упражнений в программе медико-психологического сопровождения беременных и подготовки к родам для коррекции психо-эмоционального статуса женщины, улучшения течения беременности, родов и состояния новорожденного.
Практическая значимость исследования.
1. Использование программы дородового медико-психологического сопровождения беременных с использованием психофизиологических упражнений, начиная с ранних сроков гестации, улучшает психо-эмоциональное состояние беременной, способствует формированию оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты, улучшает течение беременности и родов.
2. Внедрение в практику акушера-гинеколога психологических тестов в комплексной оценке состояния беременной обеспечивает индивидуальный подход к беременной с учетом её психо-эмоционального состояния, позволяет более точно выделить группы риска по развитию акушерской патологии во время беременности и в родах.
Положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная медико-психологическая работа с беременной с использованием психофизиологических упражнений, начиная с ранних сроков гестации, способствует положительной динамике психологического состояния женщин, что выражается в снижении уровня тревожности и формировании благополучных типов психологического компонента гестационной доминанты.
2. Дородовое медико-психологическое сопровождение беременных с использованием психофизиологических упражнений снижает частоту акушерской патологии во время беременности, способствует улучшению исхода родов и состояния новорожденного.
Внедрение результатов исследования в практику.
Программа дородовой медико-психологической подготовки беременных к родам прошла предрегистрационные испытания в ГБУЗ НО «Женская консультация №20 Городской центр планирования семьи и репродукции Сормовского района» г. Нижнего Новгорода, а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.
Личное участие автора.
Автором разработана и проводится программа дородовой медико-психологической подготовки беременных к родам с использованием психофизиологических упражнений. Лично проводилось психологическое тестирование в группах, набор материала для исследования, заполнялись индивидуальные карты наблюдений. По материалам медицинской документации (индивидуальные карты беременной и родильницы, карты новорожденных) произведена систематизация, осуществлялся анализ течения беременности, родов, состояния новорожденных, а также статистико-математическая обработка полученных данных.
Апробация работы.
Итоги работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (2013), заседаниях Областного научно-практического общества акушеров-гинекологов (2007 - 2011), на XII медицинском форуме «Неделя женского здоровья - 2011» (г. Нижний Новгород, 2011).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них 3 в рецензируемых журналах, включенных в перечень журналов рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста (без списка литературы) и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики беременных и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 104 зарубежных источников.
Психосоматический статус беременной при нормальном и осложненном течении беременности
Проблема соотношения «психического» и «соматического» с давних времен является одной из ключевых в психологии и медицине. В современных условиях рассмотрение вопросов соматического и психического здоровья в единстве их влияния друг на друга становится особенно важным. Термин «психосоматика» предложил в 1818 году Heinroth J., а понятие «психосоматическая медицина» Deutsch F. в 1922 г. [74,160].
Психосоматическая медицина - научно-практическое направление медицины, изучающее роль психосоциальных факторов в этиологии, патогенезе и развитии соматических заболеваний, а также использующее полученные знания в их профилактике и терапии. В более широком смысле психосоматическая медицина реализует комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывая своеобразие взаимодействия психического и. соматического в норме и при патологии. При исследовании этого взаимодействия рассматриваются роль острого или хронического эмоционального стресса в развитии соматической патологии, роль личностных особенностей и особенностей семейных взаимоотношений, влияние эмоциональных состояний на течение заболевания, влияние отношения к болезни и личностных особенностей, добросовестность в выполнении медицинских рекомендаций на успешность преодоления болезни и т.п. [130].
А.А.Горяйнов отмечает, что распространенность психосоматических нарушений очень велика и составляет в популяции от 15 до 50%, среди пациентов амбулаторной практики 30-57% [167], это позволяет смело относить их к болезням цивилизации [74,179].
Проблемы психосоматической медицины носят междисциплинарный характер [112]. В настоящее время назрела необходимость целостного подхода к каждому больному, а в акушерстве целостного подхода к беременной женщине и её будущему ребенку [2,3,113,162]. В нашей стране получает развитие методология интегративной медицины.
Реализация психосоматического подхода, понимаемого как изучение реальных соотношений проявления психической деятельности, физиологических особенностей и патологических состояний организма получила широкое распространение за рубежом и определенное развитие в отечественной акушерской практике [3, 25, 98, 113, 119, 203,205,238, 244, 248.].
Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их взаимоотношений. И.М.Сеченов, С.П.Боткин, И.П.Павлов, В.М.Бехтерев ещё в конце XIX века указывали на единство нервно-психических и соматических процессов и подчеркивали преобладание первых над вторыми. Это нашло отражение в созданной трудами этих ученых теории нервизма, т.е. представления о том, что нервная система осуществляет управление всеми внешними и внутренними функциями организма человека. Дальнейшим развитием этой проблемы занимался ученик И. П. Павлова П. К. Анохин. Им была создана теория функциональных систем организма, которая позволила с новых позиций оценить роль эмоций и мотиваций в развитии соматических болезней [52].
Этой же проблеме в прошлом уделяли большое внимание крупнейшие русские врачи: М.Я.Мудров, Г.А.Захарьин и др. На единство психического и соматического указывают и многие современные отечественные исследователи: Б.В.Карвасарский, П.И. Сидоров, В.В.Абрамченко и др. [3,8,74,155]
Личность можно представить в виде трихотомической структуры. Тело (сома) - то, что мы являем собой в пространстве. Душа - интеллект, чувства (эмоции), воля, внимание, память. Дух - мировоззрение, нравственно-этические принципы, установки, определяющие поведение человека; формирование духа происходит под влиянием социума [37,52,155]. Все едино и взаимосвязано.
Предрасположенность к возникновению психосоматических расстройств связана как с генетической предрасположенностью, так и с социально 12 психологическими факторами. Личность выступает в роли звена, связывающего биологическую сущность человека с социально-психологической экологией [88]. Нельзя забывать и о жизненных условиях пациента. Огромная роль семьи в формировании патогенетических факторов развития психосоматических заболеваний. Для психосоматических заболеваний характерен полиэтиологизм, когда невозможно выявить одну причину, как в инфекционных болезнях [179]. В качестве повреждающих (патогенных) факторов могут выступать: 1) соматогении (какие-либо заболевания внутренних органов, интоксикации); 2) психогении (перегрузка информацией, эмоционально окрашенные события); 3) эндогении (особенности психической организации, биохимии мозга) [88]. Психосоматическое понимание болезни начинается с признания того факта, что, существуя в окружающем мире, человеческий организм постоянно сталкивается с неблагоприятными (возмущающими) воздействиями. Изменения внутренней среды, вызываемые внешними «раздражителями», а также факторами, связанными с ростом или иными внутренними изменениями, поддерживаются в нормальных пределах благодаря работе компенсаторных механизмов. Возникающее в результате состояние динамического равновесия, названное выдающимся французским физиологом Клодом Бернаром (1813-1878) «гомеостазом», обеспечивает успешную адаптацию - организма в постоянно меняющемся мире. Это и есть здоровье. Таким образом, здоровье - не состояние, а процесс, поскольку он включает постоянные изменения.
Если по своей природе или интенсивности раздражители слишком сильны, они становятся патогенными и если вызванные ими отклонения превышают способность организма к компенсаторным реакциям или же сами реакции оказываются избыточными, то возникают различные функциональные нарушения [37,166]. Теоретически любое заболевание является психосоматическим, поскольку эмоциональные факторы через нервные и гуморальные пути оказывают влияние на все телесные процессы [11]. Устойчивость к психоэмоциональному стрессу рассматривается на современном этапе как проблема биобезопасности [163]. Патогенез психосоматических расстройств осуществляется по схеме: психические нарушения - вегетативные, эндокринные, иммунные нарушения -соматические расстройства. Практически при любом психосоматическом заболевании задействованы в разной степени не только психическая и соматическая сферы, но и вегетативная нервная, эндокринная, иммунная системы [13,17,46].
Вегетативная нервная система управляет внутренними делами организма, то есть внутренними процессами. Парасимпатическое доминирование уводит индивида от внешних проблем в простое вегетативное существование, тогда как при симпатической стимуляции он бросает мирные функции строительства и роста, целиком направляя внимание на противостояние внешним проблемам [11]. Влияние стрессов, опосредуемое вегетативной нервной системой, на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований [13, 17, 46, 85].
Программа проведения медико-психологических тренингов по подготовке беременных к родам с использованием психофизиологических упражнений
Работа вегетативной нервной системы особенно заметна во время родов. Именно на этом этапе беременности интенсивно функционируют мышцы матки, сокращаясь и открывая шейку матки. Их работа непроизвольная, т.е. не зависящая от желания женщины, находит отражение в том, что происходит с роженицей во время родов. Во-первых, раскрытие шейки матки вызывает боль, которую в той или иной мере, в зависимости от индивидуального порога болевой чувствительности, ощущают все беременные. Во-вторых, на работу мышц матки реагирует вся вегетативная нервная система: в период схватки увеличивается число сердечных сокращений, возникает чувство жара или, напротив, озноб [162].
Поскольку участки, отвечающие за работу внутренних органов, тесно связаны в головном и спинном мозге, то, применяя дыхательные упражнения во время схваток, можно переключить внимание нервных центров на выполнение этих упражнений, что помогает ослабить болевые ощущения [77].
Благодаря формирующейся в коре больших полушарий головного мозга «гестационной доминанты» или «доминанте материнства» возникает особое психологическое состояние сосредоточенности на своем внутреннем мире и на будущем ребенке. Такое состояние биологически обусловлено, т.к. способствует максимальной сосредоточенности женщины на вынашивании и рождении здорового потомства. Доминанта материнства обуславливает способность женщины после рождения ребенка тонко чувствовать его потребности и адекватно их удовлетворять. Благодаря этому чувству мать может понимать своего ребенка, чувствовать его как себя. Фактически эта связь устанавливается с самого начала беременности.
Теперь о мозге. Мозг - сложнейшая и взаимосвязанная система, самая крупная и функционально важная часть центральной нервной системы. Его функции включают обработку сенсорной информации, поступающую от органов чувств, планирование, принятие решений, координацию, управление движениями, положительные и отрицательные эмоции, внимание, память. Высшая функция, выполняемая мозгом - мышление. Мозг человека представляет собой "содружество" функционально ассиметричных полушарий - левого и правого, каждое из которых - не зеркальное отображение другого, а необходимое дополнение.
Доказано, что каждое полушарие имеет свои специфические функции. Левое полушарие отвечает за логическое - аналитическое - мышление, анализирует факты, обрабатывает информацию последовательно по этапам, обрабатывает вербальную информацию, отвечает за математические способности.
Правое полушарие отвечает за образное мышление и пространственную ориентацию, способно рассматривать проблему в целом, отвечает за интуицию, обрабатывает невербальную информацию, отвечает за эмоциональные реакции, за воображение, способности к изобразительному искусству и музыкальные способности.
Когда полушария функционируют правильно и между ними сохраняется баланс, то взаимодействие между ними выражается в идеальном партнерстве, результатом которого является эффективная творческая работа мозга. Это становится возможным, когда работают и правое, и левое полушария, когда логическое мышление сочетается с интуицией, когда левое полушарие выделяет в каждой проблеме важнейшие, ключевые моменты, а правое полушарие, творческое, схватывает ситуацию целиком.
Часто мозг работает в режиме доминирования одного из полушарий. Особенно это имеет место при стрессе, утомлении, когда необходимо экономить энергетические ресурсы. Методы баланса полушарий разработаны в рамках нового научного направления психологии Образовательная кинесиология и программы «Гимнастика Мозга» [55,119, 219,221,236].
Образовательная Кинесиология («kinesis» - движение «logos» - учение) -направление в современной психотерапии, в рамках которого развитие ребенка и взрослого человека рассматривается через естественные физические движения. Это учение о движении тела, о законах работы тела, их связи с функционированием мозга, это учение и практика о естественной мудрости системы «тело-интеллект», ведущей к гармонизации [55, 106,119,218,221]. Авторы концепции исходят из того, что: 1. Стресс, в основе которого лежит страх, боль и страх боли, является первопричиной наших проблем, комплексов и диагнозов. 2. Наш мозг - уникальный биокомпьютер, записывающий каждую микросекунду нашей жизни и хранящий это в нашей памяти. 3. Наши мышцы тонко реагируют на связь "мозг-тело", реагируя на слова так же, как и на события, что дает доступ в память через мышечный тест.
Кинезиология - это уникальный метод, позволяющий быстро и эффективно избавить организм от последствий пережитого стресса, любого психосоматического заболевания, негативных последствий проблем взаимоотношений, снять трудности в обучении. Принцип восточной медицины -«лечить больного, а не болезнь» - является базовым в кинезиологии. Как настоящая холистическая, т.е. целостная, духовная и гуманистическая система, направленная на оздоровление человека и личности, а не на лечение конкретных болезней, кинезиология пытается на практике связать физические аспекты здоровья, являющиеся предметом медицины, с психическими, эмоциональными, моральными и духовными аспектами равновесного существования личности. В ряду психотерапевтических методик ее можно отнести к разделу "телесно-ориентированной психотерапии" [157].
Основная цель Образовательной Кинесиологии — вооружить человека знаниями о своем восприятии, своих ощущениях, в том числе и ощущениях положения собственного тела в пространстве. С помощью специально организованных и очень простых упражнений мозг и тело человека приводятся в сбалансированное состояние, устанавливается гармоничная связь между мышлением (интеллект), эмоциями (чувства) и телом, что дает возможность человеку эффективнее усваивать информацию, успешно овладевать даже самыми сложными интеллектуальными действиями. Метод «Гимнастика Мозга» (Brain Gym) представляет собой начальную ступень Образовательной Кинесиологии.
Основателями Образовательной Кинесиологии считаются американские педагоги, доктор наук, профессор Калифорнийского университета Пол И. Деннисон и Гейл И. Деннисон. Ими была создана программа "Гимнастика Мозга", позволяющая использовать естественные физические движения тела для активизации природных механизмов мозга. Эта программа на протяжении последних 15 лет используется в психолого-педагогической практике и наших отечественных специалистов [118,219,220].
В этом методе уделяется особое внимание восстановлению взаимодействия и координации между правым и левым полушариями, а затем между другими частями мозга. Перекрестные движения вынуждают правое и левое полушарие мозга работать одновременно. Когда они функционируют вместе, то взаимодействие между ними, осуществляемое через мозолистое тело — своеобразный мост между правым и левым полушариями, улучшается.
Состояние психо-эмоционального статуса беременных в третьем триместре
Оказалось, что у 82% беременных в основной группе и 76% в контрольной группе женщин желание иметь ребенка обоюдное с мужем. Это вполне закономерно, т.к. основной процент женщин, принявших участие в исследовании, состояла в законном или гражданском браке.
16% беременных женщин в основной группе и 18% в контрольной группе считали, что «поджимает возраст» и уже дальше некуда откладывать рождение ребенка. Примерно половина респондентов в контрольной группе выбрали этот мотив беременности в сочетании с мотивом «обоюдная с мужем». К этой категории относились, как правило, первородящие после 26 лет.
Выявлено, что 2% в основной группе и 6% в контрольной группе женщин вынашивали беременность по настоянию мужа. Не было определенной мотивации для беременности («как у всех») у 10% женщин в контрольной группе, а в 1 основной группе таковых не оказалось. При оценке тревожности у этих двух категорий беременных контрольной группы выявлены тревожные компоненты, либо в личностной и/или ситуационной тревожности в сочетании с тревожно-оптимальным типом психологического компонента гестационнои доминанты. И можно было бы предположить, что именно они должны пройти подготовку во время беременности к предстоящему материнству, но вероятно именно эта неготовность к беременности и настойчивость мужа к рождению ребенка наоборот привели к неготовности посещать занятия для беременных и готовится к родам. Таким образом, психологическое тестирование до начала занятий в ранние сроки беременности выявило одинаковый уровень тревожности по тесту Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина и распространенность типов ПКГД в обеих группах. При этом выявлена зависимость типов психологического компонента гестационной доминанты от уровня личностной и ситуационной тревожности: при низком уровне личностной тревоги преобладали благополучные типы ПКГД, при высоком уровне личностной тревоги преобладали неблагополучные типы ПКГД. Мотивация беременности, отношение женщины к беременности, предстоящим родам и будущему ребенку имеют прогностическое значение в плане выявления комплексных психологических характеристик беременных женщин, позволяющих определить направления психологической помощи.
Проведение тестирования с использованием предложенных тестов и определение мотивации беременности наряду с традиционными методами оценки степени риска, позволяет отнести данную беременную в группу риска по развитию гестационной доминанты и осложнений во время беременности, имеющих психо-эмоциональную составляющую.
Однако тестирование и фактор тревожности не дает возможность ответа на вопрос: что является определяющим фактором в посещении специальных медико-психологических занятий во время беременности, осознанного отношения к вынашиванию ребенка и предстоящему материнству.
Для определения психо-эмоционального состояния беременных в третьем триместре (30-39 недель), степени тревожности были использованы индивидуальные беседы, анкетирование, тестирование среди беременных, которые начали подготовку к родам в сроке 30 недель и позднее. Кроме того, в 3 триместре (в сроке 36-39 недель) на очередном приеме у врача было проведено повторное тестирование среди беременных, которые были включены в контрольную группу после первого посещения в ранние сроки медико 87 психологических тренингов. Среди них также были проведены тесты по Ч.Д. Спилбергеру - Ю.Л. Ханину и определение типа ПТГД с использованием клинико-психологического метода И. В. Добрякова «Тест отношений беременной». Полученные данные представлены на рисунке 4 и в таблице 13.
Показатели тревожности беременных в третьем триместре Исходная тревожность в ранние срокигестации(1 основнаягруппа) п=50 Показателитревожностив 30 недель(2 основнаягруппа)п=50 Показателитревожности в36-39 недель(Контрольнаягруппа)п=50
Показатели тревожности беременных в третьем триместре в сравнении с ранними сроками гестации. Мы провели сравнительный анализ показателей тревожности у беременных в 30 недель и 36-39 недель с исходными показателями тревожности в ранние сроки беременности. Как следует из таблицы, у женщин, начавших подготовку в 30 недель, отмечается более высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) в сравнении с уровнем тревожности в сроке 36-39 недель у беременных, которые не проходили психологическую подготовку, но различие статистически незначимое (р 0,05) и статистически значимое различие (р 0,01) в сравнении с уровнем тревожности в начале срока гестации. В структуре личностной тревожности во всех группах высокий уровень преобладал над низким, причем во 2 основной группе он был выше в 7 раз (р 0,001), в контрольной - в 5 раз (р 0,001), а в ранние сроки гестации - в 2,4 раза (р 0,01). У всех беременных в группах наблюдения преимущественно встречалась умеренная личностная и ситуационная тревожность. Уровень ситуационной тревожности (СТ) в 30 недель в сравнении с начальными сроками гестации также оказался более высоким, различие статистически значимое (р=0,03), а в сроке 36-39 недель (контрольная группа) уровень ситуационной тревожности оказался ещё выше (р 0,001), что также свидетельствует о нарастании тревожности в процессе гестации у беременных. В структуре ситуационной тревожности в 30 недель (2 основная группа) низкий уровень оказался выше высокого в 2 раза (р 0,01), а в 36-39 недель (в группе беременных непосещающих занятия) наоборот, высокая ситуационная тревожность оказалась выше низкой в 2 раза (р 0,01). В сравнении с ранними сроками беременности низкая ситуационная тревожность была выше высокого уровня в 5 раз (р 0,001). В третьем триместре, как и в ранние сроки, в структуре тревожности преобладали случаи, когда личностная тревожность превышала ситуационную. Данный факт позволяет предположить, именно личностная тревожность является ведущим фактором, определяющим необходимость посещения беременными занятий по подготовке к родам ближе к родам, и в практике действительно, группы для занятий с беременными в больших сроках (после 30 недель) набираются быстрее, чем в начале беременности. Аналогично, как и в ранние сроки гестации, было оценено формирование ПКГД у беременных в третьем триместре беременности. Отнесение в группы по преобладанию утверждений, характеризующих преимущественно те или иные признаки типа ПКГД и предполагаемому прогнозу течения беременности, осуществлено по тем же принципам, что и в ранние сроки. Распространенность типов ПКГД в каждой группе представлена в таблице 14.
Влияние работы с беременными и уровня тревожности на течение гестационного процесса
В доступной литературе отсутствуют сведения о работах, рассматривающих в динамике гестации становление и изменение типов ПКГД, структуру и соотношение уровня тревожности и вариантов ПКГД. Есть лишь сообщения об изолированном влиянии уровня тревожности или типа ПКГД в возникновении различных осложнений беременности и родов [6,16,40,43,90,107,181,183,192].
Нами выявлено, что исходная частота вариантов ПКГД на ранних сроках гестации оказалась практически одинаковой у всех беременных в основной и контрольной группах (р 0,05). Рассматривая распространенность благополучных и неблагополучных вариантов ПКГД, можно отметить одинаковую встречаемость тех и других (р 0,05). В структуре благополучных вариантов в основной и контрольной группе было больше беременных с оптимально-эйфорическим типом ПКГД (66,6% и 68,0% соответственно) (р 0,01). В структуре неблагополучных вариантов, как в основной, так и в контрольной группе, чаще встречался оптимально-тревожный тип ПКГД (42,3% и 48,0% соответственно) (р 0,01).
Формирование ПКГД у беременных в третьем триместре беременности выявило свои особенности: преобладали неблагополучные варианты, причем в контрольной группе в сроке 36-39 недель в 2 раза (р=0,005), а в группе беременных начавших подготовку к родам в 30 недель (2 основная группа) в 1,5 раза (р 0,01) по сравнению с ранними сроками гестации. В основных группах преимущественно встречались смешанные типы с преобладанием оптимального компонента 43,3% в 1 основной и 58,8% во 2 основной группе. Это те ситуации, когда в тесте 5-6 баллов по оптимальному, 2-3 балла по эйфорическому компоненту ПКГД и обязательно был один балл по тревожному компоненту ПКГД, т.е. тревога присутствовала, хотя и не являлась доминирующей, но сочеталась с эйфорическим восприятием беременности. В контрольной группе преобладали оптимально-тревожные типы ПКГД (42,3%), где 5 и более баллов по оптимальному компоненту ПКГД и 4 и менее баллов по тревожному компоненту ПКГД. Оптимально-тревожное формирование ПКГД, по-видимому, дает меньшее проявление тревожности.
В структуре благополучных вариантов было больше беременных с оптимально-эйфорическим типом ПКГД (р 0,01) во всех группах (соответственно 80% в 1 основной, 68,7% во 2 основной и 66,6% в контрольной). Оптимальный компонент, по нашему мнению, сглаживает проявления эйфории. Возможно, наличие эйфорического компонента у беременных в третьем триместре не позволило своевременно адекватно оценить ситуацию и принять решение о необходимости начала медико-психологической работы в ранние сроки беременности.
Рассматривая психологическое состояние беременных в ранние сроки гестации, нами была оценена и тревожность. Под тревожностью в психологии понимают склонность человека переживать тревогу, т.е. эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий. В более привычном понимании тревожность рассматривается как переживание, связанное с ожиданием какого-то важного события на фоне неопределенной информации о нем [16,140]. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельности личности. Умеренная тревожность играет положительную роль в плане мобилизации сил для достижения конечной цели и повышения ответственности перед грядущими важными событиями, то есть она способствует адаптации женщины к беременности [141,168,186]. По мнению ряда исследователей как высокий, так и низкий уровень тревожности увеличивает риск неблагоприятного течения беременности, чаще встречаются осложнения в родах [7,8,86,90,180].
При сравнении показателей тревожности беременных в ранние сроки гестации, оказалось, что уровень тревожности как личностной, так ситуационной практически одинаков в обеих группах пациенток (р 0,05), причем преимущественно встречалась умеренная личностная и умеренная ситуационная тревожность. Интересно отметить, что в обеих группах в структуре личностной тревожности высокий уровень преобладал над низким в 2 раза (р 0,01), и напротив в структуре ситуационной тревожности низкий уровень преобладал над высоким в 5 раз (р=0,015). Таким образом, очевидно, что именно личностная тревожность является ведущим фактором, определяющим течение беременности.
В третьем триместре беременности выявлен более высокий уровень личностной тревожности у женщин, начавших подготовку к родам в 30 недель по сравнению с беременными, которые не проходили ранее психологическую подготовку и по сравнению с уровнем тревожности в начале срока гестации (р 0,01). Проблема повышения тревожности у беременных накануне родов отмечается многими учеными, такими как В.В.Абрамченко (2001), В.И. Брутман, Г.Г.Филипповой (2002), В.В.Васильевой В.В. Авруцкой (2008), А.Е.Волковым (1995), К.С.Карташовой, И.Л.Шелеховым (2010), Е. Ф.Комаровой (2002) и другими [3,38,43,49,72,86].
В нашем исследовании во всех группах высокий уровень личностной тревожности преобладал над низким, причем во 2 основной группе он был выше в 7 раз (р 0,001), в контрольной - в 5 раз (р 0,001), а в ранние сроки гестации - в 2,4 раза (р 0,01). При изучении эмоционального реагирования женщин в динамике физиологической беременности Волковым А.Е. (1995) был также обнаружен возрастающий по мере роста срока беременности уровень личностной тревожности [49].
Мы отметили, что в третьем триместре, как и в ранние сроки, в структуре тревожности преобладали случаи, когда личностная тревожность превышала ситуационную. Данный факт позволяет предположить, что именно личностная тревожность является мотивацией посещения беременными занятий по подготовке к родам ближе к родам, и в практике действительно, группы для занятий с беременными в больших сроках (после 30 недель) набираются быстрее, чем в начале беременности.
Уровень ситуационной тревожности в 30 недель в сравнении с начальными сроками гестации также оказался более высоким (р=0,03), а в сроке 36-39 недель (у беременных контрольной группы) отмечено ещё большее нарастание ситуационной тревожности (р 0,001). В структуре ситуационной тревожности во 2 основной группе низкий уровень оказался выше высокого в 2 раза (р 0,01), а в группе беременных непосещающих занятия наоборот, высокая ситуационная тревожность оказалась выше низкой в 2 раза (р 0,01). В сравнении с ранними сроками беременности низкая ситуационная тревожность была выше высокого уровня в 5 раз (р 0,001).
В.В.Васильева, В.В.Авруцкая (2008) рассматривают повышение ситуационной тревожности во время беременности, даже при физиологичном течении, как процесс адаптационный. В тоже время высокая личностная тревожность, по-мнению авторов, может расцениваться как проявление индивидуальной недостаточности адаптивных механизмов психики [43]. Выраженную тревожность, раздражительность, страх перед родами в сочетании с некритичной оценкой своего соматического состояния у обследованных беременных женщин отмечали также В.В.Абрамченко (2001), Н.П.Коваленко (2001) [3,80,81].
