Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Планирование семьи в России в современных условиях (Обзор литературы) 10
1.1. Влияние КОК на состояние здоровья женщин и её репродуктивный потенциал 10
1.2. Значение ПОЛ в оценке состояния здоровья человека 34
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования CLASS 41
Глава 3. Течение беременности у обследованных женщин 64
3 1. Осложнения беременности 64
3.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у беременных 74
3.3. Состояние плода по данным УЗИ 83
Глава 4. Состояние системы ПОЛ-АОС у беременных в зависимости от способа планирования данной беременности 90
Глава 5. Исход первых родов и состояние новорожденных 98
5.1. Особенности родового процесса 98
5.2. Состояние здоровья новорожденных 102
Заключение 111
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Влияние КОК на состояние здоровья женщин и её репродуктивный потенциал
- Осложнения беременности
- Состояние плода по данным УЗИ
- Состояние здоровья новорожденных
Влияние КОК на состояние здоровья женщин и её репродуктивный потенциал
Существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. Медицину и общество в целом постоянно тревожат ситуации, связанные с низкой рождаемостью, высокой перинатальной смертностью, врождёнными пороками развития и инвалидностью с детства. Усилия практической и научной медицины направлены на поиски их истоков, выяснение сложных патогенетических механизмов повреждения нервной системы у плода, новорожденного, детей старших возрастных групп и взрослых. Попытка решения этих чрезвычайно трудных задач стимулирует создание диагностических систем, технологии сохранения жизни, поиск новых методов восстановления утраченных функций и пр. За последние десятилетия достижения в этой сфере настолько велики, что часто создаётся впечатление о безграничных возможностях современной медицины (Барашнев Ю.И. 1991; 1996). Особенно это касается процессов репродукции человека: предупреждение нежеланной беременности (контрацепция), стимуляция овуляции и возникновение беременности у ранее бесплодных супружеских пар (экстракорпоральное оплодотворение, инсеминация спермой донора) (Барашнев Ю.И., 1996; Кулаков В.И., Пшеничникова Т.Я., Вихляева Е.М., 1989; Кулаков В.И., Бахтиарова В.О., Барашнев Ю.И., Леонов Б.В., 1995; Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т., 1994) Барашнев Ю.И. (1996) среди женщин репродуктивного возраста условно выделяет три группы:
- женщины, наступление беременности у которых не входит в жизненные планы, а возможный ребёнок является нежеланным;
- женщины, для которых наступление беременности естественно, а ожидаемый ребёнок желанен;
- женщины, имеющие нарушения репродукции, наступление беременности у которых является ведущей жизненной доминантой, а возможный ребёнок является не просто желанным, а чрезвычайно желанным.
Человек всегда пытался вмешаться в основной биологический закон сохранения вида - в рождение потомства - и, прежде всего, для того, чтобы его ограничить. Желание освободиться от потомства было столь же велико, как и инстинкт размножения. Причин для объяснения нежеланной беременности существует множество и, среди них, главными являются внебрачные половые связи (Барашнев Ю.И., 1996; Николаева Е.И., 2001).
В тех случаях, когда нежеланная беременность в силу тех или иных обстоятельств, всё же сохраняется (даже при неоднократных попытках её прерывания), рождаются нежеланные дети.
Под влиянием римского и канонического права эти нежеланные дети, рождённые вне брака, получили множество оскорбительных прозвищ. Этих детей часто называют: «воскресные дети», «карнавальные дети». Тем самым подчёркивается случайность возникновения беременности. Существуют реальные основания предполагать воздействие на ранние периоды эмбриогенеза комплекса вредных факторов в целях прерывания нежеланной беременности. Поэтому термин «нежеланный ребёнок» подразумевает возможность у него различных аномалий развития тех или иных органов и систем. Однако степень риска рождения больного ребёнка остаётся непредсказуемой, так как необходимая для врача информация недоступна из-за понятной скрытности женщины. Известно лишь то, что в настоящее время в результате так называемой «сексуальной революции» актуальность этой проблемы увеличилась за счёт наступления нежелательных беременностей, в том числе и у подростков. Так, ещё в 1978 г. в РСФСР абсолютное число детей, родившихся вне брака, возросло в 2 раза, т.е. каждый 8-9-й ребёнок рождался у матери-одиночки (приблизительно 500 тыс. детей в год). Возраст женщин к моменту наступления нежеланной беременности в 90% случаев оказывается старше 30-40 лет, а в 10% - моложе 16-20 лет (Барашнев Ю.И. 1996; Перминова С.Г., Сотникова Е.И., 1994). Для молодой и здоровой супружеской пары возникновение беременности естественное и желанное событие в их совместной жизни, которое чаще всего завершается рождением живого и здорового ребёнка.
Известно, что здоровье будущего ребёнка зависит от многих причин: наследственности, состояния здоровья родителей, факторов окружающей среды, особенностей течения беременности и родов у матери (Барашнев Ю.И., 1991; Савельева ГМ., Сичинава Л.Г., Блошанский Ю.М., Шраер О.Т., 1989).
Патология, обнаруживаемая у чрезвычайно желанных детей, в определённой мере является платой за безответственное предыдущее репродуктивное поведение их матерей. В связи с этим огромное значение в настоящее время придаётся системе планирования семьи.
По определению ВОЗ, планирование семьи включает в себя предупреждение нежелательной беременности, выбор времени деторождения в зависимости от возраста, состояния здоровья родителей, рождение только желанных детей (Гаврилова Л.В., Слепцова СИ., Серебреникова К.Г., 1994). Оптимальным для рождения ребёнка является возраст женщины от 20 до 30 лет. Ранние и поздние роды (до 19 и после 35 лет) менее благоприятны для здоровья женщины и её ребёнка.
Осложнения беременности
Течение беременности у современной популяции первобеременных женщин характеризуется высокой частотой как перенесенных во время беременности заболеваний, так и гестационными осложнениями, такими как поздний гестоз, угроза прерывания беременности, анемия, пиелонефрит. По данным литературы эти осложнения у них возникают гораздо чаще, чем у повторнобеременных (Гуркин ЮЛ., 1998; Николаева Е.И., 1997; Николаева Л.Б., 2000). 3.1. Осложнения беременности Частота анемии у беременных довольно высока и колеблется в широких пределах от 6,5% до 67% (Гилязутдинова З.Ш., 1998). Подобная статистика варьирует в различных странах в зависимости от условий жизни, питания, производственной вредности и других факторов. Так, по данным ВОЗ, анемия имеется у 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. это одна из частых патологий, если не самая частая, группа болезней. За последние 10 лет заболеваемость анемией в России выросла на 22,6% и составила в 1990 г. 12,8%, а в 2000 г. 43,9% из числа женщин, закончивших беременность (Шарапова О.В., 2002). Предпосылками её возникновения, как считают, служат исходное снижение гемоглобина и эритроцитов ввиду избыточной менструальной кровопотери, снижение запасов железа алиментарного происхождения, угнетение эритропоэза вследствие вредного влияния экологических факторов. Таким образом, высокий уровень анемии указывает на рост, в стране проблем питания и нарушение здоровья населения. По данным Николаевой Л.Б. (2000) частота анемии у современной популяции первобеременных имела место 79,5%, а у повторнобеременных - 70%. В нашей клинике частота анемии у беременных составила в 1998 г. 57%, в 1999 - 64%, в 2000 -70% и в 2001-75,2%.
Распределение анемии у беременных по степени тяжести основывалось на следующих показателях уровня гемоглобина в крови: лёгкая степень - Нв 110-90 г/л, средняя степень тяжести - 89-70 г/л, тяжёлая - менее 70 г/л.
Анемия во время беременности обусловлена, прежде всего, гиперволемией, возрастанием объёма циркулирующей крови (Шехтман ММ, Бурдули Г.М, 1997) за счёт увеличения на 40% объёма плазмы и на 20% массы эритроцитов, в связи с чем её можно определить и как физиологическую. При этом гемодилюция способствует нормальному течению беременности и улучшению маточно-плацентарного кровообращения (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997).
Тг їм. образом, беременность приводит к истинному дефициту железа, необходимого в повышенных количествах для увеличения массы крови и фето-плацентарного комплекса (ФПК), но его размеры и проявления зависят от возможностей организма осуществлять относительную компенсацию (Димитров Д.Я., 1980).
При анализе зависимости частоты анемии от способа планирования семьи выявлено, что у женщин 1-й группы, которые использовали КОК до наступления первой беременности, анемия встретилась в 40,69% ±01,05 случаях, во 2-й группе, женщины которой не планировали беременность, анемия имела место в 60,87% ± 0,05 случаях и в 3-й группе, женщины которой имели в анамнезе аборты до первых родов, анемия составила 56,25% ± 0,06 (Рис. 3.ІЛ.).
Таким образом, анемия реже встречалась в первой группе по сравнению со второй и третьей группой, при этом достоверные различия наблюдались между первой и второй группой (Pi-2 0,05). Во всех трёх группах преобладала анемия лёгкой степени, а вот анемию средней и тяжёлой степени в первой группе мы не встретили ни в одном случае. Средняя степень анемии наблюдалась во 2-й группе в 2,70% ± 1,89 и в 3-й - 3,75% ± 2,13. Тяжёлая степень анемии встретилась только в 3-й группе в одном случае, что составило 1,25% ±1,25. основывалось на следующих показателях уровня гемоглобина в крови: лёгкая степень - Нв 110-90 г/л, средняя степень тяжести - 89-70 г/л, тяжёлая - менее 70 г/л.
Анемия во время беременности обусловлена, прежде всего, гиперволемией, возрастанием объёма циркулирующей крови (Шехтман ММ, Бурдули Г.М, 1997) за счёт увеличения на 40% объёма плазмы и на 20% массы эритроцитов, в связи с чем её можно определить и как физиологическую. При этом гемодилюция способствует нормальному течению беременности и улучшению маточно-плацентарного кровообращения (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997).
Тг їм. образом, беременность приводит к истинному дефициту железа, необходимого в повышенных количествах для увеличения массы крови и фето-плацентарного комплекса (ФПК), но его размеры и проявления зависят от возможностей организма осуществлять относительную компенсацию (Димитров Д.Я., 1980).
При анализе зависимости частоты анемии от способа планирования семьи выявлено, что у женщин 1-й группы, которые использовали КОК до наступления первой беременности, анемия встретилась в 40,69% ±01,05 случаях, во 2-й группе, женщины которой не планировали беременность, анемия имела место в 60,87% ± 0,05 случаях и в 3-й группе, женщины которой имели в анамнезе аборты до первых родов, анемия составила 56,25% ± 0,06 (Рис. 3.ІЛ.).
Таким образом, анемия реже встречалась в первой группе по сравнению со второй и третьей группой, при этом достоверные различия наблюдались между первой и второй группой (Pi-2 0,05). Во всех трёх группах преобладала анемия лёгкой степени, а вот анемию средней и тяжёлой степени в первой группе мы не встретили ни в одном случае. Средняя степень анемии наблюдалась во 2-й группе в 2,70% ± 1,89 и в 3-й - 3,75% ± 2,13. Тяжёлая степень анемии встретилась только в 3-й группе в одном случае, что составило 1,25% ±1,25.
Состояние плода по данным УЗИ
Показатели электролитов и свёртывающей системы крови представлены в таблицах 3.2.4. и 3.2.5. Как видно из этих данных мы не выявили ни различий между группами, ни отклонений от нормы.
Таким образом, мы не выявили отклонений в биохимических показателях крови во всех трёх группах и не отметили отрицательного влияния на данные показатели КОК, которая использовалась при планировании первой беременности женщинами 1-й группы. 3.3. Состояние плода по данным УЗИ
В настоящее время ультразвуковое исследование является базовым в оценке состояния плода в акушерской практике. Нами проведено 160 ультразвуковых исследований в различные сроки беременности с помощью ультразвукового прибора "Aloka SSD-630".
При статистической обработке материала были установлены средние значения и индивидуальные колебания биометрических показателей, соответствующих различным срокам беременности. Эти показатели представлены в таблице 3.3.1.
При анализе данных ультразвуковой фетометрии обращает на себя внимание, что на сроке 32 недели беременности бипариетальный размер головки плода у женщин 1-й группы достоверно больше по сравнению со 2-й и больше, чем в 3-й. В 1-й группе этот показатель составил 81,09 ± 0,89 мм, во 2-й - 78,77 ± 0,61 мм и в 3-й - 79,0 ± 0,56 мм (Pi 0,05). На сроке 38 недель бипариетальный размер головки плода 91,95 і 0,51 мм у беременных женщин 3-й группы достоверно больше, чем у женщин 2-й группы 90,37 ± 0,43 мм и больше по сравнению с 1-й - 90,55 ± 2,08 (Р2-з 0,05). Но в то же самое время обращает на себя внимание, что длина бедренной кости у плодов 1-й группы достоверно выше по сравнению со 2-й и 3-й группой. В 1-й группе длина бедренной кости 74,71 мм ± 0,43, во 2-й - 73,93 мм ± 0,38 и в 3-й - 72,84 мм ± 0,41 (Рм 0,05; Рі-з 0,05).
При сопоставлении этих показателей с данными БПР, ДЖ и ДБ, вычисленными Демидовым В.Н. и соавт. (1994) для женщин оптимального детородного возраста, было установлено, что размеры плодов соответствуют нормативным. Такие биометрические показатели мы расценивали как соответствующие данному сроку беременности.
В таблице 3.3.2. отражены изменения толщины плаценты в различные сроки беременности у обследованных нами беременных во всех группах. Полученные данные соответствуют нормативным показателям вычисленными Демидовым В.Н. (1994).
Нарушение маточно-плацентарного кровотока чаще встречалось во 2-й и 3-й группах. Нарушения 1А в 1-й группе наблюдалось у 3 (4,76%), во 2-й - 6 (13,33%) и в 3-й - 5 (11,11%). Нарушение кровотока 1Б встретилось только во 2-й и 3-й группах: во 2-й -5(11,11%), в 3-й - 2 (4,44%). А вот нарушение кровотока второй степени встретилось только в двух случаях в 3-й группе, что составило 4,44% (Рис. 3.3.1.).
Полученные данные УЗИ свидетельствуют о том, что изменение размеров плода в динамике беременности, увеличение степени структурности плаценты и её толщина происходит соответственно стандартным закономерностям.
Таким образом, по данным ИРГТ, клиническим и биохимическим показателям крови, ультразвуковым параметрам внутриутробного состояния плода адаптационные возможности течения беременности оказались выше у женщин, которые планировали свою первую беременность КОК по сравнению с женщинами, не планировавшими беременность и женщинами, в анамнезе у которых были медицинские аборты.
Состояние здоровья новорожденных
Проанализировано состояние при рождении и течение неонатального периода у 240 детей, родившихся от 240 рожениц. Половой состав популяции при рождении является важным демографическим показателем. Так в 1-й группе родилось 46 девочк (53,49%) и 40 мальчиков (46,51%), во 2-й - 38 (51,35%) и 36 (48,64%), в 3-й - 48 (60%) и 32 (40%). В популяции соотношение девочек и мальчиков при рождении 45 : 55. В нашем же случае во всех группах превалировали девочки.
Средняя масса детей при рождении у женщин 1-й группы составила 3405,34 ± 45,35; во 2-й - 3349,45 ± 45,12 и в 3-й - 3480,16 ± 58,02, различия статистически не достоверны. Длина тела новорожденных 1-й группы составила 51,15 ± 0,23 см, во 2-й - 50,57 ± 0,32 см и в 3-й - 51,09 ± 0,25 см.
На рис.5.2Л. представлены данные о частоте рождения детей с массой от 3000 до 4000 гр., менее 3000 гр., более 4000 гр.. Дети с массой менее 3000 гр. родилось в 1-й группе 15,11%, во 2-й - 13,51%, в 3-й -17,5%; с массой более 4000 гр. в 1-й - 9,30%, во 2-й - 1,35% и в 3-й -12,5%. Как «маленькие», так и «большие» дети чаще рождались в 3-й и 1-й группах.
Все дети родились живыми. Большинство детей родилось в удовлетворительном состоянии во всех группах. Мы не выявили статистически достоверных различий при оценке новорожденных у матерей разных групп. (Рис. 5.2.2)
На рисунке 5.2.3. представлены данные о заболеваемости новорожденных. Оказалось, что в 1-й группе достоверно реже (17,33 ± 4,40%) встречались поражения ЦНС. Не было ни одного случая токсической эритемы. Значительно реже встречались желтухи новорожденных.
Наиболее неблагоприятные показатели были выявлены у детей из 3-й группы. У каждого третьего ребёнка выявлены перинатальные повреждения ЦНС, у каждого четвёртого симптомы угнетения, почти в половине наблюдений (44,23%) была токсическая эритема и желтухи новорожденных (54,09%).
При выписке ко второй группе здоровья отнесено 63 ребёнка (74,12%) от матерей, получавших КОК, 41 (68,33%) новорожденных от женщин из 2-й клинической группы и 50 (68,49%) были дети от матерей, прерывавших беременности абортом. Третья группа здоровья составила соответственно 21 (25,88%); 19 (31,67%) и 23 (31,51%) в выше описанных группах.
Одним из наиболее объективных методов оценки состояния ФПК является морфологическое исследование плаценты (Малахова Е.Т., Анихимовский ИХ., 1989) Известно, что морфофункциональные изменения в плаценте приводят к нарушению транспорта питательных веществ и газообмена, гормонопродуцирующей функции и иммунологической роли её, что клинически проявляется отставанием в развитии плода, возникновением гипоксических и других патологических состояний у плода (Хмельницкий О.К., 1994).
В регулировании нормального гомеостаза плода при неосложнённом перинатальном периоде и сохранении его жизнедеятельности при патологии большую роль играет плацента.
Морфологическое исследование последов осуществлялось с использованием обзорных методов, органометрии и гистометрии.
Во всех трёх группах плаценты были правильной овальной формы. Аномальное прикрепление пуповины отмечено в 1-й группе в 9 случаях (14,29%), во 2-й - 13 (21,31%) и в 3-й - 5 (9,09%). Средняя площадь материнской поверхности составила в 1-й группе 263,25 ± 7,31 см2, во 2-й группе 250,23 ± 6,26 см2 и в 3-й группе 278,72 ± 6,64 см2. Достоверные различия наблюдались только между 2-й и 3-й группами (Рг-з 0,05). Средняя толщина в центре плаценты в 1-й группе - 2,00 ± 0,07 см, во 2-й - 1,95 ± 0,07 см и в 3-й - 1,81 ± 0,09 см. По литературным данным толщина плаценты составляет 2-4 см (Гулькевич Ю., 1968). Толщина пупочного канатика на всём протяжении может быть равномерной и составляет 1 -1,5 см. По нашим наблюдениям толщина пупочного канатика составила в 1-й группе 1,04 ± 0,04 см, во 2-й - 0,94 ± 0,03 см и в 3-й-1,02 ±0,04 см,
Средняя масса плаценты по данным Гулькевича Ю. (1968) 500-600 грамм. Отношение веса плаценты к весу плода (плацентарно-плодовый коэффициент - ГОЖ) в норме составляет 0,1 - 0,18.
По нашим данным средняя масса плаценты у женщин 1-й группы составила 478,65 ± 12,34; во 2-й - 480,0 ± 10,46; в 3-й - 470,16 ± 16,55. Плацент с массой менее 500 грамм в 1-й группе встретилось у 27 родильниц, что составило 42,86%, во 2-й - у 37 (59,68%) и в 3-й - у 27 (49,09%). Плацентарно-плодовый коэффициент во всех трёх группах составил 0,14.
Плодовые оболочки обычной плотности и вида достоверно чаще встречались у женщин 1-й группы в 29,23%, во 2-й - 9,09% и в 3-й -2,00%. (Pi-2 0,05; Різ 0,05). Плодовые оболочки плацент первородящих 2-й и 3-й групп были очень тонкими, легко рвущимися, или утолщенными, отёчными.
При гистологическом исследовании определялась степень морфологической зрелости плаценты, выраженность компенсаторно-приспособительных реакций, состояние инволютивно-дистрофических и циркуляторных процессов, оценивался характер воспалительных изменений. Анализ показал, что во всех трёх группах строение последа соответствовало сроку беременности, а вот патологическая незрелость встретилась только во 2-й (13,33%) и 3-й (10,00%) группах. Патологическая незрелость последа в основном выражалась в диссоциированном созревание ворсинчатого хориона и склерозированием ворсин, а также в некоторых случаях патологическая незрелость проявлялась выявлением промежуточных незрелых и зрелых ворсин.
Гистологическое исследование плаценты: трофобласт ворсин в большинстве случаев был не изменён в 1-й группе (80%), 52,27% и 76,67% во 2-й и 3-й группах соответственно (Pi-2 0,05). Истончение ворсин трофобласта чаще наблюдалось у женщин 1-й и 2-й групп и меньше всего наблюдалось в 3-й группе (16,66%, 25,00%, 3,33%) (Р2-3 0,05), Утолщение трофобласта ворсин меньше всего наблюдалось в 1-й группе (3,33%) по сравнению со 2-й (18,18%) и 3-й (13,34%) группами (PJ-2 0,05; Рі-з 0,05). Некроз трофобласта ворсин встретился только во 2-й (4,55%) и 3-й (6,67%) группах. Клетки Лангганса трансформируются в синцитий между 20-й и 30-й неделями беременности и больше не определяются, но иногда могут сохраняться в течение всей беременности. В 1-й группе клеток Лангганса не обнаружено в 14,29% исследованных плацент, было мало - 42,86% и умеренно - 42,86%. Во 2-й и 3-й группах клеток Лангганса не обнаружено в 23,81% и 26,67% плацент, выявлено мало в 50% и 40% и умеренно - 26,19% и 33,33% соответственно. Значительная степень васкуляризации ворсин в 1-й группе отмечена в 37,97%, умеренная в 62,07% плацент; во 2-й - 30,00% и 70,00% и 3-й - 20,00% и 80,00% соответственно. Псевдоинфаркты в плаценте женщин 1-й группы были выявлены в незначительном количестве только у 26,92%. Во 2-й группе у 11,63% женщин выявлено большое количество псевдоинфарктов и умеренное в 11,63%. В 3-й группе мало псевдоинфарктов отмечено в 30% плацент и умеренно -6,67%.
