Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления оценки течения беременности, исхода родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани 11
1.1. Терминология, классификация, основные клинические синдромы дисплазии соединительной ткани 11
1.2. Дисплазия соединительной ткани как фоновая патология при возникновении осложнений беременности и родов для матери и плода 20
1.3. Морфогенез плаценты при физиологической беременности и в условиях дисплазии соединительной ткани 24
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных женщин 32
2.2. Методы исследования 48
ГЛАВА 3. Особенности течения беременности и исход родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани 53
3.1. Особенности течения беременности и исход родов для матери при дисплазии соединительной ткани с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах 54
3.2. Исход родов для плода и новорожденного при дисплазии соединительной ткани у матери с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах 66
ГЛАВА 4. Морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек у родильниц при дисплазии соединительной ткани с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах 74
ГЛАВА 5. Математическое прогнозирование осложнений при дисплазии соединительной ткани у беременных с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах 100
ГЛАВА 6. Оптимизация ведения беременности и родов при дисплазии соединительной ткани у матери с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах 115
Заключение 124
Выводы 146
Практические рекомендации 149
Литература
- Дисплазия соединительной ткани как фоновая патология при возникновении осложнений беременности и родов для матери и плода
- Морфогенез плаценты при физиологической беременности и в условиях дисплазии соединительной ткани
- Исход родов для плода и новорожденного при дисплазии соединительной ткани у матери с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах
- Математическое прогнозирование осложнений при дисплазии соединительной ткани у беременных с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. Научные изыскания, проводимые в акушерстве и перипатологии, нуждаются во всемерном развитии. По-прежнему важным остается изучение влияния экстрагенитальной патологии у женщины на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного, его адаптационные возможности, заболеваемость и смертность. К врожденным системным заболеваниям соединительной ткани, определяемым в литературе как "Дисплазии соединительной ткани" (ДСТ) (Яковлев В.М. с соавт., 1991; Викторова И.А., 1993; Конев В.П. с соавт., 1995; Нечаева Г.И., 1994; Якошіев В.М. с соавт., 2001), в настоящее время отмечается повышенный интерес исследователей. Это связано, в первую очередь, с прогрессом в изучении основы возникновения этой патологии (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994), во-вторых, с детализацией основных клинических проявлений ДСТ (Лисиченко О.В., 1986; Лопацкая ТА., 1995; Нечаева Г.И., 1994; Яковлев В.М. с соавт., 2001). Уже в 1980 году было описано около 2000 заболеваний данной группы. В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о принципиальных отличиях течения патологии внутренних органов в условиях ДСТ по сравнению с патологией организма без таковой (Степура О.Б., 1997; Бухарин В.А., Бондарев Ю.И., 1990; Верещагина Г.Н. с соавт., 1992; Гаврилова В.Л. с соавт., 1999; Мартынов А.И. с соавт., 1998; Доминицкая Т.М., 1997; Земцовс-кий Э.В., 2000; Ковалева Г.П., 1998; Яковлева с соавт., 2001).
Изучение накопившейся информации по вопросам этиологии, клиники и диагностики ДСТ, даст право утверждать, что работы по изучению клинических особенностей проявления указанной патологии во время беременности, родов, послеродового периода и влияние дисплазии соединительной ткани у матери на развитие внутриутробного плода и новорожденного отсутствуют. Однако с учетом частоты ДСТ - но данным разных авторов она составляет от 30 до 80 % (Егорова Л.В., 1995; Лопацкая Т.А., 1995) - чрезвычайно актуальной становится проблема по изучению течения беременности и исхода родов у женщин с различными клиническими вариантами дисплазии соединительной ткани. 11а сегодняшний день в литературных источниках спектр висцеральных поражений при ДСТ освещен достаточно хороню, однако проспективных наблюдений, особенно пациентов с несиндромными проявлениями ДСТ, встречается недостаточно. До настоящего времени не выделены критерии диспансерного наблюдения беременных с ДСТ, группы риска, угрожаемые по невынашиванию беременности, нет публикаций, посвященных морфологическим характеристикам плаценты при дисплазии соединительной ткани у родильниц. Заслуживает серьезного внимания взаимосвязь этой патологии с состоянием внутриутробного плода и новорожденного в неонатальном периоде. В доступной литературе отсутствуют сведения об организации лечебно-профилактической помощи этому контингенту беременных, остается открытым вопрос и о необходимости разработки специальных мероприятий по перинатальной профилактике. Вопросы распознавания и прогноза, особенно с позиций математического моделирования заболевания, также нуждаются в изучении.
Все изложенное убеждает в необходимости разработки указанной проблемы в интересах практического и теоретического акушерства.
Цель исследования. Разработать комплексную программу поэтапной тактики ведения беременных с различными вариантами дисплазии соединительной ткани путем повышения и совершенствования принципов их диспансеризации.
Задачи исследования.
-
Провести клинический анализ и дать сравнительную оценку течения и исхода беременности и родов для матери и плода у женщин с различными клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани.
-
Выявить особенности течения раннего неонатального периода у новорож-
денных от матерей, страдающих ДСТ с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.
-
Выяснить морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек у родильниц с ДСТ с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.
-
Построить математическую модель осложнений беременности и родов в условиях ДСТ для прогнозирования угрожаемых состояний матери, плода и новорожденного у женщин с локализацией диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанной локализации изменений выше и ниже диафрагмы.
-
Разработать поэтапную программу оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту беременных, включающую комплекс патогенетически обоснованных критериев диагностики, профилактики и лечения осложнений беременности и родов для матери и плода.
Научная новизна. Впервые разработаны диагностические критерии недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с учетом локализации диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, дагга комплексная оценка особенностей течения беременности, исхода родов при дисплазии соединительной ткани с различными клиническими проявлениями у матери. Проведены четкие параллели зависимости варианта локализации диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и тяжестью присоединившихся осложнений гестационного периода и родового акта для матери и новорожденного.
Установлено, что тактика ведения беременности и родов, а также тактика ведения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с различными клиническими вариантами ДСТ определяется преимущественной локализацией выявленных изменений и характером присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов.
Впервые дана морфологическая характеристика тканей плаценты, пуповины и плодных оболочек при дисплазии соединительной ткани у родильниц. Выделены основные формы нарушения созревания плаценты при ДСТ. Выявлена прямая зависимость изменений в пуповине и плодных оболочках от характера аналогичных изменений в ворсинчатом хорионе, что вызывает снижение функциональной активности плаценты и приводит к развитию плацентарной недостаточности, тяжесть которой в значительной степени обусловлена преимущественной локализацией диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов для матери и плода.
Комплексное изучение клинических особенностей течения беременности и родов при различных проявлениях ДСТ позволило впервые разработать математическую модель осложнений беременности и родов в условиях ДСТ с целью прогнозирования угрожаемых состояний матери, плода и новорожденного, а также оказания патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от характера и тяжести проявлений дисплазии соединительной ткани.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволили дать практические рекомендации по организации диспансерного учета беременных с ДСТ, что позволило тем самым снизить риск развития акушерских и перинатальных осложнений, материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, выработать оптимальную тактику ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов.
Внедрение результатов исследования в практику. В настоящей работе предложена методика индивидуального прогноза исхода беременности и родов для женщин с ДСТ, которая внедрена в работу врачей акушеров-гинекологов женской консультации и отделения патологии беременных с центром экстрагенитальной пато-
догии родильного дома № б г. Омска, а также в работу врачей акушеров-гинекологов родильного дома № 1 г. Кургана. Сведения о разработанной комплексной про-іраммс поэтапной тактике ведения беременных с различными вариантами ДСТ включены в план учебной работы для студентов IV и VI курсов лечебно-профилактического факультета ОГМА и используются в научно-исследовательской работе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОГМА по теме: "Состояние репродуктивной системы женщины и профилактика перинатальной патологии".
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены па 5-й региональной научно-практической конференции "Проблемы экологии и здоровья населения" (г. Омск, 1998); 1-й международной конференции молодых ученых "11о»ые технологии в акушерстве, периштологии и гинекологии" (г. Москва, 2000); межрегиональной научно-практической конференции "Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией" (г. Омск, 2000); 3-м Российском научном форуме "Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии" (г. Москва, 2001), на заседании Омской ассоциации акушеров-гинекологов (г. Омск, 2001)."
Публикации. По результатам исследования опубликовано 13 научных статей, утверждены методические рекомендации "Ведение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани" - Омск, 2001. - 15 с.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У женщин с дисплазией соединительной ткани возможны различные осложнения беременности и родового акта, находящиеся в прямой зависимости от характера и степени распространенности диспластикозависимых изменений, неблагоприятно влияющие на показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
-
Разработанные диагностические критерии недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани с учетом локализации диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы обоснованы, что позволяет учитывать их при ведении беременности и родов у женщин с дисплазией соединительной ткани.
-
При наличии у беременной дисплазии соединительной ткани нарушается созревание плаценты, развивается плацентарная недостаточность, тяжесть которой в значительной степени обусловлена преимущественной локализацией диспластикозависимых изменений относительно диафрагмы и присоединившихся вследствие этого осложнений беременности и родов для матери и плода.
-
Поэтапная программа ведения беременности и родов планируется с учетом локализации диспластикозависимых изменений и результатов математического моделирования возможных осложнений беременности и родов для матери и плода.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического списка из 190 наименований (147 отечественных и 43 зарубежных источника) и приложения. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 21 рисунком.
Дисплазия соединительной ткани как фоновая патология при возникновении осложнений беременности и родов для матери и плода
Одно из ведущих мест в структуре заболеваемости в последние годы занимают наследственные заболевания и генетически детерминированные синдромы (2, 8, 25, 57, 75, 77, 79, 89). Говоря о наследственных заболеваниях соединительной ткани, чаще всего имеют в виду группу болезней, связанных с нарушением биосинтеза или деградации волокнистых компонентов соединительной ткани. В последнее время эту группу принято обозначать термином «дисплазии соединительной ткани» (ДСТ) (24, 35, 68, 77, 92, 142, 146).
Имеющиеся в литературе данные позволяют считать ДСТ нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением (11, 53, 77, 97, 106, 142, 146, 167). ДСТ не является нозологической единицей, а представляет собой генетически обусловленный прогредиентный процесс, который служит основой наследственной патологии (142, 146).
Интерес клиницистов к этой проблеме связан с широким популяционным распространением ДСТ, в том числе и среди лиц, считающих себя практически здоровыми (139). Признаки ДСТ часто выявляются уже в детском и юношеском возрасте. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования (43, 94, 118), начиная с пубертантного возраста, отдельные фенотипические проявления ДСТ встречаются в популяции в 16-18% наблюдений. В основе заболеваний, связанных с врожденной патологией соединительной ткани лежит молекулярная патология, которая приводит к изменению структуры и функции соединительной ткани, реализующейся в чрезвычайной гетерогенности фенотипических и органных проявлений. Определение места нахождения гена или генов, являющихся причиной этого, поможет скоррегировать "ошибки природы". Однако, лечение этих состояний воздействиями на генный аппарат и необходимая для этого диагностика реальны только в будущем. Помощь же больным с ДСТ необходима сейчас.
В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о принципиальных отличиях течения патологии внутренних органов в условиях дисплазии соединительной ткани по сравнению с патологией организма без таковой (3, 17, 20, 29, 36, 42, 44, 54, 56, 58, 61, 63, 65, 67, 69, 75, 77, 81, 98, 100 ПО, 113, 117,121, 134, 142, 146, 148, 169, 173, 181, 182, 188).
Сегодня в определенном смысле сформированы представления о дисплазии соединительной ткани как наследственном и полиморфном патологическом процессе. В эту большую и неоднородную по своей клинической характеристике группу входят такие хорошо известные наследственные заболевания как синдром Марфана, синдром Э): рса-Данлоса, несовершенный остеогенез. Имеются и многочисленные комплексы стигм, которые часто находятся на полюсе клинической доступности, но в определенных условиях могут стать причиной ьлезапной смерти или вызвать комплекс воспалительных осложнений (19, 75, 112, 118, 133). Признаки наследственной патологии соединительной ткани встречаются и при некоторых хромосомных болезнях -синдром Дауна, Шершевского-Тернера, Клайнфелтера (75, 142). Значительную часть этих заболеваний составляют так называемые недифференцированные (неклассифицируемые, несиндромные) формы наследственной патологии соединительной ткани, при которых разнообразие клинических и фенотипических признаков у одного и того же индивидуума не позволяет четко отождествить болезнь с той или иной нозологической группой (неполная форма синдрома Марфана или Элерса-Данло, синдром «вялой кожи», гипермобильности суставов, венозной недостаточности и др.). А такие заболевания как воронкообразная или килевидная деформации грудной клетки, пролапс митрального клапана, сколиоз, миопия, нефроптоз и многие другие также принято относить к группе болезней, связанных с наследственной «неполноценностью» соединительной ткани. В последнее время принято считать, что астенический тип конституции человека также является «слабым», а его обладатели часто имеют чрезмерную растяжимость связочного аппарата, плоскостопие, высокое небо, выступающий лоб или затылок, аномалию зубов и челюстей, склонность к энтероптозу, варикозному расширению вен, деформациям грудной клетки и позвоночника и др. (6, 19, 41, 43, 67, 75, 83, 112, 139, 149, 164, 175, 178).
Опубликованы ряд работ, отражающие изменение уровня содержания метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях. Биохимические исследования позволили установить повышение содержания оксипролина и гликозаминогликанов в сыворотке крови и моче при синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данло (11, 24, 53, 70, 92). Повышение оксипролина с мочой при синдроме Марфана использовали как диагностический тест (24). Цифры оксипролина значительно повышаются при формировании различных осложнений со стороны сердца и крупных сосудов (например, развитии аневризмы аорты) (24, 92).
В основе дисплазии соединительной ткани лежат молекулярно-генетические и онтогенетические патогенетические механизмы, которые приводят к изменениям структуры и функции соединительной ткани. Тканевые аномалии онтогенеза тесно связаны как с нарушением синтеза коллагена и фибриллогенеза, так и аномалиями его биодеградации, ферментопатиями, дефектом фибронектина, эластина, гликопротеидов, протеогликанов, а также дефицитом различных кофакторов ферментов (меди, цинка, аскорбиновой кислоты, кислорода и др.), участвующих в образовании поперечных ковалентных связей для стабилизации коллагеновых структур (4, 7, 40, 53, 92, 135, 162, 172). Таким образом, в основе заболеваний, связанных с наследственно обусловленной дисплазией соединительной ткани лежит молекулярн;ія патология, которая приводит к изменению структуры и функции соединительной ткани, реализующейся в чрезвычайной гетерогенности фенотипических и органных проявлений.
Системность поражения при ДСТ во многом обусловлена всеобъемлющим распространением в организме самой соединительной ткани, составляющей строму всех органов, а характер поражения органов обусловлен их собственными паренхиматозно-стромальными взаимоотношениями (12, 58, 167). Фенотипические и органные проявления зависят от преимущественности поражения плотной или рыхлой соединительной ткани. Именно этим и объясняется нарушение формообразования костной и хрящевой тканей, поражений кожи, сосудистых и клапанных образований сердца, выделительной системы и других органов.
Морфогенез плаценты при физиологической беременности и в условиях дисплазии соединительной ткани
В настоящей работе представлен клинико-статистический анализ течения беременности и исхода родов для матери и плода, результаты комплексного обследования, ведения и динамического наблюдения 500 беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных, выполненный на базе кафедры акушерства и гинекологии №1 Омской государственной медицинской академии (клинический родильный дом №6 г.Омска с Центром экстрагенитальной патологии беременных) за период с 1997 по 2001гг.
Общеизвестно, что беременность увеличивает нагрузку на большинство органов женщины. Это касается сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей и ряда других систем организма. Во время гестационного периода наиболее выраженные специфические изменения происходят в сердечнососудистой системе и в почках - увеличивается объем циркулирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца, а изменение кровоснабжения, дилатация и гипокинезия мочевыводящих путей способны привести к образованию пиелоэктазии, гидронефроза и предрасполагают к частому присоединению инфекционных осложнений при аномалиях развития почек, отмечается более раннее появление позднего гестоза и тяжелое его течение, плохо поддающееся терапии (49, 109, 136). По данным М.М. Шехтман (136) при аномалиях развития почек хронический пиелонефрит развивается в 72 - 81% случаев, а поздний гестоз - до 50%. В связи с этим считаем целесообразным систематизировать всех беременных по принципу локализации диспластикозависимых изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетании изменений органов и систем выше и ниже диафрагмы. Дизайн исследования.
Изменения органов дыхания: гипоплазия легкого, бронхоэктазы, поликистоз легких и др. 4. Изменения сердечно-сосудистой системы: тип торако-диафрагмального сердца (астенический, констриктивкый, ложностенотический, псевдодилатационный варианты; торако-диафрагмальное легочное сердце), пролапсы сердечных клапанов, расширение корней аорты и легочной артерии, аневризмы сосудов сердца, аномально расположенные хорды, варикозное расширение вен и др. Вторую группу (II основную группу) составили 98 беременных с локализацией висцеральных и локомоторных изменений ниже диафрагмы. К таким изменениям относятся:
Изменения сердечно-сосудистой системы: тип торако-диафрагмального сердца (астенический, констриктивный, ложностенотический, псевдодилатационный варианты; торако-диафрагмальное легочное сердце), пролапсы сердечных клапанов, расширение корней аорты и легочной артерии, аневризмы сосудов сердца, аномально расположенные хорды, варикозное расширение вен и др. 161 / 87,98
Изменения органов дыхания и грудной клетки в сочетании с изменениями поясничного отдела позвоночника и почек. 1 / 6,67 Считаем необходимым заметить, что в постановке диагноза ДСТ во всех трех основных группах и в группе сравнения учитывались фенотипические признаки ДСТ, изменения кожных покровов, конечностей (гипермобильность суставов, арахнодактилия, косолапость, Х-образное и О-образное искривление ног, плоскостопие, полая стопа), патология мышечной системы (гипотрофия, гипотония мышц, диастаз прямых мышц живота, вентральные грыжи и др.), а также изменения нервной системы (вегето-сосудистая дистония, гемикрания и др.), патология органа зрения (миопия, астигматизм, вывих и подвывих хрусталика, врожденное косоглазие, глубокий угол передней камеры глаза) и лор-органов (отосклероз, искривление носовой перегородки, готическое небо) (таблица 2.3).
Пятую группу (контрольную) составили 50 практически здоровых беременных того же возраста.
При поступлении в стационар на каждую беременную была заполнена специально разработанная карта, в которую заносились следующие сведения: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия беременной, номер истории родов, дата взятия беременной на учет, состояние здоровья до беременности, состояние менструальной, репродуктивной функции, заболевания женских половых органов, сопутствующие заболевания, данные объективного исследования, лечения, течение беременности и исходы родов для матери и плода.
Для выяснения частоты дисплазии соединительной ткани у беременных мы использовали метод случайной выборки 500 историй родов и на основании клинико-статистического анализа установили, что частота дисплазии соединительной ткани у беременных составляет 46,2±2,23%.
Анализ клинической симптоматики недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных в период гестации показал, что 103 (22,88±1,98%) обследованных женщины считали себя здоровыми и жалоб не предъявляли. Особенностью субъективного статуса пациенток с ДСТ явилось преимущество астенических жалоб - таких как повышенная утомляемость, Таблица 2.3. Признаки ДСТ, которые учитывались при постановке диагноза в основных группах и в группе сравнения (п=450). вялость, общая слабость, особенно по утрам, раздражительность, снижение работоспособности, плохой сон, снижение памяти и др. Указанные жалобы предъявляли 303 (67,33±2,21%) пациентки, причем 219 из них (72,28±2,57%) предъявляли такие жалобы и до беременности. Так называемые «косметические» жалобы (изменение размеров нижней челюсти, неправильный рост зубов, деформация грудной клетки, искривление позвоночника, плоскостопие, вялая кожа и др.) отмечены у 211 (46,89±2,35%) беременных. У 191 (42,44±2,33%) -были жалобы на снижение зрения. При обследовании у окулиста нарушения оптической рефракции являлись следствием миопии (80,63±2,86%), астигматизма (6,28±1,76%), гиперметропии (5,76±1,69%), косоглазия (7,33±1,89%). 135 (36,67±2,27%) беременных жаловались на боли в суставах, которые во время беременности усилились. При обследовании у этих пациентов выявлена умеренная или выраженная степень гипермобильности суставов. Боли в области сердца колющего характера отмечались у 172 (38,22±2,29%) беременной. Жалобы беременных с дисплазией соединительной ткани приведены в таблице 2.4.
Распределение беременных по возрасту отражено на рис. 2.1. При изучении возрастного состава установлена преобладающая численность женщин в возрасте от 18 до 24 лет (52,89±2,5%), в возрасте от 25 до 29 лет было 32,0±2,33%, от 30 до 34 лет - 10,22±1,55%, старше 35 лет - 4,89±1,56% от общего числа наблюдавшихся женщин.
Исход родов для плода и новорожденного при дисплазии соединительной ткани у матери с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах
Основным клиническим симптомом в динамике наблюдения беременных с ДСТ явилось угрожающее прерывание беременности, которое имело место у 81,25±1,95% беременных основных групп, в группе контроля указанный показатель составил 32,0±6,60%, то есть в 2,54 раза реже. Различия статистически достоверны (р 0,05). Беременность закончилась самопроизвольным выкидышем у 11,25±1,58% обследованных с диспластикозависимыми изменениями различной локализации, в контрольной группе - у 4,0±2,77% наблюдавшихся женщин.
Достаточно частой формой осложнений первой половины беременности у женщин с локализацией диспластикозависимых изменений выше диафрагмы оказался ранний токсикоз (76,50±3,13%), при ДСТ с локализацией изменений ниже диафрагмы указанный показатель составил 54,08±5,03%, а при сочетанной форме ДСТ - 84,87±3,28%. В контрольной группе он отмечен у 42,0±6,98% женщин (практически в два раза меньше в сравнении с I и III основными группами).
Из числа других осложнений первой половины беременности следует указать на а н е м и ю (НЬ 1 Юг/л и ниже), которая наблюдалась у 24,59±3,18% беременных I основной группы, у 24,42±4,34% пациентки II основной группы и у 34,45±4,36% беременных III основной группы, что в 3-4 раза превышало данные контроля (8,0±3,84%, р 0,05). Наши наблюдения не противоречат литературным данным - согласно Шехтман М.М. (136) и Елисееву О.М. (49), анемия - довольно частый спутник экстрагенитальной патологии у беременных, в частности, заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, причем до беременности цифры гемоглобина могут оставаться в пределах нормального уровня.
Кроме того, у беременных с ДСТ при локализации изменений выше диафрагмы в первой половине беременности наблюдалась артериальная гипертензия. Нами отмечено, что указанный симптом гораздо чаще встречался у женщин с сочетанной формой ДСТ (47,90±4,58%) и при локализации диспластикозависимых изменений ниже диафрагмы (41,84±4,98%), а при ДСТ с локализацией изменений выше диафрагмы чаще по сравнению со II основной группой отмечена артериальная гипотензия - у 74 (40,44±3,63%). В группе сочетанных диспластикозависимых изменений выше и ниже диафрагмы артериальная гипертензия и гипотензия встречались приблизительно с равной частотой, однако чаще, чем в первых двух группах (р 0,01). В группе контроля артериальной гипертензии в ранние сроки беременности нами не зарегистрировано, артериальная гипотензия выявлена у 17 (34,0±6,70%) беременных. В литературе последних лет встречаются немногочисленные сведения о наличии синдрома артериальной гипертензии (21, 61, 123, 102, 148) и артериальной гипотензии (26, 27) у лиц с дисплазией соединительной ткани, однако подобных исследований во время беременности нами не найдено.
Во второй половине беременности основным клиническим симптомом при поступлении в стационар и в динамике наблюдения пациенток с диспластикозависимыми изменениями выше диафрагмы являлись угрожающие преждевременные роды, которые зарегистрированы у 37,25±3,57% беременных основных групп, что превысило показатели в группе контроля в 4,66 раза (8,0±3,84%, р 0,01), причем беременность закончилась преждевременными родами у 43 (10.75±1,55%) женщин с ДСТ. В группе контроля преждевременных родов не зарегистрировано.
Продолжительность пребывания в клинике по поводу угрожающего прерывания беременности в разные сроки при ДСТ составила в среднем 19,61 ±2,34 суток. С рецидивами угрозы прерывания беременности в стационаре находилось 61,75±2,43% беременных. У соматически здоровых женщин рецидивов угрозы прерывания не было.
Таким образом, сочетание угрозы прерывания беременности с диспластикозависимыми изменениями выше диафрагмы выявлено у 97 (53,0±3,69%) обследованных, с ДСТ при локализации изменений ниже диафрагмы - у 64 (65,31 ±4,81%), при сочетании диспластикозависимых изменений ДСТ выше и ниже диафрагмы - у 86 (72,23±4,11%) беременных. Самой частой формой патологии явился угрожающий ранний самопроизвольный выкидыш, наиболее редкой - угрожающие преждевременные роды.
Структура невынашивания беременности при ДСТ представлена на рис.3.2.
Поздний гестоз имел место у 39,89±3,62% обследованных I основной группы, наибольший процент (77,31±3,84%) поздних гестозов беременных зарегистрирован при сочетанных изменениях органов и систем и достаточно высокий - у беременных II основной группы (75,51 ±4,34%). В группе контроля указанный показатель составил 28,0±6,35%. Различия статистически достоверны (р 0,05).
Характер патологии в родах у матери (табл.3.1) при дисплазии соединительной ткани распределился следующим образом: несвоевременное излитие околоплодных вод - у 44,50±2,48%, аномалии родовой деятельности - у 44,25±2,48%, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах - у 19,5±1,98%, клиническое несоответствие - у 15,13±1,79%, иные осложнения - у 10,0±1,5% рожениц.
Обращает на себя внимание продолжительность родового акта у рожениц I основной группы. Быстрые роды зарегистрированы у 37 (20,22±2,97%) рожениц, стремительные - у 21 (11,48±2,36%), что значительно превышает указанные показатели в контрольной группе - 4,0±2,77% и 2,0±1,98% соответственно. В среднем, продолжительность родов у рожениц I основной группы составила 6,35±1,31 часов. В то же время, во II основной группе быстрых и стремительных родов не зарегистрировано, а вот слабость родовой деятельности отмечались у 68,37±4,70% рожениц. В III основной группе быстрые роды отмечены у 7 (5,88±2,16%) рожениц, стремительные - у 3 (2,52±1,44%), слабость родовых сил - у 89 (74,79±3,98%) обследованных. Средняя продолжительность родового акта у рожениц II основной группы составила 13,44±1,35 часов, в III основной группе - 13,08±1,45 часов. Мы не можем Таблица 3.1.
Клиническое несоответствие 4 8,0±3,84 28 15,30±2,66 21 21,43±4,15 34 28,57±4,14 Иные осложнения 3 6,0±3,36 12 6,56±1,83 12 12,24±3,31 16 13,44±3,13 Оперативные роды 6 12,0±4,60 64 34,97±3,53 49 50,0±5,05 81 68,07±4,27 утверждать, что ДСТ с локализацией изменений выше диафрагмы является главной причиной быстрых и стремительных родов, однако частое наличие указанной патологии в I основной группе дает основание полагать, что ДСТ с локализацией изменений выше диафрагмы у беременных может уменьшать продолжительность родового акта. В то же время, учитывая высокий процент присоединения аномалий родовой деятельности у рожениц II и III основных групп, мы можем сделать вывод, что ДСТ с локализацией диспластикозависимых изменений ниже диафрагмы, а также с сочетанным изменением органов и систем выше и ниже диафрагмы является причиной слабости родовых сил. Ряд авторов (49, 109, 136) высказывают мнение об укорочении родов у женщин с заболеваниями сердца и указывают на частое присоединение слабости родовой деятельности при заболеваниях почек, но в отношении наличия у таких пациенток дисплазии соединительной ткани исследований не проводилось.
Заслуживают внимания данные о причинах кровотечения в родах и раннем послеродовом периодах у рожениц основных групп (таблица 3.2). Установлено, что среди причин первое место занимает гипотоническое состояние матки - у 64,11 ±5,43% рожениц в структуре всех кровотечений последового и раннего послеродового периодов, второе место - кровотечения в связи с задержкой в матке частей плаценты - у 26,92±5,02% рожениц и третье место - у 8,97±3,24% - кровотечения в результате нарушения нормального механизма отделения плаценты. Надо полагать, что кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обусловлены нарушением сократительной деятельности матки при заболеваниях сосудистой системы. Общеизвестно, что от скорости кровотока и венозного давления в значительной мере зависит интенсивность окислительных процессов газообмена, а также интенсивность других видов обмена веществ (73).
Математическое прогнозирование осложнений при дисплазии соединительной ткани у беременных с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах
Микроскопически во всех плацентах, наряду с котиледонами, соответствующими сроку гестации, в 4 плацентах были обнаружены котиледоны с признаками варианта хаотичных гиповаскуляризованных ворсин (клеточно-волокнистая форма), а в других 4 котиледонах - с признаками отставания созревания (II и III разновидность).
Как известно (85, 115), плаценты, в которых обнаружены котиледоны, соответствующие сроку гестации, в сочетании с котиледонами, в которых имеются любые проявления нарушения созревания, включаются в группу диссоциированного развития котиледонов. Обязательным условием этого вида патологии плаценты является не только, и даже не столько сочетание котиледонов с различными проявлениями нарушения созревания, сколько наличие котиледонов, соответствующих сроку гестации и при обязательном превалировании таких котиледонов над другими.
Отметим и еще одну особенность плацент пятой группы - выявление в котиледонах, соответствующих сроку гестации, более распространенных фибриноидных изменений и более выраженных - склеротических по сравнению с группой контроля. Подчеркнем, что такого свойства изменения присущи не только плацентам пятой, но и всем остальным плацентам основной группы.
В плодных оболочках и в пуповине выявлены изменения, которые в значительной степени соответствуют таковым, описанным во второй группе, при наличии котиледонов с вариантом хаотичных гиповаскуляризованных ворсин и четвертой - с признаками отставания созревания.
Из табл.4.1 видно, что нарушение созревания плаценты отмечается чаще при сочетанной локализации диспластикозависимых изменений, а также при локализации изменений ниже диафрагмы. В последах, взятых от родильниц с диспластикозависимыми изменениями выше диафрагмы указанный показатель ниже по сравнению со II и III основными группами, однако выше, чем в группе контроля. Следует подчеркнуть, что выявленные нами структурные изменения в плаценте и в пуповине часто обусловливают развитие хронической плацентарной недостаточности (табл. 4.2).
В группе родильниц с ДСТ в 75,71 ±5,13% случаев зарегистрирована та или иная форма недостаточности плаценты, из них достоверно чаще (в 54,72±6,84% случаев) встречалась плацентарная форма ХПН. В группе родильниц с сочетанной формой ДСТ недостаточность плаценты выявлялась в 95,0±5,0% случаев, то есть в 1,5 раза чаще по сравнению с группой родильниц, у которых диагностирована ДСТ с локализацией изменений выше диафрагмы (63,89±8,81% случаев) и в 1,2 раза - по сравнению с группой родильниц с диспластикозависимыми изменениями ниже диафрагмы (78,57±11,38%). В контрольной группе случаев хронической плацентарной недостаточности не зафиксировано. Таблица 4.2 Структура недостаточности плаценты у родильниц с дисплазией соединительной ткани (М±т)
Таким образом, клинико-морфологический анализ 70 последов, взятых от родильниц с ДСТ, свидеіельствует, что при наличии у матери дисплазии соединительной ткани значительно чаще, чем в контрольной группе, встречаются нарушения созревания плаценты. Лишь 10 (14,29±4,18%) последов не имели существенных морфологических отличий от контроля. В 60 (85,71 ±4,18%) других выявлены различные формы нарушения созревания. Первое место среди этих форм занимает вариант хаотичных гиповаскуляризованных ворсин - 38 (55,58±5,94%) случаев и котиледоны с выраженными склеротическими процессами - 10 (14,29±4,18%). Нередки также отставание развития плаценты и диссоциированное развитие котиледонов - соответственно 11,43±3,80% и 7,14±3,08%.
Как известно (59, 85, 106, 115), развившиеся в последе разнообразные структурные изменения вызывают снижение функциональной активности плаценты, что может привести к развитию плацентарной недостаточности. Результаты выполненного нами исследования подтверждают данное положение - из 70 случаев у 57 (75,71 ±5,13%) женщин с ДСТ была клинически и морфологически диагностирована хроническая плацентарная недостаточность. Плацентарная форма ХПН выявлена в 54,72±6,84% и достоверно чаще указанная форма встречалась в группе родильниц с сочетанными изменениями ДСТ. Наши исследования показывают, что у двух третей беременных с локализацией диспластикозависимых изменений выше диафрагмы, у трех четвертых - при локализации изменений ниже диафрагмы и почти у всех (95±5,0%) с сочетанными изменениями органов и систем выше и ниже диафрагмы имеется та или иная форма хронической плацентарной недостаточности.
Значительные структурные изменения развиваются и в плодных оболочках (уплотнение и истончение компактного слоя вследствие разрастания коллагеновых волокон), и в пуповине (периваскулярный склероз и утолщение стенок сосудов со значительным сужением их просвета с появлением коллагеновых волокон в толще мышечных слоев).
Отметим, что степень выраженности структурных изменений вообще и склеротических изменений в частности как в плодных оболочках, так и в пуповине находилось в прямой зависимости от характера аналогичных изменений в ворсинчатом хорионе. Наиболее выраженные они были в группе родильниц с сочетанной формой ДСТ, наименее выраженными - в группе родильниц с локализацией диспластикозависимых изменений выше диафрагмы. Все это не может не сказаться отрицательно на состоянии плода и новорожденного, что подтверждается нашими исследованиями, изложенными в главе 3. ГЛАВА 5. Математическое прогнозирование осложнений при дисплазии соединительной ткани у беременных с локализацией изменений выше или ниже диафрагмы, а также при сочетанных ее формах.
Прогнозирование исхода беременности для матери и плода представляет большую сложность и порою проблематичность для врача акушера-гинеколога. В настоящее время математические методы широко используются для решения медицинских задач хирургии, кардиологии, педиатрии, в акушерстве - для прогнозирования слабости родовых сил, исходов кесарева сечения, при резус-конфликте, при пиелонефрите у беременных (9, 71, 99, 128), в гинекологии - для диагностики опухолей гениталий, предраковых заболеваний и рака шейки матки, дисфункциональных маточных кровотечений, в выборе оптимального метода терапии генитального эндометриоза (18, 50, 51, 72, 107). Имеются сведения о возможностях математического прогнозирования прогредиентности клинических проявлений дисплазии соединительной ткани (142). Исследований, касающихся математического прогнозирования осложнений беременности у женщин с ДСТ в отечественной и зарубежной литературе нами не найдено.
Разработанный пакет программ математического прогнозирования вариантов ДСТ позволит выявить прогностическую ценность клинических симптомов и синдромов, определяющих течение беременности и родов й каждом конкретном случае.
В целях разработки системы прогнозирования развития осложнений беременности и родов нами проанализированы особенности анамнеза, течения и исхода беременности и родов, данные объективного исследования 400 беременных с ДСТ, в том числе 183 женщин с локализацией диспластикозависимых изменений выше диафрагмы, 98 - с локализацией изменений ниже диафрагмы и 119 - с сочетанной локализацией диспластикозависимых изменений выше и ниже диафрагмы. Для построения математической модели выборка составила 350 беременных с ДСТ, показатели по 50 беременным использовались для проверки модели на адекватность (у 22 пациенток выявлены диспластикозависимые изменения выше диафрагмы, у 12 — ниже диафрагмы, у 16 - сочетанная локализация изменений выше и ниже диафрагмы).
Для построения математической модели методами статистического анализа мы отобрали висцеральные и локомоторные проявления ДСТ, влияющие на течение беременности и исход родов. С этой целью собранный статистический материал переносился в электронные таблицы исходных данных. Переменные в электронной таблице могут принимать как текстовые, так численные значения. Для переменных, которые принимают текстовые значения, использовалось так называемое соглашение «двойной записи», при котором каждому текстовому значению приписывается некоторый численный эквивалент. Коды текстовых значений представлены в таблице 5.1.
Откликам модели (COD) - осложнениям беременности и родов для матери (угрожающее прерывание, анемия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, ранний токсикоз, поздний гестоз, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, первичная слабость схваток, вторичная слабость схваток, слабость потуг, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, клиническое несоответствие, оперативные роды) и для плода (недоношенность, ЗВУР, внутриутробная гипоксия, ГИП ЦНС I, ГИП ЦНС II, ГИП ЦНС III) ставились в соответствия 0 (ноль) - если осложнения нет и 1 -если есть.
