Введение к работе
Актуальность проблемы
Основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рациональной тактики ведения беременности, родов, неонатального периода, определение путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Сон - физиологическое состояние, периодически сменяющее бодрствование и характеризующееся у человека отсутствием сознательной психической деятельности и значительным снижением реакций на внешние раздражители. Данный процесс жизненно необходим. Каждый человек проходит ежесуточно ряд функциональных состояний: напряженное бодрствование, дремота, неглубокий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. Все эти состояния имеют различные психовегетативные, моторно-физиологические и поведенческие характеристики, что позволяет выделить и обозначить их как закономерно существующие функциональные состояния мозга и организма в целом (Вейн A.M., 1989).
С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, появляются жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна, судороги в икроножных мышцах, увеличение ночных пробуждений (Lee К.А., Zaffke М.Е., 2000; Mindell J.A., Jacobson B.J., 2000; Santiago J.R. et al., 2001). Наиболее значимыми патологическими состояниями сна являются обструктивные нарушения дыхания во время сна (ОНДС), приводящие к снижению оксигенации матери и которые, по данным ряда авторов, встречаются у 23 % беременных (Oleszczuk J. et al., 1998; Franklin K.A. et al., 2000).
ОНДС сопровождают различные состояния, однако общим для них является определенный симптомокомплекс, включающий в себя храп, повышенную дневную сонливость, головную боль по утрам (Верткин А.Л. с соавт., 2004; Fletcher Е.С., 2000). Среди предотвратимых причин заболеваемости и смертности новорожденных весьма значимьши являются «материнские факторы», в том числе нарушения вегетативной регуляции в организме беременных женщин (Шабалов Н.П., 2002). Однако до настоящего времени исследования сна у беременных единичны, а результаты крайне противоречивы. Недостаточно изучены нарушения сна у беременных женщин с экстрагенитальной патологией, прежде всего с артериальной гипертензией и ожирением.
Поэтому определение взаимосвязи нарушений сна и осложненного течения беременности представляет одну из актуальных проблем акушерства и нового перспективного направления в медицине — сомнологии.
Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель исследования: установить роль нарушений дыхания во время сна в формировании осложненного течения беременности, родов и процессов адаптации новорожденных.
Для достижения поставленной цели нами были решены следующие задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру нарушений сна у беременных в различные сроки гестации.
Оценить особенности течения беременности у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна.
Оценить исходы родов и состояние новорожденного у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна.
Изучить количественные характеристики сна и паттерн дыхания у беременных с'артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна посредством полисомнографического мониторинга.
Разработать прогностическую модель ранней диагностики осложнений беременности и дизадаптации новорожденных у женщин с артериальной гипертензией, ожирением и нарушениями дыхания во время сна.
Новизна исследований
Впервые выявлена частота и структура нарушений сна у беременных. Впервые показано, что у беременных наиболее часто встречаются сочетания нарушений сна: ОНДС с инсомническими расстройствами и синдромом беспокойных ног.
Приоритетными являются данные, указывающие на роль ОНДС у беременных с артериальной гипертензией и ожирением в развитии осложнений беременности. Показано, что преэклампсия, угрожающее прерывание беременности, достоверно чаще осложняет течение беременности у женщин, страдающих ОНДС.
Установлено, что ОНДС у беременных определяют высокую частоту плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода.
Выявлено, что ОНДС у матери снижают адаптационные возможности новорожденного к внеутробной жизни.
Впервые установлено, что у беременных с ОНДС отмечается дестабилизация и дезинтефация системы гомеостаза сна, проявляющаяся грубой фрагментацией в виде укорочения длительности глубоких и преобладания поверхностных стадий.
Доказано изменение сердечной деятельности плода в ответ на эпизоды апноэ/ гипопноэ, сопровождаемых снижением сатурации у матери.
С помощью обобщенного дискриминантного анализа построены прогностические модели ранней диагностики осложнений беременности и дизадаптации новорожденных у женщин с нарушениями дыхания во время сна.
Установлены наиболее информативные и значимые показатели, позволяющие прогнозировать осложнения беременности и течение периода адаптации новорожденных.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определена структура нарушений сна у беременных и доказана взаимосвязь ОНДС и осложненного течения беременности у женщин с артериальной гипертензией и ожирением, что позволяет обосновать раннюю профилактику и коррекцию.
Показано, что ночная гипоксемия матери при ОНДС приводит к нарушению в системе «мать - плацента - плод», с изменением адаптации плода, проявляющейся урежением и/или учащением частоты сердечных сокращений.
Доказано, что беременные с клиническими проявлениями ОНДС, артериальной гипертензией и ожирением являются группой риска реализации осложнений беременности. Нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики наиболее выражены при ОНДС, что является основанием для включения беременных в группу высокого перинатального риска.
Основные положения, выносимые на защиту:
Гемодинамические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ОНДС у беременных с артериальной гипертензией и ожирением определяют высокую частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности (гипоксии и гипотрофии плода).
Нарушения гомеостаза сна и изменения паттерна дыхания в виде апноэ и гипопноэ снижают адаптационные возможности организма беременных, определяют высокую частоту осложненного течения беременности в виде преэклампсии, угрозы прерывания беременности и развития дистресса плода.
Разработанные математические модели позволяют у беременных с артериальной гипертензией, ожирением и ОНДС прогнозировать осложнения беременности и состояние новорожденных.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Медицина сна: современные методы диагностики, клиника и лечение наиболее распространенных патологий сна» (Иркутск, 2006); на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Международной конференции по сомнологии «Актуальные вопросы современной сомнологии» (Москва, 2007); 2nd Congress of World Association of Sleep Medicine (Bangkok, Thailand, 2007); 14-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Международной конференции «Некоторые вопросы диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровая семья» (Иркутск, 2009).
Публикации
По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 8 научных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 15 рисунками, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 277 источников, из которых 88 на русском и 189 - на иностранных языках.
