Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на совершенствование тактики ведения беременности и родов, папненгки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска развития перинатальных осложнений.
Повышенны!"! интерес к многонлодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время. Одной из причин является то, что частота многоплодной беременности после резкого спада в 70-е годы существенно возросла за последние 15-20 лет, приобретая масштабы эпидемии, что вывело эту проблему в разряд экстраординарных. В последние годы в большинстве Европейских стран частота многоплодной беременности колеблется от 11 до 14 на 1000 родов [Фукс М.А. 1989; Bryan Е.М. 2000; Callahan T.L., Hall J.E., Ettner S.L., 1994; Chervenak R, Johnson R., Berkowilz R„ 1984].
При лом характерно изменение соотношения спонтанной и индуцированной многонлодной беременности: 70 и 30 %% в 80-е годы против 50 и 50 %% в конце 90-х годов соответственно, что объясняется широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий.
Мпогоплодная беременность характеризуется высокой частотой анте- и шпранатальных осложнений со стороны матери, внутриутробной и пеона-талыюй гибели детей, перинатальной заболеваемости. При этом перинатальные hoi ери и заболеваемосп, при многонлодной беременности возрастают пропорционально числу развивающихся плодов. Так, ПС составляет 16, 21, 41 %% соответственно при тройне, 4-х и 5-тн плодной беременности, частота ДЦП - 1,5, 8, 42,9 %% [Фролова О.Г., Токова 3.3.. Матпеенко М.Е., 2001; decker К., Viile Y., Nicolaides К., 1995; Kcily D., Кіеішпап J., Kcily M„ 1992].
В значительной степени перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии зависят в большей степени от типа плацентации, а не от зи-готностн. Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных осложнений является монохориальная (MX) многоплодная беременность, которая наблюда-
4 ется в 65% однояйцевой двойни [Machin G., Bamforth F., Innes ML, Miiiichul K., 1995].
Все вышеуказанное определило цель настоящего исследования: определение значимости особенностей течения беременности и родов в перинатальных исходах при двойне в зависимости от типа плаценташш.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту и характер осложнений беременности и родов у пациенток с MX двойней
-
Оценить течение беременности и родов при бнхорналыгоп (БХ) двойне
-
Провести сравнительный анализ перинатальных исходов при MX и БХ двойне
-
Определить значение эхографического контроля для оценки роста и развития плодов при двойне и раннего выявления осложнений в течении многоплодной беременности
-
Установить значение различного типа плаценташш в прогнозировании осложнений беременности, родов и перинатальных исходов.
Научная новизна
Впервые изучена зависимость течения беременности и родов при двойне от различных типов плаценташш (бн- и монохориальный).
С новых позиций представлен сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от типа двойни. Более высокий риск осложнений во время беременности и неблагоприятных перинатальных исходов характерен для монохориальной двойни (недоношенность, ВЗРП, асфиксия. РДС тяжелой степени, перинатальная гибель).
5 Представлена значимость ультразвукового мониторинга, начиная с
ранних сроков беременности, для дифференциального диагноза моно- и би-
хориальной двойни, а также своевременного выявления нарушений роста и
развития плодов.
Практическая значимость
Показано, что, независимо от типа плацентации, беременных с двойней
следует относить к іруппе пациенток высокого риска в отношении развития осложнений в течении беременности (угроза прерывания, анемия, гестоз, внутриутробная задержка роста плода/плодов).
Установлена зависимость перинатальных исходов при двойнях типа плацентации: частота асфиксии новорожденного при MX беременности в 2,3 раза превышала таковую при БХ двойне, РДС тяжелой степени в 1,5 раза чаше отмечалась у недоношенных детей из MX двойни (24 против 15 %% при БХ).
Доказана необходимость проведения у беременных с двойней ультразвукового исследования с 11-14 недель с тщательным изучением, помимо плодных яиц, межплодовой перегородки (с определением Т- и ^.-признаков) для установления типа плацентации и своевременного выявления нарушений роста и развития плодов.
Впервые установлена четкая зависимость частоты внутриутробной задержки роста плодов от общей прибавки массы тела у беременных с двойней.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Течение беременности и родов при двойне характеризуются высокой частотой угрозы прерывания беременности, анемии, гестоза, внутриутробной задержки роста плода/плодов, преждевременных родов, слабости родовой деятельности.
2.Перинатальные исходы при двойнях в основном обусловлены типом плацентации (би-, монохориальная), а также зависят от характерных для многоплодной беременности осложнений. Для монохоризльной беременности характерны более наблагоприятные перинатальные исходы (асфиксия, РДС, перинатальные потери).
З.Ультразвуковое исследование, проводимое с ранних сроков беременности, с высокой степенью достоверности позволяет установить тип многоплодной беременности, своевременно выявить нарушения роста и развития плода/плодов, что определяет адекватный дифференцированный подход к тактике ведения беременности и родов при двойне.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции Комитета здравоохранения Москвы. Кроме этого, результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и семинаров для студентов 4-6 курсов, а также клинических ординаторов РГМУ.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Швеция, 2001), Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000, 2002), Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002).
Обсуждение материалов диссертации состоялось 19 декабря 2002 года на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ,
7 кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины
МГУ им. М.В. Ломоносова и врачей ЦПСнР.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них в центральной печати - 3.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного
текста, иллюстрированы 4 таблицами и 36 рисунками. Список литературы включает 154 источников, из них 15 - отечественных и 139 - иностранных авторов.
