Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы бесплодие в браке. современные методы лечения и некоторые генетические аспекты 10
1.1.Факторы риска нарушения фертильности женщин, их влияние на лечение бесплодия методами вспомогательной репродукции 10
1.2.Особенности течения индуцированной беременности 20
1.3. Особенности неонатального и постнатального развития детей при лечении бесплодия 28
1.4. Клинико - генетические проблемы в акушерстве и гинекологии 30
1.4.1. Генетические особенности полиморфизма генов системы
детоксикации при мультифакториальных заболеваниях 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования 42
2.1. Клиническое обследование 42
2.2. Генетическое обследование 45
2.3. Методы статистической обработки
2.3.1. Дискриминантный анализ 48
2.3.2. Метод логистической регрессии 50
ГЛАВА 3. Оценка факторов риска. особенности течения беременности у женщин с бесплодием
3.1 Оценка факторов риска, особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с проведенным экстракорпоральным оплодотворением 52
3.1.1 Оценка факторов риска у женщин с проведенным экстракорпоральным оплодотворением 52
3.1.2. Моделирование и прогнозирование исхода беременности методом дискриминантного анализа (I этап) 58
3.1.3. Прогнозирование исходов течения беременности в программе ЭКО и ПЭ 63
3.1.4. Особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с проведенным экстракорпоральным оплодотворением 64
3.2 Оценка факторов риска, особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с эндокринным бесплодием, и медикаментозным лечением бесплодия 73
3.2.1 Оценка факторов риска у женщин с эндокринным бесплодием 73
3.2.2.Моделирование и прогнозирование исхода беременности методом дискриминантного анализа (II этап) 79
3.2.3. Прогнозирование исхода течения беременности у женщин с индуцированной беременностью методом логистической регрессии 81
3.2.4. Особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с индуцированной беременностью 83
3.3. Оценка факторов риска, особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с преодоленным бесплодием в зависимости от метода лечения бесплодия 90
3.3.1 Оценка факторов риска у женщин с преодоленным бесплодием 90
3.3.2. Моделирование и прогнозирование исхода беременности в
зависимости от метода лечения методом дискриминантного анализа (III этап) 95
3.3.3. Особенности течения беременности и исходов родов у женщин с бесплодием в анамнезе 100
ГЛАВА 4. Полиморфизм генов глютатион - трансфераз (gstm1, gstt1 и gstp1 генов) у женщин с бесплодием и их детей 106
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Особенности неонатального и постнатального развития детей при лечении бесплодия
- Методы статистической обработки
- Моделирование и прогнозирование исхода беременности методом дискриминантного анализа (I этап)
- Оценка факторов риска, особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с преодоленным бесплодием в зависимости от метода лечения бесплодия
Введение к работе
Актуальность работы В современной медицине проблема бесплодия является актуальной, так как приобретает не только социально-демографическое но и экономическое значение. В России бесплодны 4-5млн супружеских пар, частота бесплодных браков в России по данным разных исследователей колеблется от 8 до 17% (Филиппов О С , 1998, 1999, Здановский В М , 2000, Радионченко А А , 2002, Корнеева И Е, 2003, Назаренко Т А, Дуринян Э Р , Перминова С Г, 2004, Леонов Б.В, Кулаков В И, 2004, Кулаков В И, 2006), из них на женское бесплодие приходится 40-60% (Кулаков В И, 2006)
Проведенные медико-социологические исследования в НЦАГиП показали, что у 93% женщин, бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов Деторождение способствует нормализации социального и психологического статуса супружеской пары, укреплению семейных отношений (Кулаков В.И и соавт, 2005)
Причины бесплодия многообразны и, несомненно, их определение является основной задачей, решение которой необходимо для восстановления фертильности женщины, а также для благоприятного течения беременности и рождения здорового ребенка Необходимо отметить, что среди прогностических факторов риска развития 5есплодия в настоящее время значительная роль придается генети іескому фактору Многочисленные исследования посвящены связи генетических дефектов с мужским бесплодием, в то время как женскому бесплодию обращены единичные работы (Huynh Т, Mollard R, Troimson А , 2002, Баранов В С , 2003, Кулаков В И , Леонов Б В , Кузьмичев Л Н , 2005, Fetim A et al, 2005, Джанджгава Ж Г., Баймурадова С М , Бицадзе В О , 2005, Глинкина Ж И , 2006, Chustensen G et al, 2006)
Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в диагностике и лечении различных форм бесплодия Использование современных лекарственных препаратов (прямых и непрямых индукторов овуляции), новых эндоскопических технологий, разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательной репродукции явились наиболее значимыми достижениями, обеспечившими «прорыв» в решении проблемы бесплодия (Зех Н , Зех X, 1998, Здановский ВМ, 2000, Кулаков ВИ 2001, Савельева ГМ, 2003, Корнеева ИЕ, 2003, Корсак ВС, 2001) Успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия, привели к увеличению числа беременностей и родов у данного контингента женщин (Кулаков В И, 2006, Краснопольская К В , 2003) Однако лечение бесплодия можно считать эффективным и оправданным не только при наступлении беременности, но и при ее благополучном течении, и получении здорового, полноценного потомства (Maman Е et al,1998, Jain Т, Harlow В, Hoinstein М , 2002, Ероян Л X , 2003, Нураева Т Ш , 2004, Schieve L et al, 2004, Кулаков ВИ и др , 2005, Kallen В et al, 2005, Messims IE , 2005, Thomson F , Shanbhag S , Templeton A , 2005, Tan В К et al, 2005, Перфильева H В , 2005)
Необходимость индивидуального подхода к каждой такой беременной rf определения методов родоразрешсїгия с наименьшим риском для матери и плода не\Д вызывает сомнений, так как для значиїсльной части женщин данная беременность -
единственный шанс иметь ребенка. (Чечнева М.А , Логутова Л С, Левашова И И, 1998)
В литературе имеются противоречивые сведения об особенностях течения и исхода беременности у женщин с бесплодием в анамнезе Это объясняется многообразием причин бесплодия и способов его лечения Поэтому каждая из работ отражает мнение автора на данную проблему
Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: Изучить течение, исход беременности после лечения бесплодия и изменчивость генов суперсемейства глютатион S-трансфераз (GSTM1, GSTT1 и GSTP1), контролирующих синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин, страдавших бесплодием и их детей.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при лечении трубно-перитонеального бесплодия
-
Изучить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при эндокринном бесплодии
-
Определить наиболее значимые факторы риска, влияющие на исход беременности при лечении бесплодия
-
Установить закономерности проявления ассоциативных связей между полиморфными генами детоксикации GSTM1, GSTT1 и GSTP1 у женщин, страдавших бесплодием и их детей
Научная новизна
Установлено, что при трубно-перитонеальном бесплодии и проведении программы ЭКО и ПЭ, эндокринном бесплодии определяющим является первый триместр беременности, характеризующийся высоким процентом угрожающего прерывания беременности
Впервые исследованы гены суперсемейства глютатион S-трансфераз GSTM1, GSTT1 и GSTP1, контролирующие синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин с бесплодием и их детей.
Впервые установлено, что у женщин с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием достоверно выше встречается частота гаплотипа с пониженной каталитической активностью
Новыми являются данные, что у детей фертильных женщин наиболее часто выявляется функционально благоприятный гаплотип, по сравнению с детьми женщин, страдающих бесплодием
Теоретическая и практическая значимость
Установлено, что при трубно-перитонеальном и эндокринном бесплодии решающим является в исходе беременности первый триместр, который характеризуется высокой частотой угрожающего прерывания беременности
По результатам исследования показана роль генов детоксикации суперсемейства глютатион S- ірансфераз в формировании (развитии) бесплодия
Установленные различия в частоте распределения аллельных вариантов генов глютатион S- трансфераз и их межлокусные комбинации могут явиться основой для разработки дополнительных лабораторных критериев раннего дифференциального диагноза и прогноза заболеваний
Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета
Положения, выносимые на защиту:
-
Течение беременности после лечения трубно-перитонеального бесплодия осложняется угрозой прерывания беременности в I триместре, и рождением детей с низкими росто-весовыми показателями, при лечении эндокринного бесплодия - угрозой прерывания беременности только в I триместре
-
Основными факторами, определяющими благоприятный исход беременности при лечении бесплодия являются- гиперпролактинемия, поликистоз яичников при ановуляции, эктопическая беременность, перенесенные операции на органах малого таза при трубно-перитонеальном бесплодии
-
В развитии бесплодия у женщин важную роль играет наличие гаплотипа GSTP1 Vall05/Vall05 с пониженной каталитической активностью Наибольшая частота функционального (нормального) гаплотипа М1+/Т1+/Р1 ИеЮ5/Пе105 обнаружена у детей, рожденных от фертильных женщин
Апробация работы. Результаты исследований были доложены на Международной научной конференции « Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на 2-ой Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), научно-технической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2005), на обществе акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006), на Межрегиональной научно-практической конференции института педиатрии НЦ СО РАМН «Актуальные вопросы бесплодного брака» (Иркутск, 2007)
Публикации. По результатам выполненных исследований имеется 4 публикации, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 127 отечественных и 88 зарубежных источников Работа иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками
Особенности неонатального и постнатального развития детей при лечении бесплодия
Проблема бесплодия в браке в настоящее время приобретает не только медицинское, но и социально-демографическое значение.
Частота бесплодия в браке остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на успехи в диагностике и лечении. Распространенность бесплодия в современной популяции молодых женщин высока: достигает 17,5-16,2 на 1000. Почти у 25% всех женщин, которые желают наступления беременности, бывают периоды бесплодия (Collins J.A., Burrows Е.А., Willan A.R., 1995). Обнаружено, что 3% женщин в возрасте 25-44 лет являются бесплодными, сами того не подозревая, а 6% рожавших детей имеют меньшее количество детей, чем хотелось бы (Creenhall Е., VesseyM., 1990).
По мере увеличения продолжительности периода бесплодия вероятность зачатия в последующие годы резко уменьшается (Роузвия С, 2004).
Внедрение в практику современных методов лечения вспомогательных репродуктивных технологий позволяет восстановить репродуктивную функцию у многих пациенток. 1.1. Факторы риска нарушения фертильности женщин, их влияние на лечение бесплодия методами вспомогательной репродукции. Ведущими причинами бесплодия у женщин являются: трубно-перитонеальный фактор, эндокринные нарушения, эндометриоз. Значимую роль в последние годы приобретает бесплодие неясного генеза. Установлено, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов и более, нарушающих репродуктивную функцию (Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г., 2004). Возможные причины бесплодия и их неблагоприятные сочетания, несомненно, определяют успех наступления беременности, ее течение и исход.
В результате медико-социального исследования В.Н. Локшиным (2005), установлено, что больные бесплодием, прибегающие к ЭКО, имеют свои особенности. Чаще всего это женщины в возрасте от 25 до 35 лет, служащие или домохозяйки, с высоким уровнем образования, религиозные, состоящие в зарегистрированном или гражданском браке, не бедные, живущие в хороших жилищных условиях.
По данным российских и иностранных ученых, статистически достоверным фактором, влияющим на успех лечения методом ЭКО и ПЭ, является возраст. (Katwijk С, Peters L., 1998; Кустаров В.Н., 1999; Catte L., Liebaers L, Foulon W., 2000; Taylor A., 2003; Pal L., 2003; Микаелян В.Г., 2005; Messinis I.E., 2005; Macklon N. et al, 2006).
H. 3ex, X. 3ex (1998), отмечают, что у женщин моложе 25 лет беременность не наступает в 6% случаев, а в возрасте 36-40 лет и старше - не могут забеременеть более 43% женщин. По данным D. Dunson at al. (2002, 2004), среди женщин 19-26 лет выявляется бесплодие у 8%, а среди женщин 35-38 лет - у 18%. По исследованиям A.Tempelton и соавт. (1996), наибольшая частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ отмечена в группе женщин 25-30 лет. У более молодых пациенток она была меньшей, так как в этом возрасте к процедуре ЭКО обычно обращаются женщины с тяжелым течением воспалительного процесса в малом тазу, после операций на органах малого таза, часто с удалением маточных труб, резекцией яичников.
Еще в 1987г. S. Richardson и соавт. в своих исследованиях отмечали, что после 36 лет в яичниках женщин происходит увеличение вдвое скорости атрезии фолликулов.
Проведенные цитогенетические исследования неоплодотворенных ооцитов Б.К. Боярским, СЕ. Василевской (1998), В.Н. Кустаровым, (1999), показали, что с возрастом происходят изменения не только в количестве получаемых яйцеклеток, но и в их качестве. Эти изменения выражаются в увеличении числа дегенеративных ооцитов, анеуплоидии и снижении частоты оплодотворения.
Однако возраст как самостоятельный фактор не определяет исходы лечения бесплодия, а является фактором риска развития хромосомных аномалий у эмбриона, а успех имплантации и физиологическое развитие беременности обусловлено, прежде всего, качеством эмбрионов (Корсак B.C., Исакова Э.В., Воробьева О.А. и др. 1996; Воробьева О.А. и др., 1998; Аржанова О.Н., Корсак B.C., Орлова О.О. и др., 1999; Корсак B.C. и др, 1999; Maman Е., Lunenfeld Е., Levy A., Vardi Н. et al, 1998; Е.Winter и соавт., 2002; Репина М.А., Корнилов Н.В., 2000, Федорова Т.А., 2003; Windt М. et al, 2004; Macklon N. et al, 2006).
Среди непосредственных причин, наибольший удельный вес (до 60-70%) в структуре женского бесплодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору. (Калугина А.С., 2000). У женщин с отсутствием или непроходимостью маточных труб единственным методом реализации фертильности является экстракорпоральное оплодотворение.
Известно, что причиной трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) может быть хроническое воспаление органов малого таза, спаечный процесс после перенесенных операций, особенно в детском возрасте (Подкаменев В.В., 2004; Ткачева Т.В., 2006) и наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) II—IV степени распространенности. Вне зависимости от формы бесплодия у всех женщин имеются серьезные отклонения в гормональном статусе и иммунной системе (Панова Т.В., 2004, Панова Т.В., Качалина Т.С., 2005)
Методы статистической обработки
На втором этапе проводится пошаговый отбор информативных признаков, и получение решающих правил в виде линейных классификационных функций и канонических линейных дискриминантных функций. Для наглядности строится график положения показателей групп. Дается оценка их информативности. На третьем этапе по данным функциям дается решение об отнесении индивидуума к той или иной группе.
В нашем исследовании дискриминантный анализ обеспечивает пошаговый отбор наиболее информативных признаков с целью определения тех из них, которые при минимальном их числе наилучшим образом описывают особенности формирования ответных реакций женского организма по клиническим состояниям репродуктивной функции у пациенток с наступившей беременностью при лечении бесплодия.
Анализ канонических величин позволяет выявить ведущие изменения по минимальному числу информативных показателей; интерпретировать различия по исходу беременности при естественном наступлении беременности или при индуцированных циклах.
Значимость различий оценивали по статистикам t - Стьюдента, F-Фишера и D -Махалонобиса. Различия считались статистически значимыми при р 0,05.
D - Махалонобиса - мера расстояния между многомерными центрами двух или более групп. Многомерность определяется числом информативных показателей. Известно, что в группах, не имеющих статистически значимых различий, средние значения двух групп близки друг другу и их трудно разделить при большой дисперсии. Если средние значения в группах удалены друг от друга в многомерном пространстве и рассеяние вокруг средних мало, то разделение по группам осуществляется относительно просто.
Поставленные задачи решены построением наборов дискриминантных функций и канонических величин. Эффективность оценки ответных реакций репродуктивной функции женского организма определялась величиной правильного отнесения к соответствующей исследуемой группе.
В настоящее время все большее распространение получают предиктивные методы в медицине, предметом изучения которых являются факторы возникновения патологического процесса. Поэтому наряду с изучением клинических признаков патологического процесса в медицине в прогностических целях используется метод математических моделей, позволяющих оценить вероятность появления заболевания в будущем.
Среди применяемых математических методик в акушерстве и гинекологии часто используют метод логистической регрессии для предсказания вероятности исхода беременности при лечении бесплодия.
Исходя из этого, целью нашего исследования явилось выявление факторов риска течения беременности, а также прогнозирование исхода беременности с помощью построения бинарной логистической модели. Общий вид уравнения регрессии: y=exp(bo+bi Xi+...+b„ xn)/[l+exp(bo+bi Xi+...+bn xn)] Где, У — прогнозируемая вероятность исхода беременности, bo — константа, t i bn- коэффициенты для xi„ хп - факторов риска. Моделирование проводилось по выявленным значимым показателям. При этом значение каждого фактора было перекодировано в систему «О» -«1». Например, наличие эндокринных заболеваний обозначено значением «1», а их отсутствие «О».
Значимость коэффициентов уравнения логистической регрессии (Regression Coefficient) определяли на основе статистики Вальда, связанной с методом максимального правдоподобия (Log likelihood).
Для построения бинарной логистической модели использовался пошаговый регрессионный анализ (Step). Вероятность отнесения обследуемой к градации (благоприятный исход беременности) вычислялась по формуле: Y =Ехр(-ХВ)/(1+Ехр(-ХВ)).
Если Y 0,5, обследуемая пациентка относится к группе с благоприятным исходом беременности (т.е. данная беременность будет доношенной, закончится срочными родами). Результаты построения математических моделей методом логистической регрессии приведены в главе 3.
Обследование и наблюдение женщин и детей проводилось на базе Иркутской государственной областной клинической больницы Областного перинатального центра (главный врач - к.м.н., Дудин П.Е.). В комплексном исследовании приняла участие лаборатория генетико-биохимических проблем онтогенеза и лаборатория математического анализа и моделирования ГУ НЦ Медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Колесникова Л.И.).
Моделирование и прогнозирование исхода беременности методом дискриминантного анализа (I этап)
Аналогично используя величину х критерия Пирсона, мы определили наиболее значимые показатели, имеющие существенную связь с наличием бесплодия у обследуемых женщин, предшествующие наступлению беременности.
Важными факторами являются сопутствующая эндокринная патология " (Х2 = 62), гиперпролактинемия, нарушение менструального цикла {% = 26,4), и поликистоз яичников {% = 15,3). Построена бинарная логистическая модель для прогнозирования исхода беременности. Моделирование проводилось по вышеуказанным значимым показателям. При этом величина качественных факторов была перекодирована в систему «О» - «1». Например, наличие эндокринных заболеваний обозначено значением «1», а их отсутствие «О».
Значимость коэффициентов уравнения логистической регрессии (Regression Coefficient) определяли на основе статистики Вальда, связанной с методом максимального правдоподобия (Log likelihood). Для построения бинарной логистической модели использовался погошаговый регрессионный анализ (Step).
Примечание: КОЛ. АБОРТОВ - количество абортов в анамнезе; КОЛ, ВЫКИДЫШЕЙ - количество выкидышей в анамнезе; ЭНДОКРИН. ЗАБОЛ. -эндокринные заболевания: «0» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует; ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ: «0» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует; НМЦ - нарушение менструального цикла: - «0» - признак отсутствует, «1» - признак присутствует; СПКЯ - синдром поликистозных яичников: «0» - признак отсутствует, «1» -признак присутствует. Вероятность отнесения обследуемой в группу с благоприятным исходом беременности вычисляется по формуле: Y = Ехр(-ХВ)/(1+Ехр(-ХВ)).
Если Y 0,5, обследуемая пациентка относится к группе с благоприятным исходом беременности.
Процент правильности настоящей модели составляет 81,0%. Таким образом, данная модель является высокоинформативной для раннего прогноза исхода течения беременности.
Осложнения I триместра беременности в группе женщин с индуцированной беременностью и при спонтанной беременности (%). Стимуляция овуляции Спонтанная беременность
У обследуемых женщин течение беременности в I триместре наиболее часто осложнялось угрозой прерывания беременности (в 1 группе - 59,79%, во 2 группе - 29,49%), которая имеет статистически значимые различия по величине %2, что связано с особенностями наступления беременности у данных женщин. Проявления раннего токсикоза отмечены практически у одинакового процента женщин обеих групп.
Синдром гиперстимуляции яичников выявлен только у 1 (1,12%) женщины с индуцированной беременностью. Проявления вагинальных инфекций в 2 раза чаще встречались в группе фертильных женщин.
В структуре осложнений II триместра (Рис.12.) ведущее место принадлежит угрозе прерывания беременности наряду с проявлениями вагинальной инфекции. Нами отмечено, что у фертильных женщин достоверно чаще встречались проявления анемии во втором триместре. Обострение экстрагенитальной патологии выявлено у 13 (16,67%) женщин контрольной группы в отличие от женщин с нарушениями репродуктивной функции - у 10 (10,31%). У 2 (2,06%) женщин с индуцированной беременностью течение II триместра осложнилось истмико-цервикальной недостаточностью с наложением шва на шейку матки.
В III триместре беременности (Рис. 13.) в группе контроля более часто встречались проявления анемии - 35,90% (различия достоверны по t-критерию (р 0,05)), фетоплацентарной недостаточности - 29,49%, обострения экстрагенитальной патологии - 28,21% и проявления вагинальной инфекции - 30,77% (р 0,05).
Проявления гестоза в обеих группах встречались практически с одинаковой частотой, различия статистически не значимы (Рис. 13.). Стимуляция овуляции D Спонтанная беременность - различия статистически значимы по величине X (р 0,05) Рис.12. Осложнения II триместра беременности в группе женщин с индуцированной беременностью и при спонтанной беременности (%). Стимуляция овуляции D Спонтанная беременность
Осложнения III триместра беременности в группе женщин с индуцированной беременностью и при спонтанной беременности (%). Таблица 16 Особенности течения родов у женщин сравниваемых групп 98% женщин контрольной группы и 96% женщин с индуцированной беременностью родоразрешились в срок, хотя оперативные роды достоверно чаще встречались в группе со спонтанной беременностью у 41 (52,56%) в отличие от женщин с индуцированной беременностью - 30 (31,25%), различия между ними значимы по t-критерию (р 0,05).
Росто-весовые показатели новорожденных не имеют существенных различий в сравниваемых группах. Средняя масса новорожденных в группе женщин с индуцированной беременностью составила 3412,2±41,0гр, в контрольной группе - 3403,7±52,6г, рост 52,0±0,2см и 51,6±0,2см соответственно. Все дети родились с хорошей оценкой по шкале Апгар.
В результате проведенного исследования выявлено, что для течения индуцированной беременности у женщин определяющим периодом также является I триместр беременности, так как велика вероятность прерывания беременности вследствие развития угрожающего выкидыша. Второй триместр беременности иногда осложняется формированием истмико-цервикальной недостаточности, требующей хирургической коррекции.
Отмечено относительно благоприятное течение III триместра беременности в группе женщин с индукцией овуляции. Значимых отличий в течении родов, послеродового периода и исходах для новорожденных не выявлено. 3.3. Оценка факторов риска, особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с преодоленным бесплодием, в зависимости от метода лечения бесплодия 3.3.1 Оценка факторов риска у женщин с преодоленным бесплодием Учитывая различие предикторных факторов на возникновение бесплодия, особенности наступления беременности у данных женщин, мы сравнили течение беременности и родов в 1 и 2 группах.
Изучая менструальную функцию женщин, нами выявлено, что при сравнительно одинаковом среднем возрасте менархе, отсутствие регулярности менструального цикла достоверно чаще встречалось в группе женщин с эндокринным бесплодием (таблица 19).
Оценка факторов риска, особенности течения беременности и исходов родов у женщин, с преодоленным бесплодием в зависимости от метода лечения бесплодия
Принимая во внимание данные многочисленных исследований о роли и значении генетических факторов в акушерско-гинекологической практике, нами исследованы полиморфизмы глютатион S-трансфераз GSTM1, GSTT1 и GSTP1, контролирующих синтез ферментов фазы 2 детоксикации у женщин с бесплодием - 1 группа в сравнении с контрольной - 2 группой фертильных женщин и у детей женщин с бесплодием - 3 группа в сравнении с детьми фертильных женщин контрольной группы - 4 группа.
По генам GSTM1 и GSTT1 исследованы частоты нулевых аллелей и по гену GSTP1 частоты аллелей и генотипов полиморфизмов Ilel05Val и AlalHVal. В таблице 25 приведены данные по частотам встречаемости нулевых аллелей генов GSTM1, GSTT1 и полиморфных аллелей гена GSTP1. Аллели в группах распределены в пропорциях характерных для данных по исследованным европеоидным группам (Беспалова О.Н. и др., 2001).
Как видно из таблицы 25, частота аллеля GSTP1B в группе женщин с бесплодием в 2,15 раза больше чем в контрольной группе женщин, но уровня достоверности по критерию х2 это различие не достигает. Частоты этого аллеля в группах детей выше, чем в группах женщин. В группе детей женщин с бесплодием в 1,9 раза больше, чем в группе детей женщин из контрольной группы.
В таблице 26 приведены частоты генотипов GSTP1 в исследованных группах. Частоты гомозиготного генотипа А/А больше в контрольных группах. Частоты гетерозигот А/В больше в основных группах (1 и 3). Генотипы В/В в группах 1 и 3 представлены с частотами 10,3% и 16,7% соответственно, а в сравнительных группах генотипы В/В не обнаружены.
Так как аллели В и С, различаясь между собой по замене С—»Т в +341 положении, не отличаются по A313G полиморфизму, то можно оценить суммарный вклад этих аллелей в A313G полиморфизм (Ilel05Val) в исследованных группах. При сравнении генотипов GSTP1 по полиморфизму (таблица 27) Не 105 Val достоверно установлено превышение доли гомозигот Vall05/Vall05 в группе женщин с бесплодием - 17,2% по сравнению с контрольной группой женщин - 4,5% (17,2%; %2=9,43; р 0,01), OR=4,4. При сравнении групп детей, частота этого генотипа в группе детей женщин с бесплодием в 4,2 раза больше, чем в группе детей женщин из контрольной группы.
При сравнении двойных гомозигот по нулевому аллелю GSTM10/0/GSTP10/0 были получены следующие данные: 1 группа - 9,7%, 2
В контрольной группе женщин максимальная частота встречаемости у гаплотипа GSTM1+/GSTT1+/GSTP1 ILe/Ile 27,3%. В группе женщин с бесплодием наибольшая частота у гаплотипа GSTM1 0/0 /GSTT1+/GSTP1 Ile/Val 25,0%, что в 1,8 раза больше частоты аналогичного гаплотипа в контроле - 13,6%. Частота гаплотипа GSTM1+/GSTT1+/GSTP1 Пе/Ие - 10,7% в группе женщин с бесплодием в 2,6 раза меньше частоты аналогичного генотипа в контроле, но достоверности по х2 критерию нет.
В группе детей женщин из контрольной группы максимальная частота встречаемости также у гаплотипа GSTM1+/GSTT1+/GSTP1 Пе/Ие - 31,6%). В группе детей женщин с бесплодием максимальная частота у гаплотипа GSTM1+/GSTT1+/GSTP1 Ile/Val - 27,8%. Частота встречаемости гаплотипа GSTM1+/GSTT1+/GSTP1 Пе/Пе в этой группе минимальна и составляет 5,6% и это различие достоверно по %2 критерию (х2=4,0; р 0,05).
Таким образом, при исследовании частот нулевых аллелей МІ, ТІ определено существенное различие в частотах встречаемости двойных делеционных гаплотипов между основными и контрольными группами, но уровня достоверности это различие не достигает. Литературные данные по связи этих полиморфизмов с различными заболеваниями противоречивы.
При исследовании GSTP1 полиморфизма установлено, что частоты мутантного В аллеля в основных группах в два раза больше, чем в контрольных, а по частоте мутантного С аллеля различия не наблюдаются. При сравнении частот генотипов по Ilel05Val полиморфизму показано четырёхкратное увеличение частоты гомозиготного Vall05/Vall05 генотипа в основных группах по сравнению с контрольными. Различие между группой женщин с бесплодием и контрольной группой женщин статистически достоверно (х2=9,43; р 0,01 ), OR=4,4.
Вместе с тем, необходимо напомнить, относительно гаплотипов по всем исследованным нами системам было обнаружено, что в группе фертильных женщин самым распространенным гаплотипом оказался функционально благоприятный М1+/Т1+/Р1 Не 105/Ile 105. В группе детей женщин с бесплодим частота функционально благоприятного «дикого» гаплотипа в большей степени снижена по сравнению с контрольной группой детей. Данные статистически достоверны ( х2=4,0; р 0,05).
Наши исследования показали, что частота гаплотипа с пониженной каталитической активностью GSTP1 Vall05/Vall05 достоверно выше в группе женщин с бесплодием - 17,2% в сравнении с контролем - 4,5% (Х2=9,43, р 0,01). Максимальная частота встречаемости наиболее функционального благоприятного гаплотипа М1+/Т1+/Р1 І1е105/І1е105 в группе детей женщин из контрольной группы - 31,6%, по сравнению с детьми женщин, страдающих бесплодием- 5,6%.
Похожие диссертации на Полиморфизм генетических маркеров, особенности течения беременности и исход родов после лечения женского бесплодия
