Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы ведения беременности, осложненной дородовым излитием околоплодных вод (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенез дородового излития околоплодных вод 11
1.2. Диагностика дородового излития околоплодных вод
1.3. Вопросы акушерской тактики, применяемой при ведении беременности, осложненной дородовым излитием околоплодных вод 20
1.4. Осложнения родов, послеродового периода у беременных с дородовым излитием околоплодных вод 36
1.5. Исходы для новорожденных, рожденных женщинами с дородовым излитием околоплодных вод 40
1.6. Прогнозирование дородового излития околоплодных вод 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Материалы исследования 45
2.2. Общая характеристика обследованных беременных 48
2.3. Методы исследований 55
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение 60
3.1. Особенности течения настоящей беременности, родов и исход родов для матери и ребенка при дородовом излитии околоплодных вод 60
3.2. Влияние длительности безводного периода при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод, на частоту септических осложнений у женщин и новорожденных 86
3.3. Влияние длительности безводного периода при недоношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод, на частоту септических осложнений у женщин и новорожденных 96
3.4. Клинико-диагностическая оценка и сравнительная характеристика некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей сыворотки крови у беременных
с дородовым излитием околоплодных вод 1 03
3.5. Моделирование и прогнозирование дородового излития околоплодных вод у беременных методами многофакторного дискриминантного анализа
Заключение 119
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Вопросы акушерской тактики, применяемой при ведении беременности, осложненной дородовым излитием околоплодных вод
- Исходы для новорожденных, рожденных женщинами с дородовым излитием околоплодных вод
- Общая характеристика обследованных беременных
- Особенности течения настоящей беременности, родов и исход родов для матери и ребенка при дородовом излитии околоплодных вод
Введение к работе
Актуальность проблемы
Основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья женщин, решения вопросов рациональной тактики ведения беременности, родов, послеродового и неона-тального периодов, определение путей снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности (Мурашко М.А., Воронова СИ., 1998; Серов В.Н. и др., 2002; Абрамченко В.В., 2003; Кулаков В.И., 2006; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Шалина Р.И. и др., 2006; Morales W., Talley Th., 1993; Perry Robin L. et al., 1996; Rumbold A., Crowther C.A., 2005).
Частота преждевременного разрыва плодных оболочек колеблется в широких пределах: от 1 до 19,8 % случаев при доношенной беременности и 30-56 % случаев при преждевременных родах (Нисвандер К., Эванс А., 1999; Рева Н.Л., 2001; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Шалина Р.И. и др., 2006).
Активное ведение беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек связывают с высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2002; Сорокина С.Э., 2003). Следует отметить, что в отечественном акушерстве родораз-решение беременных с преждевременными родами, осложненными преждевременным излитием вод, в связи с длительным безводным периодом проводится через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение производится, в основном, по экстренным показаниям со стороны матери или плода (Чернуха Е.А., 1999; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). В то же время, многие акушеры-гинекологи отмечают улучшение перинатального исхода для детей после операции кесарева сечения (Абрамченко В.В., 2003, 2004; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).
Не менее актуальна проблема ведения доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием вод, поскольку активная тактика ведения родов не всегда заканчивается благоприятно для плода и матери. Нет единого мнения о влиянии длительного периода подтекания вод на здоровье матери. Ряд авторов связывают опасность развития гнойно-воспалительных осложнений у матери с длительным безводным периодом (Орджоникидзе Н.В. и др., 2004; Кулаков В.И., 2006; Шалипа Р.И. и др., 2006). Большую опасность для доношенных и недоношенных новорожденных на фоне длительного безводного периода представляет внутриутробная инфекция (Дурова А.А. и др., 1995; Пестрикова Т.Ю. и др., 1996; Абрамченко В.В., 2003). Ряд авторов (Громова A.M., 1992; Сидорова И.С., 2000; Авзалова Д.Г., 2004) показали, что преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период приводят к аномалиям родовой деятельности. По мнению Е.Н. Кравченко (1990), Д.Г. Авзаловой (2004), при длительном безводном периоде отмечается высокий показатель травматизма мягких тканей родовых путей. По мнению М. Энкина и др. (2003), у большинства женщин после преждевременного излитая вод наступает спонтанное развитие родовой деятельности, и у 70 % ро-доразрешение происходит в течение 24 часов.
Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, исходы для новорожденных при дородовом излитии околоплодных вод и разработать модели его прогнозирования.
Задачи исследования:
1. Выявить факторы риска, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин при дородовом излитии околоплодных вод. 2. Исследовать особенности некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей крови у беременных с дородовым излитием околоплодных вод.
3. Оценить состояние фетоплацентарной системы при беременности, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности.
4. Установить перинатальные исходы у новорожденных, родившихся в условиях дородового излития околоплодных вод у матери.
5. Разработать модели прогнозирования дородового излития околоплодных вод при доношенной и недоношенной беременностях.
Научная новизна
Доказано, что при активной тактике ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, наиболее частым осложнением является слабость сократительной деятельности матки.
Новыми являются данные, что при длительном безводном периоде (более 12 часов) на фоне проведения антибиотикопрофилактики у женщин как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах не происходит увеличения частоты гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.
Впервые установлено, что уровень электролитов и микроэлементов в сыворотке крови беременных при дородовом излитии околоплодных вод не обеспечивает процесс деполяризации клеточных мембран миометрия, способствуя задержке развития родовой деятельности.
Новыми являются данные, что гормональный фон у женщин с доношенной беременностью, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности, соответствует таковым показателям, обеспечивающим сократительную активность миометрия.
Данные гистоморфологической структуры последа у женщин с дородовым излитием околоплодных вод, независимо от срока гестации, свидетельст 7 вуют об отсутствии зависимости частоты и характера воспалительных изменений в нем от длительности безводного периода.
Приоритетным является факт, что на основании оценки показателей периферической крови с помощью дискриминантного анализа можно с высокой степенью вероятности прогнозировать дородовое излитие околоплодных вод как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах.
Теоретическая и практическая значимость
Широко распространенная практика ранней индукции родов после установления разрыва плодного пузыря сопровождается высокой частотой развития слабости родовой деятельности, дистресса плода, что обосновывает необходимость внедрение выжидательной тактики ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод.
Длительный безводный период на фоне антибиотикопрофилактики не приводит к статистически значимому увеличению развития инфекционного процесса у матери и плода, что позволяет не ограничивать безводный период 6-12 часами.
Не выявлено достоверных различий в спектре и степени микробной об-семененности влагалища и цервикального канала у женщин с разрывом плодного пузыря как до начала родовой деятельности, так и на фоне родовой деятельности.
Не установлена зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.
В крови у женщин при дородовом излитии околоплодных вод на фоне отсутствия родовой деятельности отмечается снижение хлора и изменение количественного соотношения Са+" и P+D. Оценка у беременных показателей общего анализа крови с использованием дискриминантных функций позволили разработать модели прогнозирования дородового излития околоплодных вод.
Внедрение результатов работы
Результаты научных исследований внедрены в лечебную практику службы родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук».
Положения, выносимые на защиту:
1. При дородовом излитии околоплодных вод активная тактика ведения родов характеризуется высокой частотой развития слабости родовой деятельности и нарушениями плодово-плацентарного кровообращения. Задержка развития родовой деятельности сопровождается изменениями соотношения ионов Са+2, Р+5 и гипохлоремией.
2. Длительный безводный период свыше 12 часов при разрыве плодного пузыря до начала родовой деятельности на фоне профилактического применения антибиотиков не приводит к увеличению гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Отсутствует зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.
3. Состояние фетоплацентарной системы при дородовом излитии околоплодных вод характеризуется высоким уровнем эстриола при доношенной беременности; снижением содержания кортизола и плацентарного лактогена при недоношенной беременности, что свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных процессов в системе «мать - плацента - плод».
4. Применение дискриминантного анализа оценки состояния периферической крови позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности как при доношенной беременности (92 %), так и при преждевременных родах (96 %).
Апробация работы
Результаты исследований были доложены на международной научной конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на 2-ой Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), научно-практической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2005), общества акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006).
Публикации
Соискатель имеет 5 печатных работ по теме диссертации, все они опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки для публикации основных положений диссертации.
Объем и структура
Диссертация изложена на 161 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 50 таблицами.
Вопросы акушерской тактики, применяемой при ведении беременности, осложненной дородовым излитием околоплодных вод
Среди важнейших проблем практического акушерства и неонатологии одно из первых мест занимает проблема преждевременных родов, так как именно преждевременные роды определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60-70 % ранней неонатальной смертности и 65-75 % детской смертности; мертворож-даемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах (Тузанкина Е.Б., 1987; Пестрикова Т.Ю. и др., 1996; Си-дельникова В.М., 2000; Кулаков В.И. и др., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). Преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 30-56 % случаев преждевременных родов (Маркин Л.Б. и др., 1987; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Абрамченко В.В., 2003; Протопопова Н.В., 2006; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Шалина Р.И. и др., 2006). В литературе нет единого мнения относительно тактики при преждевременном разрыве плодных оболочек, произошедшем на фоне отсутствия родовой деятельности и беременности менее 37 полных недель. Это объясняется тем, что акушеру приходится выбирать между риском рождения недоношенного ребенка в результате индуцирования преждевременных родов и риском развития инфекции вследствие пролонгирования беременности при излившихся водах (Соколова Н.И., 1989). Большинство исследователей 30-40 лет назад в этой ситуации рекомендовали немедленное родоразрешение ввиду опасности инфицирования (Соколова Н.И., 1989; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Шалина Р.И. и др., 2006; Berkowitz R.L. et al., 1976). Ряд акушеров (Соколова Н.И., 1989; Burchell R.C., 1964) сообщали об удвоении частоты перинатальной смертности с каждыми сутками, прошедшими после преждевременного отхождения вод, и неуклонном повышении риска материнской смертности с увеличением продолжительности безводного проме 21 жутка. Ф. Ариас (1989), В.В. Абрамченко (2003) отмечают, что риск инфицирования матери при преждевременном разрыве плодных оболочек меньше, чем риск инфицирования плода. Вероятно, это связано со сниженной антимикробной активностью амниотической жидкости, которая возрастает по мере прогрессирования беременности (Ахмедова Т., 1995; Абрамченко В.В., 2003). Возможно, это обусловлено тем, что антимикробная активность околоплодных вод человека слабо выражена в отношении условно-патогенной микрофлоры. В клинических условиях уже через 3 часа после нарушения целостности плодных оболочек в околоплодных оболочках обнаруживаются грамотри-цательные бактерии, дрожжеподобные грибы в большом количестве (Гуртовой Б.Л. и др., 1994). Другим фактором является ослабленная сопротивляемость недоношенного ребенка инфекции. Недоношенные плоды и новорожденные склонны к инфекции, т.к. они не могут получать достаточных количеств предохраняющих антител от матери, ибо большинство антител переходит через плаценту в последние 4-6 недель беременности (Ахмедова Т., 1995; Абрамченко В.В., 2003). Однако в настоящее время при разрыве плодного пузыря до начала срочных родов материнская смертность почти не встречается, перинатальная смертность вследствие инфекции также становится редкостью (Абрамченко В.В., 2003). По мнению некоторых авторов, частота присоединения инфекции после преждевременного разрыва плодных оболочек зависит от длительности безводного промежутка - наиболее вероятно развитие хорио-намнионита по истечении суток после излития околоплодных вод (Ариас Ф., 1989; Соколова Н.И., 1989; Гуртовой Б.Л. и др., 1994; Дворянский С.А., Арас-ланова С.Н., 2002; Абрамченко В.В., 2003; Кулаков В.И., 2006; Шалина Р.И. и др., 2006; Mtiller Н, Kobli Т., 1975; Berkowitz R.L. et al., 1976; Davies J.K. et al., 1998). В ряде других исследований данной зависимости не выявлено (Степанова Р.Ы., Дорошенко Л.А., 1985; Ариас Ф., 1989; Абрамченко В.В., 2003; Шалина Р.И. и др., 2006; Ghidini Alessandro et al., 1998). Активное ведение беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек было связано с довольно высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей. В случае преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности наибольшую угрозу для плода представляет возможное развитие респираторного дистресс-синдрома (Ариас Ф., 1989; Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2002; Абрамчен-коВ.В., 2003; Энкин М. и др., 2003). По мнению многих авторов (Белоусо-ваН.А., 1984; Лебедева И.Б., 1984; Ариас Ф., 1989; Соколова Н.И., 1989; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Абрамченко В.В., 2003; Сорокина С.Э., 2003; Шалина Р.И. и др., 2006; Berkowitz R.L., Bonta B.W., Warshaw J.E., 1976) респираторный дистресс синдром является ведущей причиной неонатальной смертности и заболеваемости при разрыве плодных оболочек в случае недоношенной беременности. Одними из первых работ, предлагавшими консервативное ведение недоношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод, были исследования Т.А. Мироновой (1966). Автор показал, что консервативно-выжидательное ведение преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, является биологически целесообразным методом, не оказывающим негативного влияния на организм матери и плода. Автор делает вывод, что условия для недоношенного плода внутри организма матери более физиологичны, чем во внешней среде. Целесообразность пролонгирования недоношенной беременности при дородовом излитии околоплодных вод поддерживала Е.Б. Тузанкина (1987), которая считала, что «каждый день пребывания плода в матке повышает его жизнеспособность». По данным литературы (Протопопова Н.В. и др., 2006), при сроке беременности 28-31 неделя ценна каждая неделя пролонгирования, при сроке 32-34 недели - каждые 2-3 дня.
По мнению некоторых исследователей (Бэбсон С.Г. и др., 1979; Лебедева И.Б., 1984; Ивановская А.И., Матеша Е.И., 1988; Абрамченко В.В., 2003; Berkowitz R.L. et al., 1976; Zargone R. et al., 1988), преждевременное излитие околоплодных вод способствует ускоренному созреванию легких плода даже при отсутствии лечения. Авторы данных работ полагают, что преждевременное излитие околоплодных вод является стрессом, в результате которого активируется сурфактантная система плода (вероятно, через симпатоадренало-вую систему), ускоряющая созревание легких (Захарова О.И., 1988; Соколова Н.И., 1989; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002).
Исходы для новорожденных, рожденных женщинами с дородовым излитием околоплодных вод
Среди важнейших проблем практического акушерства и неонатологии одно из первых мест занимает проблема преждевременных родов, так как именно преждевременные роды определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60-70 % ранней неонатальной смертности и 65-75 % детской смертности; мертворож-даемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных во много раз выше, чем доношенных. Внедрение современных технологий выхаживания недоношенных детей позволило снизить перинатальную смертность, но при этом возросла инвалидность детства. Многие исследователи подчеркивают, что акушерам следует научиться более критически подходить к оценке общепринятых статистических показателей (перинатальная и неонатальная заболеваемость) (Барашнев Ю.И. и др., 1994; Пестрикова Т.Ю. и др., 1996; Фролова О.Г. и др., 1996; Шалина Р.И. и др., 2003; Сидельнико-ваВ.М., Антонов А.Г., 2006). По данным литературы (Мироновой Т.А., 1966; Русанова Н.Н. и др., 1987; Ариас Ф., 1989; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Moretti М., Sibai В.М., 1988), летальность при пролонгировании в перинатальном периоде колеблется от 5,7 до 67,7 %, в неонатальном периоде составила 25-40 % и зависела от многих факторов (Ариас Ф., 1989; ЧернуxaE.A., 1999; Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2002; Morales W., Talley Th., 1993). По наблюдениям многих авторов, выживаемость недоношенных детей находится в прямой зависимости от срока гестации и массы тела новорожденного: чем ниже гестационный срок и меньше вес новорожденного, тем больше опасность нежелательного исхода (Ариас Ф., 1989; Пестрикова Т.Ю. и др., 1996; Чернуха Е.А., 1999; Кулаков В.И. и др., 2002; Anion Е., 1988). В зарубежной литературе (Arias F. et al., 1997) показана зависимость исхода для детей при беременности менее 34 недель от клинико-гистологического варианта разрыва плодных оболочек. Наибольшая перинатальная летальность зарегистрирована среди новорожденных, родившихся у женщин с достоверно подтвержденным инфицированием. Так, в группе с островоспалительными изменениями в последе она составила 18,6 %, со смешанным типом изменений -20,8 %, при сосудистых повреждениях - 4,2 %, а при отсутствии патологии оболочек смертности не было. Н.Л. Пиганова и В.А. Голубев (1998) отмечали, что наличие хорионамнионита в родах при недоношенной беременности, в отличие от доношенной, способствует повышению неонатальной заболеваемости и смертности, особенно у детей массой при рождении менее 2500 г. Так, W. Morales, Th. Talley (1993) отметили у недоношенных детей от матерей с хорионамнионитом по сравнению с доношенными значительное увеличение смертности (25 и 6 %), респираторного дистресс-синдрома (62 и 35 %), внут-рижелудочковых кровоизлияний (56 и 22 %) и сепсиса (28 и 11 %). В исследованиях R. Bejar et al. (1988) было показано, что наличие хорионамнионита увеличивало риск антенатального некроза белого вещества головного мозга, особенно у новорожденных с массой тела менее 1000 г.
Среди причин гибели недоношенных детей многие авторы называют респираторные нарушения, гипоксию, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробную инфекцию (Маркин Л.Б. и др., 1987; Ариас Ф., 1989; Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Zargone R. et al., 1988; lams J.D. et al., 1990).
Большую опасность для доношенных и недоношенных новорожденных на фоне длительного безводного периода представляет внутриутробная инфекция (Давыдов В.В. и др., 1983; Сулейманова Т.Г., 1986; Кузнецова Н.Ю., 1987; Анкирская А.С. и др., 1989; Ариас Ф., 1989; Барашнев Ю.И. и др., 1994; Гуртовой Б.Л. и др., 1994; Дурова А.А. и др., 1995; Пестрикова Т.Ю. и др., 1996; Пустотина О.А., Бубнова Ы.И., 1999; Кулаков В.И. и др., 2002; Абрам-ченко В.В., 2003). Ф. Ариас (1989) в своей работе показал, что риск присоединения инфекции после преждевременного разрыва плодных оболочек находится в обратной зависимости от гестационного возраста к моменту разрыва плодных оболочек. Восходящее инфицирование околоплодной среды сопровождается высокой вероятностью бактериального обсеменения внешних покровов, дыхательных путей и пищеварительного тракта плода, контактирующих с инфицированной околоплодной жидкостью (Анкирская А.С. и др., 1989; Ю Виктор В.Х., 1989; Гуртовой Б.Л. и др., 1994; Самсыгина Г.А. и др., 2004; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006). Наиболее уязвимыми в отношении внутриутробной инфекционной агрессии являются легкие в связи с их активным участием в обмене околоплодной жидкости (Самсыгина Г.А. и др., 2004), что согласуется и с данными Б.Л. Гуртового и др. (1994), В.И. Кулакова и др. (2002) утверждающими, что внутриутробная пневмония - наиболее часто встречающаяся форма врожденных, инфекций новорожденных. В отличие от этого инфицирование кожных покровов и желудочно-кишечного тракта представляет меньшую опасность в связи с относительно высокой антибактериальной устойчивостью эпидермиса и бактерицидными свойствами мекониаль-ного содержимого кишечника плода (Самсыгина Г.А. и др., 2004). В качестве возбудителя внутриутробной пневмонии чаще всего регистрируется гемолитический стрептококк группы В, кишечная палочка, золотистый стафилококк и клебсиела (Давыдов В.В. и др. 1983; Ивановская Т.Е., 1988; Дурова А.А. и др. 1995; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006). Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец (2006) установили, что относительная частота развития врожденной пневмоний заметно нарастает по мере распространения воспалительного процесса в последе и достигает максимальной величины (90,1 %) в наблюдениях диффузной экссудативной реакции в плодных оболочках, плаценте и пуповине (пуповинная стадия), по сравнению с 19,8 % - при мембранозной и 66,1 % -при плацентарной стадии воспалительного процесса. Согласно данным литературы, при использовании выжидательной тактики тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний среди новорожденных встречались нечасто (Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002). Так, в исследованиях Р.Н. Степанова, Л.А. Дорошенко (1985) сепсис выявлен у 3 из 68 (все дети погибли и составили 75 % в структуре перинатальной смертности). По данным W.J. Morales et al. (1989) частота неонатального сепсиса в случае применения выжидательной тактики при сроке менее 32 недель составила 25,5-28 %. Ведущую этиологическую роль в развитии неонатального сепсиса играют стрептококки группы В, листерии, кишечные палочки и, реже, другие представители семейства кишечных грамотрицательных бацилл (Давыдов В.В. и др., 1983; Дурова А.А. и др., 1995; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006). Многие исследователи (Анкирская А.С. и др., 1989; Гуртовой Б.Л. и др., 1994; Ohlsson А., Vearncombe М., 1987) подчеркивали, что у новорожденных, подвергшихся внутриутробному инфицированию, нарушаются реакции адаптации таких жизненно важных систем, как центральная нервная, дыхательная, сердечнососудистая, эндокринная и иммунная.
Общая характеристика обследованных беременных
Нами установлено (табл. 3.1.1), что большинство обследованных женщин перенесли заболевания при настоящей беременности: 1-я группа - 88,73 %, 2-я - 82,46 %, 3-я - 70,0 %, 4-я - 73,33 %, причем различия между группой со срочными родами, осложненными дородовым излитием околоплодных вод, и группой срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности носили достоверный характер (р 0,05). В структуре выявленных заболеваний во всех группах преобладали вагиниты: 1-я группа - 38,44 %, 2-я - 33,33 %, 3-я -35,0 %, 4-я - 40,00 %. На втором месте по частоте встречаемости в основной группе находилась анемия, мы обратили внимание, что данное заболевание в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, регистрировалось существенно (р 0,05) чаще, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности: 24,56 % и 6,67 % соответственно. Значимых различий по частоте встречаемости пациенток, перенесших острое респираторное заболевание, обострение хронического пиелонефрита при настоящей беременности, между группами не выявлено (р 0,05).
На основании проведенного анализа можно высказать предположение, что заболевания, такие, как обострение хронического пиелонефрита, анемия, вагиниты, острое респираторное заболевание, перенесенные при настоящей беременности, могут приводить к нарушению гистохимических свойств плодных оболочек, делая их менее прочными и эластичными, что способствует дородовому излитию околоплодных вод.
При анализе течения беременности (табл. 3.1.2) отмечалось, что женщин, имевших осложненное течение настоящей беременности, в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод существенно (р 0,05) больше, чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельно 62 сти: 56,36 % и 15,00 % соответственно. Среди осложнений во всех группах преобладала угроза прерывания беременности. Нами установлено, что данное осложнение, а также преэклампсия регистрировались достоверно (р 0,05) чаще в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод, чем группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности: 1-я группа - 32,37 %, 3-я - 7,50 % и 1-я группа - 11,85 %, 3-я - 2,50 % соответственно. Значимых различий по частоте встречаемости хронической фетопла-центарной недостаточности между группами не выявлено (р 0,05).
На основании данных, полученных при сравнении 1-й и 3-й групп, можно высказать предположение, что осложнения беременности оказывают влияние на дородовое излитие околоплодных вод при доношенной беременности. Вероятно, это связано с расстройством кровообращения в плодных оболочках, что приводит к развитию отечности и дегенеративных изменений, а в итоге к понижению их прочности и эластичности. Отсутствие достоверных различий между 2-й и 4-й группами по осложнениям настоящей беременности, вероятно, связано с тем, что преждевременные роды, даже с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности, происходят при неблагоприятном течении беременности.
Среди причин несвоевременного отхождения вод многие авторы отмечают поперечные и косые положения, тазовые предлежания плода (Кравченко Е.Н., 1990; Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 1999; Галлеев Н.З., 2000; Guinn D.A., Goldenberg R.L., Hauth J.C. et al., 1995). Вероятно, это связано с тем, что околоплодные воды не разделяются на передние и задние, вследствие чего сила тяжести их и повышение внутриматочного давления воздействуют непосредственно на оболочки плодного яйца и приводят к их разрыву. Однако на основании наших данных установить зависимость между неправильным положением плода, многоплодной беременностью и дородовым излитием околоплодных вод не удалось (табл. 3.1.3). В 1-й группе в небольшом количестве встречались пациентки, имевшие неправильное положение плода и много 63 плодную беременность: 3,47 % и 0,87 % соответственно, в 3-й группе таких женщин не было. Значимых различий по частоте встречаемости неправильного положения плода, многоплодной беременности в группах с недоношенной беременностью также не выявлено: 2-я группа - 14,03 %, 4-я - 16,66 % и 2-я группа - 8,77 %, 4-я - 3,33 %(р 0,05) соответственно.
64 Среднее время, через которое развилась родовая деятельность в 1-й группе, составило 4,78 ± 0,71 ч. Во 2-й группе этот временной промежуток значительно больше - 69,63 ± 15,75 ч, данный факт объясняется применением консервативно-выжидательной тактики в данной группе. Средняя продолжительность безводного периода в 1-й группе составила 10,62 ± 0,68 ч, во 2-й группе - 74,73 ± 18,15, в 3-й - 3,83 ± 0,37, в 4-й - 1,97 ± 0,24. Изучив течение родов (табл. 3.1.5), отметили, что преобладающее количество женщин родоразрешены через естественные родовые пути: 1-я группа - 82,95 %, 2-я - 84,21 %, 3-я - 100 %, 4-я - 96,67 %. Однако в группе прежде временных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, ро доразрешение операцией кесарево сечение проводилось достоверно (р 0,05) чаще, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности: 15,79 % и 3,33 % соответственно.
Особенности течения настоящей беременности, родов и исход родов для матери и ребенка при дородовом излитии околоплодных вод
Во 2-й группе (табл. 3.1.18) у 15 женщин не регистрировалось повышение температуры тела, несмотря на наличие воспалительных изменений в последе. Среди этих пациенток 3 (50,00 %) человека из подгруппы, где по данным гистологического исследования лейкоцитарная инфильтрация выявлена только в экстраплацентарных оболочках и 12 (46,15 %) человек из подгруппы, в которой воспалительные изменения локализовались в экстраплацентарных оболочках, плаценте и пуповине. У 3 (11,54 %) беременных температурная реакция отмечалась только до развития родовой деятельности, при гистологическом исследовании воспалительные изменения носили разлитой характер. У 3 (50,00 %) пациенток с воспалительными изменениями, локализующимися в экстраплацентарных оболочках, и у 6 (23,08 %) с воспалительными изменениями в экстраплацентарных оболочках, плаценте и пуповине, гипертермия диагностировалась только в раннем послеродовом периоде. У 5 (19,23 %) женщин была температурная реакция до, во время родовой деятельности и в раннем послеродовом периоде, при гистологическом исследовании лейкоцитарная инфильтрация отмечалась в экстраплацентарных оболочках, плаценте и пуповине. При анализе особенностей течения послеродового периода у женщин 2-й группы с воспалительной реакцией в экстраплацентарных оболочках, получены следующие результаты. У большинства из них - 4 (66,67 %) пациентки послеродовый период протекал без осложнений. Только в 1 (16,67 %) случае диагностировалась субинволюция матки и в другом -1 (16,67 %) - эндометрит. Среди родильниц 2-й группы, имевших по данным гистологического исследования, лейкоцитарную инфильтрацию в экстраплацентарных оболочках, плаценте и пуповине, только у 3 (11,54 %) женщин в послеродовом периоде отмечались осложнения: гематометра - 3,85 %, лохио-метра - 3,85 %, эндометрит - 3,85 %. Преобладающее количество женщин -23 (88,46 %), несмотря на наличие диффузной лейкоцитарной инфильтрации в последе, не имели осложнений в послеродовом периоде. Значимых различий по частоте встречаемости новорожденных без признаков внутриутробного инфицирования между подгруппой с воспалительными изменениями более локального характера и подгруппой, где воспалительные изменения диагностировались и в экстраплацентарных оболочках, и в плаценте, и пуповине, не выявлено (р 0,05): 33,33 % и 15,38 % соответственно. В подгруппе с лейкоцитарной инфильтрацией только в экстраплацентарных оболочках и в под 83 группе, где воспалительные изменения носят диффузный характер, регистрировались гнойный конъюнктивит, внутриутробная пневмония: 33,33 % и 15,38 %; 33,33 % и 23,08 % соответственно, данные показатели не имели достоверных различий (р 0,05). В 12 (19,23 %) случаях в подгруппе, где лейкоцитарная инфильтрация носила диффузный характер, регистрировалась антенатальная гибель плода. Из них в 5 (19,23 %) случаях причиной гибели плода была интранатальиая асфиксия, в 7 (26,92 %) случаях - интранатальная асфиксия в сочетании с внутриутробным инфицированием.
Таким образом, на основании проведенного анализа установить зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой воспалительных осложнений у матери и ребенка не удалось.
По данным литературы, дородовое излитие околоплодных вод является характерным патофизиологическим проявлением восходящего инфицирования последа во второй половине беременности (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006).
Нами проанализированы данные бактериоскопического исследования мазков из влагалища (табл. 3.1.19). Статистически значимых различий между группами с дородовым излитием околоплодных вод и группами с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности не выявлено (р 0,05). В 1-й и 3-й группах у преобладающего количества беременных в мазках из влагалища диагностировалось до 20 лейкоцитов: 56,82 % и 64,52 % соответственно. Во 2-й и 4-й группах при бактериоскопическом исследовании мазков из влагалища лейкоцитов более 20 обнаруживалось у половины обследуемых женщин - 56,76 % и 52,64 % соответственно.
Данный факт свидетельствует о том, что наличие воспалительного процесса во влагалище не всегда приводит к дородовому излитию околоплодных вод.
При проведении микробиологического исследования отделяемого из влагалища и цервикального канала (табл. 3.1.20, 3.1.21) были идентифицированы 6 видов микроорганизмов: колиформные грамотрицательные бациллы семейства Enterobacteriaceae, грампозитивные кокки родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, грибы рода Candida и Gardnerella. Нами установлено, что наиболее часто высеваемым микроорганизмом (из влагалища и цервикального канала) в 1-й, 3-й и 4-й группах были грибы рода Candida. Во 2-й группе наиболее часто определялись Staphylococcus. Однако достоверных различий в спектре и степени микробной обсемененности влагалища и цервикального канала у женщин как с дородовым излитием околоплодных вод, так и с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности не выявлено (р 0,05). В результате проведенного клинико-статистического анализа особенностей течения настоящей беременности становится очевидным факт, что осложнения и заболевания, перенесенные женщиной в процессе данной беременности, могут явиться одним из этиологических факторов разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности. Показано негативное влияние дородового излития околоплодных вод на течение родов. Наиболее частыми осложнениями родов, согласно полученным данным, являлась слабость сократительной деятельности матки и нарушение плодово-плацентарного кровообращения. Наши клинические наблюдения показали, что в группе преждевременных родов с дородовым излитием околоплодных вод достоверно (р 0,05) меньше новорожденных, имевших удовлетворительную оценку по шкале Ап-гар, чем в группе преждевременных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности. Возможно, это обусловлено высоким процентом нарушений плодово-плацентарного кровообращения.
Похожие диссертации на Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности (особенности течения беременности, родов, исходы для новорожденных)
