Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Течение беременности и родов у женщин с миомой матки (обзор литературы) 8
1.1. Течение беременности и родов при миоме матки 8
1.2. Допплерометрия в оценке кровообращения в системе «мать-плацента-плод» при нормальном.и осложненномтечении беременности 21
Глава II. Материал и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 30
2.2. Методы исследования 34
Глава III. Особенности течения гестационного процесса у женщин с миомой матки 40
3.1. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки 40
3.2. Перинатальные исходы у женщин с миомой матки 66
Глава IV. Морфофункциональные параллели плода и плаценты у беременных женщин с миомой матки 68
4.1. Параметры фетометрии и маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с миомой матки 75
4.2. Патоморфологическое исследование плаценты 80
Глава V. Результаты лечения фетоплацентарной недостаточности 83
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Допплерометрия в оценке кровообращения в системе «мать-плацента-плод» при нормальном.и осложненномтечении беременности
- Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки
- Параметры фетометрии и маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с миомой матки
- Патоморфологическое исследование плаценты
Введение к работе
Актуальность проблемы. Миома матки является самой частой опухолью женской репродуктивной системы. Частота ее по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50% [Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001; Вихляева Е.М., 2004; Коротких И.Н., Кураносова И.Ю., 2007; Азимова Д.А., 2009; Курбанова М.Х., 2009, 2010]. На актуальность проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах. В возрасте старше 35 лет миома матки встречается у каждой 4 беременной женщины. При наступлении беременности на фоне субмукозных узлов отмечается повышенный риск спонтанного аборта. При беременности отмечено повышенное содержание в миометрии и резкое повышение содержания в тканях миомы эпидермального фактора роста, числа рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, что может стимулировать рост миоматозных узлов. Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности, в это время около половины имеющихся в беременной матке узлов значительно увеличивается в размере как ранний ответ на повышение концентрации эстрогенов [Коротких И.Н., Кураносова И.Ю., 2006; Кроткова Л.Л., 2008; Кроткова Л.Л., Исамова У.Ш., 2008]. Увеличение размеров узла может вызывать различные осложнения беременности, среди которых наиболее частыми являются угроза прерывания беременности, развитие нарушения кровотока, внутриутробной задержки развития плода и другие осложнения. В последние годы в акушерской практике появились современные ультразвуковые методы исследования, такие как доплерометрия, цветовое доплерометрическое картирование артериальных сосудов матки и фетоплацентарного комплекса, что позволяет своевременно оценить как состояние миоматозных узлов, также состояние внутриутробного плода. Но вместе с этим до настоящего времени многие вопросы течения беременности, родов и послеродового периода у беременных женщин с миомой матки являются дискутабельными в связи и с чем выбор направления исследования является весьма актуальным.
Целью настоящей работы является разработка оптимальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки, направленную на улучшение перинатальных исходов.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения беременности и исход родов для матери и плода у женщин с миомой матки
2. Оценить зависимость течения беременности от количества, размеров, локализации, расположения и интенсивности роста миоматозных узлов у пациенток с миомой матки.
3. Изучить маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровоток в различные сроки беременности.
4. Оценить морфофункциональное состояние плаценты и сопоставить с клиническими данными и данными допплерометрии.
Научная новизна исследования
Проведенные комплексные исследования у женщин с миомой матки установили, что беременные женщины с миомой матки составляют группу высокого риска беременности и родов. Результаты исследований свидетельствуют, что в I триместре беременности угроза прерывания встречается – у 78 (69,6%), во II триместре – у 55 (49,1%) и в III триместре – у 54 (48,2%) женщин. Отмечается достаточно высокая частота преждевременных родов – 14 (12,5%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – 6 (5,3%).
Установлена высокая частота оперативного родоразрешения у беременных с миомой матки. Частота кесарева сечения составила 71 (63,4%). В структуре оперативного лечения из 71 (63,4%) – 48 (42,8%) составляет кесарево сечение, 15 (13,4%) кесарево сечение с миомэктомией и 8 (7,1%) – кесарево сечение с последующей гистероэктомией. Нами установлено, что миома матки встречается как у перво- и повторнородящих, так и у многорожавших соответственно 63 (56,2%), 30 (26,8%) и 19 (17%). Наблюдение с ранних сроков беременности, обследование с применением современных методов обследования, своевременная коррекция возникших нарушений способствовали снижению частоты возможных осложнений.
Практическая значимость работы
Проведенное комплексное обследование беременных с миомой матки, изучение особенностей течения беременности, родов позволили определить группу высокого риска. Разработана тактика ведения беременности, родов и послеродового периода, направлена на снижение материнской и перинатальной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Беременные женщины с миомой матки относятся к группе высокого риска беременности и родов. Как во время беременности, так в родах и послеродовом периоде установлена высокая частота осложнений.
2. Своевременно проведенная традиционная терапия, направленная на сохранение беременности, способствует снижению частоты возможных осложнений.
3. Динамическая фетометрия и допплерометрия являются высокоинформативными методами исследования, позволяющими пренатально прогнозировать и диагностировать синдром задержки развития плода.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки внедрены в отделение патологии беременных, родильном и послеродовом отделении клиники НИИ АГиП МЗ РТ, в родильном отделении областного и городского родильного дома города Худжанда, в родильном доме города Чкаловска и родильном отделении ЦРБ Матчинского района. Опубликованы и внедрены в практику методические рекомендации «Ведение беременности, родов и послеродового периода у больных миомой матки».
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008 г.), на V съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (2010 г.), на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, II главы посвященной клинической характеристике обследованных и описанию методики исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 7 диаграммами. Библиография состоит из 181 источника, включает 105 отечественных и 76 зарубежных источников.
Допплерометрия в оценке кровообращения в системе «мать-плацента-плод» при нормальном.и осложненномтечении беременности
За последние годы в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования внутриутробного состояния плода и маточно-плацентарного кровотока. Среди этих методов необходимо выделить ультразвуковое исследование с допплерометрией, которая помогает выявить гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод», которые лежат в основе патогенеза фето-плацентарной недостаточности.
Первое сообщение о принципиальной возможности применения эффекта Допплера принадлежит S.Satomura (1959). Он впервые изучил скорости кровотока в поверхностных сосудах у взрослых.
Первая публикация о применении данного метода в акушерской практике относится к 1977 году, когда D. Fitzerald и J. Drurnm удалось зарегистрировать кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны. Годом позже W.Mc Callum и соавт. (1978) впервые применили импульсную допплеровскую систему для качественной оценки кровотока в этом сосуде.
Наиболее широкое распространение в акушерской практике в последние годы получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят ни от диаметра сосуда, ни от величины угла инсонации.
При исследовании кровотока основное значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла. При анализе КЄК в акушерской практике основное внимание придается следующим; параметрам: максимальной скорости кровотока в: фазу систолы, которая отражает сократительную функцию сердца и эластических стенок исследуемого сосуда, и? конечной скорости диастолического кровотока, которая;определяется сопротивлением; периферического сосудистого русла.
Каждый из этих параметров сам по себе зависит от угла инсонацищ но при качественной оценке; кровотока значение имеет только их соотношение, в; связи с: чем влияние величины- угла инсонацию устраняется. Поэтому индексы, в; основе которых лежит соотношение названных показателей; получилш название: «уголнезависимые индексы». К ним относится, индекс резистентности; (ИР) и систоло-диастолическое соотношение (СДО);
Єистоло-диастолическое отношение, предложенное в;1980 году Stuart В! и соавт., представляет собой отношение максимальной? систолической и: конечной диастолической скоростей к среднейскорости кровотока:.
Нульсационныи индекс (ПИ); разработанный; в. 1975 году Gosling R. ш King D. [126], выражается; отношением разницы между максимальной систолической и конечной диастолической; скоростями к средней: скорости кровотока. Индекс резистентности (ИР), предложенный PburcelotE. в 1974 году, определяется отношением разницы между максимальною систолической и конечнош диастолической скоростями к максимальной систолической скорости.
Эти индексы отражают сопротивление периферической; части сосудистого русла, повышение которого выражается, в первую очередь, снижением диастолического компонента кровотока, приводя к; повышению численных значений индексов. Установлена высокая степень корреляции этих индексов, как с нормальным, так и с осложненным течением беременности [158].
Современный этап развития акушерства. и: гинекологии характеризуется внедрением новых высокоинформативных методов исследования:; ведущее место среди которых занимает цветовое допплеровское картирование: (ЦДК). Первый опыт использования ЦДК! в акушерской практике и, в частности, в пренатальной диагностике: относится 1986г. ш связан с именами DMaulik и соавт. (1986) и A.Kurgak и; соавт. (1987). Исследования; проведенные этими авторами, были посвящены; изучению внутрисердечного кровотока плода с помощью ЦДК.- Важным событием в. развитии эхографии в акушерстве и гинекологии стало использование в 1987 г. трансвагинального ЦДК.
Сущность метода ЦДК состоит в возможности визуализации; всех движущихся жидкостей организма-; в режиме реального времени- w проведения анализа их движения.
ЦДК позволяет оценить три параметра5 кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность) [24; 5 ї]і ВІсилу высокой разрешающей способности метода возможна визуализация; и . идентификация мельчайших сосудов: вплоть до системы; микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании; в; В-режиме , [181]. Извитые,, аномальные: по форме и расположению сосуды; часто-встречающиеся; при новообразованиях различной этиологии; стали; доступны для изучения только с внедрением ЦДК [153; 171]. Появилась возможность визуальной дифференцировки; нормального и патологического: кровотока; [181]. Scoutt L. и соавт. (1990) назвали методику ЦДК- «неинвазивной? ангиографией»;
Комбинация использования; высококачественного изображения в; В-режиме, ЦДК и оценка кровотока, пульсирующим допплером позволяют производить одновременную регистрацию морфологических и функциональных особенностей сосудистой системы [171].
Анализ данных литературы, посвященных допплеровскому исследованию плодово-плацентарного кровообращения, показывает, что преобладающее количество публикаций посвящено исследованию кровотока в артерии пуповины. Это связано с тем,-что; во-первых, в отличии от других сосудов? плода, единственным периферическим руслом для артериш пуповины служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Из этого следует, что показатели КСК в артерии пуповины несут информацию о состоянии сосудистого сопротивления плодовой части плаценты. Во-вторых, регистрация допплерограмм кровотока в артерии пуповины, расположенной в амниотическои жидкости в относительном отдалении от других артериальных сосудов, не вызывает затруднений. Простота и информативность исследования кровотока в этом сосуде открывает широкие перспективы его клинического применения, поэтому артерия пуповины является наиболее изучаемым сосудом в акушерстве [49, 86].
Стрижаков А.Н. и соавт. (1991) предложили для исследования кровотока в артерии пуповины выбирать среднюю ее часть на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода [45, 50].
К аналогичному выводу пришли Sven-Eric Sonesson et al. (1993). При измерении кровотока в пуповине у входа в брюшную полость плода и у плаценты (т.е. на разных концах пуповины) они выявили, что СДО, ПИ и ИР были выше на плодовом конце, чем на плацентарном.
При анализе КСК в артерии пуповины было обнаружено, что на протяжении второго и третьего триместров неосложненной беременности происходит постепенное снижение индексов сосудистого сопротивления в этом сосуде, выражающееся в уменьшении численных значений СДО [45, 85].
Однако, несмотря на то, что допплерометрия применяется в акушерской практике уже много лет, в литературе до сих пор дискутируются вопросы ее информативности в диагностике внутриутробного состояния плода, гипотрофии плода и других осложнений беременности.
Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки
Течение беременности у больных миомой матки часто бывает. осложненным. Первый триместр является наиболее сложным периодом внутриутробного развития плода. В это время происходит закладка внутренних органов и систем плода и формирование плаценты. Наиболее частыми осложнениями в этом триместре являются ранний токсикоз и угроза прерывания беременности. Характер осложнений, частота и время их возникновения в обследуемых группах женщин в первом триместре отражены в таблице 5.
Как видно из таблицы 5, осложненное течение беременности в первом триместре отмечалось у 98 (87,5%) пациенток основной группы, ранний токсикоз у 48 (42,8%) беременных, угроза прерывания беременности у 78 (69,6%), в том числе начавшийся аборт у 10 (8,9%) женщин. В контрольной группе осложненное течение беременности отмечалось у 5 (25%) пациенток, из них ранний токсикоз — у 3 (15%) и угроза прерывания беременности у 4 (20%) женщин. Ранний токсикоз проявлялся в виде тошноты и рвоты беременных легкой формы. Лишь у 6 (5,3%) беременных женщин отмечалось среднетяжелое течение токсикоза, в связи с чем они получали терапию в условиях стационара.
Наиболее частым осложнением у пациенток с миомой матки была угроза прерывания беременности, которая клинически проявлялась в виде болей внизу живота и пояснице. При начавшемся выкидыше кроме болей наблюдались, кровянистые выделения из половых путей, чаще незначительные. Угроза-прерывания беременности более часто развивалась в сроки 6-8 недель - у 42 (37,5%) пациенток в основной и у 2 (10%) в контрольной группе; в 9-11 недель у 18 (16%) и 2 (10%) и значительно реже в 12-14 недель 8 (7,1%) и 0%. Начавшийся выкидыш в данных сроках отмечен у 10 (8,9%) пациенток основной группы (табл. 5).
Установлена определенная зависимость между осложненным течением беременности, количеством, размерами и расположением миоматозных узлов, а также в зависимости от расположения плаценты к миоматозным узлам. Частота и характер осложнений течения беременности в первом триместре в зависимости от количества миоматозных узлов представлена в таблице 6.
Как видно из таблицы 6, осложненное течение беременности в виде угрозы прерывания и начавшегося выкидыша наблюдалось более чем в 1,5 раза чаще у беременных с множественными миоматозными изменениями матки ( 5 узлов), чем у женщин с одиночными и небольшим количеством миоматозных узлов. В зависимости от исходных размеров миоматозных узлов выделяли три подгруппы беременных: - с узлами до 5 см в диаметре, от 5,1 до 9,9 см и более 10 см в диаметре.
Влияние исходных размеров миоматозных узлов на частоту и характер осложнений беременности в первом триместре отражено в таблице 7. Из таблицы 7 видно, что при небольших размерах миоматозных узлов (до 5 см) частота возникновения угрозы прерывания беременности в I триместре развивалась более чем в 2 раза реже, чем у женщин с миоматозными узлами, превышающими 5 см. Симптомы начавшегося выкидыша отмечались в 17,6% у женщин с миоматозными узлами больше 10 см, то есть в 2 раза чаще, чем при наличии узлов размерами 5,1-9,9 см — соответственно у 8,9% пациенток.
Также была изучена частота и характер осложнений беременности в зависимости от локализации миоматозных узлов (табл. 8). Как видно из таблицы 8, угроза прерывания беременности встречалась реже при субсерозной локализации миоматозных узлов - у 38,8%, более часто при межмышечной локализации - у 77,3% и у большинства женщин с субмукозным и центрипетальном ростом узлов - у 78,9% пациенток. С помощью УЗИ нами было изучено изменение размеров узлов у беременных основной группы. На протяжении 1 триместра не было зафиксировано на одного случая уменьшения миоматозных узлов в размерах. В тоже время рост узлов наблюдался наиболее часто в 9-11 недель — соответственно у 16,9% и в 12-14 недель у 11,6% беременных. В 6-8 недель частота увеличения миоматозных узлов была наиболее низкой и составляла 8%. Более часто отмечалось умеренное увеличение миоматозных узлов, при этом активность роста миоматозных узлов в 1 триместре зависела от их исходных размеров и срока беременности: так, небольшие миоматозные узлы ( 5 см) и узлы средних размеров (5,1-9,9 см) наиболее увеличивались в 9-11 недель беременности, а в дальнейшем активность их роста снижалась, в тоже время у беременных с очень крупными миоматозными узлами ( 10 см) наиболее рост отмечался только в конце 1 триместра. Проявления начавшегося выкидыша при росте узлов отмечались более чем в 2 раза чаще у беременных с размерами миоматозных узлов больше 10 см (16,7%).
Всем пациенткам, с проявлением угрозы прерывания беременности: проводили терапию, направленную на сохранение беременности: 18 пациенток в сроки 6-11 недель были госпитализированы в стационар-для обследования и лечения. При ультразвуковом исследовании у женщин были. обнаружены интерстициальные миоматозные узлы диаметром от 5 до 12 см. У 12 беременных была множественная миома- матки и у 6 выявлены одиночные, узлы. У 7 пациенток отмечались кровянистые выделения из половых путей.
Параметры фетометрии и маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с миомой матки
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар при рождении составляла в среднем 7,564±0,356 баллов, а через 5 минут - 7,934±0,387 баллов. Анализируя состояние новорожденных во всех обследуемых группах, мы выявили, что в удовлетворительном состоянии родилось большинство детей - 77 (70,6%), в состоянии легкой асфиксии - 15,6%, в состоянии тяжелой асфиксии 12 (11%) новорожденных.
В раннем неонатальном периоде умерли 2 новорожденных (в первые 72 часа жизни). В обоих случаях причиной смерти являлись тяжелые поражения ЦНС (включая кровоизлияние в мозг, подтвержденное ультразвуковым исследованием). Средняя продолжительность пребывания в стационаре детей этой группы составила 5,815±0,626 суток. 6 новорожденных на 5-6-е сутки жизни были переведены для дальнейшего выхаживания и лечения в специализированные отделения.
Таким образом, особенностями пренатального периода у беременных с миомой матки являются отсутствие отчетливого снижения показателей сосудистой резистентности в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях системы мать-плацента-плод. С наибольшей частотой нарушения выявляются при гестационных сроках 28-31 неделя и 32-35 недель. На фоне указанных изменений почти у четверти 26,6% плодов в родах развивается гипоксия, а более 1/3 рождаются с синдромом задержки развития.
Нами было произведено морфологическое исследование плацент у 13 пациенток основной группы, 3-х маток, удаленных после операции»кесарево сечение и- 11 миоматозных узлов удаленных, при консервативной миомэктомии. При исследовании плацент расценивались размеры, состояние плодных оболочек, наличие или отсутствие петрификатов в плаценте, состояние пуповины. При гистологическом исследовании плацент оценивали состояние межворсинчатого пространства, учитывал» наличие и распространенность инфарктов, очагов тромбоза, распространенность и характер очагов фибриноида и наличие кровоизлияний.
В плацентах пациенток с миомами матки были выявлены: истончение плаценты, особенно выраженное в краевых зонах, повышенные отложения фибриноида (сложное вещество, образующееся из элементов дезорганизации соединительной ткани и крови) у каждой второй больной, кровоизлияние и скопление кальцинатов в межворсинчатом пространстве — у 9 (69,2%), хроническая плацентарная недостаточность у 6 (46,1%) пациенток. Явления децидуита и амнионита были выявлены в 5 (38,5%) случаях. Частота-тромбоза в межворсинчатом пространстве оказалась также высокой до 6 (33,3%) случаев. В 4 (30,8%) случаев наблюдений на материнской поверхности плаценты были обнаружены псевдоинфаркты и ишемические инфаркты, немногочисленные очаги обызвествления в различных ее долях, пластинчатые кровоизлияния под оболочками плаценты.
Во всех случаях размеры матки были увеличены, в стенках обнаруживались множественные миоматозные узлы размерами от 2 до 13 см: В матках отмечались узлы разной локализации: субсерозные, субмукозные и межмышечные с центрипетальным ростом. В миоматозных узлах нередко наблюдались вторичные изменения разной степени выраженности. Наиболее часто отмечены очаги некроза — 4 (36,4%) и кровоизлияния - 6 (54,5%). Децидуальная оболочка, над узлами была резко истончена, ни в одном из наблюдений в ней не было обнаружено спиральных артерий или их ветвей. Признаки инвазии трофобласта в децидуальной оболочке в проекции миоматозных узлов отсутствовали.
Была выявлена фибромиома - у 10 (76,9%) и лейомиома у 3 (23,1%) пациенток. В 3 случаях обнаружено некроз миоматозного узла. Анализ морфологического исследования показал, что при простой миоме увеличение размеров матки происходило вследствие отека и нарушения кровообращения в узлах миомы. Простые миомы чаще всего располагались подбрюшинно или межмышечно-подбрюшинно; они были плотной консистенции, на разрезе белесоватого цвета, нередко с наличием участков некроза разной степени выраженности. Миоматозные узлы располагались в дне, теле матки, интралигаментарно, по передней и задней стенкам. Размеры узлов составляли от 3 до 7-8 см в диаметре. Увеличение размеров миоматозных узлов при простой миоме матки обусловлено нарушением микроциркуляции и развитием некробиотических процессов. Для пролиферирующей миомы . матки характерно наличие множественных миоматозных узлов, расположенных чаще межмышечно, с центрипетальным и подслизистым, ростом. Пальпаторно они менее плотные, на разрезе — серовато-красные. Размеры от 3 до 13 см в диаметре (преобладают большие размеры узлов).
Таким образом, простая и пролиферирующая миомы матки имеют неоднозначные клинико-морфологические характеристики. Клетки простой миомы матки лишены пролиферативной активности, увеличение узлов миомы обусловлено отеком и нарушением в них кровообращения. Пролиферирующий тип миомы матки отличается истинным ростом, повышением пролиферативной активности, нарушением клеточной кооперации в миометрии [4]. Таким образом, морфофункциональное состояние плаценты у беременных с миомой матки зависит от особенностей миоматозных узлов и их расположения. Пролиферирующая миома матки, большие размеры миоматозного узла (в диаметре 5 см и более), низкая локализация узла (шеечно-перешеечная), наличие множественных миоматозных узлов матки, прикрепление плаценты в проекции миоматозного узла являются основными факторами риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки. Чем больше масса миомы, тем сильнее выражены признаки патологической трансформации матки, тем выраженнее выявляются патогенетические предпосылки для осложненного течения беременности и родов.
Патоморфологическое исследование плаценты
Более частое возникновение угрозы прерывания беременности у женщин с быстрым ростом миоматозных узлов можно объяснить следующим: при быстром росте происходит быстрое увеличение матки, отек и ишемизация миоматозных узлов, более интенсивное напряжение брюшины, богатой рецепторами, что сопровождается болевыми ощущениями внизу живота, пояснице, возбуждением матки и, по-видимому, является одной из причин развития угрозы прерывания беременности.
Наиболее частым осложнением течения беременности во II триместре у женщин обеих подгрупп также являлась угроза прерывания беременности -49,1%.
Более часто угроза позднего выкидыша наблюдалась у женщин с количеством миоматозных узлов 5 — у 77,3%, с крупными миоматозными узлами ( 10см) - у 100%, при субмукозной и межмышечной локализации с центрипетальным ростом миоматозных узлов - у 100% и 59% (р 0,05).
Таким образом, более чем у половины женщин с миомой матки беременность осложнилась угрозой прерывания. Наиболее высокий процент угрозы прерывания наблюдался в первом триместре беременности. Наши исследования совпадают с данными литературы. Нами была исследована динамика изменения размеров узлов по триместрам и группам. Было установлено, что в течение I триместра беременности у 36,6% женщин происходило увеличение миоматозных узлов, при этом почти у половины беременных рост узлов наблюдался в первые 9-11 недель беременности. У большинства из них отмечался умеренный рост узлов и почти у одной трети пациенток интенсивный рост. Во II триместре у 61% беременных продолжался умеренный рост миоматозных узлов, при этом чаще увеличивались миоматозные узлы небольших размеров (до 5 см). В III триместре у большинства беременных у 85%, миоматозные узлы оставались стабильными, а увеличению, также как и во втором триместре, подвергались преимущественно мелкие миоматозные узлы, тогда как крупные узлы ( 10см) не увеличивались, а имели тенденцию к уменьшению. Таким образом, в первом триместре миоматозные узлы увеличились у каждой третьей, во втором триместре они увеличиваются реже и менее интенсивно, а в третьем триместре размеры узлов практически не изменялись. В послеродовом периоде отдаленные результаты наблюдений показали, что наиболее интенсивное уменьшение размеров миоматозных узлов происходит в первые 3 месяца после родов, при этом наиболее интенсивно узлы размерами до 5см и несколько реже узлы до 10 см и более. К 6 месяцам уменьшение миоматозных узлов носит умеренный характер и у 80% женщин они достигают исходных размеров, а у 20% еще меньших размеров. Таким образом, изменение размеров миоматозных узлов во время беременности зависит в основном от исходного диаметра миоматозного узла. На протяжении всей беременности прослеживалась определенная связь между частотой возникновения нарушения питания в миоматозных узлах и целым рядом факторов: более часто нарушение питания в узлах наблюдалось у женщин с множественной миомой матки, при наличии крупных миоматозных узлов и при субсерозной и межмышечной локализации миоматозных узлов. Таким образом, существует прямая зависимость между размерами миоматозных узлов, степенью выраженности дегенеративных изменений, сроком беременности и расположением плаценты. Анемия легкой и средней степени тяжести наиболее часто развивалась при наличии множественной миомы - у 81,8%, у всех беременных с миоматозными узлами 10 см и у каждой второй с субмукозным и центрипетальным ростом узлов. Всем им проводилась анемическая терапия. Вторым по частоте осложнением беременности у женщин с миомой матки являлась ВЗРП - у 32 (28,6%) пациенток. В контрольной группе ВЗРП не наблюдалась. ВЗРП у беременных с миомой матки наиболее часто наблюдались при наличии множественной миомы (больше 5 узлов) — у 16 (72,7%), при наличии крупных миоматозных узлов (больше 10 см) — у 13 (72,2%) ,с субмукозным ростом узлов - у 12 (63,2%) пациенток. Следующим по частоте осложнением беременности у женщин с миомой матки по данным клинико-лабораторных исследований являлись преэклампсии - у 20 (17,8%) пациенток. Преобладала в основном умеренная преэклампсия - у 9,8%. Тяжелая преэклампсия была отмечена только в 8% случаев, в связи с чем беременные были госпитализированы в стационар и родоразрешены согласно утвержденным стандартам. Полученные нами данные согласуются с данными литературы [76, 154]. Причины увеличения частоты преэклампсии у больных миомой матки до настоящего времени до конца не выяснены [22, 34, 41, 100]. Плацента у таких пациенток развивается в неблагоприятных условиях, поэтому рано формируется ее недостаточность из-за существенных изменений в маточно-плацентарных сосудах, снижения кровотока в субплацентарной зоне матки и в самой плаценте, а при тяжелой форме преэклампсии и в сосудах плода. Предлежание плаценты было диагностировано у 5 беременных, которое клинически проявилось в 2-х случаях. Все наблюдения отмечены у женщин с множественной миомой матки, с межмышечным (3) и центрипетальным (2) ростом основного узла размерами 8 и 9 см в диаметре, располагавшихся соответственно в теле и нижнем сегменте матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имела место у 6 (5,3%) женщин. Повышенная частота отслойки отмечена также другими авторами [34, 94, 100].
Похожие диссертации на Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с миомой матки
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
