Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Течение беременности и родов у женщин с миомой матки (обзор литературы) 8

1.1 . Клиническое течение беременности, методы родоразрешения 8 .

1.2. Современные возможности допплерометрии в оценке кровообращения в системе «мать-плацента-плод» при нормальном и осложненном течении беременности 16

1.3.Морфофункциональньїе особенности плаценты, пуповины и спиральных артерий при физиологической и осложненной беременности 24

1.4. Оценка гормональной и синтетической фунуции плаценты 30

Глава II. Материалы и методы исследования 35

2.1 . Клиническая характеристика обследованных женщин 35

2.2. Методы исследования 41

Глава III. Клиническое течение и ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки ( результаты собственных исследований) 50

3.1 Течение и ведение беременности в 1 триместре 50

3.2.Течение и ведение беременности во II триместре 70

З.З. Течение и ведение беременности в III триместре 86

3.4. Выбор метода родоразрешения 97

3.5.Изменение размеров миоматозных узлов в послеродовом периоде 107

3.6.Данные исследования плацентарных белков в сыворотке крови у обследованных женщин 109

3.7.Данные гормонального исследования 114

3.8.Данные допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока 119

3.9.Данные морфологического исследования 127

Заключение 136

Выводы 158

Практические рекомендации 159

Список литературы

• Клиническое течение беременности, методы родоразрешения
• Современные возможности допплерометрии в оценке кровообращения в системе «мать-плацента-плод» при нормальном и осложненном течении беременности
• Клиническая характеристика обследованных женщин
• Течение и ведение беременности в 1 триместре

Введение к работе

Актуальность темы. Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половых органов женщины и занимает значительное место среди патологии репродуктивной системы. Частота ее в общей популяции колеблется в пределах 7,8 - 28% в структуре других доброкачественных опухолей половых органов, а сочетание беременности и миомы матки по данным разных авторов встречается от 0,5 до 6% (29,64,70,74,75,86,112,120,201,223,228). В возрасте старше 35 лет миома матки встречается у каждой 4-5ой беременной женщины (56,38,30,79). Известно, что миома нередко является причиной бесплодия, а при наступлении беременности, осложненного ее течения. Среди наблюдаемых осложнений наиболее частыми являются угроза прерывания беременности, развитие хронической плацентарной недостаточности, внутриутробная задержка роста плода и другие осложнения (118,137,204).

В последние годы изучению клинического течения беременности у женщин с миомой матки посвящено большое количество исследований, как в отечественной, так и в зарубежной литературе (2,5,10,18,59,79,113,124, 148,169). С появлением современных ультразвуковых методов исследования, допплерометрии, цветового допплеровского картирования артериальных сосудов матки и фетоплацентарного комплекса значительно расширились возможности диагностики внутриутробного состояния плода, исследования маточно-плацентарного комплекса. Однако до настоящего времени многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными и требуют дальнейшего исследования.

Целью настоящей работы является проведение сравнительного анализа течения беременности у женщин с локализацией плаценты в проекции и вне проекции миоматозных узлов и разработка оптимальной тактики ведения беременности, направленной на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

5 .

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи: 1 .Изучить особенности клинического течения беременности и исход родов для матери и плода у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции и вне проекции миоматозных узлов.

2.0ценить зависимость течения беременности от количества, размеров, локализации, расположения и интенсивности роста миоматозных узлов у пациенток с миомой матки.

3.Изучить маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровоток в различные сроки беременности с учетом локализации плаценты по отношению миоматозных узлов.

4,Оценить морфофункциональное состояние плаценты, плацентарного ложа, гормональную и синтетическую функцию плаценты и сопоставить с клиническими данными и данными допплерометрии.

Научная новизна исследования.

Впервые были проведены комплексные исследования у женщин с миомой матки, с ранних сроков беременности, с учетом локализации плаценты по отношению миоматозных узлов, их размеров, количества и расположения в стенке матки с использованием эхографии, допплерометрии, морфологического исследования спиральных артерий и плаценты, гормональной и синтетической функции плаценты, на основании чего разработана тактика дифференцированного подхода к ведению беременности у женщин с данной патологией.

Практическая значимость работы.

Проведенное комплексное обследование беременных с миомой матки, изучение особенностей течения беременности позволило определить группу высокого риска и разработать тактику ведения беременности, родов и послеродового периода, направленную на снижение материнской и перинатальной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций для студентов, интернов, клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, на IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003 г), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005). Апробация диссертации проведена 24 мая 2006г на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена 180 стр. машинописного текста, иллюстрирована — содержит 9 рисунков, 44 таблицы и 25 диаграмм. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из источников отечественных и зарубежных авторов.

Основные положения выносимые на защиту.

У женщин с миомой матки отягощающими факторами течения беременности являются: локализация плаценты в проекции миоматозных узлов, наличие крупных узлов миомы, субмукозный и центрипетальный их рост, интенсивный рост узлов, локализация в дне и нижнем сегменте матки, множественная миома матки.

Беременным с миомой матки с ранних сроков беременности показано проведение комплексного обследования с использованием ультразвуковых, допплерометрических, гормональных методов исследования, определение

синтетической функции плаценты для определения тактики ведения беременности , целесообразности ее сохранения и назначения рациональной терапии, а в дальнейшем для контроля за ее эффективностью.

Наиболее часто течение беременности осложняется в I триместре угрозой выкидыша ( у пациенток I группы - в 64,2% и во II подгруппе — в 43,9%), во II триместре - угрозой позднего выкидыша (58% и 25%) и анемией (18% и 18,2%), в III триместре - угрозой преждевременных родов (30% и 23,6%), анемией 38% и 34,6%), гестозами (36% и 18%), плацентарной недостаточностью (20% и 10,9%) и развитием ВЗРП (14% и 9,1%).

Проведение своевременной патогенетической терапии с ранних сроков гестацйии позволяет снизить частоту осложнений течения бере5менности и в большинстве случаев доносить беременность до срока родов и получить здоровое потомство.

Клиническое течение беременности, методы родоразрешения

Миома матки — является одним из наиболее распространенных опухолевых заболеваний у женщин (29,64,70,74,75, 112,120,201,223,228).

Возросшая заболеваемость миомой матки и все более частое ее выявление в молодом возрасте приводят к увеличению удельного веса беременных женщин с миомой матки в структуре акушерских стационаров (30,38,56,79).

В последние годы много работ посвящено изучению состояния репродуктивной функции у больных миомой матки. Установлено, что миома матки как патология, не исчерпывается локальным поражением миометрия, а сопровождается сложными изменениями целостного организма, развивающегося в условиях повреждений в различных отделах единой функциональной системы «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка», что способствует неполноценной адаптации организма женщины к беременности и осложняет ее течение. (119,154,177).

Миома матки в гестационном периоде находится также в неблагоприятных условиях вследствие сжатия или смещения патологически измененных сосудов, способствующие возникновению застойных явлений, ухудшению питания тканей и развитию различных дегенеративных изменений в них.

Спорным и до настоящего времени не решенным, остается вопрос о влиянии беременности на размеры миоматозных узлов. Большинство авторов считают, что в процессе прогрессирования беременности возникают условия, благоприятные для роста миоматозных узлов (116,157,163). Происходит увеличение размеров и изменение консистенции миоматозных узлов, что связано с гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон, а также с усиленной васкуляризацией матки, в результате которой происходит серозное пропитывание и размягчение опухоли (5,94,119). В то же время, в литературе высказывается противоположное мнение о том, что развитие беременности не всегда вызывает увеличение размеров миомы, а в некоторых наблюдениях и уменьшение вплоть до исчезновения опухоли (1,116,157).

При наступлении беременности у больных миомой матки течение ее часто сопровождается самыми разнообразными осложнениями. Наиболее часто наблюдается угроза прерывания беременности, которая достигает 25-31%. Частота невынашивания беременности составляет 15-22% (18,119). При имплантации плодного яйца в области узла или при наличии подслизистой миомы матки беременность прерывается в 80% наблюдений. В развитии осложнений беременности у больных миомой матки основную роль играет повышение сократительной активности миометрия при нарушении кровообращения в миоматозных узлах, а также недостаточное развитие децидуальной ткани и хориона, деформирование полости матки, наличие больших размеров миом.

В.И.Стуклов и соавт. (1985г) показали, что у 82% женщин с не осложненным течением беременности на протяжении всего периода наблюдения значительных изменений объема миоматозных узлов не происходит. У 18% было отмечено увеличение размеров миоматозных узлов.

Установлено, что скорость увеличения размеров узлов не одинакова в различные сроки беременности. Максимальные темпы роста миомы выявлены в период от 15 до 27 недель беременности. Начиная с 29-30 недель рост миоматозных узлов значительно снижается и с 36-37 недель заметного увеличения их размеров не происходит. Наиболее активный рост миомы отмечен при подслизистой их локализации, наименьшие темпы роста выявлены при подбрюшинном расположении узлов.

Доронин Г.Л. (1985), изучавший особенности течения беременности в первом триместре, осложненной миомой матки отмечает, что у 80% больных наблюдается увеличение размеров опухолевых узлов, вьфаженные в той или иной степени.

В работах Савицкого Г.А.(1994) и Савицкого А.Г. (2000) утверждается, что рост узлов миомы чаще наблюдается в первой половине первого триместра беременности. Однако их увеличение редко превышает величину объема узла свыше 25% от исходного. Большее увеличение узлов часто сопровождается картиной угрозы прерывания беременности и появлением признаков нарушения питания в узлах. С 12 по 20 неделю у многих женщин отмечено некоторое увеличение размеров узлов, но этот процесс в основном связан с развитием в узлах дегенеративных изменений, отека, вследствие, недостаточного кровообращения. После 20-й недели беременности размеры узлов увеличиваются очень редко (114,119).

Rosati et al. 1992г. проводили исследование с интервалом 2-4 недели и установили, что увеличение размеров миомы во время беременности наблюдалось в 31,6% случаев. Максимальное увеличение миомы наблюдалось до 10 недели беременности. Был также сделан вывод о том, что осложнения во время беременности и в родах зависят от размера (объема) опухоли. У женщин с объемом миомы более 200 кубических сантиметров чаще возникали осложнения, чем с объемом равным или меньше 100 кубических сантиметров. Вторичные изменения в узлах миомы начинали выявляться с момента начала растяжения миометрия растущим плодным яйцом, т.е. с 6-8-й недели беременности, при этом более выраженные изменения наблюдали при наличии интерстициальных и интерстициально-субмукозных миоматозных узлов. До настоящего времени остается, недостаточно изучен вопрос о влиянии миомы матки на течение беременности, родов, исход для матери и плода. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. Многие исследователи указывают на высокую частоту угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты и «тазовые» боли в группе беременных с миомой матки. Так по данным Романовской Н.П.(1948) осложненное течение беременности при наличии миомы матки наблюдалось у 29,1%пациенток, по данным Удаловой К.Н.(1953) - у 60,6%, Сидоровой И.С.(1982) - у 30%, Bekkay (1986) - у 62%; Meher(1987) - у 59%, Exacoustos С(1993) у 65% беременных. Некоторые авторы считают, что миома матки и беременность являются отягощающими друг друга факторами и поэтому необходимо прерывание беременности. При сохранении беременности они рекомендуют родоразрешение путем операции кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки (47).

При изучении состояния гемодинамики во время беременности у больных миомой матки необходимо учитывать характер кровоснабжения миоматозно измененной матки, важной особенностью которой является то, что основные коллекторы кровеносной системы расположены между слоями миометрия — наружные и внутренние. Ветви маточной артерии — дуговые артерии охватывают, как бы «опоясывают» весь миометрий изнутри и перпендикулярно по ходу мышечных пучков отдают в глубь слоев радиальные артерии, каждая из которых, ветвясь, образует каппилярную сеть. В отличие от физиологически протекающего процесса гипертрофии миометрия во время беременности, процесс гипертрофии миометрия при росте миомы сопровождается более выраженными изменениями в капиллярном кровообращении, чем в собственной артериальной сети миометрия. (113)

Современные возможности допплерометрии в оценке кровообращения в системе «мать-плацента-плод» при нормальном и осложненном течении беременности

За последние годы в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования внутриутробного состояния плода и маточно-плацентарного кровотока. Среди этих методов необходимо выделить ультразвуковое исследование с допплерометрией, которая помогает выявить гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод, которые лежат в основе патогенеза фето-плацентарной недостаточности.

Первое сообщение о принципиальной возможности применения эффекта Допплера принадлежит S.Satomura (1959). Он впервые изучил скорости кровотока в поверхностных сосудах у взрослых.

Первая публикация о применении данного метода в акушерской практике относится к 1977году, когда D. Fitzerald и J. Drumm удалось зарегистрировать кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны. Годом позже W.McCallum и соавт. (1978) впервые применили импульсную допплеровскую систему для качественной оценки кровотока в этом сосуде.

Наиболее широкое распространение в акушерской практике в последние годы получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят ни от диаметра сосуда, ни от величины угла инсонации.

При качественном исследовании кровотока основное значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла.

При анализе КСК в акушерской практике основное внимание придается следующим параметрам: максимальной скорости кровотока в фазу систолы, которая отражает сократительную функцию сердца и эластических стенок исследуемого сосуда, и конечной скорости диастолического кровотока, которая определяется сопротивлением периферического сосудистого русла.

Каждый из этих параметров сам по себе зависит от угла инсонации, но при качественной оценке кровотока значение имеет только их соотношение, в связи, с чем влияние величины угла инсонации устраняется. Поэтому индексы, в основе которых лежит соотношение названных показателей, получили название «уголнезависимые индексы». К ним относится индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое соотношение (СДО).

Систоло-диастолическое отношение, предложенное в 1980 году Stuart В. и соавт., представляет собой отношение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к средней скорости кровотока. Пульсационный индекс (ПИ), разработанный в 1975году Gosling R и King D. (195), выражается отношением разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока. Индекс резистентности (ИР), предложенный Pourcelot L. в 1974 году, определяется отношением разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к максимальной систолической скорости.

Эти индексы отражают сопротивление переферической части сосудистого русла, повышение которого выражается, в первую очередь, снижением диастолического компонента кровотока, приводя к повышению численных значений индексов. Установлена высокая степень корреляции этих индексов как с нормальным, так и с осложненным течением беременности (126,165,229).

Современный этап развития акушерства и гинекологии характеризуется внедрением новых высокоинформативных методов исследования, ведущее место среди которых занимает цветовое допплеровское картирование (ЦДК): Первый опыт использования ЦДК в акушерской практике и в, частности, в пренатальной диагностике относится к 1986г. и связан с именами D.Maulik и соавт. (1986) и A.Kurgak и соавт. (1987). Исследования, проведенные этими авторами, были посвящены изучению внутрисердечного кровотока плода с помощью ЦЦК. Важным событием в развитии эхографии в акушерстве и гинекологии стало использование в 1987г. трансвагинального ЦДК.

Сущность метода ЦДК состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведения анализа их движения.

ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность) (86,218). В силу высокой разрешающей способности метода возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме (166,219). Извитые, аномальные по форме и расположению сосуды, часто встречающиеся при новообразованиях различной этиологии, стали доступны для изучения только с внедрением ЦДК (218). Появилась возможность визуальной дифференцировки нормального и патологического кровотока (179). L. Scoutt и соавт. (1990) назвали методику ЦДК «неинвазивной ангиографией».

Комбинация использования высококачественного изображения в В-режиме, ЦДК и оценка кровотока пульсирующим допплером позволяют производить одновременную регистрацию морфологических и функциональных особенностей сосудистой системы (218).

Анализ данных литературы, посвященных допплеровскому исследованию плодово-плацентарного кровообращения, показывает, что преобладающее количество публикаций посвящено исследованию кровотока в артерии пуповины. Это связано с тем, что, во первых, в отличии от других сосудов плода, единственным периферическим руслом для артерии пуповины служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Из этого следует, что показатели КСК в артерии пуповины несут информацию о состоянии сосудистого сопротивления плодовой части плаценты. Во вторых, регистрация допплерограмм кровотока в артерии пуповины, расположенной в амниотической жидкости в относительном отдалении от других артериальных сосудов не вызывает затруднений. Простота и информатовность исследования кровотока в этом сосуде открывает широкие перспективы его клинического применения, поэтому артерия пуповины является наиболее изучаемым сосудом в акушерстве (208).

Стрижаков А.Н. и соавт. 1991г. предложили для исследования кровотока в артерии пуповины выбирать среднюю ее часть на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода (135).

Клиническая характеристика обследованных женщин

Как видно из таблицы 1, в обеих группах преобладали женщины в возрасте старше 30 лет. Изучение семейного анамнеза показало, что у 16% пациенток основной группы и у 5% контрольной группы у ближайших родственниц наблюдались различные опухолевые заболевания.

Данные о перенесенных в анамнезе у обследованных женщин инфекционных и сопутствующих заболеваниях отражены в таблице 2.

Анализ преморбидного фона выявил высокую частоту перенесенных инфекционных заболеваний в детском и юношеском возрасте, среди которых наиболее часто встречались корь (30,1%), скарлатина (21,8%), эпидемический паротит (21%), ветряная оспа (22,8%), ангины (61,8%).Среди других перенесенных инфекций наиболее часто отмечены ОРВИ (45,5%), пневмония (5,5%), вирусный гепатит (3,6%). У 28 пациенток наблюдались аллергические реакции на различные лекарственные препараты.

В контрольной группе корь была отмечена у 20%, скарлатина у 10%, паротит у 10%, ветрянка у 15%, пневмония 5%, ОРВИ у 30 и ангина у 35%.

Наиболее частыми из перенесенных экстрагенитальных заболеваний были заболевания желудочно-кишечного тракта - соответственно у 30% и 20% пациенток, сердечно-сосудистой системы - у 17,3% и 15%, печени и желчевыводящих путей — у 10,9% и 0%, системы мочевыделения в виде хронического пиелонефрита - у 6,4% и 5%.

Обращает на себя внимание высокая частота выявления сопутствующей эндокринной патологии в виде дисфункции щитовидной железы (соответственно у 17,3% и 5%), нарушения жирового обмена (у 20% и 10%) и проявлений гиперандрогении (у 16,4% и 10% женщин).

В 30% клинических наблюдений основной и 25% контрольной группы отмечено сочетание двух и более различных соматических заболеваний. Более частые нарушения со стороны эндокринной системы наблюдались у женщин основной группы. К моменту наступления беременности в обеих группах не было отмечено каких-либо тяжелых нейроэндокринных и соматических заболеваний.

Средний возраст менархе в основной группе составил 13,2±0,18 и 12,6±0,68 лет в контрольной группе. Регулярный менструальный цикл, с продолжительностью менструаций от 3 до 5 дней имели соответственно 90% и 95% обследованных женщин, нерегулярный — 10% и 5% женщины. Нарушения менструального цикла в виде поли- и альгодисменорреи отмечали у 33,6% и 5% обследованных.

Большинство женщин начали жить половой жизнью до 25 лет — 81% и 90%, в 26-30 лет - 14,2% и 10% и после 30 лет - 4,8% и 0%, из них 36(32,7%) пациенток основной и 4(20%) в контрольной группе указывали на нерегулярность половой жизни.

Миома матки до наступления настоящей беременности была диагностирована у 86(78,2%) пациенток, причем у каждой пятой из них давность заболевания была более 5 лет, и у 24(22%) женщин миоматозные узлы обнаружены во время настоящей беременности.

У 51(48,6%) беременной основной группы и у 8(40%) контрольной группы в анамнезе имелись указания на перенесенные гинекологические заболевания, данные о которых представлены в таблице 4.

Наиболее часто из перенесенных гинекологических заболеваний у женщин, как в основной, так и в контрольной группах, встречались воспалительные заболевания матки и придатков, соответственно у 10,9% и 15% и псевдоэрозия шейки матки - у 9,1% и 10%. Эндометриоз яичников наблюдался соответственно у 3,6% и 0% женщин, кисты яичников — у 5,5% и 5% и внематочная беременность - у 11,9% и 5% женщин.

Для решения поставленных задач в процессе анализа материала в основной группе выделяли отдельные подгруппы беременных (таблица 5). с учетом расположения плаценты по отношению к узлам миомы выделяли подгруппы беременных с локализацией плаценты в проекции узла/узлов — 53 пациентки и с локализацией плаценты вне узлов — 57 пациенток с учетом количества миоматозных узлов выделяли подгруппы с одиночными узлами —20 беременных, и с множественной миомой — 90 беременных (2-5 узлов - 56, больше 5 узлов - 34). с учетом исходных размеров миоматозных узлов выделяли подгруппы с размерами наибольшего узла до 5см - 35 беременных и с исходными размерами, превышающими 5см - 75 беременных (с размерами 5,1 — 9,9см -52 пациентки и с размерами 10 см и больше - 23 беременных), с учетом локализации основных (наиболее крупных или деформирующих полость матки) миоматозных узлов выделяли подгруппы с субсерозной локализацией -32 беременных, с интерстициальной - 41 и с субмукозной (или центрипетальным ростом узлов) — 37 беременных, с учетом расположения миоматозных узлов в дне матки — 29 беременных.

Течение и ведение беременности в 1 триместре

Первый триместр беременности является наиболее сложным и ответственным периодом внутриутробного развития человека. В это время происходит закладка внутренних органов и систем плода и формирование плаценты. Наиболее частыми осложнениями в этот период являются ранний токсикоз и угроза прерывания беременности. Характер осложнений, частота и время их возникновения в обследуемых группах женщин в первом триместре отражены в таблице 7.

Как видно из таблицы 7, осложненное течение беременности в первом триместре отмечалось у 69 (62,7%) пациенток основной группы, ранний токсикоз у 26 (23,6% ) беременных (у 12(22,6%) в Іподгруппе и у 14(24,6%) во П подгруппе), угроза прерывания беременности у - 59 (53,6%) (соответственно у 34(64,2%)) и 25(43,9%женщин)), в том числе начавшийся аборт у 18(16,4%) женщин (по подгруппам у 12(22,6%) и 6(10,6%))) и у 5(4,5%) беременных (у 3(5,7%) в I подгруппе и у 2(3,5%) во II подгруппе) произошел самопроизвольный выкидыш. В контрольной группе осложненное течение беременности отмечалось у 9 пациенток, из них ранний токсикоз - у 5(25%) и угроза прерывания беременности у 4(20%), в том числе начавшийся аборт у 1(5%) беременной(рис 1).

Ранний токсикоз проявлялся в виде тошноты и рвоты беременных легкой и средней степени тяжести, которые не потребовали стационарного лечения.

Наиболее частым осложнением у пациенток с миомой матки была угроза прерывания беременности, которая клинически проявлялась в виде болей внизу живота и пояснице. При начавшемся выкидыше кроме болей наблюдались кровянистые выделения из половых путей, чаще непродолжительные.

Угроза прерывания беременности более часто развивалась в сроки 6-8 недель (в I подгруппе в 28,3%, во П подгруппе в 21,1% и в контрольной группе - в 15% наблюдений) и в 9-11 недель (соответственно в 24,5%, 17,5% и 5%) и значительно реже в 12-14 недель ( у 11,3%, 5,3% и 0% женщин) (таблица 7).

Была установлена определенная зависимость между осложненным течением беременности, количеством, размерами и расположением миоматозных узлов, а также локализацией хориона по отношению миоматозных узлов. Частота и характер осложнений течения беременности в первом триместре в зависимости от количества миоматозных узлов представлена в таблице 8 и рис.2.

Как видно из таблицы 8 и рис.2, осложненное течение беременности в виде угрозы прерывания и начавшегося выкидыша наблюдались более чем в 1,5 раза чаще у беременных с множественными миоматозными изменениями матки ( 5 узлов), чем у женщин с одиночными и небольшим количеством миоматозных узлов.

В зависимости от исходных размеров миоматозных узлов выделяли три подгруппы беременных: - с узлами до 5 см в диаметре, от 5,1 до 9,9 см и более 10 см в диаметре.

Влияние исходных размеров миоматозных узлов и их расположения по отношению плаценты на частоту и характер осложнений беременности в первом триместре отражено в таблице 9 и рис 3.

Из таблицы 9 и рис 3 видно, что при небольших размерах миоматозных узлов (до 5см) частота возникновения угрозы прерывания беременности в триместре в обеих подгруппах развивалась более чем в 2 раза реже чем у женщин с миоматозными узлами, превышающими 5 см и существенно не зависела от локализации плаценты, составляя 31,3% в I подгруппе и 27% во II подгруппе. Симптомы начавшегося аборта были отмечены лишь у 1(6,3%) пациентки 1 подгруппы. В то же время, при локализации плаценты в проекции крупных миоматозных узлов ( 5см) угроза прерывания беременности наблюдалась в 1,5 раза чаще чем во II подгруппе, составляя соответственно 78,4% и 52,6%, а проявления начавшегося аборта - почти в 2 раза чаще (в 29,7%) и 15,8%), при этом симптомы начавшегося выкидыша отмечались более чем в 2 раза чаще у женщин с миоматозными узлами 10см, чем при наличии узлов размерами 5,1-9,9см — соответственно в 1 подгруппе у 20,8% и 46,2% и во II подгруппе - у 10,7% и 30% пациенток. Следует отметить также, что самопроизвольные выкидыши наблюдались в основном у женщин с миоматозными узлами более 10 см в диаметре — у 2-х пациенток в 1 подгруппе и у 2-х во II подгруппе и лишь у одной беременной с миоматозными узлами не превышающими 10 см.

Также была изучена зависимость частоты и характера осложнений беременности от локализации миоматозных узлов (таблице 10 и рис.4). Как видно из таблицы 10 и рис.4, угроза прерывания беременности в обеих подгруппах встречалась реже при субсерозной локализации миоматозных узлов (соответственно в 40% и 29,4%), более часто при межмышечной локализации (в 71,4% и 45%) и у большинства женщин с субмукозным и центрипетальном ростом узлов (76,5 и 55%). Частота развития картины начавшегося аборта имела аналогичную зависимость, но более выраженную и составляла в 1 подгруппе соответственно 8%, 23,8% и 58,8%) и во II подгруппе - 0%, 10% и 30%. Обращает внимание, что все 3 случая самопроизвольного выкидыша в I подгруппе и 2 случая во П подгруппе произошли у женщин с центрипетальным ростом крупного межмышечного миоматозного узла.

Похожие диссертации на Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]

Особенности течения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Тактика веденияДегтярев Владимир Иванович

Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой маткиМаксимочкина Юлия Валерьевна

Особенности течения, рационального ведения беременности, родов у юных первородящих в зависимости от состояния физического и полового развитияЗулкарнеева, Эльмира Маратовна

Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с миомой маткиМамедова, Зеварой Туракуловна

Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с гипотиреозом.Кугушев Алексей Викторович

Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца. Послеродовая реабилитацияПаренко Татьяна Петровна

Рациональное ведение беременности и родов у женщин, страдавших ранее трубно-перитонеальным бесплодиемПанова Татьяна Вадимовна

Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин после лечения бесплодия эндокринного генезаМитяев Валерий Георгиевич

Оптимизация ведения беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возрастаКрюкова Нурия Искандаровна

Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным разрезом маткиВведенский, Даниил Всеволодович