Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гипотиреоз и беременость (обзор литературы) 15
1.1. Течение беременности, исходы родов, состояние здоровья новорожденных у женщин с заболеваниями щитовидной железы 15
1.2. Гипотиреоз и беременность 28
1.3. Современные представления о патогенезе плацентарной недостаточности 33
1.4. Тактика ведения беременных с плацентарной недостаточностью 38
Глава 2. Материалы и методы исследований 46
2.1. Дизайн исследования 46
2.2. Материалы исследований 48
2.3. Клинические и параклинические методы обследования беременных, рожениц и новорожденных 49
2.4. Ультразвуковая диагностика 53
2.4.1. Ультразвуковая плацентография 55
2.4.2. Эхографическая оценка количества околоплодных вод 56
2.4.3. Определение степени зрелости легких плода 56
2.5. Допплерометрия 57
2.6. Кардиотокография 58
2.7. Метод определения биофизического профиля плода 59
2.8. Метод кардиоинтервалографии и оценка показателей вариабельности сердечного ритма 60
2.9. Методика статистического анализа клинико-лабораторных и параклинических данных 62
Глава 3. Характеристика обследованных женщин 64
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 64
3.2. Состояние щитовидной железы у беременных групп сравнения 70
3.3. Клиническая характеристика беременных, перенесших операции на щитовидной железе 73
3.3.1. Патоморфологическая характеристика узловых форм заболеваний щитовидной железы у беременных 74
3.3.2. Объемы оперативных вмешательств при узловых формах заболеваний щитовидной железы у беременных и методы послеоперационного лечения 76
Глава 4. Течение беременности у обследованных женщин 77
4.1. Медленные колебательные процессы гемодинамики у здоровых беременных при неосложненном течении беременности и у беременных с гипотиреозом 78
4.1.1. Медленные колебательные процессы гемодинамики у здоровых бе
ременных женщин при неосложненном течении беременности 79
4.2. Течение I половины беременности у женщин групп сравнения 83
4.3. Спектральные характеристики у беременных с гипотиреозом в сроке 14-16 недель беременности 84
4.4. Состояние фето-плацентарного комплекса у женщин групп сравнения в сроке 18-22 недели беременности 88
4.5. Показатели допплерометрии в сроке 18-22 недели беременности в группах сравнения 90
4.6. Течение II половины беременности у женщин групп сравнения 92
4.7. Медленные колебательные процессы гемодинамики у беременных с гипотиреозом в 30-32 недели беременности 95 і
4.8. Состояние фето-плацентарного комплекса у женщин групп сравнения в 30-32 недели беременности 100
4.9. Показатели допплерографии в сроке 30-32 недели беременности в группах сравнения 101
4.10. Характеристика осложнений беременности у пациенток, перенесших операцию на щитовидной железе 103
Глава 5. Оценка состояния плода по данным кардиотокогра-фии у женщин обследованных групп 107
5.1. Показатели кардиотокографии у пациенток групп сравнения 107
5.2. Оценка состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плодаї 12
Глава 6. Результаты исследования гормональной функции фето-плацентарной системы у женщин групп сравнения ..
Глава 7. Течение родов у пациенток сравниваемых групп 124
7.1. Течение родов у пациенток сравниваемых групп 124
7.2. Состояние здоровья новорожденных в сравниваемых группах 127
7.3. Характеристика осложнений родов у беременных, перенёсших операции на щитовидной железе 130
7.4. Состояние здоровья новорожденных у женщин, прооперированных на щитовидной железе 133
Глава 8. Система профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гипотиреозом 136
8.1. Методологические основы и методические приемы системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гипотиреозом 136
8.2. Методика прогнозирования риска акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гипотиреозом 137
8.3. Система лечебно-профилактических мероприятий акушерской и перинатальной патологии у беременных с гипотиреозом 143
Глава. 9. Обсуждение результатов 152
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Литература 171
- Течение беременности, исходы родов, состояние здоровья новорожденных у женщин с заболеваниями щитовидной железы
- Состояние щитовидной железы у беременных групп сравнения
- Медленные колебательные процессы гемодинамики у здоровых беременных при неосложненном течении беременности и у беременных с гипотиреозом
- Характеристика осложнений родов у беременных, перенёсших операции на щитовидной железе
Введение к работе
Актуальность. Эндокринная патология у беременных женщин, занимает важное место в акушерстве. В общей структуре болезней эндокринной системы отмечается быстрый рост патологии щитовидной железы (ЩЖ), в том числе узловых форм (Белобородов В.А., Мясников В.Г., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Старкова Н.Т., 2002; Бутова Е.А., 2004, Краснопольский В.И. и соавт., 2005, Sala Е., Olsen J.H., 1994). Это обусловлено ухудшением санитарно-гигиенических условий жизни населения; нарушением экологии, связанного с загрязнением биосферы радионуклидами и химическими канцерогенами; изменением в структуре питания с тенденцией к модифицированным и полуфабри-катным продуктам, дефициту витаминов и микроэлементов (Волкотруб Л.Н., 2000; Онищенко Г.Г., 2000; Зинчук С.Ф., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2002).
Патология ЩЖ привлекает внимание акушеров-гинекологов в силу ряда причин. Известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений. С другой стороны, среди пациенток с патологией ЩЖ значительная доля (30-45%) представлена женщинами детородного возраста, часто с незавершенной репродуктивной программой (Краснопольский В.И. и соавт. 2005, Брейдо И.С., 1998; Мак Дермотти М.Т., 1998).
В связи с ростом тиреопатий увеличивается количество узловых форм и операций на ЩЖ, объёмы которых при узловых формах патологии варьируют от органосохраняющих до органоуносящих (Амирова Н.М., 1996; Руднев СВ., 1999; Кононенко С.Н., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Sano D. et al., 1995; Bononi M. et al., 1998). Репродуктивная и тиреотропно-тироксинная системы функционально взаимосвязаны и взаимозависимы (Тотоян Э.С., 1994; Мельниченко Г.А., 1999; Бутова Е.А. и соавт. 2004; Arem R., Escalocnte D., 1996). Доказано, что как сама узловая тиреоидная патология, так и изменение функции ЩЖ после оперативных вмешательств на ней, могут оказать влияние на репродуктивное здоровье, возможность вынашивания беременности, привести к развитию гипотиреоза.
Частота гипотиреоза в зобно-эндемичных регионах достигает 16-20%. Снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к увеличению числа осложнений течения беременности и родов, ухудшению перинатальных исходов. При гипотиреозе нарушается периферический метаболизм половых стероидов, что может привести к ановуляции (Старкова Н.Т., 1991), аменорее и бесплодию (Прилепская В.Н., 1990; Тотоян Э.С., 1994; Abe Y., Momotami N., 1997), маточным кровотечениям (Дедов И.И., 2000; Герасимов Г.А., 2002). Беременность и роды при гипотиреозе характеризуется высокой частотой осложнений: угрозой прерывания в ранние и поздние сроки, токсикозом, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода, аномалиями родовой деятельности, преждевременными родами, мёртворождением (Бутова Е.А. и соавт., 2004; Пономарева М.В., 2001). Ранний перинатальный период характеризуется такими патологическими состояниями, как перинатальная энцефалопатия, анемия, гипотрофия, гипотиреоз (Дедов И.И., 1999; Delange F.,1997).
Известно, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, при этом одним из частых осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу.
Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Серов В.Н., 2006; Wallenburg Н.С., 1990; Mori A. et all., 1995;). Данный синдром сопровождается патологическими изменениями в плодово - и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, с нарушением транспортной, трофической, эндокринной, метаболической, антитоксической функции плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного (Орджоникидзе Н.В., 1994; Тютюнник В.Л., 2002; Серов В.Н., 2006; Wolfsdorf К., 1996; Ahmed A., KilbyM., 1997).
Частота ПН колеблется в широких пределах и генез её обусловлен различными причинами. Достаточно высокой (50-60%) является частота хронической ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией. По данным Савельевой Г.М. и соавт. (1991), частота хронической ПН у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы составляет 34,4%, с анемией - 32,2%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 37,2 - 45,0%, с эндокринной патологией - 24,0%. Привычное невынашивание осложняется ПН в 47,6 - 77,3% наблюдений (Сидельникова В.М., 2002). При гестозе данный синдром развивается в 48,4 - 54,6% случаев (Мурашко Л.Е., 1996, 2000). Таким образом, практически у каждой четвертой беременной женщины с гипотиреозом возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и развитии осложнений гестационного процесса частота ПН увеличивается во много раз.
Традиционное лечение гипотиреоза во время беременности препаратами гормонов ЩЖ оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений нейровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных снижением функции ЩЖ у будущей матери и разработка мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.
Перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при гипотиреозе является метод кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Клещеногов С.А., 1999; Гудков Г.В., 2001).
Для оценки состояния плода на современном этапе получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (Медведев М.В., 1999; Демидов В.Н., 2003). Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ве-
дущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода.
Одним из ранних методов диагностики, позволяющих диагностировать ПН является определение содержания специфических белков беременности -трофобласт-специфического Pi - гликопротеина (ТБГ) и ассоциированного с беременностью протеина - А (РАРР-А), а также эстриола (Е3), позволяющих выявить ПН на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений (Поси-сеева Л.В. и соавт., 2004, Кулаков В.И., Серов В.Н., Прилепская В.Н., 2006).
Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардио-интервалографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при гипотиреозе, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамических нарушений и плацентарной недостаточности, при гипотиреозе позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода.
Цель исследования:
Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения.
Задачи исследования:
Изучить состояние нейровегетативной регуляции, маточно-плодово-плацентарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечнососудистой системы плода у беременных женщин без гипотиреоза и пациенток с гипотиреозом.
Изучить особенности течения беременности, родов и состояние здоровья новорожденных у беременных с гипотиреозом при традиционных методах лечения.
Изучить особенности течения беременности и родов, состояние плода и здоровье новорожденных у женщин, перенесших операции на щитовидной железе по поводу патологии ЩЖ с использованием медленных колебательных процессов гемодинамики, допплерометрии и кардиотокографии.
Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных с гипотиреозом, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений с оценкой её эффективности и изучить результаты кардиоинтервалографии и допплерографии у беременных женщин с гипотиреозом на фоне проведения комплексной терапии по разработанной нами программе.
Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у женщин с гипотиреозом при традиционном его лечении и при комплексном лечении по разработанной программе.
Научная новизна
Доказана информативность метода кардиоинтервалографии при гипотиреозе для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов.
Убедительно показано, что у беременных с гипотиреозом чаще и раньше, чем у женщин без гипотиреоза развивается плацентарная недостаточность с последующими нарушениями маточно-плодового-плацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.
Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности и гипотиреоза у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лече-
13 ния плацентарной недостаточности и гипотиреоза, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.
Практическая значимость
Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с гипотиреозом.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, в работу клинического родильного дома зонального перинатального центра (г. Новокузнецк), родильного дома областной клинической больницы (г. Кемерово), областного перинатального центра (г. Кемерово).
Основные положения выносимые на защиту:
Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин с гипотиреозом позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов и своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.
Сочетание лечения гипофункции щитовидной железы с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита, гемодинамических нарушений и коррекция плацентарной недостаточности снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г.Ленинск-Кузнецкий, 2007г.); городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2006г.); I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (декабрь 2005, г.Новосибирск); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г.Москва); заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей (2008г.), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУ-ВА (2008г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Течение беременности, исходы родов, состояние здоровья новорожденных у женщин с заболеваниями щитовидной железы
Иододефицитные заболевания (ИДЗ) — по определению ВОЗ, обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. ИДЗ - одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека.
По данным ВОЗ, у 600 млн. человек на планете увеличенная ЩЖ (эндемический зоб). Установлено, что в мире 30% населения земного шара проживают в районах с йодным дефицитом, к ним относятся практически вся территория России и континентальной Европы, центральные районы Африки и Южной Америки [13, 65]. По данным ЭНЦ РАМН, в России не существует территорий, население которых не подвергалось бы риску развития ИДЗ [27, 65]. Фактическое потребление йода жителем России составляет 40-80 мкг/сут, что в 2-3 раза меньше рекомендуемой нормы, распространенность ЭЗ в России составляет от 15 до 40%, а в отдельных регионах до 80% [30, 36, 47, 65]. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 млн. россиян, в т.ч. сохраняется угроза нарушения физического и умственного развития у 32,8 млн. детей, проживающих в России. Ежегодно в России рождается 215 тыс. детей с патологиями мозга, связанными с дефицитом йода.
Иододефицитные состояния - важная медико-социальная проблема. В местностях с выраженным дефицитом йода значительно повышены ПС, частота мертворождений, ВПР [17, 50, 68, 89]. Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб - ДУЩЖ без нарушения ее функции. Увеличение ЩЖ при йодном дефиците - компенсаторная реакция, обеспечивающая синтез достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка йода. Другое частое проявление йодного дефицита у взрослых - развитие узлового зоба [26, 104]. Проявления ИДЗ разнообразны и зависят от периода жизни, во время которого эти заболевания проявляются. Наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода, завершая возрастом полового созревания. По мнению экспертов ВОЗ, недостаточность йода — основная причина умственной отсталости, которую можно предотвратить. Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся нарушением ее функции, часто ведут к расстройствам менструального цикла, снижению фертильности. Беременность и роды у женщин с патологией ЩЖ характеризуются высокой частотой осложнений: токсикозами, гестозами (54,5%), угрозой прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), преждевременными родами (18,2%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%) [73, 93]. Даже легкий йодный дефицит у беременной и плода ведёт к формированию вторичной тиреоидной недостаточности, служащей предпосылкой развития у ребенка разнообразных отклонений: неврологического кретинизма и субкретинизма, тиреоидной дезадаптации в период новорожденности. Эндокринологами доказано, что в эндемичных регионах у беременных существенно повышена частота спонтанных выкидышей, мертворождений, а у их потомства не только регистрируется снижение интеллекта, но отмечается высокий риск развития ВПР, РДС-синдрома, перинатальной и ранней младенческой смертности. У матерей с эндокринными заболеваниями чаще рождаются дети в асфиксии, с признаками гипотрофии, с низкой оценкой по шкале Апгар, а грудное вскармливание они получают в связи с тяжестью состояния в более поздние сроки. У них, уже с первых дней жизни, имеются проявления ослабленного неспецифического иммунитета [27, 89, 131, 170]. Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2002) представлен в табл. 1.
Гестационный метаболизм йода и тиреоидных гормонов (ТГ) имеет свои особенности. Беременность - мощный пусковой фактор йодного «обкрадывания» и приводящий к состоянию относительного дефицита йода. Беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, приводящих к значительной стимуляции ЩЖ беременной. Такими специфическими факторами являются гиперпродукция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фето-плацентарного комплекса [43, 169]. Одним из факторов, воздействующих преимущественно в I триместре беременности и приводящих к транзиторной стимуляции ЩЖ, является ХГЧ по структуре подобный ТТГ. При нормальной беременности в I триместре (между 8 и 14 недели) благодаря значительному и быстрому повышению уровня ХГЧ происходит достоверный подъём уровня свободного тироксина и транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза. У 18% беременных в I триместре уровень ТТГ может быть ниже пределов нормальных значений, что свидетельствует о значительной гиперстимуляции ЩЖ. На протяжении II и III триместров уровень ТТГ возвращается к норме [7, 166].
Эстрогены, уровень которых прогрессивно увеличивается, уже начиная с I триместра беременности, стимулируют синтез ТСГ и его содержание на 16-20 неделе беременности удваивается. Повышение уровня ТСГ вместе с повышением объема циркулирующей плазмы, которое происходит на протяжении всей беременности вплоть до родов, приводит к некоторому увеличению уровня общего Т4 и снижению уровня свободного, биологически активного гормона. Снижение уровня свободного Т4 в свою очередь сопровождается увеличением уровня ТТГ и дополнительной стимуляцией ЩЖ. При достаточном количестве йода эти изменения легко компенсируются и уровень свободного Т4 остается неизменным. Известно, что в норме продукция Т4 во время беременности возрастает на 30-50%. У женщин, проживающих в йододефицитной местности, во время беременности уровень свободного Т4 остается сниженным на 10-15% от такового вне беременности. Одним из компенсаторных механизмов относительной гипо-тироксинемии является увеличение синтеза биологически более активного Тз и таким образом повышается отношение Т3/Т4 [7, 18, 87].
Другой фактор, усугубляющий йододефицитное состояние при беременности - увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, приводящий к увеличению почечного клиренса йода [97, 109].
Состояние щитовидной железы у беременных групп сравнения
Снижение функции щитовидной железы может проявляться в виде субклинического или манифестного гипотиреоза [50, 66, 67]. Беременные с субклиническим гипотиреозом (57,4%, 61,1% и 46,4% пациенток I, ПА и ІІБ групп соответственно) жалоб не предъявляли.
Манифестный гипотиреоз, по нашим данным, имел место у 42,6% беременных 1-ой, 38,9% пациенток И-ой А и у 53,6% П-ой Б групп. Клинически данная форма проявлялась классическими симптомами, пациентки предъявляли жалобы на общее недомогание, вялость, выраженная сухость кожи, сонливость в дневные часы, пастозность лица и пальцев рук по утрам, выпадение волос, ломкость ногтей, снижение памяти, упорные запоры и др.
В Ш-ей группе беременных жалоб подобного характера не было.
Для подтверждения диагноза приводим результаты исследования концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови и экскреции йода с мочой.
Результаты исследования уровня тиреоидных гормонов, проведенные в 18-20 недель беременности, представлены в табл. 9.
Как видно из таблицы уровень ТТГ в І, ПА и ПБ группах был значительно выше, чем в Ш-ей, а значения свободных фракций Т3 и Т4 при манифестной форме гипотиреоза - значительно снижены. При исследовании экскреции йода с мочой в 18-20 недель беременности отмечено снижение уровня йодурии ниже нормы (10 мкг/дл): в I группе - до 8,54 мкг/дл, во ПА - до 8,96 мкг/дл, во ПБ - до 8,72 мкг/дл, в III группе пациенток медиана экскреции равнялась 10, 8 мкг/дл. Данные ультразвукового исследования ЩЖ приведены в табл. 10. При ультразвуковом исследовании ЩЖ у большинства женщин с гипотиреозом выявлено диффузное её увеличение 1-2 степени: у 88,9% пациенток I группы и у 92,6% беременных НА группы (р 0,05). Соответственно у 11,1% пациенток 1-ой группы и у 7,4% - П-ой А объем ЩЖ не превышал нормативных значений. В группе здоровых женщин объем ЩЖ не превышал норму.
Субклиническая форма гипотиреоза имела место у 57,4% беременных I группы, у 61,1% - П-ой А и у 46,4%) - П-ой Б группы, манифестная - у 42,6%; 38,9%) и 53,6% соответственно, что подтверждено жалобами, клинической картиной, ультразвуковым и гормональным исследованиями. Уровень ТТГ в I, ПА и ПБ группах был значительно выше, чем в Ш-ей, а значения свободных фракций Т3 и Т4 при манифестной форме гипотиреоза - значительно снижены. При исследовании экскреции йода с мочой в 18-20 недель беременности отмечено снижение уровня йодурии ниже нормы в I, ПАи ПБ группах, что указывает на наличие йодо-дефицита легкой степени у данных пациенток; в Ш-ей группе беременных дефицита йода не выявлено. При ультразвуковом исследовании ЩЖ у большинства женщин I и НА групп выявлено диффузное её увеличение 1-2 степени. В группе здоровых женщин объем ЩЖ не превышал норму. Таким образом, в I и ПА группах размеры ЩЖ и её функциональная активность её достоверно не различались. Однако УЗИ щитовидной железы во П-ой Б группе не проводилось ввиду того, что в данной группе ранее были произведены как орга-носохраняющие операции с удалением узла, так и объёмное с удалением Уг щитовидной железы, как при нетоксическом зобе, так и при аденоме щитовидной железы.
Представляет определенный интерес более детальное рассмотрение анамнеза и клинической характеристики пациенток И-ой Б группы после оперативных вмешательств на щитовидной железе. 3.3. Клиническая характеристика беременных, перенесших операции на щитовидной железе.
Средний возраст беременных на момент операции составил при узловом нетоксическом зобе - 28,4±2,5 года, аденоме - 29,4±3,5 лет.
Операции на щитовидной железе выполнялись в различные сроки гес-тации, исключая первый триместр. Средний срок беременности на момент оперативного вмешательства при узловом нетоксическом зобе составил 24,0±2,5 недель, аденоме - 24,8±2,9.
Накануне операции основной жалобой явилось обнаружение объёмного образования по передней поверхности шеи. При узловом нетоксическом зобе подобную жалобу имели 33,3% пациенток, при аденоме - 40%.
Впервые обнаружили патологию щитовидной железы во время беременности у 66,7%) пациенток с узловым нетоксическим зобом, у 83,3% - с аденомой. Остальные пациентки до настоящей беременности наблюдались у эндокринолога по поводу диффузной или узловой форм зоба.
Среди беременных с узловой патологией щитовидной железы больше половины (17,8%) составляли первобеременные, из них повторнобере-менные - 17,8%, имеющие в анамнезе медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши. Повторнородящими были 32,1% беременных (табл.11).
В зависимости от вида узловой патологии имелись следующие различия в количестве предыдущих беременностей и родов: в группе с узловым не-токснческим зобом доля первородящих была 35,6%, повторнородящих (32,1%). Среди пациенток с аденомой первородящие, повторнобере-менные (25%) значительно превалировали над повторнородящими, причем первобеременных в этой группе не наблюдалось.
Медленные колебательные процессы гемодинамики у здоровых беременных при неосложненном течении беременности и у беременных с гипотиреозом
Для беременности характерно образование новых организационных структур, направленных на выполнение основной репродуктивной задачи - рождения ребёнка. С учётом данной направленности возникает функциональная перестройка нейрогуморального звена регуляции, вегетативной нервной системы, гормональные сдвиги, гемодинамические изменения, затрагивающие систему «мать-плацента-плод».
Физиологические изменения в организме беременной характеризуются преобладанием трофотропных функций, направленных на формирование ФПК в I, II и начале III триместра беременности [11, 147, 165].
Об активности трофотропных функций, направленных на формирование ФПК, можно судить по данным КИГ, а именно, амплитуде высокочастотного компонента спектра вариабельности сердечного ритма (HF) (рис. 6). На рис. 7 представлена динамика вагосимпатического индекса на протяжении физиологически протекающей беременности.
Как видно из рисунка, в сроке беременности 14-16 недель в норме преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Этот период соответствует наиболее высокому парасимпатическому тонусу у беременных. По мере прогрессирования беременности все более повышается сим-патико-адреналовая активность, что отражается в постепенном снижении ВСИ.
Профиль спектра (т.е. соотношение компонентов) может иметь правильно пропорциональный характер (сбалансированный тип) либо непропорциональный характер (несбалансированный тип, с абсолютным или относительным преобладанием одного их компонентов спектра), однако, часто при беременности отмечается умеренная депрессия всех компонентов спектра. 4.1.1. Медленные колебательные процессы гемодинамики у здоровых беременных женщин при неосложненном течении беременности
На рис. 8 показана частота встречаемых типов спектрограмм у беременных III группы. Как видно из рис. 9 у здоровых беременных преобладают пониженный и оптимальные типы спектрограмм, реже встречается повышенный тип.
Показатели ВРС (табл. 12) при высокоэнергетических типах спектра характеризуются исходно повышенными значениями, имеющими тенденцию к снижению в ответ на нагрузочные пробы, что расценивается как нормальная нагрузочная реактивность. ВСИ в данной подгруппе также оказался повышенным за счет преобладания женщин с исходно повышенными значениями высокочастотного компонента спектра ВРС (HF), что является нормой для данного срока беременности. Нагрузочная динамика характеризовалась тенденцией к нормализации данного показателя.
Средние показатели вариабельности ритма сердца у пациенток при неос-ложненной беременности представлены в табл. 12.
В группе беременных с оптимальным типом спектров СПВ составил 2,54±0,18 у.ед. Для данной подгруппы было характерным достоверное снижение VLF компонента в пределах нормальных значений при предъявлении стандартных нагрузочных проб. Средний показатель низкочастотного компонента (LF) спектра ВРС претерпевал незначительное повышение. Средний показатель высокочастотного компонента (HF) ВРС в данной подгруппе несколько снижался. Значения ВСИ находились в пределах нормы (средний показатель ВСИ составил 0,54±0,17), нагрузочная динамика этого показателя выражалась в незначительном его повышении.
В подгруппе женщин с пониженной СПМ ВРС средние показатели всех трёх компонентов спектра были ниже минимальной границы нормы. Нагрузочная динамика спектральных показателей в данной подгруппе выражалась в повышении всех компонентов спектра ВРС. Значения ВСИ находились в пределах нормы, претерпевая незначительное повышение при нагрузочных пробах. Таким образом, все три типа спектрограмм у здоровых беременных женщин характеризовались нормальной реактивностью на нагрузочные пробы, что отражало нормальный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами вне.
В прогностическом отношении возникновения возможных осложнений течения беременности и исхода их лечения определенное значение имеет изучение характера изменений спектральных характеристик кардиоритма. В связи с чем, нами проведен анализ реактивности спектральных показателей у здоровых беременных. Все обследованные в зависимости от характера реактивности на нагрузочные пробы были разделены на две подгруппы: с нормальной (54,8%) и измененной (45,2%) реактивностью, независимо от исходных показателей.
Характеристика осложнений родов у беременных, перенёсших операции на щитовидной железе
Средняя продолжительность беременности при различных видах узловой патологии щитовидной железы не имела достоверных различий и составила в группах пациенток, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба 39,4±0,5 недель, аденомы - 38,6±0,8 недель, рака - 38,4±0,4 недель и в группе сравнения 39,4±0,1 недель (р 0,05). Исходы родов у женщин, оперированных по поводу узловых форм заболеваний щитовидной железы во время беременности, отражены на рис. 25.
У большинства беременных ІІБ группы роды произошли в срок, только у 2 (7,1%) пациенток, оперированных по поводу рака, отмечались одни преждевременные в 35-36 недель и одни запоздалые в 41-42 недели роды.
Наиболее часто встречающимися осложнениями родов у беременных ПБ группы были: травматизм мягких тканей родового канала, несвоевременное из-литие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, увеличение степени тяжести гестоза в родах (рис. 26).
В структуре осложнений родов у женщин обеих групп преобладали травмы мягких тканей родового канала в виде разрывов промежности с вовлечением задней спайки половых губ, влагалища, вульвы. На втором месте находилось несвоевременное (дородовое) излитие околоплодных вод. Третье место занимали аномалии родовой деятельности, представленные дискоординированной родовой деятельностью, первичной и вторичной слабостью родовой деятельности. Несвоевременное (дородовое) излитие околоплодных вод наблюдалось с частотой 14,3% пациенток ПБ группы и 14,3% I группы (р 0,05).
Роды осложнились аномалиями родовой деятельности в виде первичной дискоординации сократительной деятельности матки по типу дистоции шейки матки и первичной слабости родовой деятельности у 7,1% беременных, перенёсших операции на щитовидной железе и у 7,1% рожениц I группы (р 0,05).
Травмы мягких тканей родовых путей имели место у 21,4% повторнородящих женщин ИБ группы в виде разрыва промежности по старому рубцу, разрыва слизистой задней стенки влагалища и гематомы боковой стенки влагалища. В I группе этот показатель составил 23,8% (р 0,05).
Через естественные родовые пути были родоразрешены 85,8% женщин, прооперированных на щитовидной железе. Оперативные роды составили 14,2% из них в плановом порядке прооперировано 7,1% беременных и по экстренным показаниям, таким как субкомпенсация хронической гипоксии плода в родах, путем операции кесарева сечения родоразрешены 7,1% беременных. В I группе в плановом порядке прооперировано 9,5% и по экстренным показаниям путем операции кесарева сечения родоразрешены 7,1% беременных.
Таким образом, у большинства беременных, перенёсших операции на щитовидной железе, роды произошли в срок и через естественные родовые пути. Осложнения родов, такие как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарастание степени тяжести гестоза, травматизм мягких тканей родового канала встречались среди всех оперированных беременных с частотой сопоставимой с показателями III группы.
Состояние здоровья изучено у 28 новорожденных, родившихся от матерей, перенёсших операции по поводу узлового нетоксического зоба (67,85±12,2%), аденомы (32,14±8,8%). Оперативные вмешательства у данной группы женщин были представлены резекциями доли (48,0±12,9%) и гемити-реоидектомиями (52,0±12,9%).
Группу сравнения составили 42 новорожденных, матери которых не имели патологии щитовидной железы. Из 28 новорожденных ИБ группы родилось 17 мальчиков (60,7±12,2%) и 11 девочек (39,3±12,2%). В III группе - 25 мальчиков (59,5±8,6%) и 17 девочек (40,5±8,6%). Доношенными (при сроке 38-40 недель) родилось 82,1± 10,3% новорожденных основной группы, с признаками недоношенности I степени (при сроке беременности 36-37 недель) - 14,3±8,8%, с признаками переношенности I степени (при сроке беременности 41-42 недели) - 3,6±6,4%. В контрольной группе все дети были доношенными. Масса тела у новорожденных ИБ группы колебалась от 2500 г до 4300 г.
Средняя масса тела при рождении составила 3260±130 г во ПБ группе и в контрольной группе - 3200±160 г (р 0,05). Наименьшая длина тела при рождении в основной группе новорожденных составила 48 см, наибольшая - 56 см средняя длина тела во ПБ группе была равной 51,8±0,7 см, в контрольной группе - 52,7±0,3 см (р 0,05).
Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни детей составила 6,6±1,0 баллов, через 5 минут - 7,6±0,6 баллов. Оценка детей по шкале Апгар на первой, пятой минутах жизни представлена в табл. 37.
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
