Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности течения процесса гестации и родов у женщин старшего репродуктивного возраста (обзор литературы) 11
1.1. Течение процесса гестации у женщин старшего репродуктивного возраста. 11
1.2. Течение родов и неонатального периода новорожденных у женщин старшего репродуктивного возраста 16
1.3. Принципы ведения беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возраста 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Дизайн исследования 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинико-лабораторное обследование 34
2.2.2. Ультразвуковой метод исследования 35
2.2.3. Биохимические исследования крови беременных 39
2.2.4.Инвазивные методы пренатальной диагностики 41
2.2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 41
2.3. Общая характеристика обследованных беременных 42
Глава 3. Система диагностических и лечебно-профилактических мероприятий 50
Глава 4. Результаты собственных исследований (ретроспективное исследование) 53
Глава 5. Результаты собственных исследований (проспективное исследование) 61
5.1. Особенности течения беременности основной и контрольной групп в I триместре 61
5.2. Характеристика течения процесса гестации у женщин основной и контрольной групп во II и III триместрах 76
5.3. Перинатальные исходы у женщин основной и контрольной групп 82
5.4. Прогностическая значимость индексов периферического сопротивления маточных артерий и объемного кровотока 91
Глава 6. Заключение 97
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Течение родов и неонатального периода новорожденных у женщин старшего репродуктивного возраста
- Принципы ведения беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возраста
- Биохимические исследования крови беременных
- Характеристика течения процесса гестации у женщин основной и контрольной групп во II и III триместрах
Введение к работе
Актуальность исследования. Тенденция современной демографической ситуации в мире, в том числе и в нашей стране, заключается в увеличении среднего возраста первых и последующих родов. В условиях низкой рождаемости в России актуальным является повышение числа родов в группе женщин старшего репродуктивного возраста, а также создание оптимальных условий для реализации функции материнства, сохранения их здоровья и рождения здорового потомства (Стрижаков А.Н., 2009; Сичинава Л.Г и соавт., 2009; Кулаков В.И., 2010; Подзолкова Н.М. и соавт., 2011).
Анализ медико-социальных проблем у беременных старшего репродуктивного возраста требует изучения уровня их соматического и репродуктивного здоровья с целью обеспечения правильной подготовки и планирования беременности, а также успешного течения гестации, родов и пуэрперия (Сухих Г.Т., 2010; Айламазян Э.К., 2013; Dudenhausen J.W., 2013; Benedetto C.,2013).
Нарушение физиологической плацентации в первом триместре беременности обусловлено наличием в анамнезе хронических воспалительных заболеваний, артифициальных и самопроизвольных абортов, наличия рубца на матке. Отягощенный акушерский анамнез способствует развитию различных осложнений во время беременности: угроза прерывания беременности, гестозов, преждевременных родов, перенашивания и росту перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М. и соавт., 2011; Краснопольский В.И. и соавт., 2012; Fonseca E., 2013).
Осложненное течение гестации у женщин старшего репродуктивного возраста является причиной патологического течения процесса родов. У данного контингента большая вероятность возникновения слабости родовой деятельности, разрыва мягких тканей родовых путей вследствие уменьшения эластичности тканей, кровотечений, вызванных плацентарными нарушениями. Частота операций кесарева сечения у данного контингента женщин достигает 48–52%, что намного выше, чем у беременных молодого возраста. В последние годы
расширение показаний к абдоминальному родоразрешению с учетом возраста способствовали росту, как частоты кесарева сечения, так и послеоперационных осложнений (Серов В.Н. и соавт., 2011; Краснопольский В.И. и соавт., 2012; Радзинский В.Е., 2012; Timor-Tritsch I.E., 2012).
Изучение особенностей позднего материнства требует по-новому взглянуть на проблему материнских и перинатальных потерь и определить резервные пути в их снижении уже в ранние сроки гестации (Подзолкова Н.М., 2011; Nicolaides K.H., 2011; Савельева Г.М., 2012). Очевидный интерес представляет поиск новых возможностей ранней диагностики нарушений развития плодного яйца, околоплодных структур и фетоплацентарного комплекса (Радзин-ский В.Е., 2004; Буштырева И.О., 2012; Khalil А., 2012). Внедрение новых ультразвуковых методов, таких как цветовое допплеровское картирование, трехмерная эхография и трехмерная энергетическая допплерография, позволяет оценить структурные особенности плаценты и кровоснабжение матки для прогнозирования осложнений беременности, выбора тактики ведения и оценки эффективности проводимого лечения (Радзинский В.Е., 2009, Баев О.Р., 2011; Иг-натко И.В., 2011).
Оптимизация ведения беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возраста и поиск наиболее эффективных методов ранней диагностики и профилактики осложнений беременности и родов для снижения материнских и перинатальных потерь, явились основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования. Снижение акушерских осложнений и перинатальной патологии у женщин старшего репродуктивного возраста на основе совершенствования ранней диагностики осложнений беременности.
Задачи исследования:
1. Изучить на основании ретроспективного исследования медико-социальную характеристику и особенности гестации беременных старшего репродуктивного возраста.
-
Определить состояние фетоплацентарного комплекса в процессе геста-ции и оценить возможности расширенного эхографического исследования в диагностике осложнений беременности.
-
Разработать критерии формирования групп высокого риска по развитию плацентарной недостаточности с использованием индивидуальной системы лечебно-диагностических мероприятий.
-
Оценить эффективность предложенного алгоритма ведения беременных старшего репродуктивного возраста.
Научная новизна. В результате проведенных исследований дана медико-социальная характеристика женщин старшего репродуктивного возраста и изучены особенности течения гестации.
На основании исследования показателей периферического сопротивления маточных артерий и объемного кровотока плаценты выявлены особенности ан-гиогенеза плаценты и маточно-плацентарного кровообращения.
Разработаны комплексная система диагностических, лечебно-профилактических мероприятий и критерии формирования групп риска по развитию плацентарных нарушений, невынашивания и врожденной патологии плода.
Оценена эффективность предложенного алгоритма ведения беременности и родов с учетом снижения частоты плацентарных нарушений в процессе гес-тации и улучшения перинатальных исходов.
Практическая значимость. У женщин старшего репродуктивного возраста детально изучены частота и структура экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, особенности течения беременностей и родов, позволяющие отнести их к группе высокого акушерского и перинатального риска.
Разработаны показатели комплексного ультразвукового исследования формирования плаценты в I триместре беременности, включающие трехмерную эхографию и трехмерную энергетическую допплерографию, позволяющие косвенно судить о морфологических особенностях плаценты, формировании фето-плацентарного комплекса, прогнозировать нарушения маточно-плацентарного кровообращения во II и III триместрах гестации и осложнения течения родов.
Разработан и предложен алгоритм формирования групп риска среди женщин старшего репродуктивного возраста по развитию плацентарных нарушений, невынашивания и врожденной патологии плода.
Дана оценка эффективности предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий в улучшении качества оказания диспансерного наблюдения беременных старшего репродуктивного возраста с фетоплацентарной недостаточностью.
Положения, выносимые на защиту:
-
У женщин старшего репродуктивного возраста выявлена высокая частота осложнений гестационного процесса и родов, что обусловлено комплексом отягощающих факторов акушерского и гинекологического анамнезов, возрастных особенностей организма, высокой соматической и гинекологической заболеваемостью.
-
Нарушение формирования системы кровообращения мать-плацента-плод с ранних сроков беременности приводит к осложнениям гестации и возможным неблагоприятным исходам со стороны матери и плода.
-
Прогностическими критериями развития фетоплацентарной недостаточности и неблагоприятного течения беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возраста являются повышение пульсационного индекса (PI) в маточных артериях и снижение индексов объемного кровотока (VI, FI, VFI) в I триместре беременности.
-
Разработанный алгоритм комплексного индивидуального обследования женщин старшего репродуктивного возраста с формированием групп высокого риска в I триместре позволяет улучшить качество диспансерного наблюдения беременных, пролонгировать беременность до оптимального срока родов и улучшить перинатальные исходы.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр» МЗ РБ, женской консультации МБУЗ «Родильный дом № 3» и «Родильный дом № 4» г. Уфы. Материалы диссертации включены в учебный про-6
цесс для курсантов кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, на Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2009; 2010; 2011), на XVI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), на XI международном конгрессе перинатальной медицины (Москва, 2013).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 научных работ, из них 6 в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 137 страницах печатного текста, иллюстрирована 26 рисунками, содержит 21 таблицу. Указатель литературы включает 204 литературных источника, из них: 131 отечественный и 73 иностранных авторов.
Течение родов и неонатального периода новорожденных у женщин старшего репродуктивного возраста
Течение родов у женщин старшего репродуктивного возраста определяется состоянием соматического и репродуктивного здоровья, нарушение которого ведет к патологическому течению родов. Ряд авторов таких женщин выделяют в особую группу, так как беременность и роды у них сопровождаются рядом тяжелых осложнений как для матери, так и для ребенка [18, 22, 40, 49, 133, 173]. Течение родов у беременных старшего репродуктивного возраста обусловлено большой вероятностью развития аномалий родовой деятельности, разрывов мягких тканей родовых путей вследствие уменьшения эластичности тканей, кровотечения, вызванного плацентарными нарушениями. По данным М.А. Башмаковой (2012) у пациенток в возрасте старше 35 лет риск развития послеоперационных и послеродовых гипотонических кровотечений увеличивается в 5,5 раза, и в 2,4 раза выше риск развития преждевременной отслойки плаценты, особенно у многорожавших [13]. За период с 1994 по 2006 годы в США частота послеродовых кровотечений у данного контингента женщин выросла на 26%, особенно увеличилось число гипотонических кровотечений – на 50% [139, 141, 196,].
По мнению Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной (2008), в родах у беременных старшего репродуктивного возраста наиболее частыми осложнениями яв 17 ляются: слабость родовой деятельности (31%), несвоевременное излитие околоплодных вод (27,1%), острая гипоксия плода (10,9%), обвитие пуповины вокруг шеи новорожденного (7%) [101, 124, 131].
Отягощенный акушерский анамнез, наличие выскабливаний полости матки у беременных старшего репродуктивного возраста способствуют развитию структурных и функциональных изменений истмического отдела шейки матки и росту количества преждевременных родов. По данным R. Romero (2012) и S. Beck (2010), частота преждевременных родов в различных регионах мира колеблется от 6,4 до 12,5% и имеет тенденцию к росту независимо от уровня экономического развития [43, 193, 203]. На долю данного осложнения приходится 70% неонатальной смертности и половина случаев долгосрочных нарушений неврологического развития у детей [3, 41, 133]. Наличие предыдущих преждевременных родов в анамнезе повышает риск их повторения до 30% [13, 48, 162].
В исходе родов для матери и плода у беременных старшего репродуктивного возраста имеет значение метод родоразрешения. По данным литературы, вероятность родоразрешения путем операции кесарево сечение у первородящих 35–40 лет составляет 40%, старше 40 лет – 47% (в то время как лишь 14% женщин моложе 30 лет завершают беременность путем кесарева сечения [44, 137, 151]. Значение этой операции в улучшении исходов беременности и родов неоспоримо [57, 62]. В старшем репродуктивном возрасте число случаев осложнений у матери и число оперативных родоразрешений повышается, существенно не влияя даже в развитых странах на перинатальные исходы.
Некоторые исследователи, учитывая высокий риск перинатальных потерь, считают оперативное родоразрешение предпочтительным для женщин старшего репродуктивного возраста [1, 14, 134]. Другие указывают, что консервативное ведение родов допустимо только при физиологическом течении беременности, головном предлежании плода, отсутствии осложнений течения родового акта [57, 62, 88]. По данным ряда авторов, перенесенное в прошлом КС в настоящее время является одним из основных показаний к повторной операции, составляя от 18,2 до 37% [8, 21, 44].
Расширение показаний к операции кесарево сечение, особенно у первородящих старше 30 лет, пациенток после ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий, при тазовом предлежании привело к росту данных операций в г. Москве и составило в 2010 году 22% от всех родов. Хотя только возраст пациентки не может являться показанием к оперативному родоразре-шению, даже если это первородящая старше 36 лет [14, 22, 44, 57, 144].
По мнению В.И. Краснопольского (2012) и Л.С. Логутовой (2012) соматически здоровые первородящие в возрасте от 30 до 35 лет при неотягощенном акушерском анамнезе, неосложненном течении беременности могут быть резервом снижения частоты кесарева сечения. Высокая частота операций приводит к увеличению абсолютного количества интра- и послеоперационных осложнений, возрастанию числа повторных оперативных родов, возникновению целого ряда осложнений беременности у женщин с рубцом на матке [62]. Ят-рогенные травмы плода при кесаревом сечении встречаются в 0,3–3% случаев, а также увеличивается риск развития гнойно-септических заболеваний [8, 125].
По данным С.Н. Буяновой (2011), несостоятельность рубца на матке при выполнении повторного КС наблюдается в 24,1–31,6% случаев. При проведении КС в нижнем сегменте матки частота ее разрыва составляет 0,2–1,5% [21]. Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, материнская смертность при которой в 3–4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [8, 196].
По данным М.А. Башмаковой (2012), у пациенток в возрасте старше 35 лет риск развития послеоперационных гипотонических кровотечений увеличивается в 5,5 раза, и в 2,4 раза выше риск развития преждевременной отслойки плаценты, особенно у многорожавших [13]. За период с 1994 по 2006 годы в США частота послеродовых кровотечений у данного контингента женщин выросла на 26%, особенно увеличилось число гипотонических кровотечений – на 50% [139, 141].
Анализируя перинатальные исходы у женщин старше 30 лет, Н.Н. Малышева и О.В. Чечулина (2011) выявили, что гипоксия плода средней и тяжелой степеней у беременных старшего репродуктивного возраста в 1,5 раза выше, чем в группе женщин 20–25 лет (55 и 34,5%). У 51,7% детей неврологическая симптоматика была выявлена уже в роддоме. Перинатальная патология центральной нервной системы наблюдалась у 27,6% детей, рожденных матерями данного контингента, тогда как у детей матерей младше 30 лет – у 17,3% детей. У новорожденных наблюдался гипертензионно-гидроцефальный синдром в 6,3 и 4% случаев, пирамидная недостаточность в 8 и 6,6% случаев и синдром угнетения в 4,1 и 2,6% случаев соответственно [56, 81]. Нарушение роста и задержка развития плода ведут к дезаптации плода в родовом процессе и сопровождаются отсутствием толерантности даже к непродолжительной гипоксии [25, 47, 51, 133].
Преждевременные роды являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности [48, 55, 105]. По данным О.Г. Фроловой и М.П. Шуваловой (2012), основными причинами неонатальной смертности являются патология органов дыхания (81,7%), нервной системы (49,6%) и инфекционные заболевания (43,4%). Частота ранней неонатальной смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворо-ждаемость достигает 16,8% [80]. У выживших детей наблюдаются церебральный паралич, умственная отсталость, судорожные состояния (40%) и поражение органов слуха (20%) и зрения (25%) [81].
Принципы ведения беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возраста
Тенденция современной демографической ситуации в мире и в нашей стране заключается в увеличении среднего возраста первых и последующих родов. За последние десятилетия следует отметить рост абсолютного и относительного числа беременных в возрасте старше 30 лет. С 1980 года в Германии доля беременных женщин в возрастной группе 35–39 лет увеличилась с 4 до 12%, а в США на 30% [137, 151, 157]. В нашей стране, по данным А.Н. Стрижакова (2012) и Н.М. Подзолковой (2011), число родов у женщин старше 30 лет в Москве составило 57,6%, в том числе после 40 лет увеличилось на 3,3% в сравнении с 2004 годом [14, 114].
В большей мере это обусловлено более поздним вступлением в брак после установления карьеры и материальной независимости, а также развитием вспомогательных репродуктивных технологий, способствующих решению проблемы женского бесплодия. В связи этим рождение детей откладывается на более поздний возраст, менее благоприятный с медицинской точки зрения для течения гес-тации и родов [14, 78, 119, 137, 197]. Возрастные изменения яичников и снижение чувствительности к гормональным рецепторам миометрия ослабляют репродуктивную функцию женщины, снижая способность к зачатию в 2–3 раза и повышая вероятность прерывания беременности в 4–7 раз [35, 64, 83, 151].
Возрастающий риск невынашивания беременности связан не только с возрастными изменениями всего женского организма, но и со старением самих яйцеклеток, в результате которого намного чаще происходит зачатие плода с грубыми генетическими нарушениями [64, 83, 85, 115]. По данным зарубежной и отечественной литературы причиной угрожающего выкидыша до 12 недель могут быть генетические дефекты и хромосомные аберрации [137, 179, 197]. Спорным остается вопрос, что именно «возраст яичников» или «возраст матки» являются основной причиной высокого процента осложнений [10, 14, 92, 100]. У данного контингента отмечено снижение концентрации рецепторов к эстрогенам и прогестерону, в 60–80% наблюдений она не достигает 40%, в то же время как у молодых женщин этот показатель значительно выше [87, 95, 137].
Среди причин самопроизвольного прерывания беременности, особенно в ранние сроки, выделяют так называемый «маточный фактор», который может быть представлен гипоплазией и «незрелостью эндометрия», нарушениями гемодинамики в сосудистом русле матки. Указанные изменения нередко сочетаются с эндокринопатиями, инфекционными заболеваниями, иммунологическими и гемостазиологическими нарушениями, следствием чего является неполноценность процессов имплантации и плацентации [27, 33, 36, 65, 123]. Морфологическая основа «маточного фактора» чаще представлена хроническим эндометритом [32, 83, 87].
Таким образом, большинство авторов беременность у данного контингента женщин относят к проблемной. Для успешного позднего материнства эти женщины нуждаются в тщательном обследовании и наблюдении на протяжении всего периода гестации [1, 104, 157, 197].
Течение и исход беременности зависят от множества факторов, среди которых немаловажное значение имеет состояние соматического и гинекологического здоровья, психологического настроя женщины и качество медицинского наблюдения [66, 80, 126, 129, 137].
Беременность у женщин старшего репродуктивного возраста часто наступает на фоне увеличения соматических и гинекологических заболеваний и может вызвать обострение любого из хронических процессов [49, 129]. К особенностям течения беременности данного контингента относят тенден 13 цию к невынашиванию, развитию гестоза, плацентарных нарушений и увеличение риска пороков развития плода [2, 4, 14, 40, 45, 131].
У данного контингента женщин репродуктивное здоровье отягощено вероятностью развития объемных образований в яичниках и миомы матки, нарушением менструального цикла и бесплодием, обусловленным гормональным дисбалансом [106, 110, 115]. Наступление беременности часто происходит на фоне перенесенных инвазивных и оперативных вмешательств [57, 83]. Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с явлениями угрозы прерывания, фетоплацентарной недостаточности, предлежанием плаценты и несостоятельностью рубца на матке [49, 62, 196].
Биохимические исследования крови беременных
Неблагоприятный фон развития беременности сопровождается нарушением процесса цитотрофобластической инвазии и формированием неполноценной плаценты с ранних сроков беременности. Так, по данным различных исследований, частота самопроизвольных абортов возрастает с увеличением возраста беременной от 10 до 33% и составляет 15% в 1 триместре [96, 137, 182]. Изолированный риск невынашивания по возрасту в группе до 30 лет составляет 1,22%, в интервале 30–34 года – 2,27%, после 35 лет – 2,7%. В среднем «базовый риск» прерывания беременности в старшей возрастной группе составляет 4,1–4,5% [151, 157, 197].
Угроза прерывания беременности в I триместре ухудшает дальнейшее течение гестационного процесса и прогноз для плода. Кроме того, до 12 недель происходит формирование плаценты, которая обеспечивает жизнедеятельность и защиту плода от неблагоприятных факторов [65, 92]. По данным Г.М. Савельевой и Р.И. Шалиной (2012) у 39% женщин явления угрозы прерывания сохраняются во II и III триместрах и 69% из них нуждаются в интенсивном лечении [84].
С особенностями инвазии трофобласта в первые недели беременности связано развитие преэклампсии во второй половине [26, 65, 131, 156]. По данным C. Benedetto (2013) и J.W. Dudenhausen (2013) и других авторов, с возрас 14
том увеличивается частота таких осложнений, как нефропатия (25%), плацентарная недостаточность (25%) и многоводие (14%), что можно объяснить ростом экстрагенитальных заболеваний, среди которых заметно выделяются заболевания сердечно-сосудистой системы, патология мочевыводящих путей, сахарный диабет и избыточная масса тела [69, 137, 145, 151, 155].
Актуальным вопросом современного акушерства является артериальная гипертензия (АГ) у беременных старшего репродуктивного возраста. В различных регионах России заболеваемость АГ колеблется от 7 до 29% [15, 129]. Как правило, предшествующая беременность на фоне артериальной гипертен-зии увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза. Частота преэклампсии у женщин старшего репродуктивного возраста наблюдается в 6–12% случаев и возрастает до 20-40% при наличии экстрагенитальной патологии [29, 46, 82]. В Российской Федерации в последние годы отмечено увеличение числа случаев преэклампсии и ее тяжелых форм, соответственно, увеличилась доля данного осложнения и в структуре материнской смертности с 9,4 до 15,6% с колебанием по регионам от 6–8 до 29,6% [89, 99, 116, 127]. При наличии факторов риска гестоз развивается в 36,8% случаев, при этом практически половина беременных имеет среднетяжелое и тяжелое течение [31, 108, 131]. По мнению отечественных и зарубежных ученых, перенесенная преэклампсия может провоцировать развитие в последующем хронических заболеваний: гипертонической болезни, патологии почек, эндокринных нарушений [16, 130, 136, 177].
Непрерывного медицинского наблюдения требует беременность на фоне хронических заболеваний почек [86, 117, 129]. На фоне бессимптомной бакте-риоурии у 20–40% беременных развивается гестационный пиелонефрит, что ведет к развитию серьезных осложнений у беременной, плода и новорожденного [19, 107]. При наличии инфекции мочевых путей течение гестации чаще осложнялось анемией – в 43,8% случаев, гестозом – в 25%, угрозой прерывания – в 32,8%, рецидивом воспалительного процесса в почках – в 21,9% случаев [40, 86]. При пиелонефрите имеется высокий риск развития плацентарной недоста 15
точности вследствие токсического и инфекционного воздействия на фетоплацен-тарный комплекс. По данным Э.К. Айламазяна (2011) и Г.М. Савельевой (2008) течение родов у данного контингента осложнилось дородовым излитием околоплодных вод в 20,8% случаев, оперативным родоразрешением в 21,0%, увеличением доли детей с задержкой внутриутробного развития в 70,9% и низкой оценкой по шкале Апгар при рождении в 14,0% случаев [3, 101, 110].
Актуальной медико-социальной проблемой является рост избыточного веса у женщин старшего репродуктивного возраста. По данным отечественных авторов, ожирение 1-й степени встречается у 65% беременных данного контингента, 2-й степени – у 22%, 3-й степени – у 13%, абдоминальное ожирение – у 90% женщин, среднее значение ИМТ у женщин позднего репродуктивного возраста равно 33,1±3,2 кг/м [98, 118]. По данным зарубежных авторов, у беременных с избыточной массой тела риск самопроизвольного выкидыша возрастает в 1,8 раза, количество ранних преждевременных родов до 32 недель – в 1,6 раза, перенашивание беременности – в 1,7 раза, а риск развития инфекции мочевыводящих путей увеличивается на 42% [138, 145]. Проявления метаболического синдрома в форме гипертензии, нарушения толерантности к глюкозе, гестационного сахарного диабета, гиперурикемии и нарушений гемостаза играют важную роль в развитии хронической плацентарной недостаточности и гестоза [79]. Согласно результатам мета-анализа, включающего 9 контролируемых исследований у женщин с ожирением, частота интра- и антенатальной гибели плода выше, чем в популяции [76, 98, 118, 145].
По данным Л.Б. Зубжицкой (2011), при иммунноморфологическом исследовании плацент у данного контингента патогенный иммунный комплекс (ПИК) выявлен в 100% наблюдений как в центральных, так и периферических участках плаценты. В плаценте наблюдались циркуляторно-дистрофические и некротические процессы с повреждением самого синцитиотрофобласта и эндотелия сосудов, что ведет к развитию плацентарной недостаточности и коррелирует с неблагоприятным исходом беременности [36]. Таким образом, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующая экстрагенитальная патология, значительная частота осложнений беременности и родов, высокий уровень оперативных методов родоразреше-ния диктуют необходимость продолжения поиска оптимальных подходов к ведению беременности и родов у данного контингента женщин с ранних сроков гестации.
Течение родов и неонатального периода новорожденных у женщин старшего репродуктивного возраста
Течение родов у женщин старшего репродуктивного возраста определяется состоянием соматического и репродуктивного здоровья, нарушение которого ведет к патологическому течению родов. Ряд авторов таких женщин выделяют в особую группу, так как беременность и роды у них сопровождаются рядом тяжелых осложнений как для матери, так и для ребенка [18, 22, 40, 49, 133, 173]. Течение родов у беременных старшего репродуктивного возраста обусловлено большой вероятностью развития аномалий родовой деятельности, разрывов мягких тканей родовых путей вследствие уменьшения эластичности тканей, кровотечения, вызванного плацентарными нарушениями. По данным М.А. Башмаковой (2012) у пациенток в возрасте старше 35 лет риск развития послеоперационных и послеродовых гипотонических кровотечений увеличивается в 5,5 раза, и в 2,4 раза выше риск развития преждевременной отслойки плаценты, особенно у многорожавших [13]. За период с 1994 по 2006 годы в США частота послеродовых кровотечений у данного контингента женщин выросла на 26%, особенно увеличилось число гипотонических кровотечений – на 50% [139, 141, 196,]. Отягощенный акушерский анамнез, наличие выскабливаний полости матки у беременных старшего репродуктивного возраста способствуют развитию структурных и функциональных изменений истмического отдела шейки матки и росту количества преждевременных родов. По данным R. Romero (2012) и S. Beck (2010), частота преждевременных родов в различных регионах мира колеблется от 6,4 до 12,5% и имеет тенденцию к росту независимо от уровня экономического развития [43, 193, 203]. На долю данного осложнения приходится 70% неонатальной смертности и половина случаев долгосрочных нарушений неврологического развития у детей [3, 41, 133]. Наличие предыдущих преждевременных родов в анамнезе повышает риск их повторения до 30% [13, 48, 162].
В исходе родов для матери и плода у беременных старшего репродуктивного возраста имеет значение метод родоразрешения. По данным литературы, вероятность родоразрешения путем операции кесарево сечение у первородящих 35–40 лет составляет 40%, старше 40 лет – 47% (в то время как лишь 14% женщин моложе 30 лет завершают беременность путем кесарева сечения [44, 137, 151]. Значение этой операции в улучшении исходов беременности и родов неоспоримо [57, 62]. В старшем репродуктивном возрасте число случаев осложнений у матери и число оперативных родоразрешений повышается, существенно не влияя даже в развитых странах на перинатальные исходы.
Некоторые исследователи, учитывая высокий риск перинатальных потерь, считают оперативное родоразрешение предпочтительным для женщин старшего репродуктивного возраста [1, 14, 134]. Другие указывают, что консервативное ведение родов допустимо только при физиологическом течении беременности, головном предлежании плода, отсутствии осложнений течения родового акта [57, 62, 88]. По данным ряда авторов, перенесенное в прошлом КС в настоящее время является одним из основных показаний к повторной операции, составляя от 18,2 до 37% [8, 21, 44].
Расширение показаний к операции кесарево сечение, особенно у первородящих старше 30 лет, пациенток после ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий, при тазовом предлежании привело к росту данных операций в г. Москве и составило в 2010 году 22% от всех родов. Хотя только возраст пациентки не может являться показанием к оперативному родоразре-шению, даже если это первородящая старше 36 лет [14, 22, 44, 57, 144].
По мнению В.И. Краснопольского (2012) и Л.С. Логутовой (2012) соматически здоровые первородящие в возрасте от 30 до 35 лет при неотягощенном акушерском анамнезе, неосложненном течении беременности могут быть резервом снижения частоты кесарева сечения. Высокая частота операций приводит к увеличению абсолютного количества интра- и послеоперационных осложнений, возрастанию числа повторных оперативных родов, возникновению целого ряда осложнений беременности у женщин с рубцом на матке [62]. Ят-рогенные травмы плода при кесаревом сечении встречаются в 0,3–3% случаев, а также увеличивается риск развития гнойно-септических заболеваний [8, 125].
По данным С.Н. Буяновой (2011), несостоятельность рубца на матке при выполнении повторного КС наблюдается в 24,1–31,6% случаев. При проведении КС в нижнем сегменте матки частота ее разрыва составляет 0,2–1,5% [21]. Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, материнская смертность при которой в 3–4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [8, 196].
По данным М.А. Башмаковой (2012), у пациенток в возрасте старше 35 лет риск развития послеоперационных гипотонических кровотечений увеличивается в 5,5 раза, и в 2,4 раза выше риск развития преждевременной отслойки плаценты, особенно у многорожавших [13]. За период с 1994 по 2006 годы в США частота послеродовых кровотечений у данного контингента женщин выросла на 26%, особенно увеличилось число гипотонических кровотечений – на 50% [139, 141].
Анализируя перинатальные исходы у женщин старше 30 лет, Н.Н. Малышева и О.В. Чечулина (2011) выявили, что гипоксия плода средней и тяжелой степеней у беременных старшего репродуктивного возраста в 1,5 раза выше, чем в группе женщин 20–25 лет (55 и 34,5%). У 51,7% детей неврологическая симптоматика была выявлена уже в роддоме. Перинатальная патология центральной нервной системы наблюдалась у 27,6% детей, рожденных матерями данного контингента, тогда как у детей матерей младше 30 лет – у 17,3% детей. У новорожденных наблюдался гипертензионно-гидроцефальный синдром в 6,3 и 4% случаев, пирамидная недостаточность в 8 и 6,6% случаев и синдром угнетения в 4,1 и 2,6% случаев соответственно [56, 81]. Нарушение роста и задержка развития плода ведут к дезаптации плода в родовом процессе и сопровождаются отсутствием толерантности даже к непродолжительной гипоксии [25, 47, 51, 133].
Преждевременные роды являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности [48, 55, 105]. По данным О.Г. Фроловой и М.П. Шуваловой (2012), основными причинами неонатальной смертности являются патология органов дыхания (81,7%), нервной системы (49,6%) и инфекционные заболевания (43,4%). Частота ранней неонатальной смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворо-ждаемость достигает 16,8% [80]. У выживших детей наблюдаются церебральный паралич, умственная отсталость, судорожные состояния (40%) и поражение органов слуха (20%) и зрения (25%) [81].
