Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Беременность и роды у женщин позднего репродуктивного возраста - объективная реальность современного акушерства (литературный обзор) 12-34
1.1. Современные социальные и психологические аспекты «поздней» беременности 12-16
1.2. Особенности состояния органов репродуктивной системы у женщин позднего репродуктивного возраста 16-22
1.3. Распространенность соматических и гинекологических заболеваний группе пациенток позднего репродуктивного возраста 23-27
1.4. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин позднего репродуктивного возраста 28-33
ГЛАВА II. Клиническая характеристика наблюдаемых пациенток и методы их обследования 34-53
2.1. Дизайн исследования 34-35
2.2 Клиническая характеристика наблюдаемых беременных 35-39
2.3. Методы психологического и клинико-лабораторного обследования 40-49
2.4. Методы обследования состояния здоровья и дальнейшего развития детей,
рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста 49-52
2.5 Методы статистической обработки данных 53-53
ГЛАВА III. Результаты собственного исследования 54-93
3.1. Анализ течения беременности и родов в ретроспективной группе..54-57
3.2 Особенности социального и психологического статуса у беременных проспективной группы 58-60
3.3 Особенности течения беременности у женщин позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование) 60-64
3.4 Особенности течения родов у женщин позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование) 64-67
3.5. Течение беременности и родов у первородящих позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование) 67-72
3.6. Исследование гормонального профиля и рецепторного аппарата миометрия у женщин разных возрастных групп (проспективное исследование) 73-79
3.7. Перинатальные исходы и оценка состояния здоровья и развития детей, рожденных женщинами разных возрастов (проспективное исследование) 80-93
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 94-114
Выводы 115-116
Практические рекомендации 117-118
Список литературы 119-135
- Распространенность соматических и гинекологических заболеваний группе пациенток позднего репродуктивного возраста
- Клиническая характеристика наблюдаемых беременных
- Особенности социального и психологического статуса у беременных проспективной группы
- Особенности течения родов у женщин позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование)
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия все больше женщин во всем мире рассматривают свой оптимальный репродуктивный возраст, как период наибольшей социальной активности и карьерного роста, откладывая материнство на более позднее время [Белоусова В.С., 2002; Воскресенская С.В., 2002; Jacobson B., 2004; Баев О.Р., 2005]. В России в начале 21 века удельный вес детей, рожденных женщинами в возрасте старше 35 лет, оставался относительно стабильным и в среднем составлял 7,0%. Однако, уже в 2008 году количество родов у женщин старше 30 лет в Москве возросло на 44%, в том числе для пациенток старше 40 лет прирост составил 3,3% по сравнению с 2004 годом [Гусева Е.В., 2009]. В Соединенном Королевстве число женщин, рожающих детей после 40 лет, утроилось за последние два десятилетия, а в США в начале 2000-х годов число пациенток, родивших ребенка в возрасте 40-44 лет, увеличилось на 30%, а в возрасте 45-49 лет возросло почти в 2 раза [Allen E., 2009; Usta I., 2010] .
Основанием для выделения «поздних» беременных в отдельную группу служат данные о постепенном снижении функции репродуктивной системы уже после 30 лет [Гошовская С.В., 2009; Allen E., 2009]. Вышеуказанный биологический феномен некоторые исследователи связывают с низким уровнем стероидных гормонов крови, обусловленным истощением овариального резерва («возраст яичников») [Серова О.Ф., 2000; Мишиева И.Г., 2008; Twisk M., 2008]. Другие исследователи склонны отводить определяющую роль в этом процессе снижению чувствительности гормональных рецепторов миометрия («возраст матки») [Grawford B., 1997; Баев О.Р., 2005]. Так или иначе, возрастные изменения организма женщины, по мнению большинства авторов, являются фактором риска возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода, что позволяет отнести такую беременность к «проблемной» [Белоусова В.С., 2002; Воскресенская С.В., 2002; Jacobson B., 2004; Баев О.Р., 2005]. Несмотря на повышенный интерес к изучению данной проблемы среди акушеров-гинекологов и педиатров, до конца не ясен целый ряд аспектов «поздней» беременности и родов. Представляют интерес психологический статус, гинекологическая и соматическая заболеваемость, возрастные изменения репродуктивной системы и их связь с развитием осложнений беременности и родов в позднем репродуктивном возрасте. Кроме того, актуально изучение не только перинатальных исходов, но и дальнейшего физического и психического развития детей, рожденных женщинами старше 35 лет.
Цель исследования
Оптимизация подхода к тактике ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.
Задачи исследования
Определить динамику числа «поздних» родов на протяжении последнего десятилетия.
Изучить социальные причины «поздней» беременности, особенности психоэмоционального статуса беременных данной возрастной группы.
Уточнить структуру гинекологической и соматической заболеваемости, влияющей на течение и исход беременности у пациенток старше 35 лет.
Определить частоту и структуру осложнений беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.
Исследовать чувствительность рецепторов миометрия к прогестерону и эстрогенам и индекс пролиферативной активности миометрия (Ki67), а так же уточнить ультраструктурные особенности миометрия у беременных позднего репродуктивного возраста.
Оценить перинатальные исходы и дальнейшее развитие детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами старше 35 лет.
Усовершенствовать алгоритм ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.
Научная новизна работы
Определены социальные аспекты «поздней беременности», особенности психоэмоционального статуса беременных в этой возрастной категории, уровень их невротизации и социальной фрустрированности.
Детально изучены особенности течения беременности и родов на фоне возрастных изменений гормональной регуляции у женщин старше 35 лет, прослежена взаимосвязь соматических заболеваний с возникновением осложнений гестации в этой возрастной группе.
Впервые для уточнения влияния «возраста матки» на течение «поздней» беременности и родов изучена ультраструктура миометрия, содержание свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам а так же индекс пролиферативной активности миометрия Ki67. Для исследования возрастного снижения чувствительности стероидных рецепторов миометрия определен уровень половых гормонов крови в конце беременности и в обе фазы родов у женщин разных возрастов, а так же его корреляция с уровнем свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам.
Проведена многофакторальная оценка физического и психического развития детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста.
Практическая значимость
Выполненные исследования позволили дать комплексную оценку проблеме «поздней» беременности и родов. Выявлены аспекты психологического статуса «поздних» беременных, которые при необходимости могут требовать вмешательства психолога. Изучены наиболее часто возникающие осложнения беременности и родов в данной возрастной группе, определены их причины и пути профилактики. Оценка состояния здоровья и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного периода, позволила обосновать целесообразность диспансерного наблюдения за детьми особенно в критические периоды развития.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1) Женщины позднего репродуктивного возраста благополучны по своему психоэмоциональному статусу и уровню невротизации, но, исходя из особенностей соматической заболеваемости, входят в группу высокого риска по возникновению осложнений течения беременности и родов.
2) Возрастное снижение чувствительности рецепторного аппарата миометрия к половым стероидам нарушает у женщин позднего репродуктивного возраста физиологические процессы гестации и родового акта.
3) Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в проведении профилактических мероприятий и тщательном наблюдении врача педиатра, особенно в периоды наиболее активного физиологического развития.
Личное участие автора в выполнении работы
Выбор методов исследования, их планирование, проведение анкетирования на предмет социального и психоэмоционального статуса, проведение исследования суточного профиля АД, сбор материала для изучения особенностей рецепторного аппарата и ультраструктуры миометрия, ведение беременности и родов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а так же оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Внедрение полученных результатов в практику
Полученные результаты с положительным эффектом внедрены в работу отделения патологии беременных родильного дома ГКБ №72 г. Москвы и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты научной работы доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2010г.), Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург 2011 г), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Барнаул,2011).
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, акушеров-гинекологов гинекологической больницы № 5 г. Москвы и родильного дома ГКБ №72 г. Москвы (протокол № 8 от 16 сентября 2011 г). Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 135 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 15 рисунками и 22 таблицами и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников, из которых 84 - отечественных и 76 - зарубежных авторов.
Распространенность соматических и гинекологических заболеваний группе пациенток позднего репродуктивного возраста
В течение последних десятилетий мировой статистикой констатируется четкая тенденция к увеличению числа женщин, рожающих детей в позднем репродуктивном возрасте [1,34,45,85,90,108].
В России в начале 21 века удельный вес детей, рожденных женщинами в возрасте старше 35 лет, оставался относительно стабильным и в среднем составлял 7,0%. Однако, уже в 2008 году количество родов у женщин старше 30 лет в Москве возросло на 44%, в том числе для пациенток старше 40 лет прирост составил 3,3% по сравнению с 2004 годом [29].
Данные Национальной статистической службы Великобритании свидетельствуют о том, что число женщин в Соединенном Королевстве, рожающих детей после 40 лет, утроилось за два последних десятилетия [154]. Так, в 2009 году были приняты роды у 26,9 тысяч женщин, которым за 40. В то время как в 1989 году их было 9,3 тысяч, а в 1999 году - 14,2 тыс. Среди беременных в возрасте 35-39 лет в 2009 году мамами стали 114,2 тысяч женщин, что на 40 % больше, чем в 1999 году. В США в прошлом десятилетии число пациенток, родивших ребенка в возрасте 40-44 лет увеличилось на 30%, а в возрасте 45-49 лет возросло почти в 2 раза [88,97,98]. Кроме того, в последние годы во всем мире участились случаи рождения детей женщинами 50-60 лет, забеременевшими с помощью ВРТ [35,90,97,128].
В подобной ситуации и врачебное сообщество, и общество в целом не может оставлять без внимания современную тенденцию к росту числа «поздних родов». Отношение к данной проблеме за последние годы резко изменилось. Еще в 90-е годы прошлого века факт беременности женщины позднего репродуктивного возраста рассматривался скорее, как ошибка в вопросе планирования семьи [34], да и сейчас лишь 1% россиян поддерживают подобное решение «возрастной» будущей мамы [51]. Более того, во многих странах, столкнувшихся с неуклонным ростом числа «поздних» беременностей, идут дебаты по поводу законодательного ограничения возраста женщин, прибегающих к помощи ВРТ [108]. Так или иначе, существование подобной современной тенденции признается всеми, не только на врачебном, но и на государственном уровне. Ряд исследователей называют «поздние» роды ключевой репродуктивной проблемой наших дней, признавая, что сейчас это явление стало объективной реальностью акушерства.
Ключ к пониманию причин существенного увеличения числа пациенток, решивших родить ребенка после 40 лет, дают стремительно меняющиеся условия современной жизни [36,51,72,94,99]. К далеко неполному их перечню можно отнести приобретение женщиной материальной стабильности, изменение семейного положения, и развитие современных репродуктивных технологий [10, 36,51]. Большинство авторов считают, что прогрессирующее увеличение числа беременностей и родов после 40 лет - это скорее результат социальных изменений и достижений медицины, нежели эволюционный феномен [1,10,94,97]. Следует подчеркнуть, что поскольку актуальность проблемы «позднего материнства» нельзя переоценить, к детальному изучению этого явления проявляют интерес не только акушеры-гинекологи, но и социологи, и психологи, и педиатры. Так, в современной литературе большое внимание уделяется исследованию психологического статуса таких пациенток, в частности формированию у них «стереотипов материнства» [14,17,33]. Важность этого вопроса подтверждается исследованиями, в которых описывается зависимость становления противоинфекционной защиты новорожденных от проявления психоиммунных дисфункций их матерей, что диктует необходимость не только иммунокоррекции беременных, но и дифференцированной психотерапии [14,21]. Психологические аспекты родоразрешения включают моральное удовлетворение женщины родами, формирование взаимоотношений матери и новорожденного, позитивного отношения к последующим беременностям и родам, особенности сексуальных отношений между родителями после родов, формирование новых взаимоотношений в семье [17,33]. Отмечено, что все это во многом зависит от возраста матери. Например, в США было проведено исследование, в ходе которого сравнивали чувства первородящих матерей разного возраста. Установлено, что женщины старшей возрастной группы во время беременности испытывали меньший дистресс, чем совсем молодые пациентки, несмотря на повышенный риск рождения ребенка с генетическими отклонениями [103]. У женщин после 40, большинство из которых позднее вступили в брак, по мнению авторов, в силу возраста больше шансов стать увереннее, независимее, почувствовать себя благополучнее, а это улучшает их настрой на благоприятный исход беременности. Хотя с приближением родов у них может наблюдаться угнетенное состояние, однако оно не так сильно выражено, как у более молодых пациенток [103, 107].
В отечественной литературе в настоящее время так же уделяется большое внимание различным психологическим аспектам при оказании акушерско-гинекологической помощи в целом, и пациенткам позднего репродуктивного возраста, в частности. Поскольку почти у каждой второй беременной (47-50%) позднего репродуктивного возраста роды заканчиваются операцией кесарева сечения, особый интерес представляет исследование психологических аспектов подобного метода родоразрешения [29,33,90,103,110]. Данные литературы по этому вопросу весьма противоречивы. Ряд исследователей считают, что после кесарева сечения пациентки чаще испытывают чувство тревоги, стресс, послеродовый психоз, ослабление связи с новорожденным [103], другие утверждают, что достоверных различий в отношениях между матерью и новорожденным после кесарева сечения и естественных родов нет [90,110]. В отечественной литературе отмечено и то, что, чем выше возраст женщины, уровень ее образования и социально-экономический статус, тем меньше вероятность развития психологических нарушений после кесарева сечения [51]. В то же время за рубежом, в частности в США, существуют исследования психологического статуса беременных женщин именно в зависимости от социального уровня и уровня образования, результаты которых указывают на то, что женщины позднего репродуктивного возраста, белой расы, имеющие высшее образование, более социально активны и следовательно подвержены стрессу. Авторы отмечают, что в 13 % наблюдений женщины старшей возрастной группы принимают антидепрессанты во время беременности, что значительно превышает процент использования этих препаратов в группе более молодых, менее образованных и социально неактивных женщин [103,107,130]. В ряде исследований была отмечена повышенная раздражительность и даже чрезмерная враждебность беременных пациенток позднего репродуктивного возраста, что, по мнению авторов, обуславливает у них повышение артериального давления и ухудшение их общего состояния [99].
Клиническая характеристика наблюдаемых беременных
Пациенткам основной группы, имеющим в анамнезе гипертоническую болезнь или артериальную гипертензию, а так же тем, у кого в течение беременности были отмечены подъемы артериального давления, для адекватной оценки индивидуального суточного профиля АД мы проводили суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Для СМАД нами использовался аппарат Meditech АВРМ-02, с последующей обработкой полученных данных программой ABRMbase (Венгрия). Перед проведением исследования пациентки были предупреждены о необходимости фиксировать в дневнике время бодрствования и сна, осмотры врача, прием лекарственных препаратов, общение с родственниками и прочие факторы, влияющие на уровень АД. Так же обследуемым рекомендовалось избегать резких движений, не принимать душ и не снимать манжету в течение суток. Манжету одевали на освобожденное от одежды предплечье на 2-3 см выше локтевого сгиба. Длительность одного измерения составляла в среднем 30 секунд. В активный период (с 9.00 до 21.00) измерения проводились один раз в час, в ночной период (с 21.00 до 9.00) раз в полтора часа.
Для определения содержания свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам, индекса пролиферативной активности КІ67 и ультраструктурных особенностей миометрия, а так же уточнения влияния возрастных изменений миометрия на течение беременности и родов во время операции кесарева сечения производился забор биоптата миометрия с последующим иммуногистохимическим и электронномикроскопическим исследованием.
В проспективной группе вышеуказанным методам исследования подверглись биоптаты всех пациенток, родоразрешенных оперативным путем: 40 родильниц позднего репродуктивного возраста (из них 17 первородящих и 23 повторнородящих) и 5 родильниц оптимального репродуктивного возраста. Для статистической достоверности методом случайной выборки биоптаты миометрия были взяты еще у 15 пациенток до 30 лет. Таким образом, общая группа сравнения при иммуногистохимическом и электронномикроскопическом исследовании составила 20 родильниц оптимального репродуктивного возраста. Важно отметить, что и в основной и в группе сравнения биоптат забирался у пациенток в латентную фазу родов, при раскрытии шейки матки до 4 см.
Иммуногистохимическое исследование проводили в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН ( зав. - Корсиладзе А.И.) пероксидазно-антипероксидазным методом с применением антител к эстроген- и прогестерон-рецепторам фирмы «BIOCARE» (ER Clone SP1, 1:300; PGR Clone SP2, 1:300) и КІ67 фирмы DAKO (clone МІВ 1), с предварительным разведением их в Primary Antibody Duluent (Diagnostic BioSystems). Методика включала в себя приготовление парафиновых срезов миометрия для ИГХ исследования толщиной 3-5мкм, которые наносили на полилизиновые стекла с адгезивным покрытием. Затем срезы депарафинировали по стандартной схеме: ксилол - 4 смены по 5 мин, 96 спирт - 4 смены по 5 мин, dH20 - 2-3 смены по 5 мин. После чего, для демаскировки антигенов, стекла в пластиковом держателе погружали в 0,01М цитратный буфер рН=6,0 (DAKO Target Retrieval Solution 10х Concentrate: 25 ml Concentrate и 225мл dH20 (1:10)) и обрабатывали в «водяной бане» в течении 50 мин при 95С. Затем стекла остужали при комнатой температуре - 20 мин, промывали dH20 - 2 раза по 5 мин, погружали в 3% водный р-р Н202 - 20 мин, промывали dH20 - 2-3 смены по 5 мин и обводили восковым карандашом вокруг срезов. После инкубации с первыми антителами - 30 - 50 мин, стекла со срезами споласкивали в Tris-HCL (рабочий буфер рН 7.4 -7.6),азатем промывали в Tris-HCL - 3 раза по 5 мин. Для инкубации с полимером меченным пероксидазой - применяли систему BioGenex (в два этапа: сначала срезы в Super Enhancer инкубировали 20мин, затем стекла споласкивали в Tris-HCL и промывали Tris-HCL - 3 раза по 5 мин; потом срезы в SS LABEL инкубировали 30 мин, затем споласкивали в Tris-HCL и промывали Tris-HCL - 3 раза по 5 мин). В качестве системы визуализации использовали диаминобензидин — BioGenex DAB+ (в 1 ml DAB-субстрата добавляли 1 каплю (30-40мкл) диаминобензидина) - 2.5 - 3 мин или DAB+ (DAKO) - 2.5 - 3 мин, затем срезы отмывали в Зх сменах ёНгО.
В конце ИГХ исследования ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера (DAKO) - 10 сек, затем споласкивали в ёНгО, промывали в водопроводной воде - 2 смены по 2 мин, в dH20 - 2-3 смены по 1 мин, с последующей проводкой в 96спирте - 4 смены по 5 мин и в ксилоле - 4 смены по 5 мин. Заключали материал в среду Биомаунт или в канадский бальзам и просматривали под микроскопом.
Затем мы выполняли полуколичественную оценку иммуногистохимического определения рецепторов гормонов, основанную на учете процента позитивных клеток и определения интенсивности их окрашивания. Для определения индекса пролиферации КІ67 подсчитывали процент позитивных клеток в 50 полях зрения х 400.
Отдельно в лаборатории гистохимии и электронной микроскопии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (зав. - Дилекторская В.В.) изучали ультраструктурные особенности миометрия с помощью электронно-микроскопического исследования, в ходе которого в двух данных возрастных группах определяли количество микрофиламентов и внутриклеточных органелл, форму ядра, субплазмолемальные уплотнения и контакты, развитие коллагена, васкуляризацию биоптата.
Особенности социального и психологического статуса у беременных проспективной группы
Учитывая многоплодные беременности (1 тройня и 2 двойни), общее количество исследуемых детей основной группы составило 104 ребенка. Среди детей, рожденных пациентками позднего репродуктивного возраста, процент маловесных и крупных был приблизительно равным, и при этом превышал аналогичные показатели в группе сравнения. В основном процент маловесных детей обусловлен одной тройней у женщины 36 лет и двумя двойнями у пациенток из подгруппы 40-45 лет (все после ЭКО) (таблица 11).
Больше 4000 г 14(22,7%) о? 7(16,6%)о 6(12%) р 0,05 - достоверность различий между группами IA и П. р 0,05 - достоверность различий между группами ІБ и П. р 0,05 - достоверность различий между группами IA и ІБ. Оценка по шкале Апгар в большинстве случаев и в основной, и в группе сравнения была 8/9 баллов. Однако, у пациенток позднего репродуктивного возраста чаще, чем у более молодых, нами отмечено рождение детей с показателями ниже указанных (таблица 12).
Обращает на себя внимание тот факт, что среди детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, 67% были мужского пола, и только в 33% наблюдений в основной группе родились девочки.
У пациенток 36-39 и 40-45 лет 3 детей (4,8%) и 5(11,9%) соответственно были переведены на второй этап выхаживания в связи с их недоношенностью. Остальные родильницы основной группы и группы сравнения были выписаны домой на 5 сутки после самопроизвольных родов или на 7-е после оперативных. Дальнейшее обследование детей, рожденных пациентками позднего репродуктивного периода, охватывало оценку детского развития в возрасте от 1 месяца до года жизни. Вначале были оценены 6 критериев состояния здоровья детей раннего возраста, рожденных женщинами старше 35 лет, а затем проводилось распределение их по группам здоровья.
Оценка первого критерия здоровья (наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе ребёнка, генеалогическом и социальном анамнезе) представлена в таблице 13.
Оценка количественной отягощенности генеалогического анамнеза детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста
Величинагенеалогическогоиндекса Оценка количественной отягощенности генеалогического анамнеза % выше Высокая Как видно из таблицы, в 90% наблюдаемые дети были отнесены к группе риска по семейному анамнезу, имея выраженную и высокую степень отягощенности. Следует отметить, что 16 % из них имели генеалогический индекс, превышающий 2,0, и только у 10% обследованных детей отягощенность была умеренной (генеалогический индекс от 0 до 0,5).
При оценке качественной направленности риска возможной патологии, следует отметить, что чаще всего у «поздних» детей определялась отягощенность по аллергическим заболеваниям (35%) и по патологии пищеварительной системы (28%), затем по заболеваниям сердечнососудистой системы (22%) и нарушениям обмена веществ (20%).
В ходе изучения структуры раннего онтогенеза нами было выявлено, что все наблюдавшиеся дети имели осложнения в антенатальном периоде развития. Связано это с тем, что лишь 14% женщин позднего репродуктивного периода имели неблагополучное течение только первой половины беременности, 8% - только второй половины. У подавляющего большинства (78%) встречались различные осложнения в течение всей гестации, обуславливающие патологическое течение антенатального периода.
В интранатальном периоде свое влияние на здоровье детей также оказали факторы гипоксически-ишемического генеза и риска инфицирования в родах (преждевременное излитие вод, высокий процент оперативных родов). Как следствие, и в структуре раннего неонатального периода (таблица 14) у обследованных «поздних» детей доминировали состояния, связанные с незрелостью новорожденного, инфицированием, хронической гипоксией и асфиксией в родах.
Поздние сроки прикладывания к груди 52 50 Согласно нашим результатам, среднее число нарушений в состоянии здоровья, приходящихся на одного ребенка на данном этапе развития, уже достигало 4,13±0,12. Наиболее частыми осложнениями явились перинатальная энцефалопатия и отклонения в поведении, затем следовали нарушения микробиоценоза кишечника, аллергические проявления, повторные ОРВИ, гипотрофия и т.д. Почти каждый третий ребенок (36,5%) был переведен на раннее искусственное вскармливание, и только 10,5% обследованных находились на грудном вскармливании до года.
Выявленная нами структура нарушений в состоянии здоровья в раннем постнатальном периоде развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, представлена в таблице 15.
Умеренная Группа риска 1 Низкая Группа внимания 0 Отягощенность отсутствует Группа риска нулевая Таким образом, все обследованные дети относились по степени выраженности риска к группам с высокой и выраженной отягощенностью. В 42% наблюдений они вошли в диспансерную группу и в 58% в группу высокого риска. 16 и более стигм Выраженный статус дизрафикус Анализ уровня стигматизации показал, что превышение порога отмечается у большинства детей (88%). Среднее число стигм, приходящихся на одного ребенка, составляет 9,18 (при норме 3-5). Низкий уровень стигматизации имели 12% наблюдавшихся детей, умеренный - 78%, выраженный и высокий - 10%. Значительное превышение порога MAP отмечается у детей, имеющих факторы риска во всех шести вьщеленных периодах онтогенеза (группа сверхвысокого риска).
Наиболее часто встречающиеся стигмы дизэмбриогенеза представлены в таблице 18. Как следует из приведенных данных, наиболее часто встречаются малые аномалии развития, свидетельствующие о морфо-функциональной незрелости ребенка при рождении: низкое расположение пупка, высокое небо, широкое пупочное кольцо, широкая переносица, гипертелоризм сосков и т.д.
Особенности течения родов у женщин позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование)
Таким образом, результаты, полученные в ходе выполнения данного исследования, подтверждают, что возрастные изменения рецепторного аппарата и ультраструктуры клеток миометрия во многом объясняют столь высокий процент осложнений течения родов и определяют тактику родоразрешения пациенток позднего репродуктивного возраста. Безусловно, возрастные изменения функции яичников так же играют немаловажную роль в регуляции течения беременности и родового акта. Так, наиболее низкие показатели уровня половых стероидов у первородящих позднего репродуктивного возраста мы склонны связывать не только со старением гонад, но и с истощением яичников ввиду отсутствия у этих пациенток длительной физиологической аменореи, обусловленной у повторнородящих пациенток основной группы предыдущими беременностями и родами. Возможно, именно отсутствием родов в анамнезе можно объяснить и повышенную пролиферативную активность миометрия, и крайне пониженную чувствительность рецепторного аппарата матки к ПГ и эстрадиолу.
Заключительный вопрос, на обсуждении которого мы хотели бы остановиться - оценка состояния здоровья и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста. Проанализировав перинатальные исходы в основной группе (больший процент маловесных и крупных детей, более низкие оценки новорожденных по шкале Апгар), мы отчасти можем согласиться с исследованиями, в которых зрелый возраст пациентки является фактором риска для будущего ребенка [9,22,31,55,73,93,95,118]. Прежде всего, это касается генетических аномалий плода, частота возникновения которых возрастает прямо-пропорционально возрасту матери [19,20]. Хотелось бы отметить, что нами не было констатировано случаев рождения детей с синдромом Дауна или другими генетическими заболеваниями. Несмотря на это, нас интересовало дальнейшее физическое и умственное развитие детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста. Наше исследование сводилось к выявлению среди «поздних» детей тех или иных факторов риска. Ожидаемо, что только социальный анамнез семьи не выявил у большинства из них высокую степень отягощенности. Мы объясняем это уже описанным ранее социальным и материальным благополучием, присущим пациенткам позднего репродуктивного возраста. По остальным критериям более половины детей были отнесены к группе высокого риска. Связано это с тем, что у исследуемых пациенток позднего репродуктивного периода отмечался широкий спектр и большая частота встречаемости различных соматических и гинекологических заболеваний, накопленных с возрастом и накладывающих отпечаток на развитие ребенка во внутриутробном периоде, с возможностью передачи этих заболеваний по наследству. Кроме того, проведенные исследования показывают, что все наблюдавшиеся дети имели нарушения в антенатальном периоде развития, обусловленные осложнениями течения беременности. Нарушения в интранатальном периоде у детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, в известной степени обусловлены осложнениями течения родов. Вероятно, частое дородовое излитие околоплодных вод выступило в роли фактора гипоксически-ишемического генеза и риска инфицирования в родах и оказало воздействие не только в интра- но и в раннем неонатальном периоде. Именно это, по нашему мнению, стало причиной высокого процента перинатальных энцефалопатии и частых отклонений в поведении у исследуемых детей в раннем постнатальном периоде (до года).
Высоким среди исследуемых детей от мам, старше 35 лет, согласно полученным нами данным, был и уровень стигматизации. Очевидно, именно в этом аспекте нашел свое отражение общепризнанный для пациенток позднего репродуктивного возраста риск рождения детей с генетическими аномалиями. Малые аномалии развития в данном случае выступают в качестве маркеров степени генетически детерминированных нарушений эмбрионального развития и свидетельствуют о возможном воздействии тератогенных факторов различной природы на протяжении периода морфогенеза. Таким образом, не выявив ни одного случая рождения детей с врожденными пороками развития, но получив данные о большом проценте МАР у исследуемых детей, мы не можем однозначно утверждать о безусловном генетическом риске «поздней беременности» [1,19,24,53,86,116]. Мы считаем, что причины нарушений в дальнейшем физическом и нервно-психическом развитии детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного периода, так же кроются в патологическом течении беременности и родов у большинства из них. В этом вопросе мы согласны с утверждением Доскина В.А.[31], что основной причиной, препятствующей достижению оптимального уровня зрелости структур головного мозга в антенатальном периоде, является неблагополучное течение беременности. Главным образом это относится ко второй ее половине, когда наиболее интенсивно формируется функциональная активность основных жизнеобеспечивающих систем. Вот почему, как и следовало ожидать, осложненное течение беременности и родов у женщин основной группы и факторы дизонтогенеза, присущие их детям, обусловили задержку развития общих движений, развития речи и формирования навыков, снижение общей резистентности детского организма, возникновение отклонений в поведении уже на первом году жизни. Поскольку у детей в этом раннем возрасте отклонения в эмоционально-поведенческом статусе являются одним из первых важных маркеров отклонений в развитии, можно говорить о том, что исследуемые дети находятся в группе риска и по отставанию в развитии.
Все эти факторы в совокупности определили распределение исследуемых детей по группам здоровья, по результатам которого, подавляющее большинство детей отнесено ко II (88%) и III (12%) группам.
Причем, согласно концепции дизонтогенеза Макаровой З.С. [53] большинство детей II группы (63,6%) находились в состоянии декомпенсации. Ухудшение состояния здоровья этих детей, возможная манифестация дизонтогений и снижение их компенсаторных возможностей со временем происходит под влиянием постнатальных дизонтогенетических факторов и наиболее это выражено по мнению Баранова А.А. [9], Доскина В.А. [31] и Макаровой З.С. [53] в критические периоды развития. Поэтому все дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении педиатров на протяжении как раннего, так и дошкольного возраста
