Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Репродуктивное здоровье женщин позднего возрастного периода 11
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1 Клинические и клинико-статистические исследования
2.2 Допплерометрическое исследование кровотока фетоплацентарного комплекса 23
2.3 Морфологические исследования 35
Глава 3. Особенности течения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста 39
3.1 Частота родов у женщин позднего репродуктивного возраста
3.2 Особенности течения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста
3.3 Материнская смертность
3.4 Перинатальные исходы
Глава 4. Некоторые показатели маточно-плацентарного комплекса у беременных женщин позднего репродуктивного возраста 62
4.1 Исследование кровообращения в системе мать — плацента — плод
4.2 Клинико-морфологический анализ фетоплацентарного комплекса у здоровых родильниц позднего репродуктивного возраста
Глава 5. Особенности послеродового периода и лактационной функции женщин позднего репродуктивного возраста
5.1 Течение послеродового периода
5.2 Ультразвуковое исследование женщин позднего репродуктивного возраста в послеродовом периоде
5.3 Лактационная функция
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Допплерометрическое исследование кровотока фетоплацентарного комплекса
- Частота родов у женщин позднего репродуктивного возраста
- Исследование кровообращения в системе мать — плацента — плод
- Ультразвуковое исследование женщин позднего репродуктивного возраста в послеродовом периоде
Введение к работе
Беременность после 35 лет становится всё более распространённым явлением, увеличивается число женщин, решивших родить впервые после 35-40 лет. Сегодня не вызывает удивления ситуация, когда женщина рожает первого ребёнка после 35 или даже после 40 лет. В Таджикистане наблюдается значительное увеличение числа первородящих в возрасте 35 лет и более [45,82].
После 35 лет возрастает вероятность возникновения патологий и осложнений при беременности и в родах. Хотя есть достаточно примеров, когда женщины рожали в таком возрасте совершенно здоровых детей и это никак не отразилось на состоянии их здоровья. Например, учёные Бостонского медицинского центра, анализируя сведения о жительницах Бостона, выявили интересную закономерность. Оказалось, что каждая третья женщина, дожившая до ста лет, решила завести ещё одного ребёнка, когда ей было за сорок [174].
Очень часто женщины позднего репродуктивного возраста не могут иметь беременность вообще вследствие уменьшения способности яйцеклетки к оплодотворению в этом возрасте. Однако, если женщина забеременела, то наиболее часто встречающейся опасностью является вероятность рождения у нее ребёнка с синдромом Дауна или другими проявлениями эмбриофетопатии. По статистике риск подобных заболеваний ребенка повышается вместе с возрастом матери: для 20-ти летних матерей -1 случай на 10000, для 35 летних - 3 на 1000 и, наконец, 1 на 100 для 40 - летних женщин. Из приведенных данных видно, что эти и другие хромосомные нарушения чаще проявляются у женщин старшего возраста [139].
Диагностировать врождённые дефекты плода можно ещё в матке, используя амниоцентез, биопсию хориона, УЗИ. С помощью этих и других приёмов возможно уменьшить риск рождения ребёнка с врождёнными дефектами развития до уровня, сравнимого с тем, который характеризует более ранние возрастные группы. Лекарственные препараты и тщательное
медицинское наблюдение могут предотвратить преждевременные роды. Наблюдения за плодом во время родов с помощью электроники позволяют оценить степень существующей для него угрозы, предпринять оперативные действия для предотвращения возможных во время родов осложнений.
Анализ литературы показал, что у женщин позднего репродуктивного возраста частота кесарева сечения в различных странах (США, Англии и других) составляет 20-25% . В Российской Федерации, Украине и Белоруссии этот показатель равен 15-18% [60, 131,108 ].
Следовательно, у женщин позднего репродуктивного возраста распространённым методом родоразрешения является кесарево сечение. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов в исследованиях состояния матери и плода, совершенствование техники операции, развитие фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и др. [60, 58].
Несмотря на проводимые широкомасштабные мероприятия по планированию семьи, показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в Таджикистане остаются высокими [120, 123]. Это объясняется широким диапазоном проблем беременности высокого риска. К последней относятся и беременности женщин позднего репродуктивного возраста. В литературе имеются единичные сообщения относительно течения беременности и родов у данного контингента, которые свидетельствуют об осложнённом течении у этих женщин гестационного процесса и родов [83, 53, 116]. Кроме того, по мнению многих авторов, поздний репродуктивный возраст относится к немедицинским причинам материнской смертности [22, 101,128].
Традиционно частота беременности и родов среди женщин позднего репродуктивного возраста в нашей стране остаётся высокой, потому изучение проблем и влияния возрастных особенностей указанного
контингента на течение беременности, родов и перинатальных исходов особенно актуально.
Цель исследования:
Изучить особенности течения гестационного процесса, родов, перинатальных исходов, а также послеродового периода и лактационной функции у женщин позднего репродуктивного возраста.
Задачи:
Выяснить частоту родов у женщин в возрасте 35 лет и старше.
Выявить особенности течения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.
Изучить состояние плода и новорожденного у женщин позднего репродуктивного возраста.
Исследовать особенности послеродового периода и лактационную функцию женщин позднего репродуктивного возраста.
Научная новизна
Изучены частота и особенности течения гестационного процесса, родов и послеродового периода, лактационной функции и перинатальных исходов у женщин позднего репродуктивного возраста; установлена высокая частота осложнений беременности у женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией; выявлено благоприятное течение родов и послеродового периода у здоровых женщин этой возрастной группы; определена взаимосвязь благополучных перинатальных исходов с состоянием маточно-плацентарного кровообращения и морфологией плаценты; выявлена гипогалактия, частота которой увеличивалась к концу послеродового периода.
Практическая значимость
Полученные результаты исследований позволяют прогнозировать благополучное течение беременности и исхода родов, а также послеродового периода и лактационной функции у здоровых женщин позднего
репродуктивного возраста и выработать тактику их ведения в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной патологии. Положения, выносимые на защиту:
По Республике Таджикистан имеет место снижение в 1,5 раза по сравнению с 2000 годом частоты родов у женщин позднего репродуктивного возраста.
Высокая частота осложнений беременности у женщин позднего репродуктивного периода обусловлена высокой частотой сопутствующих экстрагенитальных патологий; в группе женщин 35 лет и более, не имеющих экстрагенитальных патологий, установлена низкая частота осложнений беременности.
Роды у женщин позднего репродуктивного возраста, независимо от наличия экстрагенитальной патологии, протекают относительно благополучно, а перинатальные исходы бывают с минимальной частотой патологии.
Допплерометрическое исследование кровообращения в системе мать -плацента — плод, а также морфологическое исследование плацент здоровых женщин выявили показатели, аналогичные таковым у здоровых женщин активного репродуктивного возраста.
На фоне благоприятного течения послеродового периода и нормальной инволюции матки у каждой 10-й женщины позднего репродуктивного возраста определена гипогалактия, по этой же причине в конце послеродового периода (38-42 дня) всего лишь у 73,7% детей установлено исключительное грудное вскармливание.
Внедрение результатов исследований в практику
Основные результаты исследований внедрены в практику родовспомогательных учреждений, таких как родильный дом №3 г. Душанбе, женские консультации №9, 11, 14, Национальном центре репродуктивного здоровья, а также включены в тематику лекций для магистров кафедры акушерства и гинекологии №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на совместных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №1 ТГМУ, кафедры неонатологии ТИППМК, родильного дома №3 и женских консультаций №9, 11, 14 (2004), на медицинском семинаре в г. Зальцбурге, Австрия (2003), на IV-ом съезде акушер гинекологов Таджикистана (2003), Республиканской Экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (2004).
По результатам исследований опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 187 источников, в том числе 141 — на русском языке и 46 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 39 таблицами.
Допплерометрическое исследование кровотока фетоплацентарного комплекса
Одним из основных методов перинатальной диагностики является биопсия хориона в I триместре беременности, показанием к которой является возраст матери 35 лет и старше [139].
Статистика показывает, что для 40—летней женщины опасность родить ребёнка с болезнью Дауна в девять раз больше, чем для 30-летней. Для 40-летней женщины вероятность рождения ребёнка с синдромом Дауна составляет менее 1%. С возрастом риск увеличивается, и у 45-летней женщины он составляет 3%, то есть, если взглянуть с другой стороны, вероятность рождения здорового ребёнка составляет 97%. Считается, что эти и другие хромосомные нарушения проявляются у женщин старшего возраста потому, что их яйцеклетки «не молоды» (каждая женщина рождается с их определённым запасом на всю жизнь), что эти женщины на протяжении большего времени жизни подвергались воздействию различных излучений, лекарств, инфекций т.д. (известно, однако, что не всегда яйцеклетка является ответственной за хромосомные нарушения). Предполагается, что минимум 25% всех случаев синдрома Дауна связано с дефектами семени отца [ 139].
Л. Актаева (2003) провела анализ 139 случаев с множественными врожденными пороками развития и установила, что женщин старше 35 лет с указанной патологией плода оказалось всего лишь 9,35 + 2,47 % и заключила, что возраст супругов не является фактором риска развития множественного врожденного порока развития плода [10].
Однако существует возможность, как в случае иных генетических дефектов, диагностировать его в матке во время дородового исследования. Такие диагностические тесты являются общепринятой практикой для женщин старше 35 лет, а также для тех категорий беременных, которые относятся к группам повышенного риска, в том числе в тех случаях, когда уровень альфафетопротеина в сыворотке крови очень низкий. Часто также применяется сонограмма.
Таким образом, существует потенциальная возможность уменьшить риск рождения ребёнка с врожденными дефектами развития до уровня, сравнимого с тем, который характеризует молодые возрастные группы. Лекарственные препараты и тщательное медицинское наблюдение могут предотвратить преждевременные роды. Наблюдения за плодом во время родов с помощью электроники позволяют оценить степень существующей для него угрозы, предпринять оперативные действия для предотвращения возможных во время родов травм.
Кроме риска рождения ребёнка с синдромом Дауна, у женщин после 35 лет появляется незначительная опасность такого отклонения в здоровье, как высокое кровяное давление (особенно у тех, кто имеет избыточный вес). Возможно также заболевание сахарным диабетом, а также болезнь венозных сосудов. Эти болезни достаточно распространены в старших возрастных группах и их течение можно контролировать [29].
С целью изучения качества антенатального ухода в структуре причин материнской и перинатальной смертности проведён анализ 120 случаев материнской и 210 случаев перинатальной смертности за 2000 — 2001 годы. При этом при распределении по возрастным группам всех женщин с неблагоприятными исходами родов удельный вес родов женщин ПРВ по материнской смертности составил - 28,4, по перинатальной смертности - 14,7 (4). При ретроспективном анализе историй родов и карт амбулаторного наблюдения 36 женщин, умерших в городском родильном доме за период 1985-1998 гг., около половины относились к возрастным группам повышенного риска материнской смертности: 25% были моложе 20 лет; 22,8% - старше 35 лет [123].
При проведении анализа случаев смерти матерей за 10 лет от экстрагенитальной патологии в Красноярском регионе по возрасту женщины распределялись следующим образом: 17-26 лет — умерло 13 (52%); 27-35 лет - 10 (40%); 36 лет и более- 2 (8%) [38].
В 1997 г. по Российской Федерации умерло 2015779 человек, из них 48,97% женщин; доля женщин фертильного возраста (15-49) лет составила 7,98% от всех умерших женщин [44, 113].
При анализе материнской смертности от абортов обращает на себя внимание то, что среди умерших преобладали женщины возрастной группы 20-24 года (7 случаев, 21,8%), 35-39 лет (10 случаев, 31,2%) и 40-44 лет (8 случаев, 25,0%) [ 67, 76, 100, 125,135, 138].
При изучении материнской смертности от абортов различного генеза распределение по возрасту свидетельствовало о высоком удельном весе женщин активного репродуктивного возраста. До 19 лет была 1 умершая женщина, 20-24 года - 7 (23,3%), 25-29 - 9 (30%), 30-34 - 8 (26,6%), 35-39 -3 (10,6%), 40-42 - года - 2 (16,6%) [ 76].
Материнская смертность от ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) женщин старше 35 лет составила 8%. (38). Из 42 случаев МС, связаной с абортом, всего 25% женщин были старше 35 лет [138).
Исследования В.Н. Прилепской, Т.Т.Тагиевой (1995) и других авторов показали, что, в связи с высокой контрацептивной эффективностью и особенностями влияния инъекционных гестагенных препаратов Депо-провера-150 на гормональнозависимые органы, применение его обосновано у женщин позднего репродуктивного и более старшего возрастов, особенно при наличии гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, эндометриоза [16,27, 61,92,93].
Применительно к женщинам 45 лет и старше весьма перспективной является гестагенная контрацепция (мини-пили, инъекционная, норплант), которая не содержит эстрогенного компонента и тем самым не вызывает выраженных изменений со стороны факторов свёртывания крови, липидного обмена, не оказывает отрицательного воздействия на функцию печени [91, 93]. В возрасте 45 лет и старше внутриматочная контрацепция довольно часто бывает, противопоказана в связи с патологическими изменениями шейки матки и/или тела матки, наличием гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки больших размеров и т.д. Тем не менее она также может быть применена при отсутствии общепринятых абсолютных противопоказаний, к которым относятся: злокачественные поражения органов репродуктивной системы, наличие в анамнезе аборта или родов, осложнённых сепсисом, туберкулёз половых органов [125].
Возрастное снижение фертильности является общепризнанным, но данные литературы свидетельствуют об отсутствии при регулярном менструальном цикле достоверных различий в уровнях ФСГ, ЛГ, эстриола и прогестерона у женщин с нормальным менструальным циклом в возрасте после 45 лет и таковыми показателями у женщин 18-30 лет [180].
Частота родов у женщин позднего репродуктивного возраста
. Они более последовательны в воспитании и лучше умеют выражать свои чувства к ребёнку, очень редко предъявляют к ребёнку завышенные требования. Они уже успели реализовать себя, и у них нет необходимости самоутвердиться за счёт своих детей. Одна из причин этого - большая безопасность. Дородовые исследования уменьшают опасность рождения сорокалетними женщинами детей с генетическими отклонениями от нормы до уровня риска двадцатилетних. Новые достижения медицины в сфере оказания помощи будущей матери, страдающей хроническим заболеванием или в случае тяжелого течения беременности, позволили женщинам рожать нормальных, здоровых детей. Сейчас многие женщины считают, что они без вреда для себя могут отложить рождение ребенка до определенного времени, что для многих означает - пока они не получат образование, не добьются успехов в профессиональной деятельности, не упрочат свое финансовое положение и не найдут подходящего спутника жизни.
Хотя по медицинским показаниям считается, что лучше всего рожать в возрасте между 20 и 24 годами, многие женщины чувствуют, что в этом возрасте эмоционально они к этому не готовы. Для некоторых женщин (и мужчин), чье детство пришлось на 50-60-е годы, этот возраст был скорее затянувшимся переходным возрастом, чем началом взрослой жизни. Такой сдвиг означает, что женщины достигают эмоциональной зрелости через 10 лет после пика физической зрелости. Но в действительности "пожилая первородящая" не такова, какой она по определению должна быть. Даже в медицинской литературе этот термин появляется все реже и реже. В наши дни 35-летняя забеременевшая женщина не попадает автоматически в группу высокого риска.
В исследованиях, выполненных в последнее время, основное внимание обращалось на женщин, которые в большей степени соответствовали современному демографическому раскладу: эти женщины, как правило, принадлежали к среднему классу, были хорошо образованы, рожали первого, а не десятого ребенка. Если из этой картины убрать фактор бесплодия, то женщины старшего детородного возраста и их более молодые сестры не слишком отличаются друг от друга.
Исследование показало, что поздний ребенок особенно много значит для матери; женщина в таком возрасте менее подвержена стрессам, более открыта и заинтересована в усвоении нового, чем молоденькие матери. Поздний ребенок приходит в мир как бесценный подарок для женщины, которая знает, чего хочет. У женщин постарше, большинство из которых позднее вступили в брак, по мнению исследователей, в силу их возраста больше шансов стать увереннее, независимее, почувствовать себя благополучнее, а это улучшает их настрой в период беременности. Кроме того, женщина постарше, все свои молодые годы посвятившая карьере, может смотреть на беременность как на возможность испробовать себя в том, что оставалось белым пятном на карте ее жизни.
Позднее материнство, конечно, имеет отрицательные стороны. Женщины старшего детородного возраста не так быстро оправляются от родов, как молодые женщины.
Достаточно давно известно, что беременность (если она не имеет осложнений) идёт женскому организму на пользу. Она не старит организм, а улучшает состояние женского здоровья. Гормоны, вырабатывающиеся во время беременности и родов, вызывают положительные изменения в мозге — улучшают память и повышают способность к обучению. Однако у женщин, решивших завести первого ребёнка после 35 лет возрастает вероятность возникновение патологий при беременности и осложнений после родов.
Следует сказать о том, что все достижения медицины для более успешного течения беременности и родов у женщин более 35 лет не идут ни в какое сравнение с тем, что могут сделать сами матери старшего возраста для увеличения шансов благополучного исхода беременности — как для себя, так и для ребёнка. Речь идёт о физических упражнениях, соблюдении диеты и высоком качестве дородового ухода.
Данный контингент женщин, являясь группой высокого риска перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, нуждается в углубленном дифференцированном наблюдении и медикаментозной коррекции: эффективное консультативное обеспечение со стороны смежных специалистов, полноценное медико-генетическое обследование, комплексное морфофункциональное обследование состояния беременности и фетоплацентарного комплекса способствуют благополучному завершению гестационного процесса[63].
Таким образом, приведенный обзор литературы показал, что в последние годы наблюдается снижение частоты родов в ПРВ; течение беременности и родов, а также послеродового периода в этой возрастной группе, по сведениям различных авторов, остается дискутабельной темой; изучение частоты беременности и родов женщин ПРВ в нашей стране, выявление проблем и влияния возрастных особенностей указанного контингента на течение беременности, родов и перинатальных исходов является актуальным и своевременным.
Исследование кровообращения в системе мать — плацента — плод
Во внеплацентарных оболочках изменения были выражены слабо и сопровождались умеренными отложениями фибриноида - в 50% случаев.
Следовательно, в исследуемой группе отмечалась умеренно выраженная незрелость (в 50% случаев промежуточные ворсины), но она сопровождалась значительным количеством терминальных ворсин достаточной степени, снабженных инцитиальными мембранами. В части случаев (от 30 до 50% наблюдений) включались дополнительные компенсаторные процессы в виде небольшого раскрытия стромальных каналов (рис.4.2.2.2), образования молодых ворсин, небольшой ангиоматоз ворсинчатого хориона в подавляющем большинстве наблюдений (90%), а также сохранение в небольшом количестве пластинчатого материала в виде островков цитотрофобласта практически во всех случаях. Синцитиальные узелки не явились основной опорной структурой компенсаторно-приспособительных процессов (табл.4.2.2.3). Инволютивно-дистрофические процессы во всех морфологических структурах плаценты были слабо или умеренно выражены. Мелкие кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, как и мелкоочаговые воспалительные инфильтраты, встречались в 50-60% наблюдений.
Как видно из данных таблиц, степень выраженности и частота морфологических признаков, как инволютивно-дистрофических процессов, так и компенсаторно-приспособительных реакций в гистоструктурах плацент здоровых родильниц позднего репродуктивного периода идентичны таковым показателям в группе здоровых родильниц активного репродуктивного возраста, которые были включены в исследование в качестве группы сравнения. На фоне слабо и умеренно выраженных инволютивно-дистрофических процессов в гистоструктурах плаценты здоровых родильниц обеих групп выявлялись умеренно выраженные компенсаторно-приспособительные процессы с появлением умеренного ангиоматоза, образование молодых ворсин и раскрытие стромальных каналов (рис.4.2.2.2). По всей вероятности, полученные данные морфологических изменений в исследуемых группах здоровых родильниц характеризуют региональные особенности развития плацент у здоровых беременных.
Сопоставление с клиникой показало, что беременность у здоровых женщин позднего репродуктивного периода протекала относительно гладко, роды завершились без осложнений, за исключением одного случая со слабостью потуг. Несвоевременное излитие вод (20%) наблюдалось у тех женщин, во внеплацентарных оболочках которых были выявлены ИДП, которые проявлялись отложением фибриноида и признаками воспаления.
Во всех случаях исходом родов было рождение доношенных детей массой 3520.0 ± 84.1 при колебании 3100.0 - 4000, длиной 51.9 ± 0,21 при колебании 50-58 см.
Состояние новорожденных при рождении было удовлетворительным, оценка по шкале Апгар соответствовала 8 баллам; период адаптации протекал без патологии.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о слабых и умеренно выраженных инволютивно-дистрофических процессах, имевших место в гистоструктурах плацент здоровых родильниц позднего репродуктивного возраста, которые почти не отличаются от показателей морфологических изменений в плацентах женщин активного репродуктивного возраста. Ответная умеренно выраженная компенсаторно-приспособительная реакция в плацентах способствует нормальному течению беременности, благополучному исходу родов и рождению здорового ребёнка.
Ультразвуковое исследование женщин позднего репродуктивного возраста в послеродовом периоде
В 90-е годы прошлого столетия Республика Таджикистан входила в число стран, отличающихся особенно высокой рождаемостью (1,45, 79, 103). В настоящее же время наблюдается значительное снижение частоты родов, о чем свидетельствуют данные Госкомстата Республики Таджикистан и Центра медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. Если рождаемость в 1990 г. составила 38,8 на 1000 населения, то в 2003 г. этот показатель снизился в 1,6 раз и составил 22,0 на 1000 населения.
Изменилось соотношение частоты родов в возрастных группах. Постоянно увеличивается частота родов у подростков, в связи с вступлением в брак в достаточно раннем возрасте (1, 85). Вместе с тем результаты наших исследований показали снижение частоты родов в позднем репродуктивном возрасте. Частота родов указанного контингента в 2001 г. составляла, по данным городского родильного дома № 3 г. Душанбе 9,4%, в 2003 г. этот показатель снизился в 1,5 раза и составил 6,3%. То же самое наблюдалось в масштабе республики - с 12,4% в 2001 г. этот показатель снизился до 8,7%. В России этот показатель был равен 4,7% (44).
Репродуктивный риск объединяет все медицинские факторы, ведущие к снижению рождаемости и убыли населения. К таким факторам относится и возраст женщины более 35 лет, наличие экстрагенитальных патологий и др.(19,64, 132).
В современной литературе дебатируются положительные и отрицательные стороны родов ПРВ (10, 12, 72, 115, 139, 141, 152, 162, 167, 173, 187). Сторонники родов в ПРВ обосновывают свою позицию тем, что женщина после 35 лет всесторонне, то есть морально, материально и физически, готова к вынашиванию беременности и родов, поэтому гестационный процесс и его исход заканчиваются благополучно для матери и ее ребенка. Сторонники этого взгляда приводят достаточно примеров, когда женщины рожали после 35 лет совершенно здоровых детей и это никоим образом не отражалось на их здоровье (10, 34, 38,174).
Другие, сравнивая течение беременности и родов, частоту осложнений при них, пришли к выводу, что последние не чаще, чем у женщин АРВ, встречаются у исследуемого контингента (41,43).
Однако, большинство исследователей склонны относить женщин ПРВ в группу «высокого риска» по развитию осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов. (6, 7,13,19, 21, 65, 140,176, 187).
Наши исследования подтверждают мнение тех исследователей, которые предлагают относиться к женщинам этой возрастной группы индивидуально. Как показали наши исследования, в нашем регионе в возрасте 35 лет и более беременеют и рожают, чаще женщины из низших социально-экономических слоев - домохозяйки (88,6%), более половины из них из бедных и малоимущих семей, которые не имеют элементарных знаний и навыков по контрацепции. Об этом свидетельствуют и тот факт, что удельный вес многорожавших среди исследуемого контингента составил 76,4%. Бедность, плохие санитарно-эпидемиологические условия, инфекционные заболевания являлись основной причиной гибели матерей и детей.
Особенности течения беременности зависели от качества антенального ухода и заболеваний, на фоне которых наступил и прогрессировал гестационный процесс.
М.А. Репина и соавт. (2000), изучая социально-гигиенические и инфекционные факторы материнской смертности, показали, что 30% умерших были в возрасте 35 лет и более, не работали 44,5%, не обращались в женскую консультацию 43,3% и все они принадлежали к социально-неблагополучным слоям населения (102,166).
Структура осложнений беременности и родов зависит от возраста и требует особой тактики ведения беременности и родов (124, 170, 173). В целом, наши исследования подтвердили мнение ученых о том, что беременность у женщин ПРВ протекает с различными осложнениями и перинатальной патологией. Частота ранних токсикозов была в 1,5 раза чаще, чем у женщин АРВ, и составила 34,5%; угроза прерывания беременности в различные сроки наблюдалась в 17%; гестоз диагностирован у каждой третьей беременной ПРВ — 31,0%, что подтверждает данные литературы (33, 78), хотя тяжелая его форма, проявляющаяся как пре - и эклампсия, отмечена всего лишь у 6 женщин. Кроме того, анализ структуры МС в этой возрастной группе показал, что каждая 5-я умершая женщина (19,7%) в республике страдала гестозом. Это осложнение беременности и родов в структуре причин МС этой возрастной группы занимает второе место после кровотечения. Последнее встречается в 2 раза чаще (40,8%). Среди осложнений беременности женщин ПРВ следует указать многоводие и инфекцию, проявляющуюся как ОРВИ и грипп. Такая «высокая» частота осложнений беременности исследуемого контингента, по-видимому, объясняется низким индексом здоровья этих женщин. Результаты наших исследований согласуются с исследованиями М.А. Репиной и соавт. (2000), М.А. Иноятовой (2004), которые сообщают о высокой частоте экстрагенитальной патологии у женщин ПРВ (46,). Наиболее частыми заболеваниями, сопровождающими беременность исследуемых женщин, являются анемия (29,6%), ДМТ (19,6%) и пиелонефрит (19,6%). Из генитальных заболеваний следует указать патологию шейки матки (41,4%) и воспалительные заболевания (18,3%). Кроме того, несмотря на неблагоприятный сопутствующий фон, у многих женщин отсутствовало антенатальное наблюдение. Наличие общедоступной медицинской помощи, как важнейшего элемента социального обеспечения, сглаживает региональные и классовые различия в состоянии здоровья (185,186). Как указывают исследования Ш.В. Абдурахмановой (2004) и многих других, качественное эффективное дородовое наблюдение значительно снижает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность (4). По нашим данным, всего лишь половина беременных женщин ПРВ посещали женскую консультацию.
