Введение к работе
Актуальность темы. В последние 20 лет наблюдается неуклонный рост инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий (НОГ). Это обусловлено как увеличением числа инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) - ведущей причиной воспалительных заболеваний НОГ, так и совершенствованием методов диагностики - использование молекулярно - биологических методов идентификации возбудителей (Хантер Хандсфилд, 2006; Савичева А.М., 2010). По данным ВОЗ каждый год регистрируются 250 миллионов новых случаев ИППП (Кулаков В.И. и др., 2005; Соколовский Е.В., 2006). Течение воспалительного процесса НОГ обусловлено сложными микробиологическими взаимоотношениями возбудителей ИППП с условно-патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами влагалищной экосистемы (Сафронова М.М., 2003). Влагалищные биоценозы определяют тяжесть течения процесса при генерализации инфекции, резистентность к проводимой терапии, возникновение рецидивов и напрямую связаны с формированием трубно-перитонеального фактора бесплодия, невынашиванием беременности, патологией родов, послеродового периода и т.д. (Прилепская В.Н., 2007). Воспалительные заболевания НОГ по данным Я.В. Бохмана (1991) являются фоновой патологией для возникновения дисплазии и рака шейки матки (РШМ), число которых в последние годы увеличивается. В 30% случаев РШМ развивается даже у тех женщин, которые регулярно посещали врачей-гинекологов и проходили цитологический скрининг (Кулаков В.И., 2007). По данным В.И. Чиссова (2006) у женщин в возрасте до 29 лет заболеваемость РШМ в последние годы возросла в 7 раз, что требует своевременности и совершенствования диагностики фоновых состояний.
Воспаление является ведущей причиной (92,2%) патологических состояний шейки матки (ШМ). Экзо- и эндоцервициты выявляют у 70% женщин, обращающихся за амбулаторной помощью (Кулаков В.И., 2007), из них эндоцервициты составляют 73,2% (Быковская О.В., 2002). Часто хронический цервицит является следствием вагинита или сопутствует ему (Роговская С.И., 2011). Атрофический «вагинит», как правило, сочетается с экзо- или эндоцервицитами (Кондриков Н.И., 2005; Линева О.И., Грачева О.Н., 2009). В 30% случаев при воспалении ШМ наблюдаются эктопии (Прилепская В.Н., 2007). Посттравматические структурные изменения ШМ способствуют хроническому течению инфекции экто- и эндоцервикса (Хмельницкий О.К., 2004). По данным ассоциации по лечению ИППП Guidelines (2002) пациенток с хроническим эндоцервицитом (специфической и неспецифической этиологии) следует относить к группе риска в отношении развития РШМ.
Несмотря на визуальную доступность влагалищной части ШМ и возможность использования разнообразных методов диагностики (бактериологический, цитологический и др.) рост РШМ продолжается и этот процесс часто диагностируется на поздних стадиях. Цервикальный канал (ЦК) обследовать общепринятыми методами крайне затруднительно в связи с практической недоступностью верхних его 2/3.
Учитывая рост онкологической патологии ШМ, недостаточное изучение причинных факторов и особенностей течения воспалительных процессов экто- и эндоцервикса у женщин в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте, малодоступность для обследования ЦК, отсутствие четких показаний для хирургического лечения важным является уточнение диагностических возможностей вульвокольпоцервикоскопии (ВКЦС) и эхографии ШМ, а также обоснование их эффективности для выявления воспалительных заболеваний ШМ у женщин различных возрастных периодов жизни.
Цель исследования. Улучшить эффективность диагностики и лечения пациенток с воспалительными заболеваниями ШМ в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.
Задачи исследования:
-
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование женщин с воспалительными заболеваниями ШМ в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.
-
Определить роль ВКЦС в оценке состояния ШМ при воспалении у женщин в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.
-
Определить роль эхографии в оценке состояния ШМ в норме и при воспалении в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения воспалительных заболеваний ШМ в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте.
Научная новизна. Впервые произведен сравнительный анализ частоты, особенностей клиники и патогенеза воспалительных заболеваний ШМ у женщин репродуктивного, пре- и постменопаузального возраста с оценкой эффективности методов их диагностики и лечения. Обосновано включение расширенной ВКЦС и эхографии в алгоритм обследования и динамического наблюдения при воспалительных заболеваниях ШМ у женщин различных возрастных групп.
Практическая значимость работы. Определены частота и клинические особенности течения воспалительных заболеваний ШМ у женщин репродуктивного возраста, в пре- и постменопаузе. Разработаны алгоритм диагностики и лечения воспалительных заболеваний ШМ с учетом этиопатогенеза у женщин различных возрастных групп. Уточнены диагностические возможности ВКЦС и эхографии в оценке состояния ШМ в норме и при наличии воспалительного процесса. Полученные данные будут способствовать более адекватному обследованию женщин с целью своевременной диагностики воспалительных и предраковых заболеваний ШМ и проведения эффективного лечения.
Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность участковых врачей акушеров-гинекологов, врачей специализированного приема (кабинет по патологии ШМ, кабинет по планированию семьи) СПб ГУЗ «Женская консультация №36» и «Женская консультация №27», отделений лучевой диагностики и гинекологии СПб ГУЗ «Городская поликлиника №83», отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Городская поликлиника №93» и в учебный процесс кафедры репродуктивного здоровья женщин и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 4-ом международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», Санкт-Петербург, 2009; на 2-ой межвузовской конференции ординаторов и аспирантов города Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, 2009; на юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2010; на конкурсе «Выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ по приоритетным направлениям развития науки и техники с участием победителей программы «Участник молодёжного научно-инновационного конкурса» (УМНИК)», Санкт-Петербург, 2010, 2011.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена научно-исследовательская программа, согласно которой проводилось обследование и лечение пациенток. Автором лично проведено клиническое обследование, наблюдение и лечение 342 пациенток; выполнена ВКЦС (свыше 700) с целью диагностики патологии и проведения критерия излеченности; лично произведено консервативное и хирургическое (по показаниям) лечение всех пациенток, имевших заболевания и фоновую патологию ШМ. Автором осуществлен клинико-статистический анализ материала, разработаны и внедрены алгоритм диагностики воспалительных заболеваний ШМ в различном возрасте и подходы к лечению патологических состояний ШМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Воспалительные заболевания ШМ имеют особенности клинического течения, локализации воспалительного процесса и микробиоценоза в зависимости от возрастного периода жизни женщины.
-
Первопричиной воспалительных заболеваний ШМ у женщин различных возрастных групп является ИППП, заражение которой, как правило, происходит в репродуктивном возрасте.
-
ВКЦС является необходимым дополнительным методом обследования женщин в любые возрастные периоды жизни, позволяющим диагностировать фоновые заболевания ШМ воспалительного и невоспалительного генеза, заподозрить предраковые изменения эпителия и выбрать место для прицельной биопсии.
-
Эхография с использованием допплерометрии является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики воспалительных заболеваний ШМ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; содержит 19 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 317 источников, из них 195 отечественных и 122 иностранных авторов.
