Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания шейки матки занимают лидирующее положение в структуре патологии женских половых органов. В частности рак шейки матки находится на втором месте в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. Ежегодно диагностируется около 470 тыс. новых случаев рака шейки матки, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин (Waggoner S., 2003). В последние годы обозначилась тенденция роста заболеваемости у женщин в возрастной группе до 40 лет (В.П.Козаченко, 1999) .
Как известно, важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ) (С.И. Роговская, 2003; В.И.Киселев, Л.А. Ашрафян, 2004). Прогрессия от клеточных изменений, связанных с ВПЧ-инфекцией, до развития рака шейки матки происходит постепенно, в течение 10-40 лет, поэтому реальной профилактикой этого заболевания является своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний.
Самые современные методы применяются для диагностики патологических процессов шейки матки, которые обладают различной степенью эффективности: кольпоскопия, цитологический метод, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала, обследование на инфекции, передаваемые половым путем методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), ВПЧ тестирование, прицельная биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала ( В.Н. Прилепская, 1999; Г.Н. Минкина, 2001; Е.Ф. Кира, 1995). В настоящее время всё большее распространение получил метод оптической когерентной томографии, который применяется в различных областях медицины-гастроэнтерологии, кардиологии, урологии, офтальмологии, в том числе в гинекологии (И.А. Кузнецова, 2003). Оптическая когерентная томография- диагностический метод с высокой разрешающей способностью, позволяющий изучить объект на уровне оптической архитектоники тканей и определить оптические характеристики различных патологических состояний шейки матки ( Н.Д. Гладкова, 1996; И.А. Кузнецова, 2003; Э.Т. Садуллаева 2010).
Проблема лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки широко освещена в отечественной и зарубежной литературе. Многочисленные исследования недостатков и преимуществ электрокоагуляции, криодеструкции, радиоволновой хирургии, лазерной эксцизии, позволили оценить лечебный эффект этих методов. По данным разных авторов , он составляет 67-98,7% (В.Н. Зуев, 1998; Краснопольский и соавт., 1999; Л.В. Василенко, 2000; В.Н.Прилепская, 2000; Г.Н.Минкина, 2001; G. Herbork, 1980; Kainz et al., 1996).
В последнее время в практической гинекологии используется новый метод лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки- фотодинамическая терапия (ФДТ), в основе которого помимо прямой фотоцитотоксической реакции, вторичного некроза за счет повреждения и тромбоза микрососудистой сети, важным является иммунная реакция фотосенсибилизации в результате деструкции пораженных клеток. Являясь щадящим методом, он позволяет при разрушении патологического очага максимально сохранять окружающие здоровые ткани у женщин репродуктивного возраста. Несмотря на то, что данный метод с учетом технологии его выполнения относится к категории локального воздействия, эффект ФДТ может иметь системный характер, благодаря индукции иммунной реакции (Е.В. Филоненко, 2006 ; Е.Ф. Странадко, 1997; А.М. Торчинов, М.М. Умаханова, 2011; А.З. Хашукоева, 2012) .
В мировой клинической практике в качестве фотосенсибилизаторов (ФС) используются препараты первого и второго поколения (фотогем, фотосенс и т.д.), имеющие ряд недостатков, снижающих их терапевтический эффект ( Е.Г.Вакуловская, В.В. Шенталь, 2002).
В настоящее время разработан новый фотосесибилизатор второго поколения «Радахлорин» (ООО « РАДА-ФАРМА»), производное хлоринового ряда, который показывает высокую эффективность ФДТ при лечении онкологических заболеваний различной локализации , рецидивов после традиционных способов терапии, в том числе цервикальных интраэпителиальных неоплазий (А.В. Решетников, И.Д. Залевский, 2001; Э.Т.Садуллаева, 2010). Данный препарат выпускается в двух лекарственных формах: раствор для внутривенного введения 0,35% и гель для наружного применения 0,1%.
При проведении литературного поиска мы обнаружили единичные сведения о применении ОКТ в диагностике, дифференциальной диагностике фоновых заболеваний шейки матки. Вместе с тем отсутствуют данные о лечении фоновых заболеваний шейки матки с применением ФДТ, используя ФС «Радахлорин» и оценки эффективности фотодинамической терапии методом ОКТ у женщин репродуктивного возраста, что определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики с помощью оптической когерентной томографии и лечения неопухолевых заболеваний шейки матки методом фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» у пациенток репродуктивного периода.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность различных методов диагностики и провести дифференциальную диагностику с использованием оптической когерентной томографии неопухолевых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
2. Изучить возможности оптической когерентной томографии в визуализации процессов плоскоклеточной регенерации у больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.
3. Оценить эффективность применения фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором «Радахлорин» в лечении пациенток репродуктивного периода с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.
4.Разработать показания к лечению больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки с использованием фотодинамической терапии.
Научная новизна
Проведено полное клиническое исследование по изучению факторов риска возникновения и диагностических возможностей различных методов диагностики неопухолевых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
Показаны возможности и значимость оптической когерентной томографии (ОКТ) в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний шейки матки и определении границ патологических изменений шейки матки, сформулированы оптические ОКТ – критерии неопухолевых заболеваний шейки матки, уточняющие характер кольпоскопических признаков и повышающие информативность кольпоскопического исследования.
Впервые изучена и оценена эффективность ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» в лечении неопухолевых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста, научно обоснованы показания к ее проведению.
Проведена сравнительная оценка различных методов лечения (диатермоэлектрокоагуляции и ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») неопухолевых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
На основании проведенных исследований разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору адекватного метода и объема вмешательства на шейке матки у женщин репродуктивного возраста, необходимости сохранения фертильной функции, длительности заболевания, площади патологического участка на шейке матки.
Практическая значимость
Разработан алгоритм обследования пациенток с патологией шейки матки с применением ОКТ, параметрами оценки которой являлись: яркость изображения; контрастность изображения; граница изображения; неоднородность изображения; структурность изображения; слоистость изображения; скорость угасания сигнала.
Предложен и разработан способ прижизненной диагностики границ патологических образований слизистой шейки матки и динамического контроля за состоянием слизистой шейки матки после органосохраняющих манипуляций с использованием метода ОКТ.
На основании полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику новый высокоэффективный метод лечения неопухолевых заболеваний шейки матки – ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин», эффективность которого составила – 89,5%, а частота рецидивов- 8,8%.
Сравнительная оценка различных методов лечения (диатермохирургического, ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») позволила обосновать дифференцированный подход к выбору адекватного метода и объема вмешательства на шейке матки у женщин репродуктивного возраста, необходимости сохранения фертильной функции, длительности заболевания, площади патологического участка на шейке матки, сопутствующей гинекологической патологии.
Оценка эффективности различных методов лечения позволила разработать принципы профилактики осложнений и рецидивов заболеваний шейки матки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для оптимизации диагностики неопухолевых заболеваний шейки матки в комплексное обследование необходимо включать наряду с традиционными исследованиями (кольпоскопическое, цитологическое, бактериоскопическое, бактериологическое, гистологическое исследование,
ПЦР – диагностика) метод оптической когерентной томографии (ОКТ). -
ОКТ является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим с высокой точностью регистрировать оптические параметры и границы различных морфологических состояний слизистой шейки матки, осуществлять динамический контроль течения процесса эпителизации.
-
Разработан метод ФДТ с применением ФС «Радахлорин» и на основании данных флюоресцентной спектроскопии, позволяющей определить оптимальное время накопления ФС в тканях шейки матки, показана его высокая эффективность.
-
Высокая эффективность ФДТ (89,5%), низкая частота рецидивов (8,8%), возможность сохранения анатомо-функциональных особенностей шейки матки и отсутствие осложнений позволяют считать ФДТ с применением ФС «Радахлорин» методом выбора у молодых и нерожавших женщин.
Апробация диссертации проведена 13 июня 2012г. (протокол №13) на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, врачей гинекологических отделений ГКБ №51 и ГКБ №13 г. Москвы.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии Городской клинической больницы №51, ГКБ №13, ГКБ №52 Департамента Здравоохранения г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.
Диссертационное исследование выполнено по проблеме 20.06 «Охрана здоровья женщины вне беременности» и входит в план НИР МГМСУ № государственной регистрации 01040000459.
Личный вклад автора
Автором лично проводилось обследование и лечение 102 пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки. Автор в полном объеме овладел методикой проведения оптической когерентной томографии и фотодинамической терапии. Все результаты клинико-лабораторных исследований, их статистическая обработка выполнены автором самостоятельно.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 странице машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 205 источников, из них 132 отечественных и 73 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 23 рисунками.
