Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Неопухолевые заболевания шейки матки. Современные методы диагностики и лечения Обзор литературы.
1.1. Классификация неопухолевых заболеваний шейки матки 8
1.2. Диагностика неопухолевых заболеваний шейки матки 10
1.3. Современные методы лечения 12
1.3.1. Местное медикаментозное лечение. 12
1.3.2. Гормональные методы 15
1.3.3. Противовоспалительная терапия 17
1.3.4. Диатермоэлектрокоагуляция 19
1.3.5. Диатермоэлектроконизация 22
1.3.6. Хирургическое лечение 23
1.3.7. Криодеструкция 25
1.3.8. Лазерное лечение 28
1.3.9. Радиохирургический метод 32
ГЛАВА II. Краткая характеристика наблюдений и методы обследования.
2.1. Характеристика наблюдений 35
2.2. Методы исследования и лечения 38
ГЛАВА III. Результаты обследования пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки. Собственные наблюдения.
3.1. Клинико-анамнестические данные 46
3.2. Результаты физикальных методов исследования 51
3.3. Кольпоскопическое исследование 55
3.4. Ультразвуковое сканирование органов малого таза 58
3.5. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования 61
3.6. Исследование методом ПНР с типированием ВПЧ 63
3.7. Цитологическое исследование 65
3.8. Морфологическое исследование 67
ГЛАВА IV. Современные методы лечения неопухолевых заболеваний шейки матки. Собственные наблюдения 71
4.1. Эффективность лечения Солклвагином 72
4.2. Эффективность диатермоэлектроконизации 76
4.3. Эффективность криодеструкции 80
4.4. Эффективность радиолечения 83
4.5. Сравнительная характеристика различных методов лечения 87
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 91
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
БИБЛИОГРАФИЯ 131
- Классификация неопухолевых заболеваний шейки матки
- Характеристика наблюдений
- Бактериоскопическое и бактериологическое исследования
- Эффективность лечения Солклвагином
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы лечения неопухолевых заболеваний шейки матки у современных ученых не вызывает сомнений вследствие доказанной связи этой патологии с предраком и раком шейки матки (Козаченко В.П., 1995; Прилепская В.Н. и соавт., 1995; Рудакова Е.Б., 1996; Бабичева И.А., 1998; Краснопольский В.И. и соавт., 1997).
Рак шейки матки является одним из часто встречающихся заболеваний в онкогинекологии и занимает третье место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы, что составляет 12-16,2% (Новикова Е.Г., Антошечкина М.А., 1994; Козаченко В.П., 1995) от общего числа женщин, страдающих раковыми заболеваниями.
По данным P.J. DiSaia, W.T. Creasman (1993), СР. Morrow, J.P. Curtin (1996) в странах Европейского союза смертность от данного заболевания превышает таковую от СПИДа и гепатита В. Е.Г. Новикова и М.А. Антошечкина (1994), В.П. Козаченко (1995) отметили, что в России заболеваемость раком шейки матки составляет 10,8-15,1 на 100 000 женского населения, летальность от этой патологии - 5 на 100 000 женщин.
В связи с несомненной актуальностью проблемы рака шейки матки в современной литературе (Рудакова Е.Б., 1996; Бабичева И.А., 1998; Каунов Л.А. и соавт., 2000; Пирожникова Н.М., 2002) широко обсуждается вопрос диагностики и лечения фоновых заболеваний шейки матки.
В литературе последних лет появились данные по применению УЗ-сканирования при некоторых заболеваниях шейки матки (Давыдов А.И., 1993; Стрижаков А.Н. и Подзолкова Н.М., 1996; Gompel С. et Silverberg S.G., 1994). Однако в указанных работах отсутствуют рекомендации по практическому применению УЗИ в выборе адекватного метода лечения и объема вмешательства.
Большое число научных публикаций посвящено проблеме лечения заболевания шейки матки, обсуждению использования новых перспективных методов, таких как Солковагин, криодеструкция, радиоволновая хирургия
5 (Прилепская В.Н. и соавт., 1998; Радзинский В.Е., 1998; Prendiville W. et al., 1990; Wright T.C., Richart R.M., 1995). Однако в достаточной мере не оценена эффективность лечебных методик, не разработаны четкие показания к назначению того или иного метода. Отсутствует сравнительная характеристика современных методов лечения. Все вышесказанное диктует необходимость решения вопроса лечения неопухолевых заболеваний шейки матки с новых позиций.
Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Определить значимость в диагностике патологии шейки матки дополнительных методов исследования:
УЗИ органов малого таза, бактериоскопического и бактериологического, обследования методом ПЦР с типированием ВПЧ.
Разработать алгоритм обследования пациенток с патологией шейки матки.
Оценить эффективность: коагуляции Солковагином, криодеструкции, диатермоэлектроконизации, радиолечения у больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.
4. Разработать показания к назначению коагуляции Солковагином, криодеструкции, диатермоэлектроконизации шейки матки, радиолечения.
Научная новизна. Доказана значимость УЗИ в выборе метода лечения больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.
Разработан алгоритм обследования пациенток с патологией шейки матки, включающий наряду с общеизвестными диагностическими методами УЗИ органов малого таза, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, обследование методом ПЦР.
Доказано, что в выборе метода лечения имеет значение вид патологии, длительность заболевания, площадь патологического участка на шейке матки, наличие сопутствующей гинекологической патологии.
Разработаны четкие показания к следующим методам терапии: коагуляции Солковагином, криодеструкции, диатермоэлектроконизации, радиолечению.
Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм обследования больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки позволяет оптимизировать выбор метода лечения пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.
Обоснован дифференциальный подход к выбору адекватного метода и объем вмешательства на шейке матки с учетом, с одной стороны, ориентации на максимально радикальное вмешательство и, с другой стороны, на предпочтительное использование наименее повреждающей методики.
Подтверждена возможность применения полипэктопии радиопетлей при низком расположении полипа шейки матки, что позволяет избежать необоснованного проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.
Оценка эффективности различных методов лечения дала возможность разработать принципы профилактики рецидивов заболеваний шейки матки, а также ряда осложнений.
Результаты исследования найдут применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.
7 Положения, выносимые на защиту:
Общепринятый алгоритм обследования больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки требует коррекции. Кольпоскопия является скрининговым методом. При аномальной кольпоскопической картине показано проведение прицельной биопсии шейки матки с выскабливанием слизистой цервикального канала. Цитологическое исследование - не достаточно информативный диагностический метод.
Ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать структуру шейки матки, что важно для выбора метода лечения и объема оперативного вмешательства.
Выбор метода лечения больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки зависит от вида нозологии, длительности заболевания, площади патологического участка на шейке матки, наличия сопутствующей гинекологической патологии.
Больные, получившие лечение по поводу заболеваний шейки матки, нуждаются в динамическом наблюдении и проведении мероприятий, направленных на профилактику рецидивов и осложнений.
Классификация неопухолевых заболеваний шейки матки
До настоящего времени учеными не выработана единая классификация заболеваний шейки матки.
Согласно последней международной статистической классификации болезней ВОЗ. Женева 1995 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ-10.М. Медицина-1995-. Перевод изд. International statistikal classification of diseases and related health problems . ICD-10. Tenth rev. (Geneva. 1994.T.3.) I. К неопухолевым заболеваниям шейки матки относятся:
1. Воспалительная болезнь шейки матки (с наличием или без эрозии и эктропиона):
Цервицит
Эндоцервицит
Экзоцервицит
2. Эрозия и эктропион шейки матки:
Декубитальная (трофическая язва)
Выворот
3. Другие невоспалительные болезни шейки матки. Исключены: воспалительные болезни шейки матки, полип шейки матки.
4. Лейкоплакия шейки матки.
5. Старый разрыв шейки матки.
6. Спайки шейки матки Исключена: текущая акушерская травма.
7. Стриктура и стеноз шейки матки. Исключена: как осложнение родов.
8. Недостаточность шейки матки.
9. Гипертрофическое удлинение шейки матки.
10. Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки. Исключена: текущая акушерская травма.
11. Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная.
12. Папиллома.
13. Остроконечная кондилома.
14. Плоскоклеточная метаплазия.
II. К предраковым процессам шейки матки относятся:
1. Дисплазия шейки матки (ЦИН) - CIN) - цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Исключена: карцинома in situ шейки матки.
2. Слабовыраженная дисплазия шейки матки. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени. 3. Умеренная дисплазия шейки матки. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени.
4. Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках.
5. Исключена: цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дисплазии.
6. Дисплазия шейки матки неуточненная.
В.И. Краснопольский и соавт. (1997) предлагают следующую классификацию патологических состояний шейки матки:
1. атрофия шейки матки;
2. эктопия: простая (неперекрытая); частично перекрытая а) незрелым метапластическим эпителием (в том числе, пролиферация и гиперплазия резервных клеток); б) зрелым метапластическим эпителием; в) зрелым метапластическим эпителием с ороговением (лейкоплакия); г) многослойным плоским эпителием; д) многослойным плоским эпителием с ретенционными кистами (ovula Nabothii);
3. истинная эрозия;
4. полип шейки матки;
5. папиллома шейки матки;
6. инфекция шейки матки;
7. хронический цервицит: а) экзоцервицит хронический; б) эндоцервицит хронический; в) старческий (атрофический);
8. экзоцервицит, вызванный трихомонадной инфекцией;
9. цервицит острый, вызванный гонококковой инфекцией;
10. цервицит хронический, вызванный гонококковой инфекцией;
11. цервицит, вызванный грибковой инфекцией;
12. другие воспалительные болезни шейки матки; абсцесс шейки матки;
13. разрыв шейки матки старый; рубцы шейки матки;
14. сужение шейки матки, заращение шейки, атрезия, точечный зев;
15. другие болезни шейки матки; спайки,фиброз, свищ;
16. фиброма шейки матки, лейомиома, миома;
17. эндометриоз шейки матки;
18. рак шейки матки;
19. хорионэпителиома шейки матки.
Характеристика наблюдений
Настоящая работа выполнена за период с 2000 по 2003 г.г. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой - профессор, академик РАМН Г.М. Савельева) Российского Государственного Медицинского Университета на базе 31 ГКБ г. Москвы (главный врач член-корреспондент РАМН, профессор д.м.н. Г.Н.Голухов).
В соответствии с поставленными целями и задачами нами обследовано 213 пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки, представленными в классификации ВОЗ: эктопия шейки матки, лейкоплакия шейки матки, папиллома шейки матки, наботовы кисты, гипертрофия и деформация шейки матки, эктропион шейки матки, эндометриоз шейки матки, полип слизистой цервикального канала.
С учетом назначенного вида терапии все 213 обследуемых с фоновыми заболеваниями шейки матки были разделены на 4 группы: первую группу составили 44 пациентки, применявших лечение Солковагиномом; во II группу вошла 41 больная после диатермоэлектроконизации шейки матки; в III группу включены 57 наблюдаемых, перенесших криодеструкцию; IV группу представила 71 обследованная, у которой проводилось лечение радиохирургическим методом. Нозологические формы патологии шейки матки по группам представлены в таблице 1. Возраст наблюдаемых варьировал от 14 до 48 лет, в среднем составляя 23,19+0,88 лет. У большинства (67%) он соответствовал интервалу от 21 до 35 лет. Возрастная характеристика больных по группам представлена в таблице 2.
Для постановки диагноза, выбора метода лечения и вида предоперационной подготовки при патологии шейки матки при первичном осмотре кроме общеклинических, мы использовали данные дополнительных методов исследования, представленных в таблице 3.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследования
При бактериоскопическом исследовании мазков содержимого влагалища и цервикального канала нами выявлено, что у пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки чаше встречалась 2-я и 3-я степени чистоты мазков (59% и 27%, соответственно), реже (7%) - 1-я и 4-я.
Флора влагалища у большинства (82%) определялась кокковой, у 37% -палочковой. «Ключевые» клетки в отделяемом влагалища обнаружены нами у 18% обследуемых, трихомонады - у 7%, грибы - у 6%. Данные представлены в таблице 6.
Согласно данным, приведенным в таблице 6, большое количество лейкоцитов в содержимом влагалища и цервикального канала, соответствующее 3-й и 4-й степени чистоты мазков, определяли у половины пациенток с лейкоплакией и эктопией шейки матки. Анализ результатов бактериоскопического исследования мазков на флору показал, что у 93% больных с этими заболеваниями шейки матки определялась кокковая флора и только у них высевалась патологическая флора.
Пациентки с эндометриозом шейки матки и полипами слизистой цервикального канала имели только 1-ю или 2-ю степень чистоты и у большинства (79% и 73%), соответственно) влагалищная флора содержала палочки. Как было сказано ранее, в главе II, всем обследуемым с 3-й и 4-й степенью чистоты мазков выполнено бактериологическое исследование влагалищного содержимого и отделяемого шейки матки (диаграмма 9).
Из данных, представленных в диаграмме 9, следует, что чаще других возбудителей у пациенток с патологией шейки матки высевали Staphylococcus epidermidis (51%), Streptococcus epidermidis (28%), Staphylococcus aureus (24%).
Результаты наших исследований показали, что у больных с патологией шейки матки при бактериологическом исследовании чаще выявлялась микст-инфекция. Показатель инфицированности составлял 1,79±0,03 возбудителя на человека.
Таким образом, использование бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищного содержимого и отделяемого цервикального канала у пациенток с фоновыми заболеваниями
Эффективность лечения Солклвагином
Лечение Солковагином осуществлялось 44 наблюдаемым с указанными выше видами неопухолевых заболеваний шейки матки.
Определяя показания к этому виду лечения, помимо данных кольпоскопии, УЗИ, результатов цитологического и гистологического исследований, мы учитывали следующие факторы:
длительность от момента выявления заболевания (у 77% наблюдаемых I группы она не превышала 5 лет);
перенесенные ранее манипуляции на шейке матки (70%) пациенток I группы ранее не лечились, у 30%) в анамнезе имелись указания только на консервативные методы терапии шейки матки);
количество родов (77% больных I группы в анамнезе не имели родов);
Анализ ближайших результатов лечения больных Солковангином показал, что большинство (65,9%) перенесли процедуру удовлетворительно и не предъявляли жалоб. Остальные 34,1% наблюдаемых ощущали жжение или чувство тяжести внизу живота, которые проходили сразу же после окончания манипуляции.
Проведенное на 3-10 день кольпоскопическое исследование шейки матки выявило, что у всех 44 пациенток леченных Солковагином образовавшийся после коагуляции струп был мягким, эластичным, не вызывал изменений формы шейки матки.
У большинства обследуемых (84,1%) отторжение струпа произошло на 3-4 день после апликации Солковагином, у 9,1% - на 5-9 день, что у каждой десятой сопровождалось появлением тянущих болей внизу живота и незначительных кровянистых выделений. Не заметили отхождения струпа 6,8% больных.
Осложнений в ранний период (3-Ю день после процедуры) и каких-либо побочных эффектов при лечении Солковагином нами не выявлено.
Процесс эпителизации завершился полностью к 9-10 дню лишь у 18,2% пациенток леченых Солковагином. У большинства (81,8%) при контрольной кольпоскопии на 9-Ю сутки после процедуры отмечена частичная эпителизация, характеризующаяся наличием незрелого эпителия в виде тонкой пленки, через которую просвечивались подлежащие ткани, с маленькими круглыми неэпителизированными участками - отверстиями.
Указанные изменения явились показанием для проведения повторной апликации Солковагином на 11-14 сутки после первичной процедуры с положительным эффектом у 22 из 44 пациенток. Следовательно, полный эффект от лечения Солковагином получен у 30 из 44 наблюдаемых.
Эффективность лечения Солковагином в зависимости от вида патологии шейки матки представлена на диаграмме 11.
Из данных диаграммы 11 следует, что положительный результат лечения Солковагином был отмечен у всех (2) больных с папилломами шейки матки.
Обсуждение полученных результатов
Своевременное диагностика и лечение неопухолевых заболеваний шейки матки является реальной профилактикой рака шейки матки, занимающего третье место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (Козаченко В.П., 1993; Прилепская В.Н. и соавт., 1995; Рудакова Е.Б., 1996; Бабичева И.А., 1997; Краснопольский В.И. и соавт., 1997). Авторы отметили, что развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, в распространенную форму - 10-15 лет. Тем не менее, предпочтительным является выявление начальных форм поражения. Для чего требуется совершенствование алгоритма обследования и выбора тактики ведения пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.
С этой целью мы обследовали 213 пациенток с различными неопухолевыми заболеваниями шейки матки (эктопия, лейкоплакия шейки матки, папиллома, наботовы кисты, гипертрофия и деформация шейки матки, эктропион, эндометриоз шейки матки, полип слизистой цервикального канала) и оценили следующие диагностические методы: кольпоскопия, УЗИ органов малого таза, допплерография, цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследованиия, обследование методом ПЦР, типирование ВПЧ, пункция наботовых кист под контролем УЗИ, биопсия шейки матки с выскабливанием слизистой цервикального канала и последующим гистологическим исследованием.
Как утверждает большинство авторов (Рудакова Е.Б., 1996; Бабичева И.А., 1997; Каунов Л.А. и савт., 2000; Прилепская В.Н., 2000; Минкина Г.Н. и соавт., 2001; Пирожникова Н.М., 2002), одним из основных скрининговых методов обследования больных с патологией шейки матки является кольпоскопия. Неоценима роль этого метода в диагностике генитальной инфекции, являющейся фактором риска развития предрака и рака шейки матки. А.И. Андреев (1990), М.А. Репина и соавт. (1995), R. Barrasso и соавт. (1991), С.A. Johnson et al. (1991) описали важный кольпоскопический признак, который заключается в неравномерном поглощении раствора Люголя эпителием, а также наличии множества мелких красных точек в виде очаговых скоплений при внедрении инфекционных агентов в шейку матки.
Полученные нами данные подтверждают высокую информативность кольпоскопии при инфекции половых путей. Так, у всех 74 пациенток с наличием неравномерного или крапчатого окрашивания слизистой при проведении пробы Шиллера в последствие была подтверждена третья и четвертая степень чистоты мазков, а также при помощи бактериоскопического, бактериологического исследований и метода ПНР выявлены возбудители инфекции.
Рядом авторов (Манухин И.Б. и Минкина Г.Н., 1994; Цуцор В.В., 2000; Anderson М.С., 1996) отмечена высокая диагностическая ценность кольпоскопического исследования в отношении таких заболеваний, как эндометриоз шейки матки и полип слизистой цервикального канала.
Результаты наших исследований подтверждают точку зрения выше указанных авторов. Кроме того, кольпоскопия, позволила нам провести дифференциальный диагноз между эндометриозом шейки матки и петехиальными кровоизлияниями (у 2 из 28 больных), полипами слизистой цервикального канала и эктопией шейки матки (у 1 из 7), что, несомненно, повлияло на выбор тактики ведения.
