Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 14
1.1. Особенности эпидемиологии папилломавирусной инфекции гениталий 14
1.2. Папилломавирусная инфекция гениталий: определение понятия, классификация, клинические особенности 15
1.3. Папилломавирусная инфекция гениталий: аспекты вирусологии, этиологии и патогенеза 17
1.4. Методы диагностики папилломавирусной инфекции шейки матки 29
1.5. Методы профилактики и лечения папилломавирусной инфекции шейки матки 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Состав обследованных пациенток 47
2.2. Методы обследования 48
2.3. Методы лечения 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Клиническая характеристика пациенток основной группы 56
3.2. Клиническая характеристика пациенток группы сравнения 72
3.3. Определение концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у пациенток с латентной формой папилломавирусной инфекции 86
3.4. Оценка гормональной регуляции и иммунной системы у пациенток с папилломавирусной инфекцией шейки матки 88
3.5. Комплексная терапия патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека и оценка её эффективности у пациенток основной группы 92
3.6. Комплексная терапия патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека и оценка её эффективности у пациенток группы сравнения 99
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 110
Выводы 131
Практические рекомендации..! 133
Список литературы 134
- Папилломавирусная инфекция гениталий: аспекты вирусологии, этиологии и патогенеза
- Методы профилактики и лечения папилломавирусной инфекции шейки матки
- Клиническая характеристика пациенток основной группы
- Оценка гормональной регуляции и иммунной системы у пациенток с папилломавирусной инфекцией шейки матки
Введение к работе
Высокая заболеваемость населения инфекциями, передаваемыми половым путём, привлекает внимание специалистов всех стран в связи с частым развитием осложнений, приводящих к нарушению функции репродуктивной системы. Всемирная организация здравоохранения определила задачу борьбы с этими заболеваниями как наиболее приоритетную. Проблема заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека, приобрела особую значимость в связи с высокой контагиозностью, распространённостью вируса и его онкогенным потенциалом, что было декларировано Всемирной организацией здравоохранения. Вирус папилломы человека был выявлен в 99%-99,7% биоптатов при плоскоэпителиальных карциномах [44, 46, 47, 48, 91], так и при аденокарциномах, и обуславливает 35-50% рака влагалища и вульвы [44]. Ежегодно в мире выявляется 10 млн. случаев рака, треть из них являются вирусозависимые. По данным американских исследователей 300 млн. женщин старше 15 лет имеют носительство вируса папилломы человека [98]. Инфицирование различными типами вируса папилломы человека определялось у 32,3% студентов университетов в США [137]. При обнаружении ДНК вируса папилломы человека методом полимеразной цепной реакции при однократном выполнении исследования ДНК вируса определяется у 46% женщин и 33% мужчин по данным популяционных исследований [234]. Максимальный риск инфицирования отмечен у сексуально активных женщин в возрасте от 18 до 25 лет [91, 234] и снижается после 30 лет [91]. Распространённость папилломавирусной инфекции в России на 1993 год составляла 17 случаев на 100 000 населения, на 2002 год 29,3 случаев на 100 000 населения. Показатель распространённости генитального герпеса, как одной из самых частых вирусных инфекций человека, в 2002 году в России составил 17 случаев на 100 000 населения [23]. Признаки папилломавирусной инфекции выявляются у 15-34,4% женщин общей популяции и у 44,9% пациенток гинекологических клиник, проходящих обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путём [93].
Оценка распространённости папилломавирусной инфекции шейки матки
зависит от методов её обнаружения. По данным цитологического исследования
распространённость папилломавирусной инфекции шейки матки варьирует от
0,9% до 4,8% в зависимости от используемых критериев оценки и возраста
женщины, уменьшаясь после 24 лет. При использовании полимеразной цепной
реакции (молекулярно-биологический метод исследования)
распространённость папилломавирусной инфекции шейки матки оказывается выше. При обследовании 3305 датчанок данные цитологического исследования соответствовали норме, а ДНК вируса папилломы человека в цервикальном канале шейки матки было обнаружено у 4,6% пациенток. Пик выявления инфекции приходится на возрастную группу от 20 до 29 лет с последующим уменьшением частоты встречаемости. Среди женщин в возрасте от 25 до 29 лет распространённость папилломавирусной инфекции шейки матки составила 19,6%, среди женщин после 30 лет 4,3% [215], что связано с транзиторным течением инфекции в большинстве случаев. Частота встречаемости папилломавирусной инфекции шейки матки, оцененная по обращаемости, составляет 2,8 на 1000 женщин и составляет 36,3% в структуре патологии шейки матки [77].
Рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных опухолей органов репродуктивной системы. В мире ежегодно регистрируется от 370 до 470 тысяч новых случаев рака шейки матки [44, 137, 166], что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин. Ежегодно от 150 тысяч до 274 тысяч смертей в мире обусловлено раком шейки матки [137, 166]. В 2006 году по данным the American Cancer Society зарегистрировано 9710 новых случаев рака шейки матки и 3700 смертей, обусловленных этой патологией [166]. В 2004 году рак шейки матки занял 5-е ранговое место в структуре онкологических заболеваний в России. Показатель заболеваемости раком шейки матки составил 12-15,2 на 100 000 женщин [44, 91], что составляет 31% в структуре злокачественных новообразований
женских половых органов и около 5% в структуре всех злокачественных опухолей [44]. По другим данным частота встречаемости рака шейки матки в России составляет от 10 до 40 на 100 000 женщин, из них 50% умирает в течение первого года в связи с поздней диагностикой [48]. Отмечается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин до 40 лет, особенно в возрастной группе до 29 лет [48, 61], возрастной пик заболеваемости соответствует 45-55 годам [48, 91]. В структуре смертности женщин моложе 30 лет 8,5% составляет смертность от рака шейки матки [61]. По данным Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н.Петрова частота выявления рака шейки матки при беременности составляет от 1на 2000 женщин до 1 на 5000 женщин [61].
В Санкт-Петербурге в 2005 году зарегистрировано 5235 больных различными локализациями рака, обусловленными вирусом папилломы человека. Показатель онкологической заболеваемости раком шейки матки составил 15,3 случаев на 100 000 населения, число зарегистрированных случаев рака шейки матки (по данным формы №7) составило 388 случаев или 3,7% в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Относительная пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки в Санкт-Петербурге составляет 51,5% [98].
Широкая распространённость вируса папилломы человека в популяции и максимальная вероятность инфицирования в молодом возрасте объясняет высокую заболеваемость раком шейки матки и увеличение числа случаев этого заболевания у женщин моложе 30 лет. Своевременная диагностика папилломавирусной инфекции шейки матки будет способствовать предотвращению развития индуцированной вирусом онкологической патологии. Однако вопрос о тактике ведения женщин при обнаружении онкогенных типов вируса папилломы человека до конца не решён. Эта категория женщин является группой риска по развитию рака шейки матки, но риск не превышает 8% [91] и самопроизвольная элиминация вируса может произойти у 60-90% женщин до 30 лет на протяжении одного года наблюдения
[93]. У взрослых женщин самопроизвольная элиминация вируса отмечена в 50-80% [91]. С другой стороны репродуктивный и пременопаузальный возраст является фактором, ухудшающим прогноз рака шейки матки в связи с более агрессивным течением заболевания [62]. Прогрессия персистирующей папилломавирусной инфекции гениталий в клиническую и субклиническую форму инфекции осуществляется в 11,9% случаев на протяжении двух лет наблюдения [23], а спонтанный регресс обусловленных вирусом поражений отмечен в 1,7% случаев [77]. Таким образом, возможность количественного определения вируса в образце материала и понимание клинически значимых пороговых концентраций, характерных для цервикальнои дисплазии, будут являться одним из важных критериев при оценке риска прогрессирования вирусного процесса у женщин-носителей онкогенных типов вируса папилломы человека. Метода Hybrid Capture ВПЧ (Digen-тест) позволяет определить количество онкогенных типов вируса [91, 93]. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени позволяет определить спектр выявляемых генотипов вируса и количественное определение каждого конкретного генотипа, что важно при оценке эпидемиологии папилломавирусной инфекции шейки матки, характера течения вирусного процесса в случае персистирующей инфекции. Оценка значимости количества вируса в образце материала у пациенток с папилломавирусной инфекцией шейки матки представляет значительный клинический интерес и не имеет широкого освящения в литературных источниках. Метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени должен найти применение и в диагностике рецидива инфекции после проведённого лечения с определением количества и типов вируса, встречающихся в случае рецидива вирусного процесса. Качественное определение ДНК вируса папилломы человека постепенно теряет клиническую значимость в связи отсутствием возможности прогнозировать течение инфекции и значительным числом ложнопозитивньгх результатов [91].
Специфических препаратов против вируса папилломы человека не создано и нет единого алгоритма терапии папилломавирусной инфекции [77, 84, 91, 93, 96]. Иммуномодулирующие препараты в ряде случаев повышают эффективность терапии, но в качестве монотерапии оказываются недостаточно эффективными [91]. Использование только одних деструктивных методов лечения не даёт 100% результата. Наиболее перспективным считается комплексное лечение, включающее неспецифическую противовирусную терапию и местное воздействие на изменённые участки генитального тракта, целью которого является удаление патологического очага поражения [23, 84]. Из иммуномодулирующих препаратов эффективность считается доказанной для местного применения препаратов интерферона [84]. Поскольку эффективность терапии препаратами интерферона зависит от уровня синтеза онкобелка Е7, способного нейтрализовать противовирусную активность интерферонов [48], то это подтверждает тот факт, что местная интерферонотерапия остаётся важным методом лечения папилломавирусной инфекции, а препараты, способные подавлять синтез онкобелка Е7 [50], должны значительно улучшить результаты лечения этой патологии.
Таким образом, широкая распространённость вируса папилломы человека в популяции, его связь с онкогенной трансформацией эпителия поверхности шейки матки, рост заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста, трудности в оценке характера протекающего вирусного процесса и отсутствие патогенетической терапии определяют актуальность, цель и задачи нашего исследования.
Цель работы: повышение информативности этиологической
диагностики и эффективности комплексного лечения папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста с применением современных методов диагностики и лекарственных средств.
11 Задачи исследования:
определить этиологическую структуру папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста
определить клинические формы папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста
определить клиническую значимость показателей концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией шейки матки на основании изучения коррелятивной связи показателей концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска с активностью и течением папилломавирусной инфекции шейки матки
4. изучить особенности гормонального фона у женщин с
папилломавирусной инфекцией шейки матки
5. оценить эффективность комплексного лечения папилломавирусной
инфекции шейки у женщин репродуктивного возраста с применением
высокоинтенсивного лазерного излучения и препаратов, содержащих
рекомбинантный а-2-интерферон («генферон») и индол-3-кабинол («индинол»)
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Этиологическая структура папилломавирусной инфекции шейки
матки у женщин репродуктивного возраста в Северо-Западном регионе
представлена различными типами и сочетаниями типов вируса папилломы
человека с преимущественным обнаружением 16, 18, 31, 33 типов вируса
папилломы человека.
В 34,5±5,2% у женщин с папилломавирусной инфекцей шейки матки выявляется цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Определение числа копий ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска не является самостоятельным диагностическим критерием, но позволяет оценить активность протекающего вирусного процесса.
4. Использование лекарственного средства «индинол» в комплексной терапии папилломавируснои инфекции шейки матки с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и препарата рекомбинантного а-2-интерферона позволяет повысить эффективность лечения этой патологии.
Научная новизна:
На современном этапе проведена оценка этиологической структуры и клинических форм папилломавируснои инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
Впервые проведена оценка клинической значимости определения концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска методом ПНР в режиме реального времени и изучена коррелятивная связь показателей концентрации ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска с активностью и течением папилломавируснои инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
Впервые проведена оценка гормонального фона у женщин с папилломавируснои инфекцией шейки матки как фактора, участвующего в патогенезе вирусного процесса.
Впервые проведён сравнительный анализ эффективности комплексного лечения папилломавируснои инфекции шейки матки с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и местного применения рекомбинантного сс-2-интерферона на фоне системного применения лекарственного средства, содержащего индол-3 -карбинол, и комплексного лечения с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и местного применения рекомбинантного а-2-интерферона.
Практическая значимость исследования:
Доказана целесообразность количественного определения ДНК вируса папилломы человека и определения типов вируса в исследуемом образце
методом ПЦР в реальном времени в алгоритме обследования женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки.
Показана целесообразность определения уровня гормона пролактина у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки.
Доказана эффективность использования лекарственного средства «индинол» в комплексной терапии у женщин с папилломавирусной инфекцией шейки матки репродуктивного возраста с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и местного применения рекомбинантного а-2-интерферона.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации были доложены на кафедральном совещании кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского в мае 2007г. Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского Военно-медицинской академии, многопрофильной хирургической клиники им. Н.И.Пирогова. Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном процессе и при чтении лекций слушателям различных гинекологических семинаров. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Личный вклад автора в разработку темы:
Лично автором проведен подбор пациенток для обследования, все лечебно-диагностические мероприятия и динамическое наблюдение для оценки результата лечения, систематизация и анализ полученных данных.
Папилломавирусная инфекция гениталий: аспекты вирусологии, этиологии и патогенеза
Вирус папилломы относится к роду Papillomavirus, семейству Papillomavindae. ВПЧ по форме икосаэдрический, 55 нм в диаметре, имеет капсид, состоящий из 72 капсомеров, включающих в себя циркулярную двухцепочечную ДНК генома. Вирус папилломы является эпителиотропным, прогрессия инфекции зависит от дифференцировки кератиноцита [154]. Мишенью для вируса являются незрелые делящиеся клетки — субэпителиальные стромальные клетки являются резервуаром вируса. Это главная причина того, что зона трасформации шейки матки наиболее часто вовлечена в инфекционный процесс, кроме того зона трансформации подвержена влиянию циркулирующих эстрогенов, являющихся кофактором в процессе трансформации эпителиального пласта [86].
Вирусная частица состоит в основном из двух капсидных белков. Главный капсидный белок L1 составляет 80-83% от структуры капсида, имеет молекулярную массу около 55-56 кД, малый капсидный белок L2 имеет молекулярную массу около 76-77 кД [137, 192]. Геном вируса содержит приблизительно 7900 пар оснований молекулярной массой 8 кД [193], при минимальной оценке имеет 4 больших гена: Е1, Е2, ГЛ, L2 [154]. Нуклеотидная последовательность строения гена L1 лежит в основе систематики рода Papillomavirus [137, 192]. 8 открытых рамок считывания в структуре двухцепочечной ДНК (open reading frames, . ORFs) декодированы, их последовательность определяет синтез трансляционных белков, которые в зависимости от времени экспрессии в цикле репликации делятся на ранние (early, Е) и поздние (late, L). Из них гены Е1, Е2, Е4 относятся к регуляторным генам, отвечающим за транскрипцию и репликацию вируса, гены Е5, Е6, Е7 относятся к онкогенам и гены LI, L2 относятся к структурным генам, определяющим «самосборку» вирусного капсида [192]. На участке ORFs между положением генов белка Ыи Е6 расположен участок the upstream regulatory region (URR), необходимый для вирусной репликации и транскрипции. Строение белков-регуляторов URR не расшифровано [137, 240]. Различная последовательность генов E1-E2-L1 лежит в основе выделения таксономических единиц Alphapapillomavirus, Deltapapillomavirus, LambdapapiUomavirus, инфицирующих приматов, род Artiodactyla и плотоядных соответственно. При определении распространения различных групп вируса папилломы, особенно это касается ВПЧ, есть географическая закономерность распространения, что легло в основу предположения «связанного с хозяином развития» - движущей силой разнообразия рода Papillomavirus [192]. Вирус папилломы классифицируется по генотипу, а не по серотипу. Антитела в организме животных и человека появляются на LI, L2 капсидные белки, обладающие гемагглютинирующей активностью [214]. Различные типы вируса папилломы на 90% гомологичны по строению гена LI (common antigen), кодирующего главный капсидный белок. Денатурация вируса в организме хозяина инициирует появление антительного ответа с появлением нейтрализующих антител, что не позволяет классифицировать вирус по серотипу и при исследовании антигенных характеристик вируса даёт возможность использовать термин вирусоподобная частица (virus-like particles, VLPs) [191,192, 234].
В 2001 году около 220 типов вируса было охарактеризовано, 91различных генотипов ВПЧ расшифровано [137, 214], а к 2005 году более 100 генотипов ВПЧ [234]. Филогенетический анализ структуры ДНК различных участков генома позволил классифицировать вирус папилломы на группу А (генитальная), группу В (кожная, вызывающая верруциформнуго эпидермодисплазию), группу Е (кожные повреждения ладоней и стоп) и группы С, D, S, определяющие повреждения у животных [214].
Оценка роли вирусных белков определяет понимание патогенеза вирусного процесса. Белки Е1 и Е2 участвуют в цитоплазматической репликации вируса, а белок Е2 и в процессе вирусной транскрипции, подавляя активность промотера гена Е6\Е7, нарушая интеграцию вируса в геном клетки хозяина. Белок Е4 - цитоплазматический вирусный белок, посредством взаимодействия с цитоплазматическими нитями кератиноцита, способствует вирусному распространению. Белок Е5 — небольшой по массе, локализующийся в клеточной мембране, и приводящий к процессу ацидификации в эндосомах (эндоплазматическом ретикулуме). Эта из вне индуцированная симуляция меняет активность большого эпидермального рецепторного фактора (epidermal growth factor receptor), приводя через фосфокиназу С и митогенактивирующий белок к активации c-jun и c-fos онкогенов и, следовательно, протеина-1 (АР-1), приводящего к онкогенной трасформации кератиноцита [113]. Кроме того белок Е5 может прямо активировать киназу антигенактивирующего белка.
Белки Е6 и Е7 относятся к ядерным белкам, им отводят главную роль в процессе онкогенной трансформации. Белок Е6 - цинк содержащий белок, встраивается непосредственно в двухцепочечную ДІЖ. В связи с белком-АР (Е6-АР) комплекс взаимодействует с белком р53, приводя к его разрушению. Белок р53 обуславливает торможение клеточного цикла в G1 фазе посредством следующей цепи реакций: активация генов WAF1/CIP1, INK через белки р16 и р21 прямо воздействует на «клеточный антигенный комплекс пролиферации клеток циклинзависимой киназы», который способен фосфорилировать и инактивировать белок ретинобластомы (pRB), что обуславливает торможение клеточного цикла в Оіфазе. Кроме того, белок р53 инициирует процессы апоптоза путем подавления гена Ьс12 и активации Ьах гена. Разрушение белка р53 приводит к неконтролируемой пролиферации клетки и торможению апоптоза. Белок Е7 - цинк содержащий белок, его интеграция приводит к дефосфорилированию белка pRB, что непосредственно влияет на клеточную пролиферацию. Белок pRB взаимодействуя с фактором транскрипции E2F и белком DPI (differentiation-regulated transcription factor 1 protein), приводит к торможению клеточного цикла в Оіфазе. Белок Е7, взаимодействуя с pRB-зависимыми белками, оказывает триггерный эффект в отношении прогрессии клеточного цикла, и также непосредственно ингибирует ингибиторы циклинзависимой киназы (p21WAFl/CIPlH р27К1Р1), что нарушает процесс фосфорилирования и инактивирования белка pRB и приводит к прогрессии клеточного цикла. Таким образом, благодаря белкам Еб и Е7 активируются процессы транскрипции, их суммарный эффект подобен действию протеина-1, приводящей к онкогенной трансформации клетки. Взаимодействие белков Е6 и Е7 с белками р53 и pRB определяет биохимические механизмы реализации онкогенной трансформации, итогом которой являются хромосомная нестабильность, мутации, анеуплоидия [47, 48, 49, 50, 52, 113, 122, 133, 137, 154,191,192,211,214,231].
Методы профилактики и лечения папилломавирусной инфекции шейки матки
Первичная профилактика ПВИ и РШМ направлена на проведение мероприятий в отношении лиц, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития [93]. Классическим примером первичной профилактики является вакцинация. Пассивная иммунопрофилактика гипериммунным иммуноглобулином против VLPs проводилась только на животных моделях и воздействие на ПВИ не получено [215]. Химиопрофилактика (подофиллин, 5-фторурацил) оказывает защитное действие в отношении аногенитальных кондилом, но она не получила распространения в клинической практике в отношении ПВИ шейки матки. Активная иммунизация профилактическими вакцинами является эффективной мерой предотвращения развития ПВИ и РШМ.
Биоинженерными методами получен капсидный белок L1. При наличии 5 копий белка происходит их самостоятельная сборка в вирусоподобную частицу VLPs - пентамер, обладающую очень высокой иммуногенностью. Попадание VLPs в кровоток вызывает мощную активацию антигенпрезентирующей системы и индукцию THLs и В-лимфоцитов. В иммунном ответе доминируют нейтрализующие антитела, распознающие конформационные эпитопы L1 белка и являющиеся типоспецифическими. Возможна перекрёстная реакция антител для близкородственных типов 16 и 18 типам ВПЧ (31, 45 типы), но в отношении этого заключения клинические исследования ещё не завершены [84]. После инфицирования происходит многократное увеличение титра антител при наличии иммунизации LIVLPs ВПЧ 16 типа (моновалентная вакцина) и 16, 18, 6, 11 типов ВПЧ (квадривалентная вакцина). После первичного введения вакцины наступает кратковременный пик титра антител с последующим его снижением и сохранением на постоянном уровне в течение минимум 5 лет (более 100 mME/ml). Серопротективные уровни антител для этой инфекции не установлены, но известно, что у пациентов без введения вакцины уровень естественных антител не превышал lOmME/ml. Исследования, направленные на оценку длительности поствакцинального иммунитета продолжаются, по предварительным данным антительный ответ распространяется на более длительный период времени. Перед вакцинацией нет необходимости проводить прескрининг антител. Введение вакцины было безопасным для серопозитивных женщин и её применение может быть осуществлено без учёта ВПЧ статуса. В РФ зарегестрирована квадривалентная вакцина «Гардасил», MSD, США, эффективная в отношении 6, 11, 16, 18 типов ВПЧ. Эффективность вакцины по отношению к профилактике развития аногенитальных кондилом, ЦИН, РШМ оценивается 95%-99% [119, 137, 151, 166, 225, 234].
Важнейшим этапом профилактики РШМ является ранняя диагностика и эффективное лечение поражений шейки матки ВПЧ (вторичная профилактика). На сегодняшний день отсутствует единый алгоритм лечения этой инфекции. Средства эффективного и надёжного лечения ПВИ не существует. Имеющиеся терапевтические мероприятия направлены на удаление очага повреждения и воздействие на противовоспалительный и иммунный ответ, но не на сам вирус. Методы терапии можно разделить на следующие категории: 1. деструктивные, направленные на удаление очага поражения; 2. цитотоксические препараты; 3. фотодинамическая терапия; 4. иммунотерапия и антивирусные препараты [225]. В процессе вирусной интеграции происходит блокирование факторов транскрипции и модификация структуры хроматина (за счёт делеции гена Е2), поэтому уже на стадии дисплазии инфицированные клетки не содержат вирус в традиционном понимании и одни противовирусные препараты не в состоянии остановить процесс трансформации. Эти клетки должны быть удалены, а противовирусное лечение должно быть обязательно для воздействия на персистирующую ВПЧ-инфекцию [48]. Терапия ПВИ шейки матки должна быть комплексной, включающей хирургический и консервативный компоненты [48, 77, 225]. Спонтанный регресс ВПЧ-поражений при ПВИ шейки матки отмечен в 1,7% случаев [77]. Когортное исследование [230], включающее женщин с ЦИН П-Ш (методы обследования: кольпоскопия, ПЦР, биопсия), показало наличие в 28% спонтанной гистологической регрессии до ЦИН I и менее. Оценка конечного гистологического результата осуществлялась после проведения диатермоконизации через 15 недель от момента определения диагноза, причём спонтанный регресс у пациенток с 16 типом ВПЧ отмечен в меньшей степени (odds ratio 0,342, при доверительном интервале 95%). Только деструктивное лечение даёт эффективность 75,7%, комплексная терапия 90,3% [45].
Показаниями к лечению ПВИ в репродуктивном возрасте являются: 1. атипическая кольпоскопическая картина с морфологически подтверждённым диагнозом ПВИ при инфицировании любыми типами ВПЧ; 2. сохранение очага поражения, обусловленного ВПЧ, более года без наличия атипического эпителия [77]. Эффективность проведённой терапии оценивается по данным кольпоскопии, цитологического исследования, ПЦР [77]. Другие авторы считают, что контролировать эффективность лечения можно с помощью кольпоскопии [48].
При наличии ЦИН важным моментом лечения является радикальное удаление патологического очага и правильная оценка линии проводимой резекции [86]. В отношении пациенток с LSIL существует несколько точек зрения. Консервативное лечение и регулярный контроль каждые 6 месяцев, при прогрессировании процесса хирургический этап лечения, к недостаткам относят возможность пропустить начало прогрессирования процесса. Консервативная терапия LSIL может быть проведена только ВПЧ-негативным пациенткам, в противном случае должна быть проведена комплексная терапия. Традиционные методы деструктивного лечения в этом случае обеспечивают надёжную ликвидацию ПВИ. Селективная деструкция очага поражения является идеальным вариантом хирургического лечения при условии последующего контроля проведённого лечения цитологической диагностикой и определением ДНК ВПЧ [225]. В отношении лечения HSIL хирургический компонент считается обязательным [86, 96, 225]. Отмечено влияние возраста на биологическое поведение дисплазий и взаимосвязь возраста с частотой рецидивов [62, 63]. ЦИН І в основном встречаются в возрасте 30-49 лет (54,9%) и старше 60 лет (87,5%). ЦИН II в 40% случаев встречаются у пациенток до 29 лет, ЦИН ПІ в 27,5% случаев. Средний возраст пациента с дисплазией составляет 37,6 года. У женщин моложе 40 лет рецидив ЦИН І-П встречается чаще (57,9%), чем у женщин старшего возраста. При вовлечении в процесс цервикального канала или смешанной локализации процесса частота рецидивирования повышена, особенно в возрасте 30-39 лет (83,3%).
Клиническая характеристика пациенток основной группы
Основная группа (группа I) представлена 43 пациентками, средний возраст которых составил 28,51±7,49 лет. Распределение пациенток в соответствии с возрастом мы рассмотрели в главе 2 (таблица 2.1). Максимальное количество пациенток находилось в возрасте от 21 года до 25 лет и от 26 до 30 лет (37,2% и 30,2% соответственно). Поводом для обращения к врачу в 62,7% случаев служило наличие жалоб у пациентки и только в 37,2% случаев профилактический осмотр. Большинство пациенток (39,5%) имели жалобы на бели, 9,3% на зуд в области наружных гениталий. В 9,3% посещение врача было связано с наличием бесплодия как первичного, так в равной степени и вторичного. Нарушение менструального цикла по типу нерегулярных месячных являлось поводом для обращения к врачу в 6,9%, гиперполименоррея - 6,9%. Боль в гипогастральной области беспокоила 4,7% пациенток, диспареуния и дизурия 2,3% пациенток соответственно. В одном случае (2,3%) причиной для обращения служило наличие экзофитного образования (кондиломы) в области наружных гениталий. Таким образом, в большинстве случаев причина обращения к врачу была связана с наличием патологических выделений из половых путей, нарушением менструального цикла и репродуктивных задач.
Средний возраст менархе в обследованной группе составил 12,86±1,04 года, средний возраст начала половой жизни 17,63±2,16 года, среднее число половых партнёров 2,16±0,79 человека. По данным опроса пациенток 23,3% женщин имели одного полового партнёра, 37,2% пациенток двух половых партнёров, 39,5% трёх и более половых партнёров. Число курящих пациенток составило 44,2% (19 человек).
При оценке данных соматического анамнеза наиболее часто у обследованных пациенток определялась патология мочевыделительной системы: 13,9% женщин имели в анамнезе хронический цистит, 2,3% хронический пиелонефрит. Патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, узловой нетоксический зоб) имелась у 4,7% пациенток. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез (ФКБ) ранее диагностирована у 4,7% пациенток.
На момент включения в обследование 44,2% пациенток (19 женщин) имели в анамнезе роды, из них только 3 пациентки были повторнородящие. Абсолютное число родов составило 22 случая по отношению к 27 случаям искусственного прерывания беременности в обследованной группе пациенток. В относительном выражении число абортов составило 27,9%. Самопроизвольное прерывание беременности до 12 недельного срока отмечено в 6,9% случаев.
Не использовали никаких методов контрацепции 62,8% пациенток (27 женщин), 16,3% пациенток (7 женщин) применяли комбинированную оральную контрацепцию в течение года и более. Преимущественно пациенты использовали однофазные оральные контрацептивы («марвелон», «логест», «жанин», «диана-35») и только в одном случае трехфазный препарат «три-регол». Процент использования барьерной контрацепции составил 13,9%. Антиспермицидные препараты применяли 4,6% пациенток («фарматекс»), 2,3% пациенток использовали внутриматочную контрацепцию.
Гинекологический анамнез не был отягощен только у 30,2% пациенток. Фоновая патология шейки матки отмечена по данным анамнеза у 27,9% женщин. Деструктивные методы лечения фоновой патологии шейки матки проведены 13,9% пациенток перед нашим исследованием: лазерная вапоризация шейки матки (2 женщины), химическая коагуляция эктопии шейки матки раствором солковагина (1 женщина), криоэксцизия шейки матки (3 женщины), из них у двух пациенток криоэксцизия выполнялась двухкратно. Диатермокоагуляция (ДКШ), диатермоэксцизия (ДЭК) ранее пациенткам в обследуемой группе не проводилась. ВПЧ обнаруживался у 16,3% женщин до включения в обследование: у 4 пациенток выделена ДНК ВПЧ без уточнения типа вируса, у 3 пациенток обнаружена ДНК ВПЧ высокого онкогенного типа (16,18,31 типы). Кондиломы в области наружных половых органов определялись у 20,9% пациенток. Деструктивное лечение кондилом в области наружных половых органов проведено только у 1 пациентки, остальным пациенткам лечение не проводилось. Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит) перенесли 25,6% женщин. Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), имели в анамнезе 27,9% пациенток. Уреаплазмоз пролечен у 8 женщин, микоплазмоз у 2 женщин, хламидиоз, трихомониаз у одной пациентки соответственно. По данным анамнеза гонорреи, генитального герпеса, рецидивирующего кандидоза в обследуемой группе женщин не выявлено. Частота встречаемости миомы матки составила 9,3%. Нарушение менструального цикла по типу метроррагии, обусловленное гиперплазией эндометрия по данным гистологического исследования, было в анамнезе у одной пациентки. Полип цервикального канала и эндометрия удалён путем диагностического выскабливания полости матки у одной пациентки. Процент оперативных вмешательств на органах малого таза составил 11,6%. Односторонняя тубэктомия в связи с внематочной беременностью выполнена у 2 женщин, односторонняя овариоэктомия по поводу кисты яичника у 1 женщины, двухсторонняя резекция яичников при наличии двухсторонних кист у 1 женщины, родоразрешение путём кесарева сечения у 1 пациентки. Все вмешательства, за исключением оперативного родоразрешения, выполнены лапароскопическим доступом.
Оценка гормональной регуляции и иммунной системы у пациенток с папилломавирусной инфекцией шейки матки
Послеоперационный период составил 1 месяц после хирургического этапа лечения. Первые результаты хирургического лечения оценивали через 1 месяц по результатам кольпоскопии.
В послеоперационном периоде пациентки осмотрены через 1, 2, 4 недели. На основании данных опроса оценивали характер жалоб, характер эпителизации поверхности шейки матки методом кольпоскопии. Болевой синдром в послеоперационном периоде не отмечен ни у одной пациентки. Жалобы на выделения из половых путей предъявляли 20,9% пациенток. 79,1% пациенток оценивали имеющиеся выделения как незначительные. Всем пациенткам на протяжении 2 недель, начиная с 7 суток послеоперационного периода, назначали спринцевания 5% раствором уксусной кислоты 2 раза в день, опираясь на данные Зуева В.М. [37, 38]. По мнению Зуева В.М. такая методика позволяет ускорить процесс лизиса послеоперационного струпа и стимулирует процессы заживления на поверхности шейки матки. Мы применяем эту методику на протяжении 7 лет и согласны с ее автором. Спринцевания у всех пациенток приводят к уменьшению объема влагалищных выделений и в связи с этим к улучшению качества жизни.
Через 1 неделю у 60,5% пациенток на поверхности шейки матки определялся послеоперационный струп, у 39,5% пациенток признаки эпителизации: у 30,2% пациенток незавершённая эпителизация, у 9,3% пациенток «молодой» МПЭ. К признакам незавершенной эпителизации по данным кольпоскопии нами отнесены пласты метаплазии МПЭ, наличие единичных островков ЦЭ в зоне проведенной лазерной вапоризации, единичные открытые протоки шеечных желез (ОПЖ) на фоне метапластического эпителия. МПЭ, сформированный на этапе послеоперационного заживления, имеет ряд характерных особенностей: тонкий эпителиальный пласт, с просвечивающими подэпителиально расположенными сосудами. Визуально «молодой» МПЭ оценивается как поле равномерной нежно-розовой гиперемии на поверхности шейки матки с положительным ответом на пробу с 3% уксусной кислотой, характерна лёгкая контактная ранимость МПЭ, приводящая к слущиванию и кровоточивости в местах нанесения микротравмы. Такой МПЭ мы назвали «молодым» МПЭ. Приведенные нами описательные картины основаны на опыте проведения кольпоскопии у пациенток после лазерной вапоризации шейки матки на протяжении 7 лет практической деятельности автора. Через 2 недели после проведения лазерной вапоризации незавершенная эпителизация отмечена у 18,6% пациенток, у 81,4% пациенток определялся «молодой» МПЭ. Через 2 недели после лазерной вапоризации кондилом было полное заживление коагуляционных ран слизистой выльвы.
Таким образом, через 2 недели после хирургического этапа лечения эпителизация поверхности шейки матки была у всех пациенток. В связи с этим были определены сроки назначения адьювантной терапии препаратом «индинол». Точкой приложения действия адьювантной терапии должен явиться МПЭ, не подвергшийся воздействию лазерного луча и «молодой» МПЭ, в которых нельзя исключить сохранение ВПЧ. С сохранением ВПЧ в тканях, не вошедших в зону хирургического этапа лечения, связывают высокий процент рецидивов инфекции на протяжении 6 месяцев после деструктивного лечения [45, 48, 77, 225]. Препарат «индинол» назначали по 300 мг 4 раза в день до еды непрерывным курсом на протяжении 4 недель. Все пациентки перенесли терапию хорошо, никаких побочных эффектов на фоне приёма препарата не отмечено. В течение года всем пациенткам была рекомендована барьерная контрацепция. Учитывая, что индол-3 -карбинол повышает эффективность терапии интерферонами, после курса препарата «индинол» в течение 10 дней пациентки основной группы использовали вагинально в виде свечей препарат рекомбинантного а-2-интерферона «генферон» в дозе 1 млн. ЕД 2 раза в день.
У пациенток с гиперпролактиемией проводили коррекцию уровня пролактина по общепринятым схемам (использовали препарат «бромокриптин Рихтер») с последующим контролем уровня пролактина через 3 и 6 месяцев.
Через 4 недели проводили оценку хирургического этапа лечения с помощью кольпоскопии. У 69,8% пациенток определялся МПЭ соответствующий ранее принятому термину «оригинальный сквамозный эпителий», наличие которого на поверхности шейки матки рассматривается как полный результат деструктивного метода лечения. У 30,2% пациенток отмечены следующие изменения: у 7,0% пациенток сохранялись участки метапластического эпителия, у 11,6% пациенток определялся «молодой» МПЭ, у 9,3% пациенток единичные ОПЖ, у одной пациентки (2,3%) участок нежной пунктации на фоне МПЭ. Таким образом, у 97,7% пациенток через 1 месяц после деструктивного этапа лечения поверхность шейки матки по данным кольпоскопии оценена как нормальная кольпоскопическая картина, однако у 30,2% пациенток требовалась дальнейшая кольпоскопическая оценка поверхности шейки матки.
Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 7,0% пациенток и были связаны с кровотечением из сосудов коагулированной поверхности шейки матки. Среднее время наступления осложнений 7,67±1,2 суток. В одном случае проведена коагуляция кровоточащего сосуда раствором солковагина под контролем кольпоскопа, в другом случае коагуляцию раствором солковагина сочетали с использованием гемостатической губки в течение 1 суток, у одной пациентки выполнили тампонаду влагалища с гемостатической губкой в течение суток. Надо отметить, что коагуляция раствором солковагина при кровотечении из единичных мелких сосудов эктоцервикса оказывается очень эффективной и позволяет не проводить тампонаду влагалища, что широко можно использовать в амбулаторной практике.
Похожие диссертации на Современные методы диагностики и лечения папилловирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста
