Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин 12
1.1. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в генезе доброкачественных заболеваний и предраковых процессов шейки матки
1.2. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при папилломавирусной инфекции
1.3. Современные методы диагностики доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ
1.4. Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Контингент клинического наблюдения 30
2.2. Клинические методы исследования пациенток 30
2.3. Микробиологические исследования 31
2.4. Цитологическое исследование мазков с экзо - и эндоцервикса 33
2.5. Кольпоскопический метод диагностики заболеваний шейки матки 35
2.6. Иммунологическое исследование крови 37
2.7. Гистологическое исследование биоптатов шейки матки 37
2.8. Иммуноцитохимический метод определения онкомаркеров
2.9. Методы статистической обработки 40
ГЛАВА III. Клиническая характеристика пациенток 42
Глава IV. Реультаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Глава V. Обоснование результатов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией
5.1. Дифференцированный подход к лечению молодых нерожавших женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки при ПВИ
5.2. Эффективность предложенных методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у молодых нерожавших
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследования 96
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Указатель литературы
- Состояние клеточного и гуморального иммунитета при папилломавирусной инфекции
- Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией
- Цитологическое исследование мазков с экзо - и эндоцервикса
- Эффективность предложенных методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у молодых нерожавших
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рост заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), в последние годы привлекает особое внимание в связи со значительной контагиозностью и высоким онкоген-ным потенциалом данного возбудителя (Роговская С.И., 2011). Заболевания шейки матки у молодых нерожавших женщин связаны с биологической незрелостью эпителия шейки матки, небольшим промежутком времени от менархе до начала половой жизни, высокой распространенностью сексуально-трансмиссивных инфекций (Рудакова Е.Б., 2011; Белоцерковцева Л.Д. и соавт., 2012; Прилепская В.Н. и соавт., 2013; Moscicki A.B., 2008; Trottier H., 2008). По современным представлениям, длительная персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) рассматривается как этиологический фактор дисплазии шейки матки, с высоким риском последующей злокачественной трансформации поражений, что подтверждено работами отечественных и зарубежных исследователей (Прилепская В.Н. и соавт., 2010; Юсупова О.Н., 2011; Branca M., 2012; Cohen D., 2012; Peto J., 2012). По результатам отечественных исследований, среднее время элиминации ВПЧ в возрасте 18-25 лет составляет от 1,5 до 2 лет у каждой второй пациентки (Роговская С.И. и соавт., 2008). Актуализация проблемы объясняется не только отсутствием организованного цитологического скрининга на рак шейки матки (РШМ) в России, в связи с чем вызван рост заболеваемости, но и существенным его «омоложением»: каждый пятый рак диагностируется в возрастной группе от 15 до 39 лет, а 42,4% выявленных CIN II -CIN III приходятся на возраст до 35 лет (Клинышкова Т.В. и соавт., 2013).
Согласно критериям ВОЗ, CDC и Европейским рекомендациям, для лечения как клинических проявлений ВПЧ - инфекции, так и ассоциированных с ней заболеваний (в первую очередь CIN II- III), применяют деструктивные методы. До настоящего времени не существует единого мнения по тактике ведения CIN I ввиду регресса данного заболевания и частых осложнений хирургического воздействия (Роговская С.И., 2013, Клинышкова Т.В. и соавт., 2013).
Спорным остается вопрос о целесообразности назначения иммуномоду-лирующих препаратов (Борзенко Е.В., 2009; Товстановская В.А. и соавт., 2013). Имеется достаточное число исследований по изучению эффективности иммунотерапии при ПВИ, но, зачастую, подбор ее проводится эмпирически, без учета иммунологического статуса организма. В связи с этим представляет интерес комплексное изучение состояния иммунитета, в частности, определение лим-фоидных клеток, фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, концентрации иммуноглобулинов в периферической крови в условиях развития инфекционного процесса.
Несмотря на достаточное количество исследований, обосновывающих рациональность различных деструктивных воздействий на шейку матки при персистенции ВПЧ более 2-х лет, вопросы снижения рецидивов за счет имму-номодулирующей терапии в комплексе с деструктивным лечением остаются во многом открытыми (Прилепская В.Н. и соавт., 2009; Овсянкина Н.Л., 2011).
В связи с этим исследование, направленное на определение рациональных методов диагностики и обоснование дифференцированного подхода к лечению заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, у молодых нерожавших женщин является актуальным.
Цель исследования: улучшить результаты лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, у молодых нерожавших женщин.
Задачи исследования:
-
Выявить клинические факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека, а также кольпоскопические, цитологические и гистологические особенности заболеваний шейки матки, ассоциированных с данной инфекцией, у молодых нерожавших женщин.
-
Оценить состояние биоценоза влагалища при папилломавирусной инфекции у молодых нерожавших женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
-
Определить прогностическую значимость онкомаркеров E7, p16ink4a, Ki 67, вирусной нагрузки для выделения группы риска по развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии у молодых нерожавших женщин.
-
Исследовать наиболее значимые показатели состояния иммунитета (функционально-метаболическую активность фагоцитов по НСТ-тесту, фагоцитарный индекс, популяцию лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов) у молодых нерожавших женщин с заболеваниями шейки матки в зависимости от наличия или отсутствия вируса папилломы человека и на фоне иммуномодулирующей терапии.
-
Оценить клиническую эффективность разработанного комплексного метода лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекции, у молодых нерожавших женщин.
Научная новизна исследования
Расширены представления о роли ВПЧ в генезе заболеваний шейки матки при проведении полного клинического исследования с изучением онкомарке-ров E7, p16ink4a, Ki 67, вирусной нагрузки у молодых нерожавших женщин.
Выявлены изменения наиболее значимых показателей состояния иммунитета при доброкачественных заболеваниях шейки матки и персистенции ВПЧ. Применение иммуномодулирующей терапии способствует нормализации
функционально-метаболической активности фагоцитов (с использованием НСТ–теста), фагоцитарного индекса до нормальных величин, повышению индекса стимуляции (НСТ ст./ НСТ сп.), процентного и абсолютного содержания популяций лимфоцитов CD16+, CD56+, CD20+, иммуноглобулина А.
Научно обоснован деструктивный подход к лечению доброкачественных заболеваний шейки матки при персистенции ВПЧ и его отсутствии.
Практическая значимость работы
Показана значимость как социально-биологических факторов риска, так и
клинического, молекулярно-биологического, кольпоскопического,
цитологического, гистологического анализа для выделения группы риска с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ПВИ у молодых нерожавших женщин.
На основании выявления ВПЧ (его типа), определения вирусной нагрузки, маркеров пролиферации p16ink4a или онкобелка E7 можно составить прогноз развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии у молодых нерожавших женщин и определить тактику ведения больных.
Разработаны и апробированы алгоритмы диагностики и лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ, у молодых нерожавших женщин.
Установлено повышение клинической эффективности на основании разработанного алгоритма диагностики и дифференцированного подхода (деструкция или консервативная тактика) к лечению заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В группу риска по развитию доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, входят молодые нерожавшие женщины с полигамностью половых отношений, с промежутком времени от менархе до начала половой жизни до 2-х лет, в анамнезе которых имеется указание на воспалительные заболевания половых органов (вагиниты, эндометриты).
-
С целью диагностики предраковых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин в комплексное обследование необходимо включать наряду с традиционными исследованиями (кольпоскопическое, цитологическое, бактериоскопическое, гистологическое исследования, ПЦР -диагностика) определение вирусной нагрузки, в случае высокой вирусной нагрузки – определение биомаркеров (p16ink4a, E7).
-
Иммунологическое исследование с определением параметров иммунной системы (НСТ-теста, фагоцитарного индекса, популяций лимфоцитов CD16+, CD56+, CD20+, концентрации иммуноглобулина А)
необходимо для обоснования иммуномодулирующей терапии, которая позволяет ускорить элиминацию вируса и улучшить результат лечения.
4. Дифференцированный подход, основанный на результатах
комплексной оценки состояния шейки матки у нерожавших женщин с
папилломавирусной инфекцией, позволяет повысить клиническую
эффективность проводимой терапии, четко обосновать показания и целесообразность деструктивного метода лечения и иммуномодулирующей терапии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на объединённом заседании
проблемной комиссии «Здоровье матери, женщины и ребенка» и сотрудников
кафедры акушерства и гинекологии № 1, кафедры акушерства и гинекологии №
2, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры педиатрии № 2,
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Алтайский государственный медицинский
университет» Минздрава России (Барнаул, 2013), на Межрегиональной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья
женщины» (Белокуриха, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России («Мать
и Дитя», Москва, 30 сентября - 2 октября 2008г), краевой научно-практической
конференции «Репродуктивное здоровье женщин» (Барнаул, 2010),
Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011).
Личный вклад соискателя состоит в его непосредственном участии во всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических обследований, лабораторных и инструментальных методов исследования, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов основных результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи - в научных журналах, которые рекомендованы ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены и используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), женских консультаций города Барнаула. По материалам диссертации читаются лекции, проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического факультетов, кафедре педиатрии № 2 ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 132 отечественных и 112 зарубежных источников. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 1 рисунком и 26 снимками.
Состояние клеточного и гуморального иммунитета при папилломавирусной инфекции
Гистологический метод диагностики мог бы служить «золотым стандартом» диагностики предраковых заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы, однако высокая стоимость, невозможность использовать многократно, не всегда точный прицельный забор материала ограничивают его использование. Гистологический метод нельзя считать скрининговым, он используется в клинической практике на этапе окончательной постановки диагноза. Профессором С.И. Роговской совместно с сотрудниками Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в 2004 году сформулированы достаточно четкие показания для проведения биопсии. Биопсия шейки матки особенно у молодых женщин репродуктивного возраста, обоснована лишь при выявлении высокоатипических признаках кольпоскопии.
Чувствительность гистологического метода в распознавании вирусного поражения у женщин с дисплазией покровного эпителия шейки матки составляет 62,5% [42, 59, 109, 117, 174].
Поскольку основная роль в генезе заболеваний шейки матки принадлежит ВПЧ, то тестирование на этот вирус является важнейшим инструментом профилактических мероприятий. Многочисленные исследования продемонстрировали, что тест на ВПЧ обладает более высокой чувствительностью для выявления цервикальных неоплазий, чем цитологическое исследование [158, 160, 166, 169, 170, 201, 216, 222]. Чувствительность ВПЧ-тестирования составляет 88-100%, специфичность ВПЧ-тестирования (68-97%) [59, 66]. Метод ПЦР позволяет определить только факт наличия ВПЧ. Перспективным для изучения различных генов ВПЧ, участвующих в злокачественной трансформации, является метод ПЦР в реальном времени (Realime), позволяющий определить вирусную нагрузку. Его принцип заключается в количественной оценке экспрессии тех или иных генов, что имеет важное прогностическое значение - элиминацию ВПЧ, либо прогрессирование инфекции до неоплазии [50, 57, 58, 70, 100, 149, 159, 181]. Определение вирусной нагрузки имеет важное прогностическое значение в развитии дисплазии и рака шейки матки, а именно: 3 логарифма lg (1000 копий) на 105клеток человека – порог клинической значимости, 5 lg ВПЧ на 105клеток – порог прогрессии.
В настоящее время в развитых странах внедрен метод, позволяющий определить вирусную нагрузку – ВПЧ Hybrid Capture (Digene-тест), позволяет выявить 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, но и определить клинически значимую концентрацию ДНК в ткани [149, 159, 181]. Digene-тест имеет высокую чувствительность, прогностическую ценность, однако не позволяет дифференцировать тип ВПЧ и достаточно дорог.
Отечественными и зарубежными исследователями доказана необходимость комплексного применения различных методов диагностики папилломавирусной инфекции [71, 100, 105, 149, 161, 167, 191, 220]. Определение ВПЧ методом ПЦР 21 типа методом ПЦР в режиме реального времени с учетом вирусной нагрузки вместе с цитологическим исследованием является высокоинформативным скрининговым методом диагностики ВПЧ - ассоциированных заболеваний [84, 87, 119]. Авторы обосновывают, что это снижает вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов, т.к. различные методы обладают разной чувствительностью, специфичностью и прогностической ценностью. Комбинированная диагностика (цитологический мазок совместно с ПЦР-тестированием на вирус папилломы), показала, что данное сочетание методов улучшает эффективность "поиска" поражений шейки матки и вероятность пропустить поражения шейки матки высокой степени тяжести практически отсутствует. В исследовании, проведенном в ФГБУ НЦАГиП им. Кулакова (2013), определена вирусная нагрузка при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки. Полученные результаты показали, что величина вирусной нагрузки ассоциируется со степенью тяжести поражения шейки матки, поскольку у женщин с HSIL и РШМ отмечено достоверное повышение вирусной нагрузки по сравнению с группой NILM. В исследовании C. Constandinou – Williams и соавт. (2010) определено прогностическое значение изменения вирусной нагрузки: 10-кратное увеличение ВПЧ с течением времени ассоциируется со значительным увеличением риска развития ЦИН II. Это относится к периоду вирусоносительства до обнаружения цитологических изменений в мазках [155]. Однако данный показатель не может быть использован как единственный маркер неблагоприятного прогноза течения ВПЧ и должен рассматриваться в комплексе с другими методами диагностики патологии шейки матки (цитология, расширенная кольпоскопия) [88].
В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами.
Биомаркеры подразделяются на две группы: компоненты продукции вируса (ВПЧ) и компоненты клетки-хозяина. Сотрудники НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова внедрили в клиническую практику иммуноферментную ИФА тест – систему для количественного определения белка E7 ВПЧ 16, 18 типов, повышенное содержание E7 указывает на интегративную фазу инфекционного процесса с малой вероятностью спонтанной ремиссии, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии [21, 38, 42, 46, 62, 111, 150, 172, 242].
Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией
Установлено, что короткий, до 2-х лет, период от наступления менархе до начала половой жизни, был у 24,82% молодых нерожавших женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки и ВПЧ, у 14,28% неинфицированных пациенток (p 0,05). В контрольной группе данный показатель не превысил 12,12%.
Таким образом, проведенное исследование не позволило определить закономерностей по возрасту наступления менархе, началу половой жизни, и особенностям менструальной функции, также не выявлены различия по экстрагенитальной патологии в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ у молодых женщин. Достоверные различия определены по частоте перенесенных ОРВИ, коревой краснухе, количеству половых партнеров, периоду от наступления менархе до полового дебюта, гинекологических воспалительных заболеваний половых органов (эндометритов, вагинитов).
Нами определено, что полигамность половых связей, короткий период (до 2-х лет) от наступления менархе до полового дебюта, гинекологические воспалительные заболевания половых органов, преимущественно эндометриты, вагиниты являются факторами риска, способствующими возникновению папилломавирусной инфекции. ГЛАВА IV
Характеристика биоценоза влагалища и результаты обследования на инфекции, передаваемые половым путем, определение вирусной нагрузки методом ПЦР «Realime» В последние годы наиболее рациональным считается определение биоценоза традиционным методом – по степени чистоты (табл.8). Таблица 8 Бактериоскопическое обследование молодых нерожавших женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки (абс, %) Тип биоценоза I группа ВПЧ+ n=141 II группа ВПЧ-n=140 Контрольнаягруппаn=33 P абс. % абс. % абс. % 1-2 степень чистоты 25 17,73 45 32,14 33 100 Фишера P1,2 3-4 степень чистоты 116 82,26 95 67,85 - - Фишера P1,2 Бактериальный вагиноз 21 14,89 19 13,57 - - Примечание: - разница между показателями в сравниваемых группах статистически значима (p 0,05)
Исследование биоценоза влагалища проводилось бактериоскопическим методом. 1- 2 степень чистоты отмечалась лишь у 17,73% пациенток с ВПЧ, в группе пациенток без ВПЧ у 32,14% (p 0,05). Бактериальный вагиноз отмечался с одинаковой частотой в группах 14,89% и 13,57% соответственно. При микроскопии мазка окрашенного по Граму были обнаружены «ключевые клетки».
Признаки воспалительного процесса эпителиального покрова влагалища и шейки матки отмечались у 116 (82,26%) пациенток с положительным тестом ДНК ВПЧ, что достоверно чаще, по сравнению с таковыми признаками у больных с отрицательным тестом на ДНК ВПЧ 67,85% (p 0,05). При наличие доброкачественных заболеваний шейки матки и ВПЧ нормоценоз был обнаружен в 17,73% случаев, а у 82,26% пациенток ПВИ протекала в сочетании с другими ИППП. Важную роль в возникновении и персистенции ВПЧ имеет ассоциация инфекций, передаваемых половым путем [67, 79, 93, 98, 212].
Папилломавирусная инфекция - внутриклеточная инфекция. С прогностической целью - элиминации ВПЧ или прогрессирование до неоплазии нами исследована вирусная нагрузка. Только наличие достаточного количества клеток в образце обеспечивает достоверность результатов выявления ВПЧ. Точную вирусную нагрузку ДНК проводили с применением метода ПЦР в «реальном времени». Результаты количественного определения ВПЧ представлены в таблице 10. Таблица 10 Количественное определение ВПЧ у молодых нерожавших женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки (абс, %) Вирусная нагрузка метод Realime I группа ВПЧ+ n=141 абс. % Ниже линейного диапазона (0-1000) 27 19,14 lg 3 33 23,40 lg 3-5 71 50,35 lg 5 10 7,09 Примечание: - разница между показателями в сравниваемых группах статистически значима (p 0,05) В группе пациенток с ВПЧ у 81 (57,45%) определена вирусная нагрузка в клинически значимой концентрации. Клинически малозначимые концентрации результатом lg 3 определены у 33 (23,40%) пациенток. У 27 (19,14%) пациенток результат исследования был ниже линейного диапазона измерения данной тест- системы. Проведенный анализ показал, что исследуемые группы составили молодые нерожавшие женщины, не замужние и не имеющие постоянных половых партнеров. Высокая заболеваемость ИППП среди пациенток обусловлена тем, что барьерный метод контрацепции использовался не регулярно или практически не использовался, а также высоким промискуитетом в данной возрастной группе. У молодых нерожавших женщин, при доброкачественных заболеваниях шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, в 4 раза чаще выявляются хламидийные, микоплазменные, уреаплазменные, герпетические инфекции. ИППП у каждой второй сочетались с Candida albicans, что косвенно свидетельствует о снижении местного иммунитета. Отмечена высокая вирусная нагрузка в клинически значимой концентрации у 57,45% пациенток, данная категория пациенток составляет группу риска по развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии, которым необходимо наблюдение и обследование.
Кольпоскопические исследования у молодых нерожавших женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки
При оценке кольпоскопических картин нами использовалась Международная классификация кольпоскопических терминов, принятая с учетом изменений в 2011году в Рио-де-Жанейро. В результате кольпоскопического исследования у одной пациентки можно было наблюдать от одной до нескольких характерных кольпоскопических картин изменения эпителия шейки матки в виде воспаления, ацетобелого эпителия, лейкоплакии, мозаики, йод-негативной зоны, остроконечных кондилом, врожденной зоны трансформации.
Цитологическое исследование мазков с экзо - и эндоцервикса
Динамическое наблюдение через 3 месяца показало, что в группе пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки и ВПЧ 18 (30%) из 60 не использовали рекомендуемую иммуномодулирующую терапию. Мы сочли целесообразным в этой группе оценить спонтанную элиминацию вируса. Элиминации вируса по данным теста ПЦР ВПЧ через 3 месяца составила 38,87%, через 6 месяцев – 44,44%, через год - 55,55%. Показатели вирусной нагрузки были отрицательными (ниже линейного диапазона 0-1000) у 33,33% пациенток через 3 месяца. Через 6 месяцев показатели вирусной нагрузки были отрицательными у 44,44%, а через 12 месяцев - у 10 обследуемых, что составило 55,55%. Через 3 месяца определены слабовыраженные поражения в результате проведения кольпоскопического исследования, в виде тонкого ацетобелого эпителия у 11,12% пациенток, через 6 и 12 месяцев - у 16,67%. При цитологическом исследовании через 3 месяца койлоциты выявлены у 4 пациенток, что составило 22,23%, через 6 месяцев появились койлоциты у 5 (27,78%) пациенток, а через 12 месяцев у 3 (16,67%) пациенток. В результате проведенного исследование определено, что элиминация вируса по данным ПЦР – теста произошла у 10 пациенток, что составила 55,55%.
Использовали иммуномодулирующую терапию 42 пациентки, в результате исследования установлено, что через 3 месяца после лечения, элиминация вируса составила 78,58%, через 6 месяцев – 83,34%, через год -85,72%. Показатели вирусной нагрузки были отрицательными (ниже линейного диапазона 0-1000) у 36 (85,71%) пациенток через 3 месяца. Через 6 месяцев показатели вирусной нагрузки были отрицательными у 38 (90,47%), а через 12 месяцев - у 40 обследуемых, что составило 95,23%. Кольпоскопическая картина через 3 месяца была без патологических изменений шейки матки у всех пациенток. Однако через 6 месяцев определена аномальная кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия и мозаики у 3 (7,14%) пациенток, а через 12 месяцев - у 2(4,76%) (снимок 25 а, б). Цитограмма через 3 месяца соответствовала норме у всех пациенток, что составило 100%, через 6 месяцев появились койлоциты у 4 (9,52%) пациенток, а через 12 месяцев койлоциты появились у 2 (4,76%) пациенток.
Снимок 25 (а). Кольпоскопическая картина удовлетворительная. ЗТ 1 типа. Вокруг наружного зева имеется аномальная зона трансформации. На передней и задней губах (отмечено стрелками) ацетобелый эпителий с 12ч до 15ч, с 17ч до 19ч.
Снимок 25 (б). Кольпоскопическая картина удовлетворительная. ЗТ 1 типа. Вокруг наружного зева имеется аномальная зона трансформации. ЙНЗ на 12ч, нежная мозаика на 18 ч, воспаление.
Учитывая наличие рецидива ПВИ через 12 месяцев после лечения, повторная терапия противовирусным препаратом использована у 2 (4,76%) пациенток. Контрольное исследование проведенное через 3 месяца показало отрицательный ПЦР - тест на ВПЧ.
В результате комплексной терапии через 3 месяца у 33 (57,89%) пациенток был отрицательный результат ПЦР, через 6 месяцев - у 49 (85,96%), а через год - в 96,49% случаев. Показатели вирусной нагрузки были отрицательными (ниже линейного диапазона 0-1000) у 44 (77,19%) пациенток через 3 месяца; через 6 месяцев показатели вирусной нагрузки были отрицательными у 52 (91,23%); через 12 месяцев отрицательный результат определялся у 56 (96,49%).
В результате проведения кольпоскопического исследования у 39 (68,42%) пациенток через 3 месяца выявлен регресс аномальных изменений эпителия шейки матки, через 6 месяцев - у 52 (91,23%), через 12 месяцев аномальных изменений эпителия шейки матки не наблюдалось, и оригинальный эпителий был определен в 100%.
Проведение цитологического исследования с поверхности шейки матки через 3 месяца после лечения выявило регресс койлоцитоза у 40 (70,18%), через полгода – у 50 (87,72%), через год регресс произошел у 56 (96,49%). Повторная терапия противовирусным препаратом использована у 1 (1,75%) пациентки в этой группе. Показанием для назначения терапии послужило обнаружение койлоцитоза при цитологическом исследовании, повышение количества вируса при исследовании вирусной нагрузки, который отражает высокий риск развития дисплазии.
Комплексное лечение привело к регрессии CIN I: по результатам ПЦР теста, через 3 месяца после начала терапии у 15 (62,50%) из 24 пациенток был достигнут отрицательный результат, через полгода - у 19 (79,17%), через год - в 91,67% случаев; показатели вирусной нагрузки через 3 месяца определены как отрицательные у 19 (79,17%), через 6 месяцев - у 21 (87,5%) и через 12 месяцев - в 91,67% случаев. По результатам цитологического исследования комплексное лечение привело к исчезновению койлоцитарных клеток у 19 (79,17%) пациенток через 3 месяца, у 21(87,5%) через полгода и у 22(91,67%) через год.
В результате проведения кольпоскопического исследования у 16 (66,67%) из 24 пациенток выявлен регресс патологических изменений эпителия шейки матки через 3 месяца, через полгода - у 20 (83,33%) и у 22 (91,67%) – через 12 месяцев. У двух пациенток (8,3%) отмечено ухудшение кольпоскопической картины в виде прогрессирования участков ацетобелого эпителия, определялся положительный тест на ВПЧ методом ПЦР, при цитологическом исследовании определялись койлоцитарные клетки. Пациенткам назначено повторное лечение: Инозин Пранобекс 1,0х3 раза в день в течение 21 дня.
После лечения через 3 месяца цитологическая картина соответствовала норме, результаты на ВПЧ методом ПЦР были отрицательными, определялась нормальная кольпоскопическая картина; рецидивов заболевания не отмечалось.
Таким образом, дифференцированный подход, основанный на результатах комплексной оценки состояния шейки матки у нерожавших женщин с ПВИ, позволяет повысить клиническую эффективность проводимой терапии, четко обосновать показания и целесообразность деструктивных методов лечения. Профилактика цервикальной интраэпителиальной неоплазии базируется на своевременном выявлении и лечении пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека высокоонкогенных типов.
Эффективность предложенных методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у молодых нерожавших
Для решения задачи исследования по выявлению кольпоскопических особенностей доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ, всем пациенткам проводилось кольпоскопическое исследование.
Нормальные кольпоскопические образования (эктопия цилиндрического эпителия, оригинальный многослойный плоский эпителий, метаплазированный эпителий) встречались у 46 (32,62%) пациенток на фоне ВПЧ, у 82 (58,57%) пациенток без ВПЧ (p 0,0001). Соответственно, выявление аномальных кольпоскопических образований было у 67,37% пациенток с ВПЧ, и 41,42% пациенток в группе без ВПЧ (p 0,004). Полученные нами данные находятся в прямом соответствии с результатами А.В. Шаргородской (2013) аномальные кольпоскопические образования выявлены в группе молодых женщин с ПВИ в 53,8% случаев.
Доброкачественные заболевания шейки матки с признаками воспаления значительно чаще определялись в группе носителей ВПЧ: у 111 (79,28%) против 47,85% в группе пациенток без ВПЧ p 0,0001. Определялась врожденная зона трансформации в группе носителей ВПЧ у 8 (5,67%) пациенток, против 3,87% в группе пациенток без ВПЧ (p 0,004). Граница врожденной зоны трансформации (ВЗТ) с нормальным многослойным плоским эпителием четкая, распространяется с экзоцервикса на своды влагалища. ВЗТ кольпоскопически йод-негативная, проявлялась в виде нежной мозаики.
Лейкоплакия наблюдалась у 11 молодых женщин, что составило 7,80% в группе с ВПЧ, при отсутствии ВПЧ процент лейкоплакии не превысил 4,28 (p 0,004). Тонкий ацетобелый эпителий наблюдался в группе пациенток с ВПЧ в 16,31%, без ВПЧ - в 10,71% (p 0,004) случаев и располагался внутри зоны трансформации, нежная мозаика встречалась в 11,34% и 7,36% соответственно. ЙНЗ наблюдалась в группе пациенток с ВПЧ в 9,92%, без ВПЧ – в 6,42% случаев.
Плотный ацетобелый эпителий наблюдался в группе пациенток с ВПЧ в 15,60%, без ВПЧ - в 9,28% (p 0,0001) случаев и располагался по передней или задней губе шейки матки, грубая мозаика встречалась в 6,38% и 3,57% соответственно. В группе пациенток с ВПЧ экзофитные папилломы шейки матки выявлены у 24(17,02%). Наиболее частые сочетания папиллом были в сочетании с ацетобелым эпителием (12,1%).
Таким образом, результаты кольпоскопического исследования показали, что аномальную картину в виде лейкоплакии, грубой мозаики, плотного ацетобелого эпителия, йод-негативной зоны достоверно 1,5 – 2 раза чаще регистрировали у пациенток с положительным тестом на ДНК ВПЧ. В группах определялась ВЗТ (врожденная зона трансформации) 5,67% и 3,87% соответственно. Полученные результаты являются закономерными в связи с воздействием ПВИ на плоский эпителий шейки матки [44, 77, 103].
С целью выявления воспалительных и ранних стадий неопластических процессов шейки матки и подтверждения по определению койлоцитов папилломавирусной инфекции нами проводилось цитологическое исследование мазков-соскобов с влагалищной части шейки матки. При оценке результатов исследования использовалась цитологическая классификация Папаниколау (PAP-smear test) (пять классов цитограмм), и цитологическая классификация система Бетесда (2001).
Мазки, соответствующие нормальным цитологическим заключениям, были у 29 (20,56%) пациенток с ВПЧ, у 53 (37,85%) пациенток без ВПЧ и в 100% в контрольной группе (p 0,0001). Мазки «воспалительных» типов были у 112 (79,43%) пациенток с ВПЧ, у 87 (62,14%) пациенток без ВПЧ (p 0,0002). Полученные нами результаты цитологического исследования мазков с экзо - и эндоцервикса подтверждают результаты проведенных кольпоскопических исследований о часто встречающихся воспалительных 105 процессах при патологических изменениях шейки матки. В группе пациенток с ВПЧ койлоциты были выявлены у 105 (75,21%) пациенток. При прогрессирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии выраженность койлоцитарной атипии уменьшается, и появляются признаки озлокачествления: изменение ядерно-цитоплазматического отношения в сторону увеличения ядра, другими словами, дискариоз. Данные проявления нами были отмечены у одной пациентки в группе с ВПЧ. В исследовании А.В. Шаргородской (2013) интраэпителиальное поражение легкой степени выявлено в 43,8% пациенток, включая пациенток с единичными койлоцитами. Результаты исследования, выявившие, что в группе молодых женщин ПВИ наиболее часто проявляется плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени тяжести, что подтверждено данными ряда исследователей [50, 77, 101, 102, 127, 140]. Таким образом, нормальные цитологические заключения определены у 20,56% пациенток с ВПЧ и у 37,85% пациенток без ВПЧ. Цитологические изменения, соответствующие «воспалительному» типу цитограммы, наблюдались у 79,43% в группе пациенток с ВПЧ и 62,14% в группе пациенток без ВПЧ. Койлоциты были выявлены у 75,21%.
Согласно общепринятой методологии ведения молодых женщин с заболеваниями шейки матки, биопсия шейки проводится только по строгим показаниям, при выраженных изменениях эпителия (по данным кольпоскопии) независимо от данных ПЦР, при отсутствии эффекта от проводимой противовоспалительной терапии. Гистологическое исследование проведено у 81(57,44%) пациентки с ВПЧ и 55 (39,28%) - без ВПЧ. Результаты гистологических исследований биоптатов шейки матки трактовались согласно гистологической классификации опухолей женских половых органов (ГКО, 1994).
Похожие диссертации на Диагностика и лечение болезней шейки матки при персистенции папилломавирусной инфекции
