Содержание к диссертации
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4-12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: Современные представления о ПВИ шейки матки 13-38
1.1. Врожденные эктопии у девушек-подростков как фактор риска инфицирования ВПЧ 13-18
1.2. ВПЧ - как основной агент развития CIN и рака шейки матки 19-26
1.3. Проблемы современной диагностики ВПЧ-поражений шейки матки 27-33
1.4. Терапевтические аспекты ВПЧ-поражений шейки матки 34-38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39-51
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВПЧ-ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ПОДРОСТКОВ 52-99
3.1. Клиническая характеристика групп пациенток 52-5 8
3.2. Особенности клинических проявлений папилломавирусных поражений шейки матки у подростков 59-85
3.3. С02-лазерная деструкция и рекомбинантные цитокины в терапии ВПЧ-поражений шейки матки в подростковом периоде 86-99
ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100-118
ГЛАВА5.ВЫВОДЫ 119
ГЛАВА 6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120-122
ГЛАВА 7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123-141
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза инвазивных поражений шейки матки, постоянный поиск и оптимизацию профилактических мероприятий, цервикальный рак по-прежнему остается глобальной, актуальной проблемой.
В 2000 году было зарегистрировано более 500000 новых случаев, из которых 80% - в развивающихся странах. Высокий уровень заболеваемости и смертности пациентов цервикальным раком, как и доля запущенных случаев, в этих странах четко коррелируют с отсутствием организованных скрининговых программ. В Европе злокачественные новообразования этой локализации ежегодно регистрируются в 65000 новых случаев (13 новых случаев на 100000).
Независимо от экономического уровня стран, с начала 90-х годов цервикальные интраэпителиальные неоплазии, рак шейки матки имеют выраженную тенденцию к омоложению. Кроме того, в настоящее время в структуре предшественников рака шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 30 лет преобладают умеренные и тяжелые дисплазии (Кропанева В.В. с соавт., 2000).
Это диктует необходимость оптимизации диагностического скрининга и лечения больных предшественниками рака в соответствии с современными представлениями о вирусе папилломы человека как основном экзогенном факторе цервикального канцерогенеза. Его роль в этом процессе считается доказанной многочисленными эпидемиологическими и вирусологическими исследованиями в разных странах мира: 90%-99% всех раков шейки матки выявляют ДНК ВПЧ (Arends MJ et al., 1998; Pfister H, 2001 и др.). Идентификация ВПЧ в раках других локализаций (Mai К.Т., 1996; Frisch М et al., 1997; Berkhout R.J.M. et al., 2000) обуславливает активное изучение проблемы ВПЧ-поражений, современный этап которого мы бы охарактеризовали как этап накопления сведений, которые «представляют собой быстро меняющуюся область знаний» (Минкина Г.Н., 2001).
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АПКНЗ — атипичные плоские клетки неопределенного значения
БВ - бактериальный вагиноз
В-ПИП - высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений
ВПЧ - вирус папилломы человека
ЗЖ - закрытые железы
ЗТ - зона трансформации
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
М - мозаика
МПЭ - многослойный плоский эпителий
Н-ПИП — низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений
НПО - наружные половые органы
ОК - остроконечные кондиломы
ОЖ - открытые железы
П - пунктация
ПВИ - папилломавирусная инфекция
ПК - плоская кондилома
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РКС - расширенная кольпоскопия
СО - слизистая оболочка
СТЗ - сексуально-трансмиссивные заболевания
ЦЭ - цилиндрический эпителий
CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Ни по одному вопросу проблемы генитальной ПВИ нет однозначного ответа. Даже данные о распространенности генитальной ПВИ противоречивы, особенно цервикальной локализации. Это связано с трудностями диагностики некоторых форм, вариабельностью клинического течения, отсутствием четких критериев скрининга, различием исследуемых популяций и сравнительно недавним внедрением молекулярно-биологических методов диагностики ВПЧ в практическое здравоохранение.
Большинство работ отражают высокую распространенность ПВИ во всех странах мира и максимальную заболеваемость в возрасте до 25 лет (Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Koutsky L., 1997; Sanshez-Aleman М.А. et al., 2002 и др.). Но точные данные о факторах риска, частоте и длительности заболевания отсутствуют (Но GY et al., 1998). Кроме того, генитальная папилломавирусная инфекция является наиболее часто встречающейся среди других ИГШ11, особенно у сексуально-активных молодых женщин (Kamb M.L., 1995 и др.).
Данные о частоте ПВИ гениталий в России до сих пор основаны на статистике отдельных медицинских учреждений или врачей, занимающихся этой патологией (Адаскевич В.П., 1997). По данным Яцуха М.Б, Бобковой ИіН и соавт., (2000) заболеваемость населения России вирусными аногенитальными инфекциями с 1993 по 1998 год увеличилась с 17,7 до 25,2 случаев на 100000 населения. Наибольший рост в интенсивных показателях отмечен в группе 18-19 лет (с 127,1 до 160,2 на 100.000), а в процентном отношении в группе 20-29 лет (с 46,7 до 50%).
Есть данные о более высокой частоте генитальной папилломавирусной инфекции среди сексуально активных девушек-подростков, по сравнению с женщинами репродуктивного периода. (Connor N et al., 1997, Cothran MM, White J.P., 2000 и др.). Голованова B.A. (1999) при цитологическом скрининге подростков, обратившихся за гинекологической- помощью, выявила папилломавирусную инфекцию в 30+2,2%. Минкина Г.Н. (2001) отмечает, что вирусом папилломы человека может быть инфицировано от 7 до 50% подростков.
Необходимо подчеркнуть, что именно подростковая популяция определяет в дальнейшем заболеваемость цервикальной ПВИ, а, следовательно, и раком шейки матки (Но GY et al., 1998; Moscicki АВ et al., 1998; Kahn J.A. et al., 2002).
За последние десятилетия в нашей стране значительно вырос процент подростков, имеющих сексуальный опыт, возраст приобретения которого к середине 90-х годов, стал сопоставимым с показателями западных стран (Савельева И.С.2002) и составляет в-среднем по России 16,1 лет (Хамадьянов У.З., Муслимова А.Р:, 2001). Каждая десятая жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте 14 лет (Уварова Е.В., 2002). При этом контрацептивное поведение подавляющего большинства подростков классифицируется как незащищенный секс.
Высокая-контагиозность вируса, гистофизиологические особенности шейки матки, гормональные и иммунологические сдвиги, вредные привычки, а также высокая сексуальная активность, по сравнению с другими возрастными группами, возможность трансмиссии ВПЧ при первом половом контакте делают подростков очень уязвимыми для ВПЧ . Онкогенный потенциал некоторых типов вируса при наличии рискованного поведения подростков предполагает длительную персистенцию вируса в дальнейшем, и соответственно, высокий риск развития цервикальных неоплазий у сексуально-активных девушек - подростков (Johnson TL et al., 1994; Kahn J.A. et al., 2001) который, по нашему мнению, недооценивается многими клиницистами. Кроме того, ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора бесплодия, невынашивания беременности и внутриутробного инфицирования плода (Кондратенко H.Hi, 1999), что так же детерминирует особую социальную и медицинскую значимость генитальной ПВИ в этой возрастной группе.
Поэтому именно с подросткового возраста огромное значение приобретает своевременная и эффективная диагностика генитальной папилломавирусной инфекции, успех которой зависит от ряда факторов: опыта клинициста и морфолога, вариабельности клинических проявлений цервикальнои папилломавирусной инфекции и т.д. (Аполихина И.А., 2002; Минкина Г.Н., 2001 и др.). Наибольшие трудности, по данным литературы, вызывает выявление субклинической и латентной формы цервикальнои папилломавирусной инфекции (КулаковВ.И. и соавт., 1999 и др.).
Наиболее доступными дополнительными методами, применяемыми при обследовании цервикса, являются расширенная кольпоскопия, Рар-тест, патоморфологическое исследование прицельно взятого биоптата и ПЦР, эффективность которых в отношении ВПЧ-поражений шейки представлена неоднозначно и остается предметом дискуссии.
К настоящему моменту сложилось мнение о необходимости комплексного обследования, но целесообразность и последовательность каждого из них остается спорным (Минкина Г.Н., 2001; Coutlee et al., 1997 и др.). Разногласия в оценке кольпоскопических, цитологических и патоморфологических критериев цитопатического действия ВПЧ обуславливают отсутствие единого диагностического алгоритма цервикальных ВПЧ-поражениях. В этой связи особенно важным представляется выявление прогностических критериев исхода заболеваний, в качестве которых в настоящее время изучаются как особенности поведения, возраст пациентов, тип вируса, так и патоморфологические признаки цитопатического действия ВПЧ пролиферативная активность, уровень иммуноглобулинов, цитокинов и т.д. (Косников А.Г., 1999; Dallner L et al., 1994; Meschede et al., 1998; Mittal K. et al., 1998).
Закономерна дискуссия в отношении лечения различных форм цервикальнои ПВИ. Наибольшие разногласия вызывает управление цервикальнои атипией низкой степени в связи с возможностью самопроизвольного регресса ВПЧ-поражений. Возможности, преимущества и недостатки диатермокоагуляции, электроконизации и электроэксцизии, .-..-криодеструкции, лазеролечения, как и препаратов консервативной терапии, хорошо известны и освещены в литературе (Краснопольский В.И., 1997; Русакевич П.С., 1998; Костава М.Н., 1999 и др.). И если в отношении использования их в лечении фоновых заболеваний шейки матки и цервикальных неоплазий тяжелой степени сложилось определенное мнение, то оценка их в отношении ВПЧ-поражений неоднозначна (Головина Л.И:, Бохман Я.В., 1994; Holding U et al., 1995; и др.)
В последних работах как весьма перспективный метод управления; ВПЧ-поражений представлен метод радиохирургии, сравнительно недавно внедренный в практическую гинекологию (Голицина Е.В., 2003), но основным методом по-прежнему остается С02-лазерная вапоризация, признанная большинством исследователей «золотым стандартом» для лечения этой патологии (Мелехова Н.Ю., 1997 и др.).
Хорошая переносимость, небольшой, по сравнению с другими деструктивными методами, процент осложнений, возможность удаления возбудителя при выпаривании и отсутствие рубцовых деформаций после лечения; по нашему мнению, определяют его оптимальность, при ВПЧ- поражениях шейки матки у женщин разных возрастных групп, в том числе и подростковой. :
Одним из перспективных направлений повышения эффективности лечения является разработка и внедрение комплексных методик, в основу которых легли современные сведения о состоянии общего и местного- иммунитета при генитальной; папилломавирусной инфекции. Общепризнанно что комплексная терапия повышает эффективность лечения различных ВПЧ-поражений, но в отношении целесообразности и приемлемости некоторых иммуномодуляторов, в частности интерферонов, мнения противоречивы (Роговская Е.И: с соавт., 1998; Armstrong D. et al., 1996 и др.).
Хорошо известно, что любой препарат, используемый для лечения;, несет определенную фармакологическую нагрузку на организм в целом, в том числе и на иммунную систему, что диктует необходимость оптимизации комплексной терапии, особенно в подростковом возрасте.
Таким образом, дискуссия представленная в литературе в отношении папилломавирусной инфекции шейки матки, не дает однозначного ответа на многие вопросы этиопатогенеза неоплазий шейки матки, адекватной диагностики и эффективного лечения. Особенно важно решение этих проблем в группе сексуально активных девушек - подростков, наименее исследованной в отношении генитальной папилломавирусной инфекции, как в России, так и за рубежом. Сообщения о 4-х летнем переходе дисплазии легкой степени в тяжелую (IARC, 1995) также обуславливают актуальность решения проблемы ВПЧ-поражений шейки матки с подросткового периода. Мы убеждены в том, что внедрение скрининговых методов диагностики генитальной папилломавирусной инфекции, адекватное формирование групп высокой степени риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий и оптимизация алгоритмов наблюдения и лечения у тинейджеров послужат реальной профилактикой предраковых и инвазивных заболеваний шейки матки в популяции в целом.
Сведения о ВПЧ-поражениях шейки матки и их сочетании с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями у девушек в-возрасте до 17 лет в зарубежной литературе немногочисленны, а в Росиии единичны. Кроме того, закономерно предположить, что у сексуально-активных подростков до 17 лет цервикальная папилломавирусная инфекция будет иметь свои особенности течения, сведения о которых в доступной литературе мы не обнаружили. Это и определило цель нашего исследования.
Цель исследования:
Изучить особенности течения папилломавирусной инфекции шейки матки у сексуально активных девушек-подростков.
Исходя из цели, были определены следующие задачи исследования:
1. Установить частоту цервикальных ВПЧ-поражений у сексуально активных девушек-подростков с патологией шейки матки.
2. Выявить факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений в этой возрастной группе.
3. Определить распространенность типов различного онкологического риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 6, 11) среди тинейджеров с цервикальными ВПЧ-поражениями.
4. Изучить клинические, кольпоскопические, цитологические и патоморфологические признаки ВПЧ-поражений в зависимости от типа ВПЧ.
5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение лечебно-диагностический алгоритм ведения сексуально-активных девушек-подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки.
Научная новизна:
1. Впервые выявлена частота и определена структура ВПЧ-поражений шейки матки у девушек-подростков с патологией шейки матки г. Смоленска и г. Калуги. ч
2. Установлены наиболее значимые факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений шейки матки у тинейджеров.
3. Выявлены особенности течения цервикальной ПВИ в этой возрастной группе в условиях промискуитета.
4. Определены кольпоскопические, цитологические, патоморфологические признаки ВПЧ-поражений шейки матки в соотношении с типом ВПЧ у девушек до 17 лет.
5. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки.
Практическая значимость:
Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения тинейджеров с ВПЧ-поражениями шейки матки, обусловленных онкогенами различного риска.
Положения, выносимые на защиту:
Особенностями ПВИ шейки матки у сексуально активных девушек-подростков являются:
субклиническое течение, сочетание с эктопиями цилиндрического эпителия в 100%, другими ИППП в 43,6%, кон диломатозом вульвы в 13,6%, нарушениями биоценоза влагалища в 81,8%, обусловленность онкогенами высокого риска в 61,8%, бессимптомность в 31,8%.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в клиническую практику женских консультаций г. Смоленска - МЛПУ КБ №1 иг. Калуги -МУЗ «Городская поликлиника № 8".
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на заседаниях общества акушеров-гинекологов г. Смоленска и г. Калуги, на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии СГМА 20 октября 2003 года, совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры патологической анатомии, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры детских болезней СГМА 27 февраля 2004 г.
По теме работы опубликовано:
6 научных работ в центральной печати: 4 научные статьи и 2 методических рекомендации.
Структура и объем диссертации:
Диссертация построена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, общей характеристики обследованных сексуально активных девуніек-подростков, глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 141 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 16 рисунков. Список литературы состоит из 178 источников литературы, из них 63 на русском и 115 на иностранном языке.
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академиии (ректор, проф., д.м.н. В.Г. Плешков) на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС (зав. кафедрой, проф., д.м.н. А.Н. Иванян).
Похожие диссертации на Папилломавирусная инфекция шейки матки у сексуально активных девушек-подростков (особенности течения, диагностики, лечения)
