Введение к работе
Актуальность проблемы
Вульвовагинальная и цервикальная инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов [Анкирская А. С. и др., 2001; Асцатурова О. Р., 1998]. Патогенетическое значение некоторых из них изучено уже достаточно хорошо, например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном вагинозе [Beregon M. G. et al., 2000; Eschenbach D. A. et al., 1995; Никонов А. П. и др., 2006], роль других возбудителей пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp.-40-80%, M. hominis- 5-49%, M. genitalium-0,7-1 % [Бенькович А. С. и др., 2009; Jensen J. S., 2006; Ken B. Waites et al., 2005]. Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов остается неопределенным до настоящего времени. Ряд авторов полагают, что генитальные микоплазмы при определенных условиях могут быть причастны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит [Coldenberg R. L. et al., 2008; Witt A., 2005]. Другие исследователи высказывают абсолютно противоположное мнение, утверждая, что данные микроорганизмы являются не более чем комменсалами и не оказывают никакого неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и послеродового периода [Escenbach D. A., 1993; Kirchnera L. et al., 2007.; Labbe A. C. et al., 2002].
Основная проблема заключается в том, что исследования, посвященные этой теме, в подавляющем большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное не учитывают возможного патогенетического значения других условно-патогеннных микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта у беременных [Coldenberg R. L. et al., 2008; Helmerb H.G. et al., 2007; Witt A., 2005]. Выделение же генитальных микоплазм в монокультуре (а именно это является залогом объективности сделанных выводов) представляет значительные сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимого исследования, а соответственно и финансовые затраты.
В связи с вышесказанным, важным звеном в профилактике перечисленных осложнений беременности, родов и послеродового периода, прежде всего, является своевременная, доступная и патогенетически обоснованная диагностика вульвовагинитов и бессимптомного бактериального носительства различных условно-патогенных микроорганизмов во влагалище у беременных. Однако на практике многие аспекты этой проблемы остаются нерешенными вплоть до настоящего времени. Таким образом, успешное разрешение многих проблем, связанных с генитальной инфекцией при беременности, представляет реальную возможность улучшения качества оказания медицинской помощи беременным и сокращения числа осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка рациональных патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечению вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе генитальных микоплазм во время беременности.
Задачи исследования
Провести скрининговое обследование беременных во II и III триместрах на наличие клинически выраженных и бессимптомно протекающих форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
Определить частоту обнаружения генитальных микоплазм (M. genitalium, M. hominis, U. parvum, U. urealyticum) в нижних отделах генитального тракта.
В ходе проспективного исследования установить распространенность и характер осложнений беременности, родов и послеродового периода, ассоциированных с наличием вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе и микоплазменной.
Выявить частоту вертикальной передачи M.genitalium, M.hominis, U. parvum,U.urealyticum и особенности течения раннего неонатального периода у инфицированных новорожденных.
На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики вульвовагинальной и цервикальной инфекции у беременных.
Научная новизна
В результате значительного по объему (677 пациенток) проспективного мультифакторного исследования проведено скрининговое комплексное клинико-лабораторное обследование беременных во II и III триместрах на вульвовагинальную и цервикальную инфекцию, включая облигатные патогены (Trichomonas vaginalis, Сlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), а так же всевозможные условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Сandida albicans, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и др.), по результатам которого впервые определена распространенность генитальных микоплазм как моноинфекции в популяции беременных женщин. На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродового периода доказано влияние вульвовагинальной и цервикальной инфекции, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, на частоту угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, травм мягких родовых путей и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. В отношении генитальных микоплазм по результатам исследования не установлено наличие статистически значимой ассоциации носительства данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта беременных с развитием угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, синдрома задержки роста плода, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г), травм мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Выявлена частота интранатальной передачи генитальных микоплазм, а также характер распространенности клинических проявлений инфекции у новорожденных. Динамическое наблюдение за течением раннего неонатального периода установило отсутствие взаимосвязи между колонизацией родовых путей матери генитальными микоплазмами и частотой перинатальной инфекционной заболеваемости.
Скрининговое обследование беременных на генитальные микоплазмы оценено как нецелесообразное.
Практическая значимость
В результате исследования определена необходимость проведения в широкой клинической практике бактериологического и молекулярно-биологического скрининга беременных на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции. Для этой цели разработан единый диагностический алгоритм обследования беременных. Принципиальным при этом является комплексное применение клинических методов обследования пациенток и лабораторных методов исследования, которые доступны в амбулаторных условиях, технически просты и экономически выгодны. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики вульвовагинальной инфекции является бактериологический метод, а цервикальной инфекции - молекулярно-биологический метод исследования. Наименее информативным методом оказалось микроскопическое исследование влагалищных мазков по Граму, общая эффективность – составила менее 80%.
Установлена нецелесообразность рутинного скрининга беременных на генитальные микоплазмы и специфической терапии пациенток с подтвержденной колонизацией родовых путей U. parvum, U. urealyticum, M. hominis ввиду неподтверждённой этиологической роли этих микроорганизмов в развитии осложнений матери и плода.
Внедрение результатов исследования в практику
Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры «Разработка и внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин» 01.200.11045. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику акушерских отделений Клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации используются при обучении студентов, студентов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 11-ом ежегодном международном конгрессе «Инфекции, передаваемые половым путем» (Кейптаун, ЮАР, 2009), на 25-ом ежегодном международном Конгрессе гильдии по контролю заболеваний, передаваемых половым путем (Грузия, 2010), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика» (Москва, 2010), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2011). Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 30 марта 2011 года.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрение в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерства и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,4 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 4 рисунка. Список литературы включает 154 источника: 7 отечественных и 147 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
У подавляющего большинства женщин в III триместре беременности в нижних отделах генитального тракта (влагалище и шейка матки) определяется значительное количество различных условно-патогенных микроорганизмов.
Вульвовагинальная и цервикальная инфекция, в независимости от наличия или отсутствия клинических проявлений, является важным фактором в возникновении таких серьезных осложнений беременности, как угроза прерывания беременности, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, разрывов мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Генитальные микоплазмы, часто обнаруживаются во влагалище и цервикальном канале в III триместре беременности, однако существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода они очевидно не имеют независимо от степени колонизации ими нижнего отдела генитального тракта.
