Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы воспалительных заболеваний нижнего отдела женских половых органов в современых условиях (обзор литературы) 10
1.1. Классификация, распространённость 10
1.2. Этиология 10
1.3. Патогенез 15
1.4. Возможности диагностики 20
1.5. Современные принципы лечения больных с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища 24
1.6. Бальнеологические средства в гинекологии : 30
Глава 2. Материалы и методы .35
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Методы клинической оценки состояния больных 36
2.3. Методы лабораторной диагностики 37
2.4. Методы статистического анализа 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Клиническая характеристика больных до начала лечения 43
3.2. Клиническая характеристика больных в ходе первого этапа лечения 52
3.3. Клиническая характеристика больных группы сравнения в ходе второго этапа лечения 61
3.4. Обоснование применения липидной фракции лечебной грязи озера Эльтон для лечения воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий 72
3.5. Клиническая характеристика больных основной группы в ходе второго этапа лечения 76
3.6. Значения коэффициента информативности для выявления достоверных различий между группами 87
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 91
4.1. Эффективность современных методов лечения воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки 91
4.2. Сравнительная оценка клинической эффективности комплексного метода лечения заболеваний нижнего отдела гениталий с применением бальнеологического средства «Эльтон» 94
4.3. Сравнительная оценка влияния стандартного и усовершенствованного метода с использованием бальнеологического средства «Эльтон» на клеточный и тканевой иммунитет 96
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Классификация, распространённость
- Современные принципы лечения больных с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища
- Методы клинической оценки состояния больных
- Клиническая характеристика больных в ходе первого этапа лечения
Введение к работе
В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы половых органов занимают ведущее место. Несмотря на использование современных диагностических и лечебных технологий частота воспалительных процессов гениталий не имеет тенденции к снижению и составляет 60-70% среди больных с гинекологической патологией [56,65,83]. С каждым годом прогрессивно увеличивается частота вульвовагинитов, цервицитов и уретритов, имеющих смешанную бактериально-грибково-трихомонадную этиологию (микст-инфекции)« [13,18]. В связи с тем, что радикальные общественно-экономические перемены, произошедшие в мире в конце XX века, привели к изменению сексуального поведения, резко возросла распространённость инфекций, передающихся половым путём (ИППП) [1,17,39,51,175]. Это способствует не только неуклонному росту числа воспалительных заболеваний вообще, но и приводит к увеличению частоты патологических процессов- на шейке матки и во влагалище. В* настоящее время инфекции влагалища занимают первое место в структуре всех воспалительных заболеваний [120,126,159].
Вагиниты и вагинозы относятся к тем заболеваниям, которые сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью. Однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно патогенные микроорганизмы, являющиеся основными возбудителями гнойно-септических заболеваний органов малого таза, хориоамнионита, интраамниальной. инфекции, послеродового метроэндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений [38,75, 95]. Так, преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод в 3-4 раза чаще наблюдается у женщин с бактериальным вагинозом [3,169]. Частота послеродового эндометрита увеличивается в 3-7 раз у ро-
дильниц с бактериальным вагинозом. На фоне бактериального вагиноза резко возрастает риск реализации заражения венерическими заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией), а также активации латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время беременности [6,7,8,9].
Воспалительные процессы во влагалище, особенно вызванные инфекциями, передающимися.половым путём, поддерживают существование патологии шейки матки, являются относительными противопоказаниями' для проведения полноценного обследования (биопсии, фракционных диагностических выскабливаний), оперативного лечения (диатермоэлектроконизации, криолечения, лазеровапоризации), симулируют картины клеточной атипии при проведении онкоцитологических мероприятий [93,104].
Цервициты обнаруживаются у 15-20% обследуемых больных [82,142]. Эта патология, также играет существенную роль,в.развитии воспалительных процессов в матке и её придатках, бесплодия, невынашивания, послеродовых гнойно-септических заболеваний [52,88,92]. Одним из серьёзных осложнений, часто возникающем при неправильном или несвоевременном лечении, являются псевдоэрозия шейки матки и различные- формы дисплазий [21,95,138,158], которые наблюдаются у 38,8% женского населения и* у 49,-2% гинекологических больных [114]. Многочисленными исследованиями последних лет установлено; что первичным звеном канцерогенеза является ин-фекция[197,201,208,215,221,232]. Псевдоэрозия переходит в рак шейки.матки в 3,6-9% случаев [81,115].
Доказано, что воспалительные заболевания являются причиной возникновения лейомиомы матки в 30%, эндометриозав 25% случаев [126].
Клинические проявления воспалительных- заболеваний влагалища и шейки маткн характеризуются стёртым или длительным бессимптомным течением, частым развитием рецидивов [23,56,95,116]. Попытка решить эти проблемы с помощью широкого использования новейших антибиотиков не дала ожидаемых результатов. Полипрагмазия способствует возникновению
резистентных форм микроорганизмов, различных аллергических реакций, нарушениям местного иммунитета и нормальной экосистемы влагалища, которые, в свою очередь, также требуют назначения лекарственных средств [16,19,41,119]. Это приводит к нарушению физиологических механизмов защиты и, как результат, - к резкому увеличению числа рецидивов заболеваний [127,207].
В связи с этим представляется перспективным применение бальнеологических средств, обладающих репаративной, иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. В доступной литературе сведения об использовании подобных средств ограничиваются только условиями природных курортов [4,14,33,49], так как органическая составляющая бальнеологических средств имеет короткий период лечебной активности.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности
комплексного лечения воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий и профилактика их рецидивов на основе применения бальнеологического средства «Эльтон».
Задачи исследования.
1 .Уточнение эффективности известных методов лечения воспалительных процессов нижних отделов гениталий и причины снижения их эффективности.
2.0боснование возможности применения бальнеологического средства «Эльтон» в комплексном противовоспалительном лечении данного контингента больных.
3.Сравнительная оценка влияния на тканевой и клеточный иммунитет больных стандартного и усовершенствованного метода с использованием бальнеологического средства «Эльтон».
4.Разработка принципов врачебной тактики и комплексного лечения больных с острыми и хроническими цервицитами и кольпитами с применением'бальнеологического средства «Эльтон».
5. Проведение клинической апробации метода.
6: Разработка практических рекомендаций.
Научная новизна работы.
В работе уточнено состояние экосистемы влагалища* местного тканевого и клеточного иммунитета у больных с-острыми и.хроническими; воспалительными процессами нижнего отдела гениталий* до и после общепринятого (стандартного) лечения с использованием иммуномодулирующего^ препарата «Виферон-2». Обнаружено, что использование виферона на втором этапе лечения несмотря на заметный клинический* эффект не обеспечивает восстановление биоценоза и удовлетворительную репарацию повреждённой слизистой;
Впервые научно обосновано и доказано положительное влияние ли-пидной фракции лечебной грязи Эльтон на влагалищныйXбиоценоз и местный-иммунитет у больных с воспалительными процессами в нижнем отделе гениталий. Получены данные,. характеризующие высокую иммуномодулирующую) и репаративную активность бальнеологического средства «Эльтон».
Практическая значимость.
Разработано комплексное усовершенствованное лечение больных с воспалительными заболеваниями шейкт матки И; влагалища, заключающееся в сочетанном применении антибиотиков; антисептиков и? бальнеологического средства «Эльтон», обладающего выраженным иммуномодулирующим- и; ра-нозаживляющим эффектом; Разработанный метод позволил увеличить; эффективность лечения в 2,8 раза, снизить частоту рецидивов в 1,4 раза; уменьшить материальные затраты больных, избежать развития местных аллергических реакций и устранить влагалищный дисбиоз.
Апробация работы.
Основные материалы работы доложены и обсуждены на Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006); 1-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 2007); XI-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (г. Астрахань, 2007); заседании ВООО «Ассоциация акушеров-гинекологов и планирование.семьи» (г. Волгоград, 2008).
Внедрения.
Результаты исследования внедрены- в лечебную работу МУЗ «Клиническая поликлиника №28» г. Волгограда и областного Центра планирования семьи и репродукции ГУЗ ВОКБ №1 г.Волгограда.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексное лечение больных воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий с использованием виферона не обеспечивает в полной мере устранение патологических нарушений в ткани шейки матки и влагалища.
Бальнеологическое средство «Эльтон» восстанавливает местный клеточный и тканевой иммунитет, способствует устранению влагалищного дис-биоза, снижению лекарственной нагрузки и обеспечивает уменьшение числа рецидивов заболевания.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на 125 страницах машинописи, содержит 8 таблиц, 9 рисунков, 4 фотографии, 4 кли-
нических примера. В списке литературы представлены 232 источника, из них 138 отечественных и 94 зарубежных.
Классификация, распространённость
Шейка матки- и влагалище - это экологические ниши, анатомическое строение и функции которых способствуют поддержанию нормального биоценоза. В норме во влагалище существуют достаточно надёжные механизмы защиты от инвазии патогенов. Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать эти механизмы, повышая риск воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам относятся, гормональные влияния: (неполноценность лютеиновой фазы,- гиперэстрогения, нарушения менструального цикла, по. типу олигоменорреи); иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания (сахарный диабет); к, экзогенным — частые, необоснованные спринцевания; введениево влагалище инородных предметов, некоторые- виды контрацепции (ВМС; спермициды); несоблюдение личной гигиены [44 99].Условиядисадаптации являются фоном, на которомгразвива-ются дисбиотические процессы в вагинальном микроценозе.: Степень-нарушения микроценоза может быть различной\ и касаться- как видового; состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида [9,10].
Микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в І гениталиях, могут быть, экзогенными? (Chi; trachomatis, U.urealyticum; N.. gonohrroeae, Trich.vagihalis) и эндогенными (E.coli; G.vaginalis, St.aureus);
Подданным Тихомирова.А.Л.эЮдаеваВ;Н:,Лубнина:Д.М .(2003)-[128], лишь, один; инфекционный агент инициирует воспаление; изменяет функционирование локальных иммунных механизмов; подготавливая; тем самым благоприятную? почву для дальнейшего: инфицирования другими микроорганизмами: Наиболее часто такими инициаторами выступают гонококки, хламидиш и трихомонады.
Те же авторы выявили сочетание хламидии с: гонококкому З3 ;7% пациенток, хламидии с уреаплазмамш—у 19,1%, хламидии с трихомонадами— у 31,3%, хламидии с кандидами - у 9%. Одновременно триразличных инфекции встречаются у 10,6%, четыре-пять - у 5;6% пациенток.
Но данным Прилепскойч ВІН:, Рудаковой- Е.Б. и Кононова А.В;(2002) [1.04]. воспалительные процессы- влагалища; m шейки матки; обусловленные-инфекциями, передаваемыми половым, путём,, выявлены у 55,8%, при этом хламидиоз выявлен у 23!,8% женщин, уреаплазмоз - у 14,2%, вирусная инфек-ция - у 5,4% пациенток, трихомоноз - у 5%, кандидоз — у 4;5% и бактериальный вагиноз — у 3,1 % больных.
В структуре инфекций, передающихся половым путём, урогенитальный трихомониаз, занимает одно из первых мест и составляет, по данным разных авторов, от 24,7 до 41,1% [95,126]. Признаётся приоритетная роль Т. vaginalis в формировании патогенных микробиоценозов при смешанной урогениталь-ной инфекции [1,149]. Так, только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в ассоциации с микоплазмами - у 47,3%, гарднереллами — у 31,4%, уреаплазмами - у 20,9%о, хламидиями - у 18,2%, грибами - у 15,7%. Такое разнообразие ассоциаций объясняется способностью трихомонад к захвату и резервированию различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, что обусловливает персистенцию и рецидивирование ИПГШ [43,73].
По современной классификации к роду Ureaplasma относят два вида: U. parvum и U. urealyticum. Остаётся спорным вопрос о роли этих биоваров в патогенезе воспаления. При наличии у пациентов U.parvum в большинстве случаев отмечались признаки воспаления урогенитального тракта, что позволяет считать этот биовар более патогенным. По мнению некоторых авторов [15,80], для U. urealyticum более характерно бессимптомное носительство, т.к. этот микроорганизм является комменсалом в составе вагинальной флоры. По данным Алтухова С.А. и соавт.(1998) [5], уреаплазмы выявляются среди гинекологических больных в 49,5-55,4% случаев. При хронических воспалительных процессах уреаплазменной этиологии в разных отделах половой системы бесплодие отмечается в более чем 30% случаев. При эндоцервицитах уреаплазмы в цервикальном канале выявляются от 37,9 до 50% в качестве мо-ноифекции [93,136]. Согласно результатам исследования A. Naessens (1993) [195], уреаплазмы чаще обнаруживаются в ассоциации с герпетической ин-фекцикцией и кандидозом.
Современные принципы лечения больных с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища
До настоящего времени выбор метода лечения больных с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки остаётся актуальной научной и практической проблемой [28,35,51,85,88].
Врачебная тактика при использовании традиционных подходов к лечению воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки предусматривает санацию влагалища, лечение повреждённой слизистой шейки матки, коррекцию микробиоценоза влагалища, гормонального и иммунного фона, стимуляцию репаративных процессов шейки матки после деструкции патологического очага [19,23,38,95,100,104].
Поскольку микробный фактор играет важную роль, то основным компонентом лечебных схем является антибактериальная терапия, рациональность которой в значительной мере определяет эффективность проводимых мероприятий.
Общепринятым «золотым стандартом» для местного лечения вульвова-гинитов и цервицитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием [13,18,103,120,126]. Наиболее популярны тержинан, клион-Д, мак-мирор-комплекс, нео-пенотран. Достаточно удачная комбинация субстанций в этих лекарственных средствах даёт возможность быстро устранить местный воспалительный процесс, вызванный смешанной инфекцией. Однако эти препараты мало эффективны при наличии внутриклеточной бактериальной и вирусной инфекции, С. поп albicans. Частое использование, иногда без предшествующего специального исследования, ведёт к появлению резистентных форм микроорганизмов. Возникновение аллергических реакций на компоненты также снижает эффективность комплексных препаратов для локального лечения воспалительных заболеваний.
Костава М.Н. и Прилепская В.Н. при хронических процессах рекомендуют использование нестероидных противовоспалительных средств (дикло-вит, найз), т.к. известно, что они прерывают воздействие ферментов циклоге-назы-1 и циклогеназы-2 (участие в синтезе простагландинов при воспалении), что тормозит дальнейшее развитие патологического процесса [44,60]. Однако препараты этого ряда нередко вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, противопоказаны при патологии щитовидной железы и нарушениях свёртывающей системы крови.
Лечение вагинитов и цервицитов, обусловленных ИППП, гораздо более сложное и требует назначения, системной терапии. Для устранения бактерий многие авторы отдают предпочтение препаратам тетрациклинового ряда; фторхинолонам и макролидам последнего поколения [1,25,30,36,39,79,191,213]. При вирусной инфекции в острый период они рекомендуют ацикловир, зовиракс, валтрекс, фамвир, параллельно с ними -иммуномодуляторы, интерфероны (реаферон), индукторы интерферона (по-лудан, ридостин) [71, 111]. Несмотря на широкое применение в лечебной практике эти препараты не обеспечивают значительного снижения процента рецидивов, а эффективность не превышает 70% [56,69,93,95].
В последнее время широкое распространение получили системные энзимы - флогэнзим и вобэнзим, обладающие иммуномодулирующим, противовоспалительным, противоотёчным, фибринолитическим и антиагрегацион-ным действием. По мнению Серова В:Н., Поляковой В.А. [94,108], эти препараты оказывают положительное действие на ход воспалительного процесса, способствуют повышению концентрации антибиотиков в тканях, ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, ускоряют лизис токсичных продуктов обмена веществ и отми рающих тканей. Тем не менее, комбинированные энзимы не обладают прямым ранозаживляющим эффектом, а лишь создают благоприятные условия для репарации повреждённых тканей.
Различные комбинации, длительность и кратность применения всех этих лекарственных средств были описань во многих работах последних лет [1,2,62,65,83,86,96,108,174]. Тем не менее, сложность схем, высокая стоимость и значительная» длительность снижают комплаентность комплексного лечения воспалительных процессов гениталий в амбулаторных условиях.
Известно, что особую роль в становлении и развитии воспаления во влагалище и шейке матки играет местный иммунитет. Рассогласованность механизмов местной защиты, процессов пролиферации и апоптоза может служить основой хронизации воспаления и способствовать неопластической трансформации эпителиоцитов слизистой оболочки шейки матки [11,21,26,31,58,68]. Поэтому при воспалении, обусловленном ИППП, и при наличии вирусной инфекции (особенно HPV ,is) проводится иммуномодули рующая терапия (виферон, генферон, кипферон). Полякова В.А. [94] считает обоснованным применение иммуномодуляторов и в комплексном лечении бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза.
Методы клинической оценки состояния больных
Исследование было нерандомизированным, контролируемым проспективным испытанием.
Критериями включения пациенток в исследование явились: возраст от 16 до 30 лет, отсутствие заболеваний, приводящих к тяжёлому иммунодефи-цитному состоянию (заболевания крови, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция), отсутствие венерических заболеваний-и эндокринных нарушений репродуктивной" системы на момент исследования, информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения, из исследования были: беременность любого срока, наличие предраковых заболеваний шейки матки, выявление вирусного поражения, применение антибактериальной терапии либо использование ме-стнодействующих препаратов (вагинальные таблетки, кремы, овули и т.д.) в течение последнего месяца, предшествующего настоящему обследованию.
Сначала все обследованные получали стандартное противовоспалительное лечение — антибиотики, антисептики и пробиотики. Затем в соответствии с целью данной работы из больных сформировали две группы, сопоставимые по основным клиническим характеристикам. Группу сравнения составили 58 пациенток, в лечении которых использовался виферон-2 - человеческий ре-комбинантный интерферон альфа-2Ь - по 500 000b ME. В основную группу вошли 107 пациенток, в комплексном лечении которых применялось бальнеологическое средство «Эльтон».
Изменения в состоянии больных, лабораторных анализах и результатах специальных методов исследования изучались через 5 дней от начала каждого этапа лечения, сразу после его окончания и через 2 месяца после окончания лечения.
Клинические результаты у всех больных оценивались, по скорости стихания остроты воспалительного процесса, заживления- шейки матки и снижению напряжённости клеточного и тканевого иммунитета.
Сбор анамнеза, изучение жалоб, оценку общего соматического статуса проводили при первом обращении на амбулаторный приём. При этом принимали во внимание возраст, социальный статус, преморбидный фон, длительность и частоту обострений заболевания, особенности сексуального и гигие-нического поведения, менструальной и детородной функции, используемые методы контрацепции в течение жизни, наличие экстрагенитальной и гинекологической патологии: Клиническое исследование включало также осмотр, выполнение общеклинических и-лабораторных тестов
Гинекологическое исследование проходило по общепринятой методике. После осмотра наружных половых органов с целью оценки их анатомических особенностей при помощи стерильных зеркал Куско проводили осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки для изучения их состояния, характера и количества отделяемого. Тело матки и её придатки оценивались при бимануальном исследовании.
Аминотест с 10% раствором гидроокиси калия проводился всем обследованным для выявления влагалищного дисбиоза. Положительный аминный тест проявлялся усилением или появлением запаха гнилой рыбы при смешивании равных порций гидроокиси калия и влагалищных выделений. «Рыбный запах», вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствовал о наличии летучих аминов - продуктов метаболизма строгих анаэробов [3,6,12,50,144].
Лабораторные исследования проводились в МУЗ «Клиническая поликлиника №28» (главный врач Заслуженный врач РФ Малышкина Е.Н.), цитологической лаборатории и патологоанатомическом отделении МУЗ ГКБСМП (главный врач Заслуженный врач РФ Егин А.И.), МУЗ «Клинико диагностическая поликлиника аллергологии и клинической иммунологии» (главный врач к.м.н., доцент Антонов Ю.В.).
Микроскопия мазков отделяемого из заднего свода влагалища, церви-кального канала и уретры, окрашенных метиленовым синим и по Граму, позволяла определить принадлежность микробов к облигатно анаэробным видам или лактобактериям, наличие трихомонад, нитей мицелия дрожжевого грибка и «ключевых клеток» [43,73,97,99,100].
В работе нами использовалась оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, разработанная Е.Ф.Кира и Ю.В.Цвелёвым (1999).
С целью исследования клеточного состава ткани шейки матки у всех больных использовался цитологический метод. Материал получали соскобом из зоны стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Для забора материала применяли ложечку Фолькмана и специальную цервикальную щётку Cervix Brush (США). Полученный материал наносили тонким слоем на предметное стекло. Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводили после высушивания и фиксации в смеси Никифорова и окраски по Пап-пенгейму [44,57,88,95,14]. Клеточный состав мазков оценивали с учётом классификации Папаникалау в интерпретации классов по П.С.Русакевичу [115]. Полученные заключения трактовались по Римской классификации (1990) [104,184]. Больные, цитологические заключения которых относились к 3, 4 и 5 классу, из исследования исключались [89,93,109].
Клиническая характеристика больных в ходе первого этапа лечения
После окончания клинико-лабораторного исследования всем пациенткам проводилась терапия, целью которой являлось устранение инфекции. Антибактериальная терапия назначалась в строгой зависимости от выявленного патогена, наличия или: отсутствия воспалительного процесса в; придатках матки.
Предпочтение отдавалось тетрациклинам (юнидокс-солютаб. по 0; 1т 2 раза, в сутки 10 дней), макролидам последнего поколения (вильпрафен по 0;5 г г 2 раза в сутки 14 дней, клабакс по;0,25 г 2 раза всутки 10 дней, зитролид по 1,0 г в неделю 3 раза) или фторхинолонам (спарфло по 0,2:г 2 раза в первые: сутки лечения; затем по 0,2 г 1 раз в сутки 9 дней; цифран ОД 1000 мг в сутки 5-7 дней, заноцин по 0,4 г 2 раза.в сутки 7 дней).[2,25;35,39;79;86,96Д27]; Эти препараты использовались длятерапии воспалительных процессов мико-плазменной, уреаплазенной этиологии у 111 (67,3%) пациенток.
Препараты метронидазолового ряда (клион по 0,1: г 2 раза в-сутки» 10 дней; наксоджин по 2 таб. каждые- & часов 3V раза); назначались 56 (33,9%) больным, у которых были обнаружены трихомонады и/или гарднереллы. [116,187]:
В случае выявления хламидийной инфекции в схеме лечения у 27 (16,4%) больных применялся индуктор синтеза собственных интерферонов амиксин по 125 мг 2 раза в день X дня затем по 125 мг через день 4 недели [11,34,108]. В;качестве: местной терапии? 10-14 дней в виде вагинальных свечей использовались антисептики, содержащие повидон-йод (бетадин, йодоксид) [93,95]. В случае индивидуальной, непереносимости:йода применялись,ком-плексные препараты: тержинан (12-20 дней) или макмирор-комплекс (8 дней) [13ДО03];
Выявление бактериального вагиноза; было показанием для назначения далацина (6 дней), бензадимина (Тантум-Роза) у 33 (20%) пациенток [12,63,99].
С профилактической целью одновременно с антибиотиками назначались антимикотические препараты: микофлюкан, микосист (по 150 мг в первый и седьмой день приёма антибиотика) или румикоз по 1 таблетке 2 раза в сутки 3 дня,[66 108].
После окончания антибактериальной терапии всем больным, с целью восстановления влагалищной и кишечной флоры назначались пробиотики: лактогин по;1 таблетке 1; раз в сутки 10 дней или бифиформ по 2 капсулы 2-3 раза: в сутки 14 дней, или бион-3 по 1 капсуле в сутки 14-21 день [16,19,59,76,94].
В комплексной терапии 138 (83,6%) больных, у которых выявлялась внутриклеточная инфекция, использовались системные энзимы— флогэнзим или вобэнзим, обладающие иммуномодулирующим, противовоспалительным, противоотёчным, фибринолитическим и антиагрегационным действием. Флогэнзим назначался по 3 таблетки 3 раза в день, вобэнзим - по 3 таблетки 5 раз в день в течение 14 дней [94,108].
В качестве аналгезирующего, антиоксидантного, десенсибилизирующего, биостимулирующего, иммунокорригирующего, антибактериального, про-тивоотёчного и противовоспалительного средства 60 (36,4%) больным, у которых выявлялся воспалительный процесс в придатках матки, назначалось чрескожное лазерное облучение крови в области лучевой вены (7 процедур) аппаратом АЛТ «Мустанг-2000» [47,91].
Таким образом, значительное уменьшение белей, контактного кровома-занья, стихание зуда и жжения, слабо выраженные болевой синдром и диспареуния подтверждали достаточно быстрое устранение острой воспалительной реакции на фоне комплекса стандартных мероприятий.
При осмотре у 38 (23%) пациенток выявлялось уменьшение гиперемии и отёчности слизистой шейки матки и влагалища, уменьшение количества отделяемого - у 42 (25,4%о).
По данным лабораторной диагностики I - II тип влагалищного биоценоза был у 63 (38,2%), III тип - у 65 (39,4%), IV тип - у 37 (22,4%).
Результаты кольпоцитологии показали, что у большинства пациенток имелись признаки стихания остроты воспалительного процесса. Множество
парабазальных и плазматических клеток, эпителий с признаками дегенеративных процессов описывалось в 82 (49,7%) мазков-отпечатков. Незрелая форма плоскоклеточной метаплазии выявлялась в 11 (6,7%) анализов, зрелая форма - в 7 (4,2%). Цитолиз и кариолизис обнаружены в 12 (7,3%») случаях. Эпителий с дегенеративными и репаративными изменениями, скопления лимфоцитов и плазматических клеток - выявлялись у 10 (6,1%) больных. Признаки гипер-, паракератоза на фоне сохраняющегося воспаления описывались в 3 (1,8%) случаев.
Наличие спор дрожжевого грибка было только в 8 (4,8%). Кокки и три-хомонады не обнаруживались.
При выполнении расширенной кольпоскопии в 135 (81,8%) определялись участки цилиндрического эпителия насыщенного красного цвета папиллярного вида с чёткими границы и неровными контурами. Усиление сосудистого рисунка с дилатированными сосудами на-поверхности наботовых кист отмечено в 14 (8,5%о) случаев. Сосуды были представлены в виде точек, запятых, спиралей в 120 (72,7%) наблюдениях. Участки неправильной формы, которые после обработки шейки матки раствором Люголя становились йод-негативными, обнаружены у 18 (10,9%) больных. Йод-крапчатый вид при проведении пробы Шиллера шейка матки приобретала в 33 (20%) наблюдениях. Наличие желёз закрытого типа определялось у 63 (38,2% ) пациенток.
После окончания комплексной противовоспалительной терапии через 5-7 дней в состоянии больных и клинико-лабораторных показателях произошли следующие изменения.
