Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анатомо-физиологические особенности шейки матки вне и во время беременности. обзор лите ратуры 7
1.1. Анатомо-физиологические особенности шейки матки вне беременности 8
1.2. Особенности шейки матки во время беременности 21
1.3. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки во время беременности 27
1.4. Рак шейки матки и беременность 30
Глава 2. Краткая характеристика наблюдений и ме тоды исследования 38
Глава 3. Динамика состояния шейки матки во время беременности (контрольная группа) 48
Глава 4. Динамика заболеваний шейки матки во время беременности 64
Глава 5. Обсуждение 103
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Указатель литературы 130
- Анатомо-физиологические особенности шейки матки вне беременности
- Особенности шейки матки во время беременности
- Фоновые и предраковые заболевания шейки матки во время беременности
- Рак шейки матки и беременность
Введение к работе
Одной из наиболее важных задач современного акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Характер течения беременности и родов обусловлен состоянием структуры и функции всех органов и систем организма, определяющее значение при этом отводится системе репродукции. Немаловажная роль в репродуктивной системе принадлежит шейке матки, которая во время беременности выполнят функцию запирательного органа, и к началу родов, по данным многих авторов, претерпевает определенные изменения [1,12,19].
Клиническими наблюдениями доказано, что своевременное выявление заболеваний шейки матки имеет важное значение в сохранении репродуктивного здоровья женщин и профилактике рака шейки матки. Многие ученые сходятся во мнении, что неопухолевые и опухолевые заболевания шейки матки во время беременности сопряжены с высоким риском для здоровья матери, плода и новорожденного [5,19,29,31,52].
Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что рак шейки матки - наиболее часто встречающийся вид гинекологического рака, связанного с беременностью, что подтверждено многочисленными исследованиями, и, по данным литературы, встречается у 1 на 1240-2200 беременных [12,24,94].
Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и профилактике рака шейки матки, частота данного заболевания в нашей стране у беременных на протяжении более 30 лет остается стабильной и не имеет тенденции к снижению. В то же время все ученые едины во мнении, что онкологическая настороженность при ведении беременных играет
4 важную роль в сохранении репродуктивного здоровья и снижении материнской смертности [5,12,21,73].
Для объективной оценки и трактовки патологии шейки матки необходимо иметь четкое представление об ее анатомических и физиологических особенностях, а также изменениях, связанных с возрастом и гормональным статусом. До настоящего времени не существует единого мнения относительно принципов мониторинга состояния шейки матки во время беременности, не изучены динамические изменения шейки матки на протяжении всего гестационного срока, не проведена тщательная оценка трансформации патологических состояний шейки матки на фоне беременности.
ЦЕЛЬ настоящего исследования: разработка алгоритма обследования пациенток для своевременного выявления заболеваний шейки матки во время беременности.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
Изучить состояние шейки матки во время беременности у пациенток без заболеваний шейки матки.
Оценить частоту и степень выраженности децидуоза как варианта физиологических гестационных изменений шейки матки
Изучить особенности течения фоновых заболеваний шейки матки, таких как лейкоплакия, псевдоэрозия в динамике беременности
Определить роль кольпоскопии в диагностике предраковых заболеваний и рака шейки матки во время беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено комплексное обследование состояния шейки матки (осмотр при помощи зеркал, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков) у пациенток без заболеваний шей-
5 ки матки на момент наступления беременности в динамике гестаци-онного периода (в I, II и III триместрах).
Установлено, что децидуоз, как вариант физиологических гес-тационных изменений шейки матки, с большей частотой и в более ранние сроки беременности возникает у пациенток с исходно компрометированной шейкой матки (фоновые заболевания в анамнезе, руб-цовая деформация).
Установлено, что псевдоэрозии шейки матки, дисплазия и рак шейки матки могут клинически манифестировать в любом сроке беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показано, что во время беременности, с позиций онкологической настороженности, недостаточно ограничиваться однократным осмотром шейки матки при помощи зеркал. Только трехкратный (в I, II и III триместрах) кольпоскопический и цитологический скрининг способствуют ранней диагностике предраковых и раковых заболеваний шейки матки.
Своевременная диагностика заболевания шейки матки у беременных с наличием кровяных выделений позволяет исключить диагноз угрозы прерывания беременности и избежать необоснованного назначения терапии, направленной на пролонгирование беременности.
Проведение патогенетически обоснованной противовоспалительной терапии позволяет снизить в 3 раза частоту контактных кровотечений у беременных с псевдоэрозиями шейки матки.
Нормальная кольпоскопическая картина в I триместре беременности не исключает диагноза дисплазии шейки матки, что подчеркивает необходимость цитологического скрининга.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты работы внедрены в практику отделений Центра планирования семьи и репродукции, родильного дома №10, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для студентов и ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова и педиатрического факультета РГМУ.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы в центральной печати, 1 тезисы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста, иллюстрированы 3 таблицами и 55 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 170 источников (105 отечественных и 65 зарубежных).
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова 4 мая 2006 года.
Анатомо-физиологические особенности шейки матки вне беременности
Шейка матки представляет единое функциональное образование вместе с телом, имея в то же время признаки автономности.
По мнению П.С.Русакевича шейка матки является своеобразным биологическим клапаном, работающим в двух направлениях. Автор выделяет два аспекта этой проблемы. Фертильный аспект - шейка матки способствует попаданию в полость матки полноценных сперматозоидов. Защитный аспект - шейка матки вместе с влагалищем являются первой линией противоинфекционной защиты, предупреждая или ограничивая размножение микроорганизмов, препятствуя их попаданию в верхние отделы полового тракта [84,85]. Защитную функцию шейки матки авторы объясняют также наличием в клетках многослойного плоского эпителия кератина (обеспечивает прочность слизистой оболочки) и гликогена (продукция кислоты во влагалище обусловлена метаболизмом гликогена с участием влагалищных лакто 9
бактерий) [8,42,46,57]. В то лее время многие ученые выделяют еще и запирательную функцию шейки матки вне овуляции и в течение беременности, которую обеспечивает мышечная ткань; в родах она формирует нижний отрезок родового канала [33,66].
Как известно из многочисленных источников, различают влагалищную часть шейки матки, которая покрыта многослойным плоским эпителием и носит название - эктоцервикс, и надвлагалищную, состоящую в основном из соединительной ткани и циркулярно расположенных мышечных волокон с прослойками эластических и колла-геновых волокон, функциональную активность которых обеспечивает двойная симпатическая и парасимпатическая иннервация [8,42,66]. Цервикальный канал покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием и называется эндоцервиксом [78,85].
О.К.Хмельницкий подчеркивает, что многослойный плоский эпителий эктоцервикса и призматический эпителий эндоцервикса образуют очень пластичную единую систему, как в условиях нормы, так и при патологических состояниях [96].
По данным многочисленных исследований многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки имеет толщину 150-200 мкм, на протяжении менструального цикла под влиянием гормонов подвергается циклическим изменениям, как и слизистая оболочка влагалища [42,66,96]. П.С.Русакевич приводит данные о цикличных изменениях толщины многослойного плоского эпителия в соответствии с фазами менструального цикла: 500-600 мкм в стадии пролиферации, 300-400 мкм в стадии секреции и 42-96 мкм в стадии десквама-ции [85]. В.И.Краснопольским отмечено, что в фолликулярной фазе под воздействием эстрогенов наблюдается усиление пролифератив-ных процессов, созревание клеток с накоплением в них гликогена (промежуточный слой) и кератина (поверхностный слой) [66]. Установленным фактом является, что продолжительность цикла созрева 10 ния клеток плоского эпителия эктоцервикса составляет около 4 дней [84].
Определенные изменения, происходящие в шейке матки в связи менструальным циклом, отмечает и О.К.Хмельницкий, однако их степень выраженности и распространения, по его мнению, различны, они могут быть очаговыми и диффузными. В пролиферативной фазе содержание гликогена в клетках многослойного плоского эпителия нарастает, увеличивается объем отдельных клеток и всего многослойного пласта в целом. Во время секреторной фазы количество гликогена в многослойном плоском эпителии уменьшается [97].
Строение покровного эпителия влагалищной части шейки матки у женщин детально изучено на светооптическом и ультраструктурном уровнях отечественными и зарубежными исследователями [3,7,13,16,42,48,66,88,109].
Многослойный плоский эпителий эктоцервикса представляет собой высокодифференцированную ткань, имеющую сложное строение и определенные функциональные особенности [68,85]. В эпителии, покрывающем влагалищную часть шейки матки, различают четыре слоя клеток: базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный. Как отмечает О.К.Хмельницкий, явлений ороговения в этом эпителии в норме не наблюдается [7,66,85].
1) Самый глубокий - ростковый или герминативный представляет собой слой призматических клеток с неровными контурами, различной величины, расположенных в один ряд на базальной мембране. Базальная мембрана отделяет плоский многослойный эпителий от подлежащей соединительной ткани [42,66]. Клеточная мембрана содержит специфические белковые рецепторы, реагирующие на концентрацию эстрогенов и гестагенов в крови, что доказано многочисленными исследованиями [7,42,66,96]. Базальные клетки обеспечивают рост и регенерацию многослойного эпителия в физиологических условиях, а в условиях патологии являются источником патологической пролиферации (базальноклеточная гиперактивность).
В.И.Краснопольский отмечает, что наличие базальных клеток в мазках с эктоцервикса у молодых женщин является следствием эндокринных заболеваний или местных воспалительных процессов [66].
2) Над базальными клетками располагается 2-3 ряда более крупных парабазальных клеток как и клетки базального слоя, они обладают достаточно высокой митотической активностью и также обеспечивают рост, регенерацию многослойного плоского эпителия, участвуют в его дифференцировке и созревании [7,42,66,96]. По данным В.И.Краснопольского парабазальные клетки в физиологических условиях встречаются в мазках с шейки матки у женщин в период постменопаузы и в незначительном количестве у женщин репродуктивного возраста во время менструации [66];
3) Промежуточный слой состоит из 6-12 рядов умеренно диф ференцированных крупных полигональных клеток. В клеточных эле ментах верхних рядов начинает появляться кератин [42,66,96];
4) Поверхностный слой хорошо определяется в пролифератив-ной фазе менструального цикла и состоит из 12-18 рядов крупных клеток, располагающихся раздельно или небольшими группами [42,66,96]. Ядра этих клеток не содержат хроматина, что, по мнению В.И.Краснопольского, объясняет их митотическую инертность [66]. Цитоплазма богата гликогеном и кератином. Поверхностные клетки преобладают в мазках с шейки матки в первую фазу менструального цикла, максимальное их количество наблюдается во время овуляции, во второй фазе верхние ряды самостоятельно слущиваются [42,66,96]. По данным В.И.Кулакова и В.Н.Прилепской поверхностные клетки проявляют тенденцию к ороговению [42,74].
Особенности шейки матки во время беременности
Исследований, посвященных изучению строения шейки матки во время беременности, уточнению понятий «нормы и патологии» в доступной литературе мало. В немногочисленных работах по данной проблеме оценка состояния шейки матки проводилась в основном в конце III триместра беременности, не изучены динамические изменения шейки матки на протяжении всего гестационного срока, не проведена тщательная оценка трансформации патологических состояний шейки матки на фоне беременности, не разработана четкая схема обследования пациенток для раннего выявления онкологических заболеваний.
Вопросу об изменениях шейки матки во время беременности в литературе уделяется мало внимания. К настоящему времени установлено, что во время беременности в норме происходят изменения во всех структурах, составляющих шейку матки как единое целое: отмечено увеличение шейки матки в размерах, цианотичная окраска эк-тоцервикса, связанная с полнокровием субэпителиальных сосудов, отечность покровного эпителия [66,85].
В немногочисленных наблюдениях отмечено, что вследствие увеличения шейки матки в размерах и изменения ее структур, сква-мозно-призматический стык в норме перемещается в сторону экто-цервикса [33,66,85].
Авторы отмечают значительные изменения, происходящие в строме шейки матки. Из-за деструкции коллагеновых волокон и накопления внеклеточной гликопротеиновой субстанции шейка матки увеличивается и размягчается. Это способствует ее растяжимости, что особенно важно при родах. Строма при беременности отечная, обильно васкуляризована, в ней отмечается децидуоподобная реакция, появляются клетки, по данным литературы морфологически не отличающиеся от децидуальных клеток в полости матки [66,85,91,99]. Интересные данные были отмечены О.К.Хмельницким: при беременности изменения в шейке матки сходны с теми, что наблюдаются в секреторной фазе менструального цикла, однако выражены более резко. Автор описывает очаговую метаплазию эпителия эндоцервикса в многослойный плоский, который как особо подчеркнуто, может симулировать без учета клинических данных опухолевую трансформацию. При беременности также может наблюдаться образование микрополипов и выраженная децидуальная реакция стромы слизистой цервикального канала, что ранее неправильно оценивалось, как деци-дуома [96].
В имеющихся единичных работах показано, что в гиперплази-рованном многослойном плоском эпителии шейки матки во время беременности имеется большое количество делящихся клеток, нередко с нарушением дифференцировки. В них содержится наибольшее количество гликогена и возрастает концентрация гликозаминогликанов [126,142,161,166].
Получены данные, что эндоцервикс утолщается, клетки цилиндрического эпителия становятся выше, ядра их перемещаются в середину клетки, наблюдается усиление их функции - слизеотделения. Резервные клетки (субпризматические) гиперплазируются, при этом образуются полиповидные выросты в железах [66,85,166].
Л.С.Терентьевой отмечено, что характерными для беременности являются расширение лимфатических и кровеносных сосудов, отек стромы, гипертрофия клеток стромы, метаплазия эпителиев и в большинстве случаев наличие децидуальных элементов [91].
В немногочисленных опубликованных клинических наблюдениях описано, что при кольпоскопии во время беременности, на фоне увеличенной в размерах, рыхлой шейки матки, четко выделяется циа-нотичная окраска эктоцервикса, связанная с выраженным полнокровием субэпителиальных сосудов. Многослойный плоский эпителий выглядит утолщенным, рыхлым. Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев незначительно смещается в сторону экто-цервикса. При обработке раствором уксусной кислоты реакция сосудов хорошо выражена [85,110,124,134].
Анализ и трактовка цитограммы во время беременности всегда представляла значительные трудности. По данным Н.Н.Шиллер-Волковой с соавторами (1964), в период беременности наблюдается увеличение размеров клеток и ядер слизистой эндоцервикса, анизоци-тоз, анизонуклеоз, увеличение числа ядрышек, но сеть хроматина остается равномерной и очень нежной; аналогичные изменения отмечаются и в клетках многослойного плоского эпителия [104]. Д.Александреску с соавторами (1963) считают, что в некоторых случаях обнаружение атипии мазков можно отнести за счет гормональных влияний, связанных с беременностью [3]. По мнению Woodrow с соавторами (1998), атипия клеточных элементов во время беременности является непостоянной и при повторных исследованиях мазков патологические изменения обычно не отмечаются [166]. Е.А.Свиндлер (1964) считает, что беременность не вызывает атипии нормальных эпителиальных клеток, а, наоборот, способствует нормализации клеточных структур [87].
Изучение клеточного состава мазков с экто- и эндоцервикса в последние годы позволило определить, что в 1 триместре беременности устанавливается типичная цитологическая картина мазка [100]. После 14 недель эффект, связанный с продукцией гормонов плацентой, выражен. Преобладают навикулярные клетки или при наличии палочек Дедерлейна - «голые ядра» промежуточных клеток. Идеально нормальным для беременности после 3-5 месяцев является промежуточно-клеточный тип. При беременности могут встречаться клетки с укрупненными ядрами, появление которых связано с гормональными изменениями. Клетки окрашиваются интенсивно, ядра обычно гипер-хромные, хроматин распределен равномерно [100].
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки во время беременности
Данные литературы, посвященные описанию фоновых и предраковых процессов шейки матки во время беременности немногочисленны и несколько противоречивы.
Как уже было отмечено, при кольпоскопии, на фоне увеличенной в размерах шейки матки, четко выявляются отечность многослойного плоского эпителия и смещение стыка эпителиев на эктоцервикс.
Более того, П.С.Русакевич утверждает, что если до беременности шейка матки была не изменена, то при беременности часто наблюдается так называемая физиологическая эктопия (ectopia gravidarum), и делает предположение, что она обусловлена как гормональными, так и связанными с ними структурными изменениями шейки матки, особенно перемещением стыка двух эпителиев в сторону экто-цервикса [85].
По данным литературы, появление псевдоэрозии, рецидивиро-вание ее, совпадающее со временем наступления беременности, и ликвидация псевдоэрозии после завершения беременности свидетельствуют о возникновении под гормональным влиянием [66,85,96].
Отмечено, что физиологическая эктопия при беременности сопровождается выраженной гипертрофией, отеком и васкуляризацией сосочков, что при кольпоскопическом осмотре симулирует малигни-зацию. Стенки цервикального канала при беременности выстланы крупнососочковой слизистой оболочкой, хорошо реагирующей на уксусную кислоту [85]. Однако цервикоскопию во время беременности следует выполнять по строгим показаниям - при подозрении на опухолевый процесс [27,51].
В единичных работах, посвященных изучению псевдоэрозий шейки матки во время беременности, описаны различные своеобразные разрастания ярко-красного цвета, легко кровоточащие при сопри 28 косновении [33,85]. Характерна обширность поражения - часто псевдоэрозия захватывает всю влагалищную часть шейки матки. Иногда больные жалуются на контактные кровотечения [33,85].
Незначительные отличия кольпоскопической картины псевдоэрозий у небеременных и беременных женщин отметила Терентьева Л.С. (1961): для беременности характерна выраженность патологического процесса. Плохо выражена «зона превращения», железы кистоз-но-растянуты, напряжены [91]. Устья открытых желез также расширены, наполнены секретом [85,91]. Поверхность псевдоэрозии неровная, имеется избыток ткани. Автор приводит данные, что морфологически, в большинстве своем это железистые и железисто-сосочковые псевдоэрозии, с аденоматозным разрастанием желез и редукцией стромы, разрастанием желез в виде кистевидных полостей. Эпителий, выстилающий железы, высокий цилиндрический, образует дочерние железы и сосочковые выросты в просвет желез [91].
Другие авторы описывают нечеткие границы псевдоэрозий во время беременности и правильно ветвящиеся сосуды [33,85,96].
П.С.Русакевич подчеркивает, что у беременных сосочки эктопии особенно выражены, отечные, ярко-красного цвета, напоминают полип, с четкой извилисто-петлистой сосудистой сетью. За счет гормональных воздействий утолщается эпителиальный покров. Шейка матки приобретает фиолетовую окраску, четко прослеживаются округлые точечные возвышения, анастомозирующие сосуды образуют капиллярную сеть, вероятно, с различной интенсивностью кровенаполнения, вследствие чего часто появляется пятнистость окраски [85].
Е.Е.Вишневская описывает патологический характер строения кровеносных сосудов, но подчеркивает, что они не концентрируются на одном участке, а располагаются диффузно, т.е. отсутствует зона атипичной васкуляризации, характерная при малигнизации. Для постановки дифференциального диагноза проводится проба с уксусной кислотой: при доброкачественном процессе отмечается выраженный сосудосуживающий эффект, при дисплазии и раке шейки матки он отсутствует [27].
Проба Шиллера из-за неравномерности утолщения слизистой эктоцервикса и накопления гликогена выявляет пятнистость ткани, т.е. интенсивность окраски различных участков неодинакова [85].
Таким образом, в немногочисленных литературных источниках содержатся данные, что во время беременности псевдоэрозии возникают как в связи с гормональной перестройкой, так и на фоне патологических процессов шейки матки, существовавших до беременности. При этом, по мнению П.С.Русакевича, сложно дифференцировать физиологическую гравидарную эктопию и эктопию, обусловленную псевдоэрозией шейки матки, возникшей до беременности [85].
Несмотря на отдельные литературные сведения о различиях физиологических эктопий и эктопий, угрожаемых по онкологической трансформации, между ними достаточно трудно провести дифференциальную диагностику [130,131].
В немногочисленных литературных источниках отмечено, что лейкоплакии шейки матки во время беременности кольпоскопически представляли собой белые пятна с бугристым рельефом и множеством мелких отторгающихся участков, на месте отторжения лейкоплакии была видна почти не измененная слизистая оболочка с правильной сетью древовидно-ветвящихся сосудов, реагирующих на уксусную кислоту [85].
Л.Н.Василевской и соавторами (1971) отмечено, что разновидности лейкоплакии (основа, поля), отмечаемые только при расширенной кольпоскопии, имеют весьма характерную кольпоскопическую картину, в том числе и сосудистый рисунок, и обычно не представляют затруднений для постановки диагноза [17].
Интересная особенность была констатирована Л.Н.Василевской и З.М.Стригалевой при наблюдении беременных с лейкоплакией шейки матки: при микроскопии поверхностных мазков с влагалищной части шейки матки начиная со срока 22 недели не было обнаружено ороговевших клеток, характерных для лейкоплакии, что, по предположению авторов, может быть связано с гормональными сдвигами, происходящими во время беременности, в частности с избытком прогестерона [19].
Рак шейки матки и беременность
Сочетание рака и беременности создает острую и динамичную клиническую ситуацию, от разрешения которой зависит жизнь матери и ребенка и сохранение семьи.
По мнению Я.В.Бохмана и А.Ф.Урманчеевой одна из биологических особенностей рака и беременности заключается в сочетании неуправляемого клеточного роста при злокачественных опухолях и управляемого физиологического роста при беременности [12,94].
Большинство клиницистов отмечают ухудшение прогноза заболевания у больных, где процесс был выявлен во время беременности [73,81,94,134,143,155].
Для уточнения прогноза был изучен ряд факторов, характеризующих биологические свойства опухоли в условиях беременности. Установлено стимулирующее влияние беременности на рост и мито-тическую активность опухоли. Усиление роста опухоли составило 50 % по отношению к контрольной группе, возросли частота патологических митозов и митотический индекс [92]. Гормонально-метаболические изменения и снижение клеточного иммунитета, направленные на сохранение беременности, оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение, метастазирование и прогноз злокачественной опухоли [5,81]. По данным литературы отмечается преобладание начальных стадий заболевания у женщин, взятых на учет в I триместре, и, напротив, далеко зашедших стадий - у половины беременных, у которых рак диагностирован во П-Ш триместрах или же после родов [26,38,73].
По данным немногочисленных литературных источников морфологические изменения слизистой оболочки шейки матки (ее влагалищной части) при беременности не соответствуют клинической картине, эти изменения часто являются более тревожными, чем об этом можно было бы судить на основании клинических наблюдений [33,85].
В различных исследованиях при осмотрах шейки матки у беременных на фоне обычных, свойственных беременности изменений, наблюдались разнообразные разрастания и псевдоэрозии различного вида [33,85].
Подобные изменения обнаруживались независимо от срока беременности и, как подчеркивают авторы, приобретали иное течение и характер, по сравнению с такого же рода изменениями у небеременных женщин [33,89].
В некоторых случаях эти изменения шейки матки имели настолько выраженный характер, что вызывали подозрение на злокачественность. В других же наблюдениях, внешне обычные псевдоэрозии при гистологических исследованиях представляли неожиданную для клинициста картину резко выраженного атипизма многослойного плоского или железистого эпителия, что давало повод трактовать ее как начальную стадию рака шейки матки [33,85,89].
Кроме того, далеко не редко при гистологических исследованиях обнаруживались, кроме морфологических изменений, свойственных тому или иному состоянию шейки матки, децидуальные элементы [33,85,166]. Вышеуказанные состояния шейки матки во время беременности, а также обнаружение при этом децидуальных элементов представляют не только теоретический интерес, но имеют и большое практическое значение, особенно в связи с вопросом о предраковых заболеваниях шейки матки, а главным образом, в связи с учением о преин-вазивном раке [89,101,105,166].
Green, Peckham (1978), проследившие судьбу 19 беременных с преинвазивным РШМ, приводят данные, что у 3-х из них диагноз после родов не подтвердился [126].
По данным Вишневской Е.Е. (2000), у 4 женщин с картиной клинически выявленных на фоне беременности эпидермизирущейся эрозии или полиповидных разрастаний шейки матки, у которых цитологически был диагностирован интраэпителиальный РШМ, через 6 недель после искусственного прерывания беременности и конусовидной биопсии наличие рака не было подтверждено морфологически [25].
Приведенные материалы свидетельствуют о том, что у беременных при постановке диагноза «преинвазивный рак» следует исключить изменения эпителия шейки матки, возникающие в результате гормональных воздействий.
Принимая во внимания все вышесказанное, по данным многих источников, обследование беременных с подозрением на РШМ должно проводиться комплексно с применением ряда клинико-лабораторных методов [10,19,25,37].
Я.В.Бохман основой выявления ранних форм РШМ у беременных считает двухэтапную систему диагностики: 1) цитологический скрининг при гинекологическом осмотре; 2) углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической патологии [12]. Клинический опыт многих исследователей показывает, что объем диагностических процедур при подозрении на опухолевый процесс шейки матки у беременных, должен планироваться с учетом срока последней и стадии заболевания [6,25,35,95,102].
В немногочисленных литературных источниках подчеркнуто, что сочетание РШМ с беременностью затрудняет распознавание как первичного очага, особенно при его эндоцервикалыюй локализации, так и степени распространенности опухолевого процесса. Если использование клинического, кольпоскопического, цитологического и морфологического методов исследования, прицельной пункционной и ножевой биопсии, позволяет распознать первичный очаг опухоли и показано больным РШМ на любых сроках беременности, то применение урологических, рентгенологических и радионуклидных методов для установления стадии заболевания в III триместре беременности из-за их влияния на плод и узкого диагностического значения, в связи с наличием сформировавшегося скелета плода ограничено [12,21,25].
Е.Е.Вишневская считает, что отсутствие патогномоничных жалоб у больных с данным новообразованием, а также абсолютно бессимптомное течение заболевания у 70 % больных, говорят о возможности выявления микрокарциномы шейки матки только активным путем. Выявление визуальных изменений на шейке матки в виде эрозии, эктропиопа, лейкоплакии, разрывов, деформаций, а также наличие атипии во влагалищных мазках даже при отсутствии каких-либо изменений на шейке матки должны служить поводом к проведению тщательного обследования в целях обнаружения или исключения опухолевого процесса [22].
