Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Проблема диагностики, лечения и профилактики доброкачественных заболеваний шейки матки является одной из основных в гинекологической практике. В настоящее время имеется большое количество данных, подтверждающих причинную связь между папилломавирусной инфекцией и неопластическими процессами шейки матки. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что признаки ВПЧ-инфекции выявляются у 15-34,4% женщин общей популяции и у 44,9% пациенток, посещающих гинекологическую клинику (Ю.Н. Александрова, 2000; Л.А. Коломиец, 2003). Максимальная распространенность ПВИ у женщин отмечается в возрасте 15-30 лет.
Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных раком шейки матки по всему миру, как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах (P. Boyle, 2003; В.И.Киселев, 2004; Е.Б. Шипицина, 2004). В Российской Федерации от рака шейки матки ежегодно умирает более 6 000 женщин, что составляет 4,7% больных злокачественными опухолями (В.П. Козаченко, 2001). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки у женщин в возрастной группе до 29 лет, среднегодовой прирост этого показателя составляет 2,1% (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, В.Г. Петрова, 2005). Несмотря на скрининговые программы отмечается высокий удельный вес запущенных стадий заболевания - более 40%.
Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний,
ассоциированных с ПВИ, во многом обусловлена высокой частотой данной
патологии и отсутствием тенденции к снижению последней (И.Б. Манухин,
Г.Н. Минкина, 2006). Применяемые для диагностики цитологический,
кольпоскопическии и гистологический методы диагностики позволяют
диагностировать уже существующие патологические изменения, в то время,
как женщины с персистирующей латентной ПВИ - наиболее значимая
группа риска по развитию CIN (СИ. Роговская, 2008). Многочисленные
исследования продемонстрировали, что тест на ВПЧ обладает гораздо более
высокой чувствительностью для выявления цервикальных
интраэпителиальных неоплазий, чем цитологическое исследование. В нашей стране распространены качественные ПЦР-методики, однако многие авторы указывают на то, что в связи с возможной амплификацией слишком малых количеств вирусной ДНК отмечается большое количество ложноположительных результатов. В связи с этим большое значение приобретают методы диагностики, позволяющие оценить вирусную нагрузку, что дает возможность прогнозировать течение ПВИ. Таким методом является Digene-тест, достоинством которого является определение клинически значимых концентраций, характерных для наличия или развития CIN (P. Snijders, 2003).
Несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, диагностике и лечении заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, нет четкого алгоритма ведения пациенток, имеющих различную вирусную нагрузку. Изучение клинико-морфологических особенностей течения ПВИ в условиях разных концентраций ВПЧ позволит выработать тактику ведения пациенток с данной патологией, своевременно провести лечебные мероприятия и предотвратить развитие и прогрессирование неопластического процесса.
Цель исследования: улучшить результаты лечения
доброкачественных заболеваний шейки матки на основании разработки диагностического и лечебного алгоритма при интраэпителиальных неоплазиях и их отсутствии в условиях различной вирусной нагрузки ПВИ.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические особенности течения папилломавирусной
инфекции в условиях высокой концентрации вируса;
Сравнить прогностическое значение различных методов диагностики ВПЧ-инфекции;
Рассмотреть взаимосвязь разных форм течения ПВИ от клинически значимых концентраций ВПЧ;
Выработать алгоритм лечебных мероприятий с учетом выявленной зависимости различной патологии шейки матки от количественной нагрузки ВПЧ.
Научная новизна.
В работе представлен системный подход к лечению доброкачественных заболеваний шейки матки, индуцированных вирусом папилломы человека в зависимости от вирусной нагрузки с использованием данных ВПЧ Digene-теста.
Установлено, что отсутствие кольпоскопических изменений не является критерием отсутствия патологического процесса в условиях высокой концентрации вируса папилломы.
Доказана прямая зависимость тяжести неопластического процесса от концентрации вируса.
Впервые определены морфологические особенности заболеваний шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции при концентрации вируса от 105 до 108 геномов/мл.
Выявлена быстрая прогрессия от инфицирования до развития дисплазии тяжелой степени при высокой концентрации вируса (107 - 108 геномов/мл).
Практическая значимость работы.
Определены факторы риска развития заболеваний шейки матки при наличии высокой концентрации ВПЧ (более, чем 105 геномов/мл) в эпителии шейки матки.
Обоснован комплекс прогностических и лечебно-диагностических мероприятий у женщин с положительным Digene-тестом.
На основании изучения особенностей клинического течения доброкачественных заболеваний шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции в зависимости от концентрации вируса выработан лечебно-диагностический алгоритм, что позволило своевременно провести лечебные мероприятия и предотвратить возникновение или прогрессирование неопластического процесса.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.
Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО «Российский университет дружбы народов».
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность гинекологического отделения ГКБ№12 г. Москвы, клинических баз кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и ОАО «Лечебный центр» г. Москвы.
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО «Российский университет дружбы народов» 17.06.2009.
По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Пациентки с высокой нагрузкой вируса папилломы человека на эпителии шейки матки относятся к группе риска по развитию и наличию неопластического процесса. К факторам риска развития ПВИ относятся: раннее начало половой жизни, наличие двух и более партнеров, большое количество беременностей, другие ИППП, курение, наличие хронических заболеваний органов малого таза.
Диагностика ПВИ должна включать количественное определение вирусной нагрузки. Отсутствие кольпосколических, цитологических признаков ПВИ не позволяет исключить патологические процессы на шейке
матки. При интеграции ВПЧ в клеточный геном в ряде случаев возможны отрицательные показатели Digene-теста, поэтому комплексное применение методов диагностики позволит снизить вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов при обследовании женщин с ПВИ.
3. Клинико-морфологическая характеристика доброкачественных
заболеваний шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции в условиях
высокой концентрации вируса (более, чем 105 геномов/мл) характеризуется
вариабельностью от наличия «малых форм» до дисплазии тяжелой степени.
Цитопатическое действие вируса отмечено у 97% пациенток. С увеличением
вирусной нагрузки возрастает тяжесть неопластического процесса.
4. Лечебно-диагностическая эксцизия в случае отсутствия
патологических изменений при расширенной кольпоскопии и
цитологическом исследовании производится при концентрации вируса более,
чем 106 геномов/мл.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 13 рисунков. Библиография включает 176 литературных источников, в том числе 59 - на русском и 117 - на иностранных языках.
