Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинико-иммунологические аспекты фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 12
1.2. Современные методы диагностики патологических состояний шейки матки 23
1.3. Состояние системного и местного иммунитета у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки 29
1.4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при патологии шейки матки 35
Глава 2. Материал и методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Структура и частота фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 44
3.2. Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальной слизи и содержание slgA у женщин, не имеющих патологии шейки матки 49
3.3. Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальной слизи и состояние местного иммунитета у женщин с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки 63
3.4. Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальной слизи и состояние местного иммунитета женщин с эктопией и лейкоплакией шейки матки, неосложненными генитальной инфекцией 88
3.5. Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальнои слизи и состояние местного иммунитета женщин с эктопией и лейкоплакией шейки матки, осложненными генитальной инфекцией 104
3.6. Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальнои слизи и состояние местного иммунитета у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки 124
3.7. Эффективность применения лазерной терапии при патологии шейки матки 136
Заключение 146
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Указатель литературы 162
- Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
- Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при патологии шейки матки
- Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальной слизи и содержание slgA у женщин, не имеющих патологии шейки матки
- Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальнои слизи и состояние местного иммунитета женщин с эктопией и лейкоплакией шейки матки, осложненными генитальной инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Патология шейки матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, по данным И. С. Сидоровой достигает 25-45%. Возникновение и развитие патологических состояний влагалищной части шейки матки – сложный и длительный процесс, многие стороны которого недостаточно изучены. Согласно современным представлениям, возникновению предраковых процессов и злокачественных опухолей шейки матки способствуют контакт клеточных элементов с факторами внешней среды и циклические, гормонально зависимые изменения в многослойном плоском эпителии (Прилепская В.Н., 2003) состояние иммунной системы, наследственные факторы и возрастная динамика апоптоза ( Куперт А.Ф., 1997).
В настоящее время установлена взаимосвязь между состоянием эпителия шейки матки и микробиоценозом влагалища, нарушением гормонального гомеостаза, влиянием инфекционных факторов, в том числе вирусных поражений в этиологии и патогенезе заболеваний шейки матки, активно обсуждается роль иммунной защиты в развитии опухолевых процессов шейки матки, в том числе состояния локального иммунитета. Немногочисленные исследования по этому вопросу противоречивы, однако отмечено снижение клеточного и гуморального иммунитета при переходе преинвазивного рака в инвазивный и прямой зависимости показателей местного иммунитета от тяжести заболевания (Манухин И.Б., 1994; Frega A. et al, 1997; Oishee C.,2003)).
Несмотря на значительное число исследований, направленных на изучение патологии шейки матки, многие аспекты этой проблемы остаются либо недостаточно изученными, либо спорными. Не проводилось изучения состояния функции клеток шейки матки, состояния локального гомеостаза и использования этих показателей для прогнозирования развития заболевания и дифференцированной терапии патологии. Значимость этого вопроса подчеркивается возможностью возникновения рецидивов в 40% случаев при использовании традиционных методов терапии.
Подобное состояние вопроса диктует необходимость внедрения в практику новых диагностических критериев, позволяющих расширить представление о механизмах развития патологии шейки матки и совершенствования методов терапии.
Изучение структуропостроения цервикальной слизи (ЦС) при патологии шейки матки не проводилось. На основании имеющихся литературных данных по исследованию других биологических жидкостей (БЖ) следовало предположить, что маркеры ЦС позволят оценить функциональную активность клеточных элементов шейки матки при фоновых и предраковых заболеваниях. Определение sIgA и оценка структуропостроения ЦС могут быть использованы для назначения дифференцированной терапии патологии шейки матки и контроля ее эффективности.
Цель исследования
Расширить диагностические возможности фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Задачи исследования.
1. Уточнение частоты и структуры фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов.
2. Изучение характера структуропостроения цервикальной слизи, содержания sIgA у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов, не имеющих патологии шейки матки.
3. Изучение особенностей структуропостроения цервикальной слизи у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки и влагалища в репродуктивном и перименопаузальном возрастах.
4. Изучение содержания sIgA у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки.
5. Оценка эффективности медикаментозной и лазерной терапии на основе изменения структуропостроения цервикальной слизи.
Научная новизна.
Впервые произведена оценка диагностической значимости изучения структуропостроения цервикальной слизи в сочетании с показателями местного иммунитета (sIgA) при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки, а также возможность их использования в мониторинге контроля эффективности консервативных методов терапии. Показана целесообразность использования критериев структуропостроения цервикальной слизи как дополнительного теста функциональной диагностики яичников.
Выявлены особенности структуропостроения цервикальной слизи при воспалительных заболеваниях шейки матки, впервые описаны специфические маркеры при заболеваниях уреаплазменной этиологии.
Впервые описаны специфические критерии самоорганизации цервикальной слизи при гиперпластических процессах.
Практическая значимость работы.
Установлено, что метод изучения самоорганизации цервикальной слизи и определение содержания sIgA следует использовать в повседневной гинекологической практике для оценки обменных, пролиферативных процессов и состояния микроциркуляторного русла при патологии шейки матки, контроля этих процессов в динамике комплексной терапии и подбора необходимых методов коррекции терапевтических технологий. Применение эндовагинальной лазеротерапии с использованием инфракрасного лазера способствует ускоренному восстановлению микроциркуляции в тканях шейки матки, адекватной пролиферации многослойного плоского эпителия, повышению эффективности лечения, приводит к снижению числа хирургических вмешательств при патологических процессах шейки матки.
Положения, выносимые на защиту.
1. Структуропостроение ЦС изменяется в динамике менструального цикла. Маркеры его могут служить дополнительным тестом функциональной диагностики яичников. При патологии шейки матки критерии самоорганизации ЦС четко отражают наличие воспалительных и гиперпластических процессов шейки матки. Некоторые возбудители образуют специфические маркеры воспаления. Мониторинг структуропостроения цервикальной слизи позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий.
2. Содержание в цервикальной слизи sIgA как одного из показателей местного иммунитета характеризуется вариабельностью, зависит в определенной мере от возраста, фазы менструального цикла, формы воспалительных поражений гениталий. Длительно протекающие хронические воспалительные заболевания характеризуются тенденцией к снижению sIgA. Фоновые процессы не сопровождаются изменением иммунного статуса, при предраковых заболеваниях шейки матки наблюдается тенденция к снижению показателей sIgA.
3. Изменения маркеров структуропостроения цервикальной слизи при эндовагинальной лазеротерапии в сочетании с фармакотерапией указывают на улучшение обменных, репаративных процессов, микроциркуляции в тканях шейки матки и сокращение периода реконвалесценции.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные принципы диагностики и лечения женщин с различной патологией шейки матки на основе клинико–лабораторных, инструментальных и эпидемиологических параметров внедрены в практику преподавания на кафедре акушерства и гинекологии УлГУ (432700, г. Ульяновск, ул. Л.Н. Толстого, 42), лечебный процесс МУЗ Городской поликлиники №4 (432054, г. Ульяновск, ул. Камышинская, 41), детской городской клинической больницы №3 (432054, г. Ульяновск, ул. Камышинская, 39), центра коррекции репродуктивного здоровья УРООООРОАГ (432071, г. Ульяновск, ул. Гагарина, 1/35), МЦ «Академия» (432042, г. Ульяновск, ул. Стасова,18).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Поволжской региональной научно-практической конференции, г.Ульяновск (2002), региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии», г.Ульяновск (2003), 2-ой Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека», г.Ульяновск (2005), 40-й межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск (2005).
Материалы диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии, онкологии и лучевой диагностики, педиатрии, последипломного образования и семейной медицины факультета ПДиВСО Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, их них 1 в журнале, рецензируемом ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 145 отечественных и 65 иностранных авторов (изданий). Работа изложена на 184 страницах, иллюстрирована 20 таблицами и 38 рисунками.
Работа выполнена на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ИМЭиФК УлГУ, МУЗ ГП№4, МУЗ ГДКБ №3 г. Ульяновска, лаборатории МЦ «Академия».
Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
До настоящего времени не ослабевает интерес исследователей к изучению проблемы фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Такое пристальное внимание можно объяснить, с одной стороны, не уменьшающейся частотой патологии, с другой стороны — отсутствием четких представлений об этиологии, патогенезе заболевания, о рациональных методах терапии и целесообразности деструктивного лечения [16, 31, 60, 79, 112, 120, 145,208].
От раннего выявления и адекватного лечения фоновых и предраковых процессов шейки матки зависит снижение заболеваемости раком шейки матки, поскольку неоплазия в 85-94 % случаев развивается из патологически измененного эпителия, как правило, в участках плоскоклеточной метаплазии [20,72,136,195,203].
Фоновые заболевания шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и представляют собой риск развития предраковых изменений и рака шейки матки. Рак шейки матки занимает третье место по распространенности среди онкологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется около 500 000 случаев заболеваний раком шейки матки, а заболеваемость раком шейки матки в России составляет 13,8 на 100 тыс. женщин [103]. По данным Козаченко В.П., рак шейки матки является полностью предотвратимым заболеванием, возникновение которого возможно предупредить путем выявления и лечения предраковых заболеваний. Длительность стадии предрака в виде эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы колеблется в широких пределах и может составлять несколько лет. Доказано, что предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных (неопухолевых) нарушений многослойного плоского эпителия. Поэтому основным в комплексе профилактических мероприятий является своевременное выявление и лечение неопухолевых заболеваний шейки матки [60, 89].
Эффективное лечение всегда тесно связано с представлениями об этиологии и патогенезе. Вместе с тем, в настоящее время единое мнение о причинах возникновения фоновых заболеваний, предрака шейки матки отсутствует. Многочисленные приводимые в литературе данные свидетельствуют о полиэтиологичности патологических процессов экто — и эндоцервикса [7,20,31].
Этиопатогенезу фоновых заболеваний шейки матки посвящено много исследований, выдвигаются различные теории: дисгормональная, иммунологическая, воспалительная, травматическая и др. [20, 70, 101].
В структуре фоновых процессов шейки матки ведущее место занимают эктопии, возникновение которых до сих пор объясняется с различных позиций. Несмотря на то, что в диагностике и лечении данной патологии достигнут значительный прогресс, эта проблема окончательно не решена до настоящего времени. По данным Е.Б.Рудаковой (2001), частота эктопий составляет 38,8%. При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний этот процент повышается до 49,2%, а у нерожавших женщин до 25 лет - до 52,2-90% [103]. Рост этой патологии, особенно у молодых нерожавших женщин, коррелирует с ростом инфекций, передающихся половым путем [9, 14, 23, 32, 62, 80, 124, 157, 169, 203]. В настоящее время выделяют 3 вида эктопии (Рудакова Е.Б., 2001): врожденную — встречается в 11,3% случаев, приобретенную (65,6%) и рецидивирующую (21,1%), кроме этого различают 2 клинические формы — осложненную и неосложненную. Неосложенная эктопия встречается в 17,7% случаев и согласно МКБ X не относится к болезням и проблемам, связанным со здоровьем, а потому лечения не требует. Необходимо только наблюдение. Напротив, осложненная форма эктопии, встречающаяся в 82,6% случаев, является следствием сочетания нарушенных эпителиально-стромальных взаимоотношений с воспалительными процессами шейки матки, с другими фоновыми, предраковыми заболеваниями шейки матки, что, несомненно, требует обследования и лечения.
Термин «эктопия» означает неправильное расположение ткани в несвойственных ей местах, т.е. смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки [20, 39, 89]. Такая особенность расположения цилиндрического эпителия характерна для внутриутробного периода и, как правило, с возрастом граница двух эпителиев уже не видна. Так, у здоровых женщин репродуктивного возраста многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки в области наружного маточного зева резко ограничен от цилиндрического эпителия, выстилающего шеечный канал, граница двух эпителиев находится на уровне наружного зева, поэтому цилиндрический эпителий, покрывающий цервикальный канал, не виден. [5, 21, 144].
Стык плоского и цилиндрического эпителия, так называемый гистологический зев, является областью длительных регенеративных процессов. При нарушении структуры плоского эпителия в этой области цилиндрический эпителий шеечного канала, обладающий более высокой регенеративной способностью, смещается на поверхность влагалищной части матки, замещая дефект многослойного плоского эпителия [14, 21, 51].
Установлено, что в патогенезе врожденной эктопии большую роль играют гормональные факторы, такие как воздействие большого количества эстрогенов, продуцируемых материнским организмом, состояние местного иммунитета (Куперт А.Ф., 1997), а также другие, до конца еще не выясненные причины. Большинство эктопий со временем не диагностируются в виду образования нормальной границы между двумя эпителиями благодаря естественным регенеративным процессам организма женщины. Эктопии являются врожденной, как правило, временной патологией, не опасной в отношении малигнизации и поэтому не требуют локального воздействия на шейку матки. Однако, «приобретенные» эктопии являются совершенно другим как по этиологии и патогенезу, так и по подходам к методам лечения состоянием, возникающим под воздействием различных факторов, таких как воспалительные заболевания верхнего и нижнего отделов половой системы, различные оперативные вмешательства, большое число половых партнеров, иммунологические и гормональные нарушения, травматические поражения. По данным В.Н. Прилепской (2003) частота приобретенных эктопий у женщин с нарушениями менструального цикла в 5-6 раз превышает таковую в популяции, что является косвенным доказательством роли гормональных нарушений в ее этиопатогенезе [103, 106].
Многие исследователи указывают на связь вирусных инфекций (вирус простого герпеса, цитомегаловирус) и патологических состояний шейки матки [9,28,41,50,103].
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при патологии шейки матки
Современные принципы терапии заболеваний шейки матки направлены на ликвидацию сопутствующего воспалительного процесса в зависимости от характера возбудителя по общепринятым в клинической практике схемам после предварительного обследования, коррекцию гормональных нарушений, удаление патологически измененной ткани шейки матки или стимуляцию регенерации МПЭ.
В настоящее время растет популярность терапевтических процедур, использующих низкоэнергетическое лазерное излучение. При его воздействии первичные фотобиологические реакции вызывают разнообразные биохимические и физиологические ответные реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсаторных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном живом организме и направленных на его восстановление: сосудистые реакции, стимуляция биопроцессов или их угнетение. Среди этих реакций необходимо отметить следующие: активацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности, стимуляцию репаративных процессов, активацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей, анальгезирующее, противовоспалительное, иммуностимулирующее действие, рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем [22, 92].
В настоящее время для ЛТ применяются лазерный свет красного и инфракрасного спектрального диапазона. Источниками лазерного света на сегодня в основном являются гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры, причем удельный вес последних неуклонно возрастает [53, 83, 85].
Для проявления медицинского и биологического эффекта кванты света поглощаются определенными атомами или молекулами (первичными фотоакцепторами). Поглотив квант света, атомы и молекулы переходят в реакционно-активное (возбужденное) состояние. Они легче вступают в химические реакции. Кроме того, они способны передать энергию поглощенного кванта другим молекулам, сделав их более активными [83, 92, 146].
Взаимодействие низкоэнергетического лазерного излучения с биотканями определяется длиной волны, дозой и интенсивностью светового потока. Воздействие его на организм носит сигнальный характер и предполагает запуск триггерных механизмов. При наличии различных механизмов восприятия и трансформации энергии лазерного излучения живыми системами в условиях оптимального режима и дозы воздействия наблюдаются положительные сдвиги в процессах метаболизма, снижение гипоксии в тканях, а в конечном итоге повышается уровень жизнедеятельности организма, его резистентность к неблагоприятным факторам среды, расширяются пределы его адаптации. Ответная реакция организма на лазерное облучение — это всегда интегральная системная реакция, включающая изменения на уровне клеток, тканей, органов и в управляющих системах организма (В.И.Козлов, В.А.Буйлин, 1995).
Общепринятые схемы лечения воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища не всегда сопровождаются ожидаемыми результатами, а иногда приводят к развитию различных аллергических реакций, дисбиотических изменений во влагалище, что требует применения дополнительных терапевтических мероприятий, направленных на устранение побочного действия лекарственной терапии [36, 102]. Учитывая благоприятное влияние НИЛИ на репаративную регенерацию тканей, на эпителизацию, на редукцию экссудативной фазы воспалительного процесса, на ускорение созревания коллагена, на стимуляцию микроциркуляции лазерная терапия оказалась эффективным методом лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы. Перечень заболеваний, при которых использование низкоинтенсивного лазерного излучения в видимой (длина волны 0,63 мкм) и инфракрасной (длина волны 0,89 мкм) областях спектра может быть весьма эффективным, достаточно широк: эктопия шейки матки, истинная эрозия шейки матки, цервицит, вагинит, некоторые вирусные поражения нижнего отдела полового тракта женщины [22, 83, 85, 92].
Таким образом, сочетанное применение традиционной фармакотерапии и НИЛИ при заболеваниях шейки матки может существенно снизить нежелательные побочные эффекты от проводимой лекарственной терапии и сократить сроки лечения.
Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальной слизи и содержание slgA у женщин, не имеющих патологии шейки матки
В связи с полиморфизмом патогенеза патологии шейки матки, для получения объективных данных о влиянии патологии шейки матки на состояние цервикальной слизи и показатели местного иммунитета в контрольную группу включены женщины, идентичные по возрасту, паритету беременностей и родов, перенесенным и сопутствующим заболеваниям у женщин с заболеваниями шейки матки. Обследована 31 женщина, не имеющая патологии шейки матки. Возраст женщин колебался от 17 до 63 лет, средний возраст обследуемых женщин относился к старшему репродуктивному-37,3+2,0 года (таб.4).
Менструальная функция у 22 женщин (71%) характеризовалась как нормальная, овуляторные циклы были продолжительностью от 28 до 31 дня, количество дней менструации и количество теряемой крови было в допустимых физиологических пределах. Овуляторный характер менструальных циклов подтверждался тестами функциональной диагностики. Западение базальной температуры до 36,2 — 36,4 приходилось на 12-13-14 дни, подъем базальной температуры до 37,0 - 37,1 - 37,2 происходил на 14-16 дни цикла, плато повышенной температуры сохранялось в течение 8-12 дней. Максимальная выраженность симптомов «зрачка» и «папоротника» на «+++» и «++++» наблюдалась от 12 до 15 дней циклов. Показатель КПИ колебался в середине цикла от 56 до 77%, в соответствии с длительностью цикла снижался к началу очередной менструации до 37-41%.
У 6 женщин контрольной группы отмечались нарушения менструального цикла, причем у 4 женщин в возрастной группе 21-30 лет на период наблюдения менструации приходили с равными интервалами — от 28 до 35 дней, длительность и объем менструации были не нарушены. У 2 женщин старше 40 лет в течение нескольких последних месяцев отмечались ановуляторные кровотечения по типу персистенции фолликула. Базальная температура у этих женщин была монотонной и от одной до первого дня следующей менструации колебалась в пределах 36,3-36,8. Симптомы «зрачка» и «папоротника» появлялись на 11-14 дни, достигали «++++» на 14-16 дни и сохранялись на этом уровне до 20-22 дней цикла. Показатель КПИ достигал 62-68% на 14-16 дни и увеличивался до 73-82% к 22-23 дням цикла.
В менопаузе 3, 6 и 12 лет находились 3 женщины. На 31 обследуемую женщину пришлось 100 беременностей и только три пациентки беременностей не имели. Причем, 95 % беременностей регистрировалось у рожавших женщин, среди них 2 женщины имели всего 1 беременность, одна из которых закончилась родами в срок, а вторая — искусственным прерыванием в сроке 6 недель (таб.5).
Большинство женщин имели в анамнезе роды, причем почти у половины из них регистрировалось 2 родов. Треть обследуемых были нерожавшими (таб.6).
Установлено, что 12 женщин (38,7%) не использовали контрацептивные технологии, другие 11 женщин (35,4%) использовали мужской презерватив, 2 женщины (6,5%) - прерванный coitus, у 4 женщин (12,9%) имелась ВМС, а 2 пациентки (6,5%) применяли синтетические прогестины.
При первичном осмотре пациентки жалоб не предъявляли.
При осмотре общее состояние было удовлетворительное, артериальное давление колебалось в пределах 110/70мм.рт.ст.-120/80 мм.рт.ст., пульс 70 - 80 уд./мин. В легких дыхание было везикулярным, печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание не нарушены. Индекс массы тела у обследуемых колебался в пределах 23 - 27, у одной пациентки отмечалось увеличение этого показателя до 30.
У 20 обследованных имелись гинекологические заболевания, в том числе у 3 женщин остаточные явления хронического сальпингооофорита, у 2-х спаечный процесс в малом тазу, у 4 женщин было бесплодие, у 8 женщин диагностирована при обследовании миома матки малых размеров с отдельными миоматозными интерстициальными узлами диаметром не более 25 мм без выраженных клинических проявлений (таб.7).
При лабораторном обследовании в общем анализе крови уровень гемоглобина колебался от 121 до 130 г/л, лейкоцитов — от 6,4 до 8,0 109/л,СОЭ было в пределах 5-10 мм/ч. Биохимические показатели сохранялись в пределах нормы. ЭКГ у большинства пациенток не имела патологических отклонений, лишь у одной пациентки менопаузального возраста отмечалось отклонение электрической оси сердца влево, снижение зубца Т.
При бактериоскопическом исследовании у всех женщин отмечена 2 степень чистоты мазков, бактериологическим исследованием патогенная микрофлора не выделена, ПЦР-диагностика подтвердила отсутствие ИППП. Следует отметить, что в анамнезе 9 женщин контрольной группы имели ИППП и стрептококковую инфекцию, получали лечение с положительным эффектом.
Гинекологические заболевания у женщин контрольной группы подлежали патогенетическому лечению, которое было назначено после проведенного обследования. При хроническом сальпингооофорите и спаечном процессе в малом тазу назначалось противовоспалительное и рассасывающее медикаментозное лечение и физиотерапия, в том числе эндовагинальная магнито- и лазеротерапия после консультации физиотерапевта. При миоме матки и нарушениях менструальной функции проводилась регулирующая терапия и профилактика роста опухоли с использованием синтетических прогестинов и индинола. У всех 4 женщин с трубным бесплодием проводилась терапия, направленная на восстановление проходимости маточных труб, в том числе у двух из них лапароскопические операции — сальпинголизис.
В период обследования у женщин не выявлено сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Клиническая характеристика, структуропостроение цервикальнои слизи и состояние местного иммунитета женщин с эктопией и лейкоплакией шейки матки, осложненными генитальной инфекцией
Обследована 61 пациентка, из которых у 41 женщины регистрировалась эктопия, у 10 - лейкоплакия шейки матки, у 10 пациенток имелось сочетание этих двух патологических процессов, а также сопутствующая генитальная инфекция. Средний возраст их составил 25,2+0,8 лет при широких индивидуальных колебаниях от 15 до 44 лет (таб. 15).
Менструальная функция была сохранена лишь у 62,3% обследуемых (38 человек), у других 23 женщин наблюдались нарушения менструального цикла, характеризующиеся наступлением менструаций в период обследования с интервалом от 30 до 60 дней, причем у пациентки Ф.З., 37 лет имелся гипоменструальный синдром, а у двух других (С.С, 30 лет, К.Е., 37 лет) была гиперполименоррея. Эти женщины имели сопутстующие заболевания — вторичное бесплодие, хронический сальпингооофорит, миома матки малых размеров с субмукозным расположением миоматозного узла. У 5 из выше указанных 23 женщин менструальный цикл характеризовался альгоменорреей. Данные пациентки находились в возрасте от 17 до 26 лет и не имели другой сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Менструальный цикл у менструирующих женщин определялся по тестам функциональной диагностики. Характерно, что при воспалительных заболеваниях нередко отмечается диссонанс этих показателей.
Средний возраст начала половой жизни для женщин данной группы составил 16,3+0,9 лет.
В среднем на одну обследуемую пациентку пришлось по 1,3 беременности.
Большинство пациенток были нерожавшими, хотя три таких пациентки имели в анамнезе искусственное прерывание беременности на ранних сроках (4 -5 недель). Менее половины обследуемых женщин имели в анамнезе роды и у большинства из них были только одни роды.
Среди рожавших женщин 52,5% беременностей были прерваны искусственным путем (от 1 до 5 медицинских абортов) в сроках от 4 до 11 недель. Ранние самопроизвольные выкидыши в сроке 3 -6 недель беременности имелись у 9,3% рожавших пациенток и у 1,6% нерожавших. У одной рожавшей пациентки регистрировалась внематочная беременность (таб. 16). Роды у всех
пациенток были срочными, закончились рождением живых доношенных детей.
Контрацептивные технологии использовали 60,7% пациенток, среди них 47,5% женщин применяли мужской презерватив, 6,5% пациенток носили ВМС, гормональную контрацепцию получали 4,9% обследуемых и одна женщина в качестве контрацепции использовала спермициды.
При первичном осмотре 59,0% пациенток жалоб не предъявляли, а основной жалобой остальных 41,0% женщин были выделения из половых путей, причем у четырех из них они сочетались с болями внизу живота, другие 7 пациенток отмечали нарушения менструального цикла, следующая пациентка жаловалась на болезненное мочеиспускание.
Общее состояние пациенток было удовлетворительным, артериальное давление колебалось в пределах 100/60 - 120/80 мм.рт.ст., пульс 70 - 80 уд./мин. В легких дыхание было везикулярным, печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание не затруднены. Индекс массы тела у большинства пациенток колебался в пределах 22-26, но у одной пациентки К.И. 19 лет он был равен 31.
При гинекологическом обследовании более чем у половины пациенток (60,6%) отмечены сочетание фоновых процессов шейки матки с цервицитом и вагинитом, обильные гноевидные или творожистые выделения из половых путей, выраженная гиперемия и отечность слизистых шейки матки и влагалища, контактная кровоточивость. При снятии выделений с поверхности шейки матки у пациенток с эктопией вокруг наружного зева обнажалась отечная, гиперемированная кайма с зернистой поверхностью, различного диаметра, по периферии которой у 10 пациенток имелись ретенционные кисты, у двух женщин — рубцовая деформация шейки матки и эктропион, у 10 пациенток на фоне отека на поверхности шейки матки определялись округлые белесоватые образования различным диаметром от 0,2 до 0,6 см, различной локализации. У других 24 женщин (39,4%) фоновый процесс шейки матки сочетался с явлениями цервицита, выделения из влагалища были умеренные, серовато-слизистые, а слизистая шейки матки отечной, гиперемированной, вокруг наружного зева определялся участок с зернистой поверхностью ярко-красного цвета, имелась контактная кровоточивость, из наружного зева — гомогенные, гноевидные выделения.
