Введение к работе
Актуальность проблемы. Современный этап жизни человеческого общества характеризуется заметным ростом числа заболеваний, вызванных инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) (Адаскевич В. П., 2002; Горовиц Э. С, 1996; Полканов B.C., Глазкова Л.К., 1994). Растет заболеваемость гонореей, сифилисом, инфекциями с давно и хорошо разработанной диагностикой. В числе ИППП значительное место по распространенности занимает урогенитальный хламидиоз (20-50%), в диагностике которого еще имеется целый ряд трудностей. Они связаны как с особенностями биологии хламидий, так и с характером течения инфекционного процесса. Широко распространены бессимптомные формы хла-мидийной инфекции, которые диагностируются исключительно лабораторными методами (Аковбян В. А., Дмитриев Г. А., 2000; Вишнякова С. В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., 2001-2002; Козлова В.И., Пухнер А.П., 1997).
При отсутствии выраженных симптомов заболевания за медицинской помощью женщины обычно не обращаются и являются источником инфицирования своих половых партнеров. Несмотря на бессимптомное течение, нераспознанный урогенитальный хламидиоз нередко осложняется тяжелыми поражениями маточных труб и эндометрия, последствиями которых являются бесплодие, внематочная беременность, тяжелые воспалительные заболевания органов малого таза (Гомберг М.А., Соловьев А.М., Черноусое А.Д., 2000; Каграманова Ж.А., Малиновская В.В., Мешкова Е.Н., Кольцов В.Д., Борисова И.М., 2003; Кузнецова Н.П., Якубович Н.И., 1998; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006).
Как известно, Chlamydia trachomatis являясь облигатным внутриклеточным паразитом, вызывает целый ряд заболеваний нижнего урогенитального тракта (кольпит, цервицит, уретрит). Вместе с тем биологические особенности возбудителя хламидиоза значительно ограничивают методологические подходы к его выявлению (Борисенко К. К., Алиев М. В., 1998; Джалилова А.Н., 2001; Beany W.L., Byrne G.I, Morrison R.P., 1993).
Существующие методы лабораторной диагностики сложны, требуют участия в диагностической работе квалифицированных специалистов, хорошо ориен-
тирующихся в использовании культуры клеток, иммунофлюоресцентных, имму-ноферментных и молекулярно-биологических методов с применением стандартных тест-систем (Дмитриев Г.А., 2003; Мавров Г.И., 1990; Мавров И.И., 1982; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006). Все используемые методы имеют свои преимущества и недостатки, связанные со временем проведения анализа, чувствительностью, специфичностью, воспроизводимостью и достоверностью методик (Вишнякова С. В., Пекарев О. Г., Ефремов А. В., 2001-2002; Коршукова О.А., 1993; Batteiger В.Е., Fraitz J., Newhall W.J., Katz B.P., Jones R.B., 1989).
Расхождения в результатах диагностики, выполненных в различных лабораториях с использованием разных тест-систем, бывают значительными.
Проблемы диагностики урогенитального хламидиоза связаны с наличием микст-инфекций хламидийно-уреаплазменных, хламидийно-гонококковых, хла-мидийно-трихомонадных, хламидийно-стафилококковых и других условно-патогенных и патогенных бактерий (Эделынтейн И.А., 2001). При смешанных формах инфекций возникают определенные трудности, как в диагностике, так и в выборе рационального метода лечения больных. Использование нерегламентиро-ванных схем обнаружения и идентификации патогенов, проведение антибактериальной терапии при отсутствии результатов лабораторных исследований, повышают риск развития токсических реакций и суперинфекции с дисбактериозами и селекцией антибиотикорезистентностных микроорганизмов.
Цель исследования.
Повысить эффективность диагностики и лечения цервицитов (эндоцервици-тов) хламидийной этиологии, определить основные фенотипы множественной устойчивости к антибиотикам штаммов, циркулирующих на территории Республики Дагестан (РД).
Задачи исследования:
Определить частоту обнаружения С. trachomatis в уретре и цервикальном канале у больных с цервицитом.
Оценить диагностическую эффективность методов ПЦР, ПИФ и биорезонансного тестирования у больных с разной частотой встречаемости С. trachomatis.
Выявить этиологическую структуру ассоциантов хламидий у пациенток с уретритами и цервицитами.
Определить активность различных антибиотиков к штаммам E.coli, K.pneumoniae и S.aureus, выделенных от больных с цервицитами хламидийной этиологии. Установить наиболее частые фенотипы их множественной устойчивости.
Научная новизна исследования. Впервые научно обоснована и экспериментально доказана значимость использования клинического материала из цервикального канала и уретры у больных с урогенитальным хламидиозом для обнаружения С. trachomatis и показана возможность использования неинвазивных методов получения материала. Установлена этиологическая структура микробов ассоциантов, выделенных от больных при хламидийных эндоцервицитах. Определена чувствительность к антибиотикам и перекрестная резистентность к антибактериальным препаратам штаммов Е. coli, S. aureus и К. pneumoniae.
Впервые проведен мониторинг антибиотикорезистентности и представлены основные фенотипы множественной устойчивости к антибиотикам штаммов, выявленных у больных хламидииным цервицитом, циркулирующих на территории РД и определены антибактериальные схемы лечения. Практическая значимость. Обоснована необходимость использования двух и более методов для выявления С. trachomatis.
Практически подтверждена возможность использования неинвазивных способов получения клинического материала из цервикального канала и уретры и доказана их диагностическая и прогностическая значимость.
Определена чувствительность к антибиотикам и выявлены наиболее частые фенотипы множественной устойчивости штаммов, циркулирующих на определенной территории (штаммы, составляющие микробный пейзаж, наблюдаемый на территории РД), необходимые для проведения эффективной адекватной терапии и снижения риска развития и распространения антибиотикорезистентных изолятов.
Разработаны антибактериальные схемы терапии больных с цервицитом с учетом резистентности к антимикробным препаратам.
Основные положения, выносимые на защиту: 1.Существует зависимость между частотой встречаемости микроорганизма в клиническом материале и чувствительностью используемых методов. При частоте выявления С. trachomatis на территории РД, равной 5-25%, расхождения в чувствительности методов, используемых для диагностики хламидий-ной инфекции статистически значимы, что диктует необходимость параллельного использования двух и более методов.
2.Частота выявления хламидий увеличивается при использовании двух различных клинических материалов: соскоб из цервикального канала и уретры. 3.Наиболее часто при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта выделяются штаммы Е. coli, S. aureus и К. pneumoniae, чувствительные к ци-профлоксацину и гентамицину, устойчивые к макролидам, пенициллинам и имипенему. Личное участие. В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования. Было обследовано 183 женщины. Все обследованные женщины были репродуктивного возраста и распределены на 3 группы. Основную группу I составили 183 женщины с «неспецифическим» эндоцервицитом. Основная группа II состояла из 150 пациенток с жалобами, проходящих обследование на ИППП. Контрольная группа - 50 условно здоровых женщин, обратившихся по поводу ежегодного обследования на ИППП из-за специфики работы. Клинический материал от пациентов, обратившихся в научно-консультативную лабораторию с целью выявления хламидий, был обследован одновременно методами ПИФ, ПЦР и биорезонансного тестирования. Исследования проводились на базе научно - консультативной диагностической лаборатории НПО «Питательные среды»
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); Всероссийском научно-практическом конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); IV международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями»(Санкт-Петербург, 2008); 2-й научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия»(Махачкала, 2008).
Диссертационная работа апробирована в 2008г. на межкафедральной конференции сотрудников кафедр микробиологии, иммунологии и вирусологии, инфекционных болезней, акушерства и гинекологии, кожных и венерических болезней, ГОУ ВПО «ДГМА» Росздрава. Повторная апробация состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 15.06.09.
Внедрение результатов исследования в практику
Усовершенствованные методики, направленные на диагностику и лечение урогенитального хламидиоза, внедрены в практическую деятельность женской консультации (Акт о внедрении «Способа усовершенствования диагностики уро-генитальной инфекции хламидийной этиологии» № 09-209 от 17.04.09г.), и лаборатории «Клиническая микробиология» ООО НЛП « Питательные среды» (Акт о внедрении «Способа усовершенствования диагностики урогенитальной инфекции хламидийной этиологии» № 09-208 от 17.04.09г.), материалы диссертации на тему «Усовершенствование методов диагностики и лечения урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста» внедрены и используются в учебном процессе Дагестанской государственной медицинской академии в качестве дополнений к учебным материалам по дисциплине «Микробиология».
Публикации.
Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, в том числе 1 статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописи, содержит 77 отечественных и 64 иностранных источников и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками.
