Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Инфильтративная форма генитального эндометриоза современное состояние проблемы (обзор литературы) 15
1.1 Патогенетические концепции эндометриоза 15
1.2 Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов, сосудисто-эндотелиального фактора роста, лейкоцитарной эластазы, лизоцима, железа плазмы крови и перитонеальной жидкости в возникновении эндометриоза 29
1.2.1 Протеолитические ферменты и их ингибиторы 29
1.2.2 Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF/VPF) и эндометриоз 33
1.2.3 Лейкоцитарная эластаза и альфа-1-протеиназный ингибитор 36
1.2.4 Лизоцим и эндометриоз 39
1.2.5 Нарушение накопления, связывания и транспорта железа 40
1.3 Клинико-морфофункциональные особенности глубокого инфильтративного эндометриоза 42
1.4 Диагностика глубокого инфильтративного эндометриоза 50
1.5 Подходы к лечению глубокого инфильтративного эндометриоза 58
1.6 Методы реабилитации 62
Глава 2 Материал и методы исследования 68
2.1 Клинические методы исследования 68
2.2 Инструментальные методы исследования 70
2.3 Специальные методы исследования 72
2.3.1 Метод одновременного определения прекалликреина и калликреина, фактора Хагемана (ХПа) и его предшественника(ХН) 72
2.3.2 Определение эластазоподобной активности плазмы крови 74
2.3.3 Определение а-1-протеиназного ингибитора 75
2.3.4 Определение лизоцимной активности плазмы крови 76
2.3.5 Определение гормонов и онкомаркеров крови 77
2.3.6 Методика измерения спектров ЭПР 79
2.3.7 Прижизненная микроскопия клеток плазмы крови и перитонеальной жидкости 81
2.3.8 Определение сосудисто-ростового эндотелиального фактора 84
2.3.9 Исследование психоэмоционального состояния пациенток 85
2.4 Методы реабилитации 88
2.4.1 Методика плазмафереза 88
2.4.2 Санаторно-курортное лечение (СКЛ) 89
2.5 Математические методы анализа полученных результатов 90
Глава 3 Клиническая характеристика больных 91
Глава 4 Результаты собственных наблюдений 113
4.1 Сравнительная оценка эффективности УЗИ и МРТ в диагностике инфильтративных форм генитального эндометриоза 113
4.2 Результаты определения опухолевых маркеров СА 125, РЭА, СА 19-9 до и после комбинированного лечения 133
4.3 Система протеолиза при инфильтративнои форме генитального эндометриоза 139
4.4 Сосудисто-эндотелиальный фактор роста при инфильтративном эндометриозе 152
4.5 Прижизненная компьютерная лазерная фазометрия в изучении иммуноморфологических признаков глубокого инфильтративного эндометриоза : 158
4.6 Нарушение связывания железа при инфильтративнои форме генитального эндометриоза 170
4.7 Принципы и результаты хирургического лечения больных инфильтративнои формой генитального эндометриоза 180
Глава 5 Реабилитация больных с инфильтративнои формой эндометриоза в послеоперационном периоде 197
Глава 6 Отдаленные результаты лечения 209
6.1 Особенности функционального состояния ЦНС и гемодинамики мозга 209
6.2 Результаты лечения 217
Обсуждение полученных результатов 233
Выводы 266
Практические рекомендации 270
Список литературы 272
- Протеолитические ферменты и их ингибиторы
- Прижизненная микроскопия клеток плазмы крови и перитонеальной жидкости
- Прижизненная компьютерная лазерная фазометрия в изучении иммуноморфологических признаков глубокого инфильтративного эндометриоза
- Особенности функционального состояния ЦНС и гемодинамики мозга
Протеолитические ферменты и их ингибиторы
Среди самых значительных достижений XX века особое место занимает открытие универсальной роли процессов протеолиза в регуляции всех сторон жизнедеятельности организма. Это связано с тем, что судьба десятков тысяч различных белков находится под контролем протеолитических ферментов.
Внимание исследователей различных специальностей - биохимиков, патофизиологов, иммунологов, врачей - привлечено к протеолитическим ферментам именно потому, что они имеют важное значение в обмене веществ, катализируют расщепление пептидных связей в белках и пептидах. Являясь одним из механизмов биологического контроля функций органов и тканей, протеолитические ферменты не только участвуют в неспецифическом распаде белковых молекул, но имеют регуляторное значение. Регуляторный механизм действия протеиназ включает два типа реакций. Первый связан с полным расщеплением белков до аминокислот, которые впоследствие вовлекаются в общий метаболический обмен. Второй обусловлен реакциями ограниченного протеолиза и заключается в расщеплении одной или нескольких специфических пептидных связей в молекулах белков. Это приводит к появлению активных форм белков или пептидов. Однако, при ограниченном протеолизе, в отличие от общего, не происходит полного расщепления белковых молекул [29]. Ограниченный протеолиз играет ключевую роль в образовании активных форм ферментов и гормонов из неактивных предшественников, синтезе и инактивации биоактивных пептидов, имеющих значение в регуляции сосудистого тонуса, артериального давления, деятельности мозга, воспалительных и аллергических реакциях. Такие защитные механизмы организма, как свертывание крови и фибринолиз, иммунный ответ, осуществляются в каскадных реакциях при участии протеиназ с ограниченной специфичностью. Протеолитические ферменты играют важную роль в оплодотворении, межклеточных взаимодействиях, онкогенной трансформации, патогенности вирусов. Регуляторная роль протеолитических ферментов имеет первостепенное значение для расшифровки молекулярных механизмов таких сложнейших биологических явлений, как деление и трансформация клеток, дифференцировка и морфогенез, метаморфоз, адаптогенные перестройки обмена, нейробиологические процессы и т.д. Этим определяется большой интерес к изучению протеолитических ферментов в различных областях биологии и медицины [72].
Ограниченный протеолиз, катализируемый протеиназами, имеет решающее значение в процессах регуляции. Протеиназы участвуют в превращениях белка, начиная с самых ранних этапов его биосинтеза и сопровождают белок, по образному выражению Нейрата, "от колыбели до гроба" [384]. Характерные признаки регулирующего действия протеиназ -быстрота и высокая "экономичность". Начинаясь на поверхности клеток, они включают далее каскады реакций, способствуя необратимости процесса в целом [135].
По мнению Г.А.Яровой и др. (2002), в норме существует динамическое равновесие между протеолитическими ферментами и их ингибиторами [138]. Считается общепринятым, что при общих и локальных повреждениях организма, имеет место активация протеолиза [39, 138]. Это, в свою очередь, приводит к активации гуморальных и клеточных систем защиты, в т.ч. воспаления, стимуляции синтеза антител и модуляторов клеточного иммунитета, активации плазменных протеолитических систем: гемокоагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой, комплемента и ренин-ангиотензиновой [136, 299, 331, 344, 360, 380, 383, 394]. Избыточная активация протеолиза может стать важным патогенетическим звеном в развитии деструктивных, воспалительных, аллергических реакций, нарушении процессов гемостаза, а также одним из факторов, способствующих инвазии клеток злокачественных опухолей.
Калликреин-кининовая система выполняет ключевую роль в системе протеолиза, поскольку степень активности ее в значительной мере определяет уровень активности всех других протеолитических систем плазмы крови: свертывающей, фибринолитической, ренин-ангиотензиновой и комплемента [83, 137, 138, 139, 142, 478, 481]. В связи с этим оценка уровня ККС может служить показателем вовлеченности других протеолитических систем плазмы крови в патологический процесс.
Одной из ведущих функций ККС в организме является регуляция проницаемости капилляров и тонуса микрососудистого русла. ККС представлена множеством компонентов, функционирование и взаимодействие которых осуществляет образование, превращение и разрушение кининов, а биологической активностью последних определяются физиологические функции ККС.
В физиологических условиях взаимодействие всех компонентов ККС строго согласовано и обеспечивает локальное и генерализованное образование кининов в строго определенных и очень малых количествах [180]. Нарушение регуляции активности этой системы или дефект одного из звеньев может явиться важным патогенетическим механизмом в развитии деструктивных, воспалительных, аллергических реакций и нарушении гомеостаза в целом [137]. Изменения активности ККС были выявлены при сепсисе, инфарктах, нефротическом синдроме, язвенной болезни, энтероколитах, аллергических состояниях, ревматоидном артрите, шизофрении [19, 73, 129, 130, 219, 442].
Основными компонентами плазменной ККС являются калликреин, прекалликреин, высокомолекулярный кининоген (ВМК), фактор Хагемана (ХИа - фактор свертывания крови) и ингибиторы калликреина (кининогеназы). Последняя представляет собой протеолитический и эстеролитический фермент трипсинового ряда, основным свойством которого является гидролиз пептидных связей, принадлежащих аргинину [38, 39].
Калликреин плазмы крови присутствует в организме в неактивной форме - в виде прекалликреина или фактора Флетчера, представляющего собой гамма-глобулин. ПК состоит в неконвалентном комплексе с регуляторным белком - высокомолекулярным кининогеном. Регуляция активности ККС осуществляется активацией ПК в К в результате реакции ограниченного протеолиза [182, 360, 381]. Превращение ПК в К катализируется фактором Хагемана, причем имеет место их взаимная активация [182, 203, 204]. В результате активирования фактора Хагемана осуществляются процессы кининообразования и гемокоагуляции. В плазме крови здоровых людей прекалликреин содержится в концентрациях около 50 мг/мл [182, 428]. Патофизиологическое участие ККС принято оценивать по убыли и направленности изменений отдельных компонентов системы, по сопоставлению фармакологических реакций с симптоматикой патологических процессов [139].
Основное физиологически активное вещество ККС плазмы крови -брадикинин, образующийся в результате ограниченного протеолиза высокомолекулярного кининогена калликреином, по своей химической структуре представляет собой девятичленный пептид. Несмотря на ничтожно малую концентрацию в крови, брадикинин обладает широким спектром биологического действия: под влиянием БК происходит снижение АД, сокращение гладкой мускулатуры, иниицирование боли, изменение микроциркуляции, увеличение проницаемости сосудов. БК увеличивает синтез простагландинов, изменяет поглощение и секрецию клетками К, Na, Са, участвует в метаболизме глюкозы, влияет на скорость синтеза различных полипептидных белков, в т.ч. коллагена [83, 193].
Как показывают современные исследования, БК через активацию Bj и Вг рецепторов, может привести к освобождению нейтрофильной эластазы, повышая ее уровень в 5 раз по сравнению с исходным [197], активировать фосфолипазу Аг мембраны клеток, интенсифицируя в них процессы перекисного окисления липидов [330, 498], стимулировать макрофаги к синтезу провоспал ите л ьного цитокина IL-1 [193].
Контроль за активностью протеиназ осуществляют специфические ингибиторы, содержащиеся во всех клетках и тканях организма [29, 136, 301, 443]. В плазме крови они представлены белковыми ингибиторами, как-то: антитромбин III, инактиватор I компонента комплемента, а-2-макроглобулин (а -2-МГ), а-2-антиплазмин, а-1-протеиназный ингибитор (а-1 ПИ), антихимотрипсин и др. [301,460].
Усиление активности протеолиза и истощение его ингибиторного потенциала приводит к неконтролируемому протеолизу, как правило, нарушаются все защитные процессы организма, повреждается рецепторный аппарат клеток, гидролизуются многие биологически активные белки и пептиды, что приводит к множественным нарушениям функций организма [136, 141].
Сведения о роли протеолитических ферментов и их ингибиторов в развитии глубокого инфильтративного эндометриоза, их взаимосвязи с другими маркерами патологического процесса крайне немногочисленны, представляют научный интерес и требуют дальнейшего изучения.
Прижизненная микроскопия клеток плазмы крови и перитонеальной жидкости
Кровь, взятую из локтевой вены, переносили в пробирку., содержащую 0,5 мл гепарина в разведении МО для предотвращения свертывания, и затем разводили физиологическим раствором в соотношении 1:1. В пробирки с 3 мл раствора фиколл-верографина (плотность 1, 077 г/см3) осторожно наслаивали 5 мл разведенной крови. Пробирки центрифугировали при 400G в течение 30 минут. После центрифугирования собирали кольцо, образованное мононуклеарными клетками на разделе 2 сред, переносили в отдельную пробирку и дважды отмывали центрифугированием (400G - 5 минут) в физиологическом растворе. Полученный осадок доводили до 1 мл физиологическим раствором. Производили подсчет количества клеток и последующий цитологический анализ.
Выделение Т- и В-лимфоцитов
Взвесь мононуклеаров получали указанным выше способом и осторожно вносили в чашку Петри, предварительно обработанную в течение 40 минут при 37С смесью фосфатного буфера и сыворотки IV группы (соотношение 5:1). Клетки инкубировали при комнатной температуре, периодически осторожно перемешивая. Через 40 минут пипеткой ресуспендировали осевшие, но не адгезированные клетки (Т-лимфоциты), и переносили суспензию в пробирку. Эту процедуру повторяли несколько раз, осторожно добавляя в чашку Петри теплую (37С) среду 199 и контролируя чистоту адгезированных на дне чашки В-лимфоцитов под микроскопом. В-лимфоциты получали таким же образом, но более энергично и с использованием охлажденной (5 - 7С) среды 199. Пробирки с Т- и В-лимфоцитами центрифугировали (400G - 5 минут), осадок разбавляли средой 199, ресуспендировали, производли подсчет количества клеток и последующий цитологический анализ.
Выделение нейтрофилов
В пробирку, содержащую стабилизированную гепарином венозную кровь, добавляли 3% раствор желатина в количестве 1/3 от объема крови, перемешивали и выдерживали при 37С в течение 30 минут. Надосадочную жидкость переносили в другую пробирку, добавляли физиологический раствор из расчета 1/3 объема и центрифугировали 400G 5 минут. Надосадочную жидкость удаляли, к осадку добавляли 2-3 мл 0,9% раствора хлорида аммония для гемолиза эритроцитов. Через 1-3 минуты клетки заливали физиологическим раствором и отмывали центрифугированием (400G 5 минут). Полученный осадок доводили до 1 мл физиологическим раствором. Производили подсчет количества клеток и последующий цитологический анализ.
Метод прижизненной компьютерной фазомиприи
Оценку морфофункционального состояния клеток проводили методом компьютерной динамической фазометрии на базе отечественного компьютерного лазерного (А, = бЗЗнм) фа?ово-интерференционного микроскопа (КФМ) "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва).
Взвесью клеток заполняли камеру Горяева, рабочая поверхность которой имела зеркальное напыление. После 5 минутного интервала, необходимого для оседания клеток, производили сканирование изучаемых цитообъектов. Оптимальный объем выборки составлял 50-100 клеток. Время измерения одного интерференционного поля, соответствующего изображению одной клетки, размером 20x20 мкм (128x128 пикселов) - 14 секунд. Для проведения исследований использовали штатный 30-кратный микрообъектив с числовой апертурой 0,65. Увеличение в канале регистрации составляло 500х.
В основе принципа действия микроскопа, содержащего идентичные объективы в сигнальном и реперном плечах, лежит сравнение волнового фронта, прошедшего через объект, с опорным, отраженным от высококачественного зеркала. Преобразование сигнала состоит в его дискретизации с последующей записью распределения фаз в виде цифровой матрицы аХ:У, размером тхп, где т - число строк, п - число столбцов. Значения ах у представляют собой оптическую толщину объекта Н в точке с координатами х,у\
Результат обратного преобразования цифрового массива в видимое изображение и восстановление фазового портрета объекта отображается на экране монитора компьютера.
Количественный анализ данных производился отдельно с помощью авторских программных средств, разработанных в среде MATLAB. Значения матрицы ахл, нормировались так, чтобы axv 0. Пороговый уровень «шума» под объектом tr 0, не несущий полезной информации, «отрезался» от анализируемого образа так, что axv /г. В настоящем исследовании tr = О.
Высота объекта h = (max(ax v)-mm(ax J) делилась на определенное число к «слоев» объекта так, что каждый г -ый «слой» 1Г имел толщину 8 = - и в него входили элементы (ахле1у), удовлетворяющие условию Sxr axy Sx(r + \).
Значение к выбиралось, исходя из требуемой точности морфометрических оценок. В настоящем исследовании к = 50.
При г = 0 контур самого нижнего слоя объекта /0 представлял собой его границу. Для визуализации границ объекта через точки слоя /0 на графическом образе объекта проводилась линия (контур), выделяющая его на фоне шума.
По элементам, принадлежащим этому же контуру, вычислялся диаметр объекта (максимальное расстояние между элементами контура /0) элементами границы объекта) Р= Х(/о(а,,„а,+1,,+)), где р(аху,ах+]у+1) -эвклидово расстояние.
Для каждого r-го «слоя» его площадь Sr вычислялась суммированием числа элементов, входящих в «слой», т.е. Sy= Ы(аху), где Ы(а ) = J— — и умножением полученной величины на масштабирующий [0,axyelr множитель scaleX. Соответственно, объем каждого слоя вычислялся умножением его площади на толщину, выраженную в реальных единицах измерений: Vr=SrxSxscale!. Масштабные параметры scalel и scale! вводились в программу в начале расчетов.
Результаты расчетов выводились на дисплей как в виде таблицы параметров каждого объекта, так и виде серии графиков. При последовательном анализе группы объектов результаты сохранялись в виде отдельной переменной и затем записывались в файл. Этот файл служил входным массивом при статистическом анализе результатов групповых измерений с помощью специальной программы, которая выводила на дисплей гистограммы распределений морфометрических параметров. Стандартная обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин, ошибок средних, дисперсии и среднего квадратического отклонения. Различия между группами сравнения рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стьюдента. Полученные результаты документировались в виде протоколов I, II и III уровней. Исследования проводились в институте ревматологии (академическая группа при акад.В.Н.Шабалине) РАМН.
Прижизненная компьютерная лазерная фазометрия в изучении иммуноморфологических признаков глубокого инфильтративного эндометриоза
Для характеристики некоторых иммуноморфологических признаков глубокого инфильтративного эндометриоза у 82 больных с различными клиническими вариантами заболевания проведено исследование периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ) с помощью новой технологии прижизненной компьютерной лазерной фазометрии цитообъектов на основе компьютерного фазово-интерференционного микроскопа «Цитоскан».
Применение компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (КФМ) в практической цито- и гистодиагностике открывает возможность принципиально нового подхода к количественному анализу тканей и клеток с учетом стереологии и стереометрии их субъединиц. В режиме реального времени лазерные интерферометры позволяют наблюдать динамику превращений белков, их синтез и распад в процессе жизнедеятельности цитообъектов, оценивать степень воздействия различных факторов внешней среды (физических, химических и биологических), наблюдать процессы некроза, апоптоза, обратимые и необратимые изменения различных тканей и ктеточных культур.
Известно, что морфологические изменения предшествуют функциональным и могут служить прогностическим критерием уровня иммунного ответа при развитии заболевания. Изменения морфофункциональных особенностей различных популяций иммунокомпетентных клеток и их оптимального баланса приводят к нарушению нормального иммунореагирования и прогрессированию патологических процессов. В связи с этим основное внимание было уделено характеристике клеточных элементов иммунной системы (моноцитов, Т-, В лимфоцитов и нейтрофилов) периферической крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом.
Выбранный алгоритм включал последовательный ступенчатый анализ клеточных элементов перитонеальной жидкости и периферической крови: клетки ПЖ, мононуклеары ПЖ и ПК, различные популяции лейкоцитов (Т-, В-лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты) ПК. Группы сравнения составили 10 практически здоровых женщин репродуктивного возраста и 12 больных с пороками развития гениталий (всего 406 исследований).
На рисунке 29 приведены полученные нами прижизненные фазово-интерференционные портреты клеточных элементов ПЖ. Следует отметить, что по сравнению с аналогичными клетками ПК (рисунок 30), представленные изображения имеют ряд специфических особенностей, связанных с изменением их морфофункционального состояния (микрогеометрии поверхности, толщины слоев, показателя преломления и др.), которые не только характеризуют их морфологию, но и в значительной мере отражают состояние клеточного гомеостаза. Последний, в свою очередь, определяет уровень взаимоотношений энергетики, трофики и функциональной активности клетки, т.е. ее структурно-метаболическую организацию.
Для проведения объективной сравнительной оценки цитообъектов ПК и ПЖ анализировали группы мононуклеаров, выделенных стандартным способом из этих биологических сред. Морфометрические параметры клеток суммированы в таблице 25.
Установлено достоверное увеличение средних по популяции (М±5) значений диаметра (10,59±2,13 мкм), периметра (31,69±6,37 мкм), площади (69,25±24,96 мкм2) и объема (76,24±35,25 мкм3) фазовых изображений цитообъектов ПЖ по сравнению с аналогичными показателями мононуклеаров контрольной группы (8,27±1,45 мкм, 24,99+4,22 мкм, 43,66±17,60 мкм2 и 41,02+19,06 мкм соответственно).
При этом фазовая высота клеток, являющаяся наиболее точной характеристикой активности внутриклеточных метаболических процессов (2,18±0,38 мкм в контрольной группе), в мононуклеарах ПК снижалась на 13% (1,9±0,46 мкм), а в мононуклеарах ПЖ, напротив, повышалась на 4-5% (2,27±0,46 мкм) (рисунок 31).
Необходимо отметить, что при компьютерной фазометрии исследователь имеет дело не с реальными размерами цитообъектов, а с величинами, характеризующими геометрию их фазовых образов. При этом размерные признаки фазового портрета содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках клетки, но и оптических свойствах ее, в частности о внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки.
Однако анализ усредненных параметров не позволяет объективно и подробно охарактеризовать полиморфизм клеток. Поэтому более информативным в плане изучения гетерогенности клеточной популяции по их размерным признакам (диаметр, периметр, высота, площадь и объём) являются гистограммы распределения этих величин в исследуемых группах мононуклеаров. Характер ранжирования рядов в диаграммах убедительно свидетельствует о наличии морфометрических различий между анализируемыми популяциями. Гистограммы распределения популяций мононуклеаров ПЖ и ПК больных инфильтративным эндометриозом (рисунок 32) убедительно демонстрируют появление малых подмножеств -субпопуляций мононуклеаров, отличающихся своими признаками от основной массы клеток.
Более детальный анализ зарегистрированных на уровне мононуклеарной фракции изменений морфофункционального состояния иммуноцитов показал, что при данном патологическом процессе у Т- и В-клеток ПК более чем в 2-2,5 раза возрастала фазовая высота (таблица 26). Представленные на рисунке 33 гистограммы распределения лимфоцитов по величине их фазового диаметра, периметра и высоты, подтверждают значимость обнаруженных изменений клеточных параметров. Обращает на себя внимание характер распределения Т-и В-лимфоцитов ПК женщин, страдающих эндометриозом. Является очевидным, что высокие значения фазовых высот в группах клеток ПК на фоне прогрессирования заболевания объясняются появлением двух отдельных субпопуляций: 50 - 60% лимфоцитов сохраняют сопоставимые с контрольными величинами показатели фазовой высоты (2-3 мкм), в то время как около 40 -45% клегок имеют высоту 6-8 мкм и более. В группе больных с пороками развития гениталий подобных изменений не выявлено.
Полученные данные свидетельствуют о наличии популяционной перестройки иммунной системы у пациенток с инфильтративной формой генитального эндометриоза, которая нашла отражение в изменении структурно-функционального статуса лимфоидных клеток.
Результаты сравнительного анализа фазово-интерференционных портретов нейтрофильных гранулоцитов периферической крови больных эндометриозом (таблица 26) указывают на небольшое увеличение диаметра (12,47 мкм против 12,02 мкм в контрольной группе), периметра (38,84 мкм против 37,22 мкм) и высоты (2,37 мкм против 2,29 мкм) фагоцитирующих клеток. Не исключено, что это связано с некоторой активацией морфофункционального состояния нейтрофилов ПК. Однако, по нашему мнению, эти изменения не являются значимыми для данной патологии. Подсчет нейтрофилов ПК у пациенток до оперативного вмешательства также не выявил какого-либо существенного увеличения количества этих клеток.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что прижизненная компьютерная фазометрия позволяет провести качественный и количественный анализ иммунокомпетентных клеток с учетом структурно-временной организации иммунной системы в норме и при развитии патологии. Выявлены характерные особенности морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов и макрофагов при инфильтративной форме генитального эндометриоза. Показано, что фазовые характеристики иммунокомпетентных клеток довольно лабильны и могут изменяться в зависимости от функционального состояния цитообъектов.
Представленные результаты являются первой попыткой применения новой технологии для прижизненного исследования ПЖ и ПК больных инфильтративной формой эндометриоза.
Резюмируя вышеизложенное, можно предположить перспективность дальнейшего использования компьютерной фазометрии в комплексе с традиционными клинико-лабораторными исследованиями для решения цитодиагностических задач в гинекологической практике.
Особенности функционального состояния ЦНС и гемодинамики мозга
О функциональном состоянии ЦНС судили по характеру электрической активности мозга в состоянии покоя и на фоне функциональных нагрузок (ритмический свет 6-21 Гц, открытие и закрытие глаз и дозированная, в течение 3 мин, гипервентиляция). Отведение биопотенциалов осуществлялось моно- и биполярно с затылочных, центральных, теменных, лобных и височных областей. В качестве индифферентного использовался отведенный ушной электрод. Запись проводилась на 9-канальном чернильнопишущем энцефалографе фирмы "Nihon Konden" в состоянии спокойного бодрствования в затемненном помещении. Характер электрической активности мозга оценивался индивидуально. Учитывались амплитуда, частота и пространственное распределение основного ритма электроэнцефалограммы. Выделялись патологические формы электрической активности мозга (вспышки 9-тета ритма, пароксизмальная активность, острые волны, спайки и комплексы активности различной структуры).
10 женщин в возрасте 42-59 лет в момент наблюдения страдали КС (климактерическим синдромом). Они жаловались на чувство жара, приливы, прерывистый сон, периодические головные боли, раздражительность, ослабление памяти.
У всех 10 обследованных на ЭЭГ регистрировался хорошо выраженный ритм, неустойчивый по частоте (9-12 Гц), у 3 - замедленный до 8,5 Гц, плохо модулированный, амплитудой от 40 до 85 мкВ. У 4 пациенток отмечались вспышки а-ритма с заостренными вершинами, амплитудой до 120-150 мкВ. Индекс а-ритма колебался от 55 до 75%. Пространственное распределение а-ритма у 5 больных было стерто. У 4 в задних отделах мозга отмечались вспышки нечеткой структуры, состоящие из беспорядочно следующих друг за другом а и 9-колебаний, амплитудой до 85-90 мкВ с заостренными вершинами. Между участками а-ритма отмечались группы р-ритма низкого спектра частот - 16-18 Гц, амплитудой до 20-25-30 мкВ, и диффузные медленные волны - 5-6 в сек - амплитудой до 70-75 мкВ. В передних отделах регистрировались в увеличенном количестве группы медленной активности - 5-7 в сек - амплитудой до 60 мкВ. Длительность групп медленной активности колебалась от 0,7 до 2-2,5 сек. Веретенообразная 0-активность низкого спектра частот также больше выражена в передних отделах мозга. Генерализованно и билатерально наблюдались вспышки активности сложной структуры: а и 0 активность с заостренными вершинами в сочетании с веретенами (3-ритма 16-18 Гц, амплитудой до 30-50 мкВ. Амплитуда а-ритма и медленной активности достигала 85-100 мкВ. Во всех областях у 6 пациенток отмечались монофазные острые волны и комплексы активности: острая волна-медленная волна. При открытии глаз у 4 отмечалось снижение амплитуды фоновой активности, у остальных наблюдалась блокада а-ритма, медленная групповая активность сохранялась. При закрытии глаз усиливалась выраженность генерализованной вспышкообразной активности. На ритмическую фотостимуляцию 3-6-9 Гц у 7 пациенток наблюдалась реакция с трансформацией ритма (удвоение), у остальных в этом диапазоне частот сохранялся фоновый характер ЭЭГ. В диапазоне 12-15-18-21 Гц отмечалась кратковременная реакция активации, которая сменялась фоновым характером ЭЭГ. На фоне гипервентиляции усиливалась выраженность а-ритма, у 6 пациенток замедлялась его частота, амплитуда возрастала до 100-150 мкВ, стиралось его пространственное распределение. Возрастало количество моно- и двуфазных острых волн, количество и амплитуда вспышек активности сложной структуры, частота составляющих вспышку колебаний уменьшалась.
Таким образом, для больных данной группы характерно усиление процессов внутренней синхронизации при снижении процессов внешней синхронизации. Возрастает количество р-активных низкого спектра частот в форме веретен, особенно в передних отделах мозга.
Генерализованно и билатерально регистрируются вспышки сложной структуры с акцентом в передних отделах мозга. Подобные изменения ЭЭГ свидетельствуют о дисфункции верхнестволовых и диэнцефальных структур мозга (рисунки 41, 42).
У 7 больных на ЭЭГ в той или иной степени отмечалась редукция а-ритма. У 6 во всех областях регистрировалась полиритмичная активность: группы плохо сформированного а-ритма, неустойчивого по частоте - 9-13 Гц (у 4 частота а-ритма была смещена к верхней границе а-частот- 11-13 Гц), амплитудой не более 50 мкВ.
Индекс а-активности колебался от 25 до 40%. У большинства - 5 из 6 -пространственное распределение а-ритма было правильным, он лучше был выражен в задних отделах мозга. Во всех областях - с акцентом в лобно-центральных и височных - отмечалось увеличенное количество медленной активности в виде диффузных колебаний - 5-7 в сек - амплитудой до 50-55 мкВ. Периодически группы медленной активности регистрировались генерализованно. У одной больной в передних отделах мозга наблюдалось увеличенное количество -активности, 16-20 Гц, в виде "щеток" активности, амплитудой до 25 мкВ, на ритмическую фотостимуляцию и на фоне гипервентиляции количество их увеличивалось. На ритмическую фотостимуляцию у 4 пациенток отмечалась реакция удвоения ритма в широком диапазоне частот - 6-18 Гц - с индексом усвоения 30-60%). Одинаково хорошо реакция была представлена в передних и задних областях. У 3 реакция удвоения ритма была представлена в диапазоне 9-15 Гц в основном в задних отделах мозга. В остальном диапазоне частот наблк далась реакция активации. При открытии глаз отмечался четкий ориентированный рефлекс. При закрытии глаз усиливалась выраженность а-активности и групп медленной активности в передних отделах мозга. На фоне гипервентиляции возрастала амплитуда колебаний по всему спектру частот, возрастало количество медленной активности как диффузной, так и в виде групп. Такие изменения ЭЭГ характерны для дисфункции мезодиэнцефальных структур, у 1 больной с вовлечением эмоциональных зон мозга.
У 1 пациентки а-ритм был редуцирован, он регистрировался в виде отдельных колебаний или коротких групп плохо модулированной активности, амплитудой не более 30 мкВ. Индекс а-активности был ІУЗНЬШЄ 10%. В основном он отмечался в задних отделах мозга (рисунок 43). Регистрировалась низкоамплитудная асинхронная активность, периодически "плоская", перемежающаяся увеличенным количеством медленной активности, в виде диффузных колебаний и групп активности 0-ритма, больше представленного в передне-центральных областях, амплитудой до 35-40 мкВ. На ритмическую фотостимуляцию 3-6 Гц - усиливалась выраженность медленой активности. В диапазоне 9-21 Гц - чаще в задних отделах мозга отмечалась реакция удвоения ритма. На фоне гипервентиляции увеличивалось количество а-ритма в задних отделах мозга, в передних отделах появлялись отдельные группы а-ритма, длительностью до 0,5-0,7 сек. При открытии глаз реакция не была выражена. При закрытии увеличивалось количество медленной активности в передних отделах мозга и а-ритма в затылочных областях.
Таким образом, для данной больной было характерно редуцирование а-ритма, снижение амплитуды биопотенциалов, увеличение медленной активности, смещение реакции перестройки ритмов в сторону более высоких частот световых мельканий, т.е. отмечалась дисфункция средне-стволовых структур мозга.
Гемодинамика мозга изучена у 13 больных, оперированных в анамнезе по поводу инфильтративной формы генитального эндометриоза (рисунки 44, 45).
У всех отмечалась неустойчивость сосудистого тонуса в виде последовательного чередования через неправильные промежутки времени нормального, пониженного или повышенного тонуса. В зависимости от преобладания топических изменений у 4 отмечалась сосудистая дистония по гипертоническому, у 9 - по гипотоническому типу.
У 9 пациенток отмечена низкая амплитуда кровенаполнения, удлинение периода наполнения, уплощенная или тупоконечная вершина, неотчетливо выраженная и высоко расположенная инцизура, т.е. отмечаются изменения гемодинамики в виде вазоспазма. У большинства больных - 11 из 13 - отмечалось увеличение времени восходящей части волны, сглаживание дискретного зубца, сглаживание или даже полное исчезновение дополнительных волн на нисходящей части, уменьшение амплитуды РЭГ; у 5 -наличие признаков венозной дисфункции (у 2 - затруднение венозного оттока, у 3 - облегчение). У 11 пациенток отмечалась асимметрия пульсового кровенаполнения, которая колебалась от 37 до 164%, чаще слева (у 8).
Изменение регионарной гемодинамики не коррелировало с локализацией эндометриоза, объемом оперативного вмешательства и длительностью послеоперационного периода.
Таким образом, проведенное исследование показало, что отличительной особенностью биоэлектрической активности головного мозга у больных, оперированных в анамнезе по поводу инфильтративной формы генитального эндометриоза, является полиморфизм изменений ЭЭГ, как результат вовлечения различных уровней ЦНС с акцентом патологических нарушений в неспецифических структурах ствола мозга. Анализ ЭЭГ, зарегистрированных двух типов, свидетельствует о нарушении корково-стволовых взаимоотношений, об усилении активности структур лимбико-ретикулярного комплекса.
Кроме того, обращает на себя внимание 2 момента: в развитии заболевания и характере электрической активности головного мозга большая роль, по-видимому, принадлежит типологическим особенностям высшей нервной деятельности. Среди наблюдаемых нами больных 81,5% были лица с невротическим развитием личности. Вероятно, длительность и тяжесть клинических проявлений эндометриоза, даже после проведенного лечения, оставляет свой след на ЦНС. Нами выявлена определенная закономерность при анализе частоты и выраженности основного ритма ЭЭГ. У больных с невротической структурой личности наблюдается высокая частота а-ритма и чаще доминирует Р-ритм. У возбудимых психопатических личностей отмечается высокий процент кривых с наличием синхронных групп медленной активности и низкий процент "плоских" кривых.
