Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушение репродуктивной функции человека широко распространено в современном мире. Среди заболеваний, влияющих на состояние репродуктивной функции женщины, выделяют в первую очередь эндометриоз. Интенсивно исследуются генетический, цитологический, иммунологический, эндокринный, воспалительный аспекты данной проблемы [Кулаков В.И., Корнеева И.Е., 2000; Адамян Л.В., 2006; Рорре К., Velkeniers В., 2002]. Несмотря на интенсивное изучение проблемы бесплодия при наружном эндометриозе, до конца не понят патогенез развития инфертильности при этом заболевании [Allaire С, 2006; Szyllo К., et al., 2006]. Не уточнены причинно-следственные связи между наружным эндометриозом и бесплодием: остаётся неясным что первично при ассоциации этих состояний [D'Hooghe Т.М. et al., 2003; Alpay Z., Saed G.M., Diamond M.P., 2006; Gupta S. et al., 2006; Collinet P., 2006]. Причины, которыми объясняют наличие бесплодия при эндометриозе, практически с той же частотой встречаются и в популяции инфертильных женщин без эндометриоза [Yen S.S.C, Jaffe R.B., 1998; Surrey E.S., Schoolcraft W.B., 2003]. Использование репродуктивных технологий не решило проблему эндометриоза и нарушений репродуктивной функции при нём [Somigliana Е. et al., 2006].
Это обусловливает актуальность поиска нового подхода к решению данной проблемы. Одним из его направлений может служить исследование перитонеальной жидкости - той биологической среды, где происходят такие важные процессы, как миграция гамет и ранние, доимплантапионные этапы жизни эмбриона [Halis G., Arid А., 2005; Tomassetti С., et al., 2006]. Несмотря на многочисленность исследований перитонеальной жидкости (ПЖ), до настоящего момента многие её параметры имеют не только противоречивое толкование [Bedaiwy М.А., 2002; Gomez-Torres M.J., 2002; Matalliotakis I.M. et al., 2005; Allaire C., 2006], но и вовсе не изучены. К таким показателям относятся система эндогенных протеаз, молекулы средней массы, электролитный состав. Известно, что такие показатели как концентрация МСМ, активность эндопротеаз и ионный состав являются одними из основных регуляторов гомеостаза внутренней среды
организма [Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002]. Так, эндогенные протеазы, являясь одной из составных частей процесса апоптоза, выполняют не менее важные функции в процессах свертывания крови, тромболизиса и эндогенного протеолиза, определяя своей активностью концентрацию молекул средней массы [Яровая ГА., 2000; Мазурик В.К., 2001]. В свою очередь, МСМ, являясь продуктами незавершенного эндогенного протеолиза, определяют степень эндогенной интоксикации организма, нарушая функцию многих органов и систем, но чаще всего почек рСарпищенко А.И., 2001]. В последние годы появляются лишь отдельные данные о роли ионов Na+, К+, Са2+, Mg2+ в функционировании генеративной системы [Grippo А.А. et all., 1992]. Практически отсутствуют данные о роли эндопептидаз и МСМ в патогенезе эндометриоза и бесплодия при нём. Разрозненность и фрагментарность этих данных требует дальнейших углубленных исследований.
Из вышесказанного очевидно, что комплексное исследование обмена эндогенных протеаз, молекул средней массы и обмена электролитов в биологических средах миграции гамет, в частности, в ПЖ, позволит по-новому оценить патогенез развития бесплодия при наружном генитальном эндометриозе.
Цель работы: расширить представление о патогенезе наружного генитального эндометриоза и сопровождающего его бесплодия, разработать новые способы диагностики и прогноза эффективности лечения больных с данной патологией. Задачи:
-
Выявить особенности протеолитической, апоптотической и прокоагулянтной активности перитонеальной жидкости и протеолитической активности эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом с бесплодием и без него по показателям активности эндогенных протеаз, их ингибиторов и экспрессии р5Ъ.
-
Изучить состояние эндогенной интоксикации при наружном генитальном эндометриозе по уровню молекул средней массы в перитонеальной
жидкости, сыворотке крови и моче с учётом состояния активности эндогенных протеаз на системном и локальном уровнях.
3. Установить роль почек в формировании нарушений электролитного
состава перитонеальной жидкости и сыворотки крови у женщин с наружным
генитальным эндометриозом и бесплодием с учётом выраженности уровня
эндогенной интоксикации.
4. Определить на лабораторных животных влияние антагонистов
гонадотропных гормонов, гестагенов, сочетанных эстроген-гестагеновых
препаратов на ферментную и апоптотическую активность в перитонеальной
жидкости и сыворотке крови.
-
Выявить в эксперименте in vitro влияние электролитного состава перитонеальной жидкости на подвижность мужских гамет у здоровых мужчин и мужчин с различной патологией в эякулятах.
-
Разработать новые способы диагностики наружного генитального эндометриоза и прогнозирования восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения. Научно обосновать выбор гормональной терапии у больных с наружным генитальным эндометриозом.
Научная новизна исследования. Впервые установлено новое звено патогенеза развития наружного генитального эндометриоза и бесплодия при нём. Доказано, что при наружном генитальном эндометриозе в эндометрии, сыворотке крови и ПЖ изменяется активность эндогенных протеаз и их ингибиторов: на системном уровне снижена активность плазминогена и повышена концентрация аг-макроглобулина; в перитонеальной жидкости снижена активность катепсина D, плазминогена, антитромбина Ш, содержание гаптоглобина и осі антитрипсина и повышено содержание (Хг-макроглобулина; в эндометрии - снижена активность катепсина D.
Установлено наличие прокоагулянтного потенциала перитонеальной жидкости как у здоровых женщин, так и в значительно большей степени у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Выявлена связь между активностью плазминогена и содержанием гаптоглобина в ПЖ у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием и восстановлением фертильной
функции на первом году после хирургического лечения данной патологии. Определена связь нарушений активности протеаз и их ингибиторов с развитием эндогенной интоксикации. Показано, что с распространением эндометриоидного процесса происходит нарастание уровня МСМ.
Определена связь концентраций ионов Na+, К+, Са2+, Mg2+ в перитонеальной жидкости и в сыворотке крови у здоровых фертильных женщин. Установлено, что при наружном генитальном эндометриозе в ПЖ имеют место изменения электролитного обмена, проявляющиеся в повышении ионов магния и снижении ионов кальция, которые усугубляются при бесплодии. Доказано влияние различных концентраций электролитов на подвижность сперматозоидов: при нормальных показателях ионов магния и кальция в ПЖ подвижность сперматозоидов улучшается, при сниженных или повышенных значениях происходит угнетение их подвижности. Уточнено влияние препаратов для гормонального лечения эндометриоза на морфологические характеристики генитального тракта, катепсиновую активность сыворотки крови и ПЖ, экспрессию р5Ъ в сыворотке крови на биологическом объекте (самки крыс) и агонистов ГНРГ, а также антагонистов гонадотропинов на активность катепсина D в сыворотке крови у женщин с наружным генитальным эндометриозом.
Практическая значимость исследования. Предложен для практического здравоохранения способ ранней диагностики наружного эндометриоза на основании определения активности катепсина D в биоптатах эндометрия, способ дифференциальной диагностики степени наружного эндометриоза по определению уровня МСМ в ПЖ. Разработаны прогностические критерии восстановления фертильности после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза по показателям активности плазминогена и по содержанию гаптоглобина в ПЖ. Разработаны нормативные показатели электролитного состава ПЖ, на основании чего предложены оптимальные концентрации электролитов в средах для отмывания сперматозоидов при использовании в репродуктивных технологиях.
Положения, выносимые на защиту
При наружном генитальном эндометриозе имеют место специфические изменения в ферментных, прокоагулянтных и апоптотических свойствах перитонеальной жидкости, в основе чего лежат изменения активности протеаз и их ингибиторов.
При наружном генитальном эндометриозе изменение протеазной активности приводит к развитию эндогенной интоксикации с повышением уровня молекул средней массы во всех биологических жидкостях, нарушению функции почек и электролитного состава перитонеальной жидкости, а также влияет на его клинические проявления.
В основе бесплодия у женщин при наружном генитальном эндометриозе лежат изменения электролитного состава перитонеальной жидкости в виде повышения содержания ионов магния и снижения ионов кальция, снижающие подвижность мужских гамет.
Показатели активности и содержания протеаз, их ингибиторов и молекул средней массы могут использоваться для ранней диагностики и степени распространённости наружного генитального эндометриоза, прогноза восстановления фертильности после хирургического лечения, а также в качестве критериев выбора гормональных препаратов для лечения больных.
Апробация работы: результаты исследования представлены на Республиканском семинаре «Новые технологии медико-социальной помощи семье», Иваново, 2000 г., 2-ой международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье в XXI веке», Москва, 2001 г., "International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine" (ISOBM), Munich, Germany, September, 2000, IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2002; научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново, 2002; Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение
гинекологических заболеваний», Москва, 2003; 5-ом всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2003; иммунологическом конгрессе с международным участием, Иваново, 2005; 8-ом всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». -Москва, 2007; 9-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». -Москва, 2007; практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинаталогии» - Иваново, 2007; Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Москва, 2008.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 80 печатных работ, 18 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАКом, получено три патента РФ.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 337 страницах стандартного компьютерного набора (гарнитура - Times New Roman 14 пк.). Имеет обзор литературы, в котором использовано 574 источника отечественной и зарубежной литературы. Состоит из 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов. Иллюстрирована 20 таблицами и 30 рисунками.
