Введение к работе
Вопросы диагностики и терапии бесплодия у женщин с наружным гснитальнъш эндомстриозом являются чрезвычайно актуальными как в связи с тем, что эндометриоз обнаруживают у 25-40% женщин с бесплодием, так и в связи с отсутствием надежных методов лечения.
Взаимосвязь нарушений репродуктивной функции у женщин при наличии наружного генитального эндометриоза я&тяется предметом постоянных научных дискуссий.
До настоящего времени не существует единой точки зрения о необходимости и целесообразности проведения лечения женщин с бесплодием и начальными степенями распространения наружного генитального эндометриоза.
Клиническая диагностика наружного генитального эндометриоза, в особенности начальных степеней его распространения у женщин с бесплодием, значительно затруднена в связи со сходством клинической симптоматики с другими заболеваниями. Малоинвазивные методы диагностики эндометриоза, в частности иммуноферментные, до настоящего времени являются недостаточно надежными тестами (Barbieri et al 1986; Barlow D.H., Kennedy S.H. 1990).
Основным, самым надежным методом диагностики наружного генитального эндометриоза в течение последних 20 лет остается лапароскопия. Хотя ее роль и место в диагностике наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием окончательно не установлена. Ряд исследователей, в частности Б.И.Железнов, А.Н.Стрижаков (1985), Ochs et al. (1995), ставят под сомнение точность визуальной диагностики эндометриоза при лапароскопии без гистологического подтверждения.
Хирургические вмешательства при лапароскопии находят все более широкое применение как самостоятельный метод лечения бесплодия при наружном генитальном эндометриозе (Semm, 1986; Shaw R.W., 1995), так и в комбинации с медикаментозной терапией. До настоящего времени до конца не определена роль лапароскопии, как лечебной процедуры, не установлены пределы возможностей эндоскопических вмешательств при наружном генитальном эндометриозе.
Основным методом лечебного воздействия при наружном генитальном эндометриозе у женщин с бесплодием остается в настоящее время гормональная терапия: эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигонадотропные препараты.
Однако эффективность широкого набора современных медикаментозных средств, лечебный эффект которых в основном связан с временным выключением функции яичников, колеблется в пределах 30-50% (Конде, 1987 Schweppe K.W., 1990; Hughes E.G.et al., 1993). До настоящего времени отсутствуют критерии для выработки стандартов лечения.
Дальнейшее повышение эффективности лечения, разработке принципиально новых методов терапии сдерживается недостатков знаний о патогенезе бесплодия при наружном генитальном эндометриозе. В последние годы появилось большое количестве исследований, посвященных изучению возможных патогенетически> механизмов развития эндометриоза (Стрижаков А.Н., 1977; Eves J.H.. 1995) и бесплодия при этом заболевании. Однако, результаты исследований хотя и свидетельствуют о функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, общего и местного иммунитета, а также органов-мишеней при эндометриозе (Ищенкс А.И., 1993; Halme, 1988; Barlow G.H., 1995), являются крайне противоречивыми и не позволяют выявить основные звенья Е патогенезе этого заболевания.
В связи с изложенным представляется актуальным:
изучить функции основных звеньев гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, общего и местного иммунитета, особенности некоторых локальных функций репродуктивной системы, возможно играющих роль в патогенезе возникновения наружного генитального эндометриоза и бесплодия при этом заболевании, при этом целесообразно сконцентрировать внимание на морфофункциональном состоянии эндометрия в различные дни менструального цикла;
разработать алгоритм обследования женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом, и на основе имеющихся лечебных средств обосновать наиболее эффективные схемы лечения бесплодия при наружном генитальном эндометриозе, уточнить роль и место эндоскопических методов в диагностике бесплодия при наружном генитальном эндометриозе, определить пределы возможностей использования лапароскопии в качестве метода оперативного лечения эндометриоза;
на основании проведенных исследований уточнить характер взаимосвязи бесплодия и эндометриоза, а также разработать новые научно-методические подходы к диагностике и терапии как эндометриоза, так и бесплодия при этом заболевании.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом.
Задачи исследования:
1.Определить методом лапароскопии частоту распространения наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием.
2,Определить границы возможности использования
эндоскопического вмешательства как метода диагностики и оперативного лечения бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом.
3.Исследовать особенности функции гипоталамо-гапофизарно-яичниковой системы и состояния органов-мишеней.
4.Изучить количественные и функциональные характеристики системных и местных иммунологических параметров и определить их
юзможную роль в диагностике, лечении и патогенезе бесплодия при іаружном генитальном эндометриозс.
5.Провести лечение больных с бесплодием и наружным енитальным эндомстриозом с помощью различных медикаментозных :редств и методом эндоскопической хирургии. На основании шредсленин частоты наступления беременности разработать наиболее крфективные схемы лечения.
6.Изучить особенности клинических проявлений наружного енитального эндометриоза у женщин с бесплодием, на основании іроведенньїх исследований разработать алгоритм обследования и іечения больных с бесплодием и наружным генитальным індометриозом.
Научная новизна:
В предлагаемой работе проведено исследование клинических юобенностей наружного генитального эндометриоза у женщин с іесплодием, а также особенностей иммунного и гормонального омеостаза.
На основании проведенного комплекса исследований уточнены ісобенности клинико-анамнестических характеристик больных с іесплодием и наружным генитальным эндометриозом, позволяющие аподозрить это заболевание без применения сложных методов ісследований.
Результаты обследования и лечения больных с бесплодием и [аружным генитальным эндометриозом позволили разработать ациональную схему диагностических и лечебных мероприятий с аучно-обоснованными временными параметрами их проведения, 'точнены роль и место эндоскопических хирургических вмешательств диагностике и лечении наружного генитального эндометриоза у сенщин с бесплодием.
Рандомизированное, плацебно-контролируемое исследование озволило доказать необходимость проведения лечения наружного енитального эндометриоза I—II степени распространения у женщин с есплодием.
Впервые обнаружены изменения функционального состояния азофилов периферической крови у больных с бесплодием и наружным гнитальным эндометриозом: с одной стороны специфическая сенси-илизация базофильных лейкоцитов в периферической крови к эндо-етриоидной ткани (что может быть использовано в качестве метода алоинвазивной диагностики наружного генитального эндометриоза; шт.свидетельство №2004910, от07.12.88) и с другой стороны снижение еакции базофилов на неспецифические стимулы. Эти данные в эчетании с результатами гормонального и эндоскопического бследования позволили сделать вывод о том, что изменение функции азофилов периферической крови может быть одним из ключевых еханизмов в возникновении и развитии наружного генитального ндометриоза и бесплодия при этом заболевании.
Сопоставление данных клинико-гормонального и эндоскопичес кого обследования позволило впервые установить взаимосвязь межд повышенным уровнем базальной температуры и нарушение; нормального процесса овуляции у женщин с наружным генитальны; эндометриозом.
Результаты нашего исследования подтвердили гипотезу о том, чт бесплодие при наружном генитальном эндометриозе являете следствием нарушения нормального процесса овуляци; (возникновение синдрома неовулировавшего фолликула) пр: сохранении внешних параметров овуляторного менструального цикла.
На основании морфологического и иммунохимического методо исследования эндометрия установлено, что количественные функциональные характеристики состояния иммунокомпетентны клеток эндометрия, пролиферативная активность клеток эндометрия больных с бесплодием и эндометриозом существенно не отличаются о контрольных. Обнаруженный впервые высокий уровен пролиферативной активности клеток стромы эндометрия д последнего дня менструального цикла включительно служит еще ОДНИ! подтверждением потенциальной возможности их имплантации пр. переносе в брюшную полость.
Практическая значимость
Результаты проведенного комплексного обследования позволил предложить в качестве диагностического критерия четкий набо клинико-анамнестических показателей характерных для наружног генитального эндометриоза у женщин с бесплодием, что позволяе высказать обоснованное предположение о наличии заболевания бе применения сложных методов исследования.
Опыт проведенного обследования и лечения больных эндометриозом и бесплодием позволил разработать и научн обосновать алгоритм обследования и лечения бесплодия у женщин наружным генитальным эндометриозом.
Результаты изучения сравнительной эффективности лечени больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозо; доказывают необходимость проведения лечения вне зависимости о степени распространения заболевания.
Изучение особенностей иммунного статуса больных с бесплодие; и наружным генитальным эндометриозом позволили разработать мето. малоинвазивной диагностики наружного генитального эндометриоза.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Клинические проявления наружного генитального эндометриоз у женщин с бесплодием (болевой синдром) могут являться надежны] диагностическим критерием лишь при регулярном двухфазно] менструальном цикле, проходимых маточных трубах, отсутстви достоверных данных за перенесенное воспаление придатков матки.
2.Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе обусловлен нарушением нормального процесса овуляции при сохранении внешни параметров овуляторного менструального цикла.
ЗЛсченис наружного гснитального эндометриоза в клинике ;снского бесплодия необходимо проіюдить вне зависимости от гспсни распространения заболевания, как можно раньше после бн;.руженпя. Наиболее предпочтительным является комбинированное сченис предполагающее эндоскопическое хирургическое лечение на 1 гапс, а на II - медикаментозное лечение.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI-ом съезде кушеров-гинекологов РСФСР (Новосибирск, 1987); 6-ом конгрессе вропейской ассоциации гинекологов и акушеров (Москва, 1991); на еждународных съездах эндоскопистов-гинекологов (Клермон-Ферран, >ранция, 1992; Киль, Германия, 1992; Гейдельберг, Германия, 1994); [I Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" Москва, 1996 г.).
Обсуждение диссертации состоялось на Ученом Совете Научного [ентра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Структура и объем работы
