Введение к работе
~Г
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные уснехив зучении дисгормональної"! патологии эндометрия, проблема пато-знсза, диагностики и лечения больных с данной патологией оста-гся весьма актуальной и в настоящее время.
В течение последних десятилетий во всех экономически раз-итых странах отмечен рост заболеваемости гормонозависимьши пухолями, в том числе раком эндометрия, что является одной из ажнейших проблем медицины. В связи с этим большое практн-еское значение в проблеме профилактики рака эндометрия име-ІТ своевременная диагностика и терапия дисгормональних пра-иферативных процессов эндометрия.
Важная роль в патогенезе, а следовательно, прогнозировании аболеваний и поиске эффективных методов лечения больных дисгормональний патологией эндометрия отводится нейро-гумо-альной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе Савельева Г. М., Серов В. Н., 1980; Бохман Я. В., 1989; Вихляе-а Е. М., 1989; Баскаков В. П., 1990; Kistner R. W„ 1982; Dallen-ach—Hellweg G., 1985; Soh E., Sato K., 1990 и др.).
Тем не менее, системный анализ эндокринных нарушений на азлнчных уровнях регуляции, а также их клиническая.интерпре-щия остаются наименее изученным разделом в проблеме про-яферативных процессов эндометрия. Выявлено, что выражен-зсть клинических проявлений патологического процесса зависит г только от гормональных нарушений, но и от последующих металлических сдвигов. Анализ гормонального профиля, а следова-:льно, и напряженности метаболических процессов у больных с «гормональной патологией эндометрия особенно важен для раз-іботкн новых, более эффективных лечебных подходов, направлених на нормализацию нарушенных функций в репродуктивной істеме и компенсацию метаболических сдвигов. Однако эффектность терапии при дисгормональной патологии эндометрия, как завило, оценивается вне связи с гормональным и метаболическим атусом больных.
Несомненно, что системный анализ гормонального профиля, 1К же как и динамический контроль в процессе лечения, позво-п качественно оценить изменения, происходящие в гйпоталамо-шофизарно-гонадной системе, от которых во многом зависят те ;ние и исход дисгормональных пролиферативных процессов зі" зметрия. Нуждаются в уточнении и проблема клинико-горм
иальной коррекции, клиническая интерпретация данных горМо нальных исследований с учетом вариабельности ответа эндометри; ма одни и те же гормональные стимулы, а также происходящц общие метаболические изменения в организме.-
Нет данных о характере эндокринных сдвигов в системе «гипа физгонады» во взаимосвязи с изменением функции других, эндо кринных систем, в частности, «гипофиз-щитовидная железа-пе чень», принимающих участие, как известно, во многих внутрикле точных метаболических процессах. Известно, что развитие и.прог реагирование дисгормональных процессов эндометрия сопровож дается определенными расстройствами белкового, липидного и уг леводного обмена. Однако связи между состоянием основных ви дов обмена и особенностями гормонального гомеостаза при дисгор мональной патологии эндометрия периода пременопаузы практи чески не раскрыты. Здесь необходимо отметить и следующее об стоятельство: пролиферативные процессы эндометрия возникаю в зрелом возрасте, когда у больных имеются сопутствующие забс левания, несомненно, отягощающие основной процесс.
Учитывая, что многие эффекты гормонов, зависят от механиз мов связывания их с тканевыми рецепторами, роль которых изве стна не только в функционировании органов репродуктивной сие темы, но и в росте и развитии дисгормональных гиперпластичес ких процессов (Бассалык Л. С, и соавт., 1982, 1987; Савицкий Т. А и соавт., 1985, 1987; Вихляева Е. М. и соавт., 1982; 1988; Schmidt -Gollwiltzlt М. et al., 1979; King R. e. a., 1982; Fur S. et ai 1990 и др.), изучение изменения чувствительности тканей-ми шеней к гормональным стимулам является одним из определяю щих моментов. Возникающий при этом гормон — рецепторный эф фект в органах-мишенях может быть одной из причин, усугубляїс щих патологический процесс (Савельева Г. М., и соавт., 1986; Ае деев В. И., 1987; Вишневский А. С. и соавт., 1985, 1988, Бреусен ко В. Г., 1989; Бассалык Л. С. и соавт., 1987, 1991; Vihko R. et al 1980; Neumainnova M. et al., 1982; Sataaswaroop P. e. a., 198S Castagnetta G. et al., 1982; Kaupila A. et al., 1983; Soper J. T. et al 1986 и др.).
Проблема взаимоотношений гормональной рецепции эндомет рня с особенностями, изменений функций эндокринной системі «гипофиз — гонады» во взаимосвязи с реакцией других , эидс кринных желез является важной не только в уточнении oco6et ностей патогенеза пролиферативных процессов эндометрия перис да пременопаузы, но и в разработке новых путей лечения данно патологии.
Возможно, одним из путей может явиться поиск средств, ПС вышающих функциональное состояние рецепторного статуса эь дометрия и, таким образом, улучшающих эффективность гормс нальной терапии. Такая принципиально новая постановка зада
фактически не йсследов-алась н не решалась. Следует также ответить, что в целом проблема о характере взаимосвязи пролифе-шти'вных процессов эндометрия с расстройствами рецепторного івена гормонов начинает исследоваться лишь в последнее время. В программе лечения больных с дисгормональної"! патологией шдометрия периода пременопаузы совершенно не представлены шучно-обоснованные способы восстановления нарушенных метаболических процессов.
Таким образом, проблема системного анализа гормонального ірофиля с рецептор'ным статусом при дисгормональної! патоло--ии эндометрия в периоде пременопаузы в различных клинических :итуациях разработка вопросов лечения этого контингента боль-шх нуждаются в дальнейших комплексных исследованиях.
Цель исследования. На основании изучения особенностей гормонального профиля и метаболических сдвигов, а также гормо-іальной рецепции у больных с дисгормональної! патологией эндометрия периода пременопаузы* разработать эффективные методы іиагностики и лечения этих заболеваний.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности-гормонального гомеостаза у больных : дисгормональной патологией эндометрия в периоде пременопаузы.
-
Изучить гормонально-рецепторные взаимоотношения при раз-іичньіх морфологических состояниях эндометрия и молочных же-іез периода пременопаузы.
-
Изучать особенности функционального состояния некоторых юказателей гомеостаза, микроцпркуляцни и печени у больных с іисгормональной патологией эндометрия периода пременопаузы.
-
На основании полученных данных конкретизировать припиши терапии (негормональная, гормональная, использование кор-іекторов метаболизма, хирургическая тактика).
-
Обосновать необходимость и дать клиническую оценку ис-юльзования лечебного плазмафереза в комплексной терапии боль-1ых пролиферативными процессами эндометрия с сопутствующей іатологией.
-
Разработать этапность диагностических и лечебных меропри-[тий у больных с дисгормональной патологией эндометрия перйо-\а пременопаузы.
Научная новизна. Раскрыт ряд патогенетических механизмов іарушеннй эндокринно-метаболического гомеостаза при различ-!ых формах пролиферативных процессов эндометрия в периоде феменопаузы.
Впервые показана последовательность компенсаторно-приспоео-іительньїх реакций при дисгормональной патологии эндометрия і пременопаузе, реализующихся на двух условных уровнях защи-ы (гормон ткань-рецептор; гормон - гипофиз - гонады - щито-
видная железа =**эндокринно-метаболическа'я адаптация).' При пролиферативных процессах эндометрия установлены характерные изменения функционального состояния щитовидной железы, проявляющиеся в снижении общего пула трийодтиронина в организме.
Выявлены особенности изменений микроциркуляции и некоторых реологических свойств крови в зависимости от характера патологического процесса эндометрия.
На основании полученных данных о эндокринно-мстаболичес-ких сдвигах при пролиферативных процессах эндометрия впервые предложена дифференцированная программа лечения (гормональная, негормональная метаболическая терапия, хирургическая' коррекция).
В работе впервые разработаны принципиально новые подходы к повышению эффективности гормональной терапии путем изменения чувствительности рецепторов стероидных гормонов (медикаментозные, эфферентные); показана роль радиорецепторногс анализа как контрольного теста в процессе терапии у больных дисгормональной патологией эндометрия периода пременопаузы.
Раскрыт ряд патогенетических механизмов лечебного действия впервые примененного плазмафереза у больных пролиферативны-ми процессами эндометрия с сопутствующей патологией. Впервые установлен феномен повышения качества взаимодействия гормонов с рецепторами под влиянием плазмафереза.
Разработаны оптимальные прогностические критерии, связанные с функциональным состоянием эндокринно-метаболическоге гомеостаза у больных пролиферативными процессами эндометрия периода пременопаузы.
Практическая значимость работы. Практическому здравоохранению предложена новая эффективная диагностическая и лечебная программа ведения больных с дисгормональной патологией эндометрия периода пременопаузы. Результаты исследований вносят вклад в углубление представлений о роли гормональных, гор-монально-рецепторных и метаболических факторов в развитии пролиферативных процессов эндометрия, определяя новые диагностические подходы. Установленные особенности изменений гормонального гомеостаза, рецепторного аппарата гормонов с учетом особенностей клинического течения дисгормональной патологии эндометрия дали информацию, позволившую разработать качественно новые прогностические критерии течения заболеваний.
Разработаны новые эффективные методы терапевтической коррекции, восстановления эндокринно-метаболического гомеостаза в пременопаузе у больных дисгормональной патологией эндометрия, повышающие качество жизни больных. Предложен способ устранения некоторых побочных эффектов длительной гормонотерапии на реологические свойства крови и состояние микроциркуляции. Патогенетически и клинически обосновано прменение плаз-
дафереза в комплексной терапии больньіх пролиферативнымн іроцессами эндометрия с сопутствующей патологией.
Определены дифференцированные возможности использования Разработанных мер профилактики развития пролиферативных процессов эндометрия при ранних функциональных сдвигах в гормо-іальном гомеостазе периода пременопаузы.
Разработана и предложена комплексная программа профилактических осмотров, пригодная как для ручного, так и для компьютерного использования (компьютерный скрининг) с целью ранне-о выявления пролиферативных процессов эндометрия.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Прогностическим критерием, определяющим дифференцированное применение гормонального, хирургического, лечения, ;редств метаболической коррекции у больных с дисгормональной іатологией эндометрия периода пременопаузы, является состояние шдокринно-метаболического гомеостаза.
-
Пролиферативные процессы эндометрия сопровождаются іарушением уровня рецепции стероидных гормонов (эстрогенов } прогестерона). Тактика гормональной терапии этих заболеваний южет определяться на основании показателей рецепторного ста-уса эндометрия.
-
Плазмаферез повышает эффективность лечения больных с іролиферативньїми процессами эндометрия и сопутствующей па-ологиен и может быть рекомендован для включения в комплекс -ерапевтических мероприятий этой категории больных.
Внедрение результатов исследования. По результатам иссле-деваний подготовлены, изданы и внедрены в практическое здра-юохранение методические рекомендации «Диспансеризация боль-!ых генитальным эндометриозом» (Ижевск, 1984), утвержденные Минздравом РСФСР. Результаты исследований составили основу іетодического письма «Скрининг-программа и лечебно-диагно-тическая тактика у больных с дисгормональной патологией эндо-іетрия в пременопаузе» (Ижевск, 1992), которое внедрено в пра-;тическое здравоохранение Удмуртской Республики. Разработан-гые диагностические методы исследований внедрены в практически) работу клинических лабораторий Ижевского медицинского шетитута, медико-санитарных частей №№ 1, 3, 4 г. Ижевска. Ряд юложений диссертации используется в учебном процессе на ;афедрах акушерства и гинекологии Ижевского медицинского ин-титута.
Издано учебно-методическое пособие «Внутренний эндометриоз іатки»(Горький, 1984), предназначенное для врачей акушеров-инекологов, интернов и субординаторов. Издана монография «Вос-тановителыюе лечение больных генитальным эндометриозом» Горький, 1989).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложе-
ны и обсуждены на XIV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (г. Кишинев, 1983) г); I съезде акушеров-гинекологов Башкирской АССР (г. Уфа, 1984 г.); VI Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (г. Новосибирск, 1987 г.); XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (г. Махачкала, 1989 г.); II Всесоюзной конференции детей и подростков (г. Москва, 1990 г.); VI Международном Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (г.Москва, 1991 г.); на республиканских научно-практических конференциях, проводимых совместно с Всероссийскими пленумами по гастроэнтерологии, кардиологии, онкологии, организации здравоохранения РФ (г. Ижевск, 1988 г., 1989 г., 1990 г., 1991 г.); Всероссийской конференции «Эфферентные методы в медицине» (г. Ижевск, 1992 г.); I . Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (г. Челябинск, 1992 г.); на ежегодных заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов Удмуртии; научно-практических конференциях Ижевского государственного медицинского института.
Объем и структура работы. Диссертация изложена и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и. методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 250 отечественных и 272 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 47 таблицах и 24 рисунках.
