Введение к работе
Актуальность проблемы изучения состояния шейки матки у больных миомой матки определяется тем, что как миома матки, так и заболевания шейки матки являются наиболее часто встречаемыми гинекологическими заболеваниями женских половых органов. При профилактических осмотрах миома матки выявляется впервые у 15% женщин старше 30 лет, а в структуре гинекологических заболеваний частота ее достигает 27%. Частота патологии шейки матки в целом достигает 30% в популяции и увеличивается при сопутствующей гинекологической патологии (Прилепская В.Н. 2009). Однако данные о частоте патологии шейки матки при миоме отсутствуют.
Чрезвычайно актуальной является проблема определения объема операции при миоме матки в зависимости от состояния шейки матки. Если при наличии изменений шейки матки и необходимости гистерэктомии вопрос решается в пользу экстирпации матки, то при их отсутствии вопрос остается дискутабельным.
Сторонники радикальных операций (экстирпация матки) при нормальном состоянии шейки матки оправдывают такой подход тем, что в культе шейки может возникнуть рак. По данным (М.А. Репиной 1999; Knoll и Bergmann 2005; Shilling 1999) частота рака культи шейки после надвлагалищной ампутации матки по отношению ко всем случаям рака шейки колеблется от 0,28 до 3,6 %). Высока и частота выявления доброкачественных изменений шейки матки при миоме матки, достигающая 36 %, (В.А. Покровский и соавт.2001). Частота предраковых изменений, выявленных при профилактических осмотрах пациенток с миомой при кольпоскопическом исследовании колеблется от 3% до 16,2% (В.Н. Прилепская, 2005,2009; Н.Г. Мякушева-Френкель, 2001).
Известно, что шейка матки также, как и матка, является гормональнозависимым органом, что свидетельствует об определенной общности патогенетических механизмов, лежащих в основе развития их патологических изменений, однако анатомически и функционально шейка матки в известной мере автономна, и в этой связи многое в развитии ее патологии, в том числе при заболеваниях тела матки остается неизученным.
В частности, не изучена структура заболеваний шейки матки у женщин, наблюдающихся по поводу миомы матки, не определены особенности состояния шейки матки у больных, подвергшихся операции субтотальной гистерэктомии в различные сроки после нее и у неоперированных женщин, подлежащих диспансерному наблюдению, не выявлена эффективность различных методов лечения и реабилитации после проведенного лечения.
В этой связи целью исследования явилась разработка тактики и принципов лечения патологии шейки у больных с миомой матки на основании изучения ее особенностей у неоперированных женщин и у пациенток после субтотальной гистерэктомии (с придатками и без) в различные сроки после операции.
Задачи исследования:
1) Изучить структуру заболеваний шейки матки у женщин с миомой матки, не требующей оперативного лечения и у пациенток после субтотальной гистерэктомии по поводу миомы матки.
2) Оценить состояние шейки матки у больных с миомой матки с применением клинического, цитологического кольпоскопического, и морфологического методов исследования у неоперированных женщин и после операции субтотальной гистерэктомии.
3) Определить эффективность лазерной деструкции при доброкачественной патологии шейки матки и особенности периода реабилитации после проведенного лечения.
4) Оценить влияние использования локальной эстрогенотерапии на процессы эпителизации шейки матки после лазерной деструкции у женщин с патологией шейки матки, ранее перенесших субтотальную гистерэктомию по поводу миомы матки.
5) На основании полученных результатов определить тактику ведения пациенток с патологией шейки матки при миоме не подлежащей и подлежащей хирургическому лечению.
Научная новизна:
Настоящая диссертация является первой работой, в которой детально изучено состояние шейки матки у больных с миомой матки с применением современных методов обследования.
Впервые изучена частота заболеваний шейки матки в различных группах пациенток, оценены кольпоскопические, цитологические и морфологические особенности состояния шейки матки у женщин при лейомиоме матки, в том числе и после субтотальной гистерэктомии по поводу лейомиомы матки; проведен ретроспективный анализ состояния шейки матки в различные сроки после оперативного вмешательства – субтотальной гистерэктомии по поводу миомы матки.
Выявлена высокая частота заболеваний экзоцервикса в различные сроки после операции.
Изучена эффективность лечения патологических процессов шейки матки при миоме с применением лазерной коагуляции и сроки регенерации эпителия после проведенного деструктивного лечения.
Изучены особенности течения репаративных процессов после лазерной коагуляции шейки матки и оценен метод, влияющий на процессы эпителизации после проведенного деструктивного лечения.
На основании полученных результатов исследования разработана тактика ведения пациенток с миомой матки и патологией шейки матки.
Научно обоснована целесообразность проведения радикальной операции (тотальной гистерэктомии) больным с миомой, которым показано хирургическое лечение, даже при отсутствии патологии шейки матки в виду высокого риска последующей малигнизации цервикального эпителия.
Практическая значимость.
Больные с миомой матки определены как группа риска по возникновению патологии шейки матки.
Для практического здравоохранения даны рекомендации по ведению больных с сочетанием миомы матки и патологии шейки матки, включающие совершенствование методологических подходов к обследованию больных. Определены принципы лечения патологии шейки матки у пациенток с миомой, подлежащих диспансерному наблюдению.
Научно обоснована точка зрения об объеме хирургического лечения миомы матки, которое вне зависимости от состояния шейки матки должно решаться в пользу тотальной гистерэктомии.
Разработан алгоритм диагностики состояния шейки матки с использованием современных методов исследования, позволяющих верифицировать диагноз как до, так и после оперативного лечения.
Оценена эффективность лазерной коагуляции патологических изменений шейки матки у больных с миомой. Предложена схема применения эстриола локального действия для ускорения процессов полноценного восстановления шеечного эпителия.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пациентки с миомой матки, равно как и пациентки после субтотальной гистерэктомии по поводу миомы матки, относятся к группе риска по возникновению патологических процессов шейки матки, при этом риск развития предраковых процессов и рака шейки матки достоверно выше у женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию.
2. Структура заболеваний шейки матки у женщин с миомой разнообразна, но преобладающей патологией является хронический цервицит (75%) женщин, что опосредованно свидетельствует о роли воспалительных процессов в генезе патологии шейки матки при миоме.
3. Для заболеваний шейки матки у больных с миомой матки характерен длительный анамнез заболевания, предшествующая неадекватная и неэффективная терапия. Для больных после субтотальной гистерэктомии – рецидивирующий характер патологических процессов, вплоть до развития предрака (5,2%) и рака шейки матки (4%) , ввиду чего при определении объема операции предпочтение следует отдавать тотальной гистерэктомии.
4. Лазерная коагуляция доброкачественных процессов шейки матки у больных с миомой является эффективным методом лечения, вместе с тем после ее применения течение репаративных процессов у больных после субтотальной гистерэктомии с придтками нарушено, что требует соответствующей коррекции.
Апробация работы:
Основные положения и результаты работы обсуждены на межклинической конференции поликлинического отделения ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. В.И. Кулакова» Росмедтехнологий 22 декабря 2007 года, на апробационной комиссии ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. В.И. Кулакова» Росмедтехнологий 05 октября 2009 года, на форумах, конференциях акушеров – гинекологов с 2003 по 2008 гг.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:
Результаты исследования внедрены в работу поликлинического отделения ФГУ «Научный Центр Акушерства Гинекологии и Перинатологии им. В.И. Кулакова» Росмедтехнологий, Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии, учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, семинарах симпозиумах.
Структура и объем диссертации.
