Введение к работе
Актуальность проблемы. Псевдоэрозия шейки матки занимает одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, имеет склонность к затяжному течению, нередко рецидивирует и при неблагоприятных результатах лечения может привести к нарушению репродуктивной и менструальной функции у женщин (В.И.Бодяжина, 1986; Л.Н.Василевская с соавт., 1987; Л.С.Шутова с соавт., 1994). Встречаясь пре-имушественно у женщин молодого возраста, псевдоэрозия в 3,6 - 9 % случаев ведет к возникновению рака шейки матки (К.П.Ганина с соавт., 1984). Средний возраст больных преин-вазивной карциномой составляет 35 лет, а количество больных с этой формой рака у женщин до 40 лет за последние 10 лет увеличилось на 35% (Е.Г.Новикова, М.ААнтошечкина, 1994; В.П.Козаченко, 1995). Отмечается резкое возрастание заболеваемости раком шейки матки у женщин до 30 лет (В.Н.Прилепская с соавт., 1992). В этой связи проблема псевдоэрозии имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Несмотря на более, чем 100-летнее исследование псевдоэрозии шейки матки, многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными. В научной литературе последних лет большое внимание уделяется изучению роли отдельных факторов (гормональных, инфекционных, иммунологических, травматических и др.) в возгогкновении псевдоэрозии шейки матки (А.Г.Сапожников, П.Ф.Степанов, 1984; Т.В.Богданова, 1986;А.Ф.Куперт, 1985, 1988; Б.И.Железнов, Л.С.Ежова, 1988; Я.В.Бохман, 1989; В.Н.Прилепская, Н.И.Кондриков, 1993; О.К.Хмельющкий, 1994; И.Б.Манухин, Г.Н.Минкина 1994, 1995; G.Barten, 1990; O.-F.Haustein, 1990 и др.). Однако работ, в которых эти факторы рассматривались бы в их взаимосвязи, практически нет. Не изучены разнообразие клинических картин и вариантов течения псевдоэрозии. Не освещены вопросы прогнозирования: не выяснено какие формы псевдоэрозии и в сочетании с какими факторами чаще переходят в предрак, не определены прогностические диагностические критерии этого процесса.
В отечественной литературе ряд авторов рассматривает псевдоэрозшо как вариант нормы (К.П.Ганина с соавт., 1976, 1984; Л.Н.Василевская с соавт., 1987). Они высказывают мнение о том, что до определенного возраста псевдоэрозия шейки матки не требует лечения. Такая точка зрения является дискуссионной, т. к. не подкреплена необходимым КЛИНИКО-лабораторным анализом. В связи с этим не существует единого научно-обоснованного подхода к ведению пациенток с псевдоэрозией, не определены четкие критерии необходимости лечения. Если же лечение проводится, то оно часто локальное, без функционального подхода, учитывающего воздействие не только на очаг псевдоэрозии, но и на весь организм в целом, что ведет к недостаточной эффективности применяемых методов лечения(В.Н.Прилепская с соавт., 1992).
Таким образом, в данной проблеме до настоящего времени не уточнены основные этиопатогенетические механизмы и наиболее значимые факторы риска возникновения псевдоэрозии шейки матки, не выявлены факторы риска развития предраковых процессов на ее фоне. Не разработана клиническая классификация псевдоэрозии, которая определяла бы врачебную тактику, не установлены критерии необходимости лечения, особенно у молодых нерожавших женщин. Как следствие этого, лечение псевдоэрозии нередко проводится в тех случаях, где оно не показано. В случаях же, когда лечение показано, оно не всегда проводится своевременно и в полном объеме, что приводит к рецидиву псевдоэрозии, к нарушению состояния и функций женской половой системы, в том числе - к возникновению предрака и рака шейки матки.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и большой практической значимости дальнейшего углубленного изучения проблемы псевдоэрозии шейки матки.
Целью работы является повышение эффективности лечения псевдоэрозии шейки матки и снижение риска онкологической заболеваемости на основе принципов дифференцированного подхода к диагностике данной патологии и разработки патогенетически обоснованных врачебной тактики и алгоритма комплексного лечения.
Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучить частоту псевдоэрозии шейки матки у женщин различных возрастных; групп, провести анализ анамнестических данных, направленный на выявление наиболее значимых факторов риска возникновения псевдоэрозии шейки матки.
2. Определить основные этиопатогенетические факторы возникновения псевдоэрозии шейки матки на основании результатов комплексного исследования: статистического анализа анамнестических данных, кольпоскопического, морфологического и цитологического обследований пациенток с учетом эндокринного фона, иммунного статуса и характера микр о биоценоза влагалища.
3. Изучить особенности состояния шейки матки, функции гапоталамо-шпофизарно-яичниковой системы, иммунного статуса и микробиоценоза влагалища у женщин с псевдоэрозией в возрастном аспекте.
4. Определить факторы риска возникновения предраковых процессов шейки матки при псевдоэрозии.
5. Разработать клиническую классификацию псевдоэрозии шейки матки и алгоритм обследования пациенток на основе корреляционного анализа полученных результатов комплексного исследования.
6. Изучить эффективность применения в комплексном лечении псевдоэрозии шейки матки низкочастотно-ультразвукового метода в сочетании с оперативным воздействием на шейку матки и коррекцией выявленных нарушений гормонального и иммунного фона, оценить ближайшие и отдаленные результаты такого лечения, проанализировать причины рецидивов.
7. Разработать и обосновать врачебную тактику, профилактические мероприятия, алгоритм лечения и принципы диспансерного наблюдения у женщин с псевдоэрозией шейки матки.
Павшая новизна. Работа является первой клинической диссертацией, в которой с применением комплексного подхода к выяснению причин и механизмов возникновения, персистен-ции и реиидивирования псевдоэрозии современными методами исследования изучены и определены диагностические критерии вариантов клинических картин и течения псевдоэрозии шейки матки, а также онкологические аспекты этой проблемы.
В результате проведенных исследований получен ряд новых научных данных, имеющих как теоретическое, так и практическое значение: изучена структура псевдоэрозии, систематизирована терминология, применяемая для ее обозначения, проведены эпидемиологические исследования и программированный анализ анамнестических данных с выявлением наиболее значимых факторов риска возникновения псевдоэрозии, предложена классификация псевдоэрозии шейки матки, определены особенности микробиоценоза влагалища, гормонального и иммунного фона, кольпоцитогистолопгческих заключений в зависимости от вариантов клинических картин и течения псевдоэрозии в возрастном аспекте, дополнены данные о патогенезе псевдоэрозии.
С онкологических позиций изучена микроструктура эпителия и стромы, а также функциональная активность эпителиальных клеток шейки матки при псевдоэрозии, в том числе, в сочетании с сопутствующим воспалительным процессом шейки матки, определены факторы риска возникновения предраковых процессов при псевдоэрозии (приоритетная справка на выдачу патента на изобретение № 5058486/14).
Разработаны и научно обоснованы: алгоритм обследования, врачебная тактика, принципы и алгоритм лечения в зависимости от вариантов клинических картин и течения псевдоэрозии, направленные на повышение эффективности лечебных мероприятий. Разработан и внедрен новый способ лечения, оценена его эффективность в комплексе с другими методами (А.С. № 1101239).
Практическая значимость работы. В работе предложены доступные для клинической практики критерии диагностики различных видов, вариантов и форм псевдоэрозии, систематизирована терминология, предложены опорные клинико-лабораторные признаки отдельных видов сексуально-трансмиссивных инфекций.
Среди различных факторов, связанных с возникновением, персистенцией и рецидивированием псевдоэрозии, выделены факторы риска развития предраковых процессов шейки матки (дисплазий).
На основании результатов работы подготовлены 6 и изданы 5 методических рекомендаций: "Низкочастотный ультразвук и гелий-неоновый лазер в лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий" (1989), "Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии" (1992), "Применение криомедицинского прибора "КРИОМ" в гинекологии" (1993), "Фоновые и предраковые заболевания шейки матки" (1994), "Врачебная тактика при псевдоэрозии шейки матки" (1995); методические рекомендации "Псевдоэрозия шейки матки" приняты к печати. Все методические рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов учреждений любого типа.
Предложен новый способ диагностики состояния шейки матки (приоритетная справка на выдачу патента на изобретение № 5058486/14), разработан и внедрен в клиническую практику новый способ лечения псевдоэрозии шейки матки (А.С. № 1101239), усовершенствованы существующие способы ее лечения (4 рационализаторских предложения: № 355, № 1842, № 2254, № 2255).
По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 5 методических рекомендаций.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс при подготовке субординаторов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии и в практическую работу женских консультаций и гинекологических отделений ГБ № 1, ГБ № 12, роддома № 1, г. Омска, а также в работу ЦРБ 32 районов Омской области.
В акушерско-гинекологическую практику внедрен разработанный новый способ лечения (А.С. № 1101239). Усовершенствованы традиционные методы лечения (удостоверения на рационализаторские предложения № 355, 1842, 2254, 2255).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзном симпозиуме "Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины" и на Пленуме Проблемной комиссии "Охрана здоровья женщины вне беременности" (Рига, 1985), на I съезде акушеров-гинекологов Пермской области (Пермь, 1989), на II научно-практической конференции "Санатории-профилактории в оздоровлении трудящихся" (Омск, 1991), на VI Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1991), на I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Челябинск, 1992), на Научно-практической конференции "Природные факторы в восстановительной терапии" (Омск, 1992), на Республиканской научно-практической конференции "Репродуктивная функция в супружеской паре" (Екатеринбург, 1994), на съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" (Москва, 1995), а также на заседаниях Омского отделения Российской ассоциации акушеров-гинекологов (1988, 1994).
Основные положения, выносимые на защиту:
I. Псевдоэрозия - часто встречающееся нарушение регенерации эктопервикса - занимает ведущее место в структуре фоновых процессов шейки матки. Разнообразие проявлений псевдоэрозии можно квалифицировать: двумя клиническими формами (осложненная и неосложненная), тремя клинико-лабораторными видами (врожденная, приобретенная, реци дивирующая) и двумя макро-микроскопическими вариантами (эктопия, эктропион).
2. В механизме возникновения, персистенции и рециди-вироваїшя псевдоэрозии различную по значимости роль играют воспалительные изменения шейки матки и влагалища, нарушения гормонального и иммунного фона, а также ряд факторов, связанных с техникой ведения родов, культурой сексуальной жизни и применения контрацептивов.
3. Начинаясь с подвижки цилиндрического эпителия, псевдоэрозия может привести в ряде случаев к развитию предракового процесса (дисплазии), факторами риска возникновения которого являются воспалительные процессы шейки матки хламидийной и вирусной {герпетической и папилломавирус-ной) этиологии.
4. Клинические формы псевдоэрозии определяют врачебную тактику: от наблюдения до оперативного воздействия на шейку матки. Комплексное лечение с дифференцированным подходом в зависимости от варианта и вида псевдоэрозии повышает эффективность лечебных мероприятий и снижает процент рецидивов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.
Работа изложена на 363 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков и 32 таблицы. Указатель литературы состоит из 410 источников (267 источников на русском языке и 143 - на иностранных языках).
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
