Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки. Влияние конизации шейки матки на репродуктивную функцию (обзор литературы). 9

1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация дисплазии и рака шейки матки. стр. 9

112. Конизация шейки матки как диагностическая и лечебная операция при дисплазии, преинвазивном имикроинвазивном раке шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию. стр. 19

Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования. 1Г.1 39

Клиническая характеристика обследованных больных, стр.39

П.2. Особенности оригинальной методики операции высокой ножевой конизации шейки матки. Методы статистического анализа. стр. 46

Глава III Непосредственные и отдаленные результаты лечения дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки стр.61

Глава IV Состояние репродуктивной функции женщин., перенесших высокую ножевую конизацию шейки матки стр. 70

Глава V Обсуждение полученных результатов . стр. 77

Выводы стр .88

Практические рекомендации стр. 89

Список литературы стр. 90

• Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки. Влияние конизации шейки матки на репродуктивную функцию (обзор литературы).
• Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования. 1Г.1
• Непосредственные и отдаленные результаты лечения дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки
• Обсуждение полученных результатов

Введение к работе

Благодаря успехам, достигнутым в профилактике, диагностике и лечении рака шейки матки, внедрению скрининговых программ, удалось значительно снизить заболеваемость инвазивным раком шейки матки. Но, несмотря на это, ежегодно во всем мире диагностируется около 0,5 миллиона новых случаев инвазивного рака шейки матки (РШМ) и он продолжает занимать 2 место среди злокачественных заболеваний у женщин [205]. В России ежегодно регистрируется 12,3 тыс. больных инвазивным РШМ, что в структуре онкологических заболеваний населения России у женщин составляет 5,3% [18].

Внедрение в практику современных диагностических методик и развитие скрининговых программ привело к значительному увеличению числа больных дисплазиеи шейки матки, преинвазивным и микроинвазивным раком шейки матки. [23, 45]. Отмечен рост заболеваемости среди женщин наиболее репродуктивно активной возрастной группы до 29 лет. За период с 1987г по 1997г прирост показателя заболеваемости этой возрастной группы составил 44,4%. [44]. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования; методов диагностики и органосохраняющего лечения РШМ.

Ранее уже многими авторами обоснована и доказана эффективность конизации шейки матки как лечебной и диагностической операции при ранней онкологической патологии шейки матки, разработаны показания для ее применения, даны методические рекомендации [1,8, 11, 13, 14, 22, 32, 41, 79, 91, 199]. В настоящее время успешно применяются различные методики конизации шейки матки. Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность различных техник. Проведенные рандомизированные исследования и метаанализы приводят сравнения методик выполнения конизации без учета объема удаляемой части шейки матки, что на наш взгляд неверно. Martin-Hirsch PL et al. [129] провели систематический анализ 28 контролируемых рандомизированных исследований по сравнению семи различных методик конизации шейки матки. Авторы не выявили существенных различий исследуемых методик в эффективности лечения CIN. При этом объем

5 резекции шейки матки не учитывался.

Увеличение объема резекции шейки матки, повышая радикальность лечения, приводит к возрастанию частоты операционных и послеоперационных осложнений и, возможно, увеличивает степень неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию. Исходя из этого, следует выделять экономную конизацию или конусовидную биопсию с удалением 1,0-1,5см цервикального канала [49, 50, 112, 169, 213] и высокую конизацию шейки матки с удалением 2,0-3,0см или более 2/3 цервикального канала [2, 33, 32, 41, 42].

В Онкологическом Клиническом Диспансере №1 г.Москвы накоплен многолетний опыт применения высокой ножевой конизации (ВНК) шейки матки при ранней онкологической патологии шейки матки. Всего с 1970г по 2004г в гинекологическом отделении ОКД №1 выполнено 2045 ВНК шейки матки, из них по поводу дисплазии - 992, по поводу преинвазивного рака - 697,, и по поводу рака шейки матки 1'Ai стадии выполнено 356 операций. Актуальным является обобщение накопленного опыта, изучение эффективности применения ВНК в практическом здравоохранении, определение места этой операции в диагностике и лечении дисплазии и рака шейки матки. Также учитывая факт роста контингента женщин детородного возраста, излеченных от неоплазии и начального рака шейки матки путем конизации шейки матки, актуальным является изучение влияния перенесенной операции ВНК на репродуктивную функцию.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования является изучение непосредственной эффективности и отдаленных результатов высокой ножевой конизации шейки матки и определение ее места в лечении и окончательной диагностике дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки, изучение влияния перенесенной операции на репродуктивную функцию женщин.

Для достижения поставленной цели намечены следующие задачи.

1. Изучить и сравнить уровень интраоперационных и послеоперационных осложнений хирургического лечения дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки с применением операции высокой ножевой конизации шейки матки и гистерэктомии.

2. Изучить и сравнить непосредственную лечебную эффективность и отдаленные
результаты лечения дисплазии, преинвазивного¹ и микроинвазивного рака шейки
матки при использовании высокой ножевой конизации шейки матки и
гистерэктомии.

3. Определить методические особенности выполнения операции высокой
ножевой конизации шейки матки, применяемой в ОКД№1 г.Москвы.

4. Изучить и сравнить частоту беременности, родов, самопроизвольного аборта,
преждевременных родов, родов путем кесарева сечения до и после операции
ВНК шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в отечественной практике проведено исследование по изучению результатов лечения дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного РШМ путем ВНК шейки матки и влияния этой операции на репродуктивную функцию на основании многолетних данных, полученных в лечебном учреждении практического здравоохранения.

РАКТИЧЕСКАЯЗНАЧИМОСТЬ

В работе изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения неоплазии с помощью ВНК шейки матки, позволяющей сохранить репродуктивную функцию. Описаны методические особенности ВНК шейки

' ' . ⁷

матки, которые позволяют сделать, эту операцию радикальной и безопасной. Изучено влияние операции на репродуктивную функцию. Определено место ВНК шейки матки в диагностике и лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки.

ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокая ножевая конизация шейки матки является безопасным; методом* окончательной диагностики ш лечения дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки:

2. Высокая ножевая конизация- шейки матки: обладает высокой непосредственной лечебной эффективностью' обеспечивает благоприятные отдаленные.результаты.

3; Высокая ножевая конизация шейки матки являясь,радикальным-методом-лечения, позволяет сохранить репродуктивную функцию.,

4.. Перенесённая; высокая ножевая конизация шейки? матки не является: противопоказаниемдля ведения родов через естественныеродовые путы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие:из них,. используются в практической работе Онкологического Клинического Диспансера №1 Департамента Здравоохранения г.Москвы, а также ' при проведении практических занятий: и лекционных курсов: для студентов и клинических ординаторов кафедры , акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация проведена «29» июня 2005г. на кафедре акушерства и

гинекологии МПФ ММА им. И.М:Сеченова.

8 СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и фотографиями, 6 таблицами, 3 диаграммами. Библиографический указатель включает 45 работ на русском языке и 169 на иностранных языках.

Ш1АВА I; Современное представление о патогенезе^ диагностике и лечении дисплазии^ преинвазивного^ и; микроинвазивного рака шейки матки: Влияние конизациш шейкш матки на! репродуктивную функцию (обзор литературы)^

Iilv Эпидемиология^ этиология, патогенез; классификация дисплазии?и рака шейки матки;

Эпидемиология рака шейки матки. Заболеваемость инвазивным раком шейки матки (РШМ)-занимает III1 место во всем: мире в-структуре злокачественных новообразованием[ у женщин, уступая.раку молочной железы.и толстой кишки [154];,. и является основной причиной смерти от злокачественных опухолей женских половых органов. [205]. Ежегодно во всем мире диагностируется более 400^! тысяч новых случаев заболевания¹[205, 1'54]L Инвазйвный РШМ — наиболее распространённое злокачественное: заболевание среди женщин в большинстве развивающихся¹ стран и составляет в= этих странах от 20% до 30% в структуре всей злокачественной, патологии у женщин, в развитых странах этот показатель составляет около 4-6% [9, 51, 99, 146, 200]; Такое различие объясняется развитием. массового цитологического цервикального скрининга: с использованием Пап-теста в развитых странах [147]. Bi России ежегодно регистрируется около 12 тысяч новых случаев заболевания инвазивным .РШМ, стандартизованный показатель заболеваемости (число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 100Ю00 населения) составляет менее: 14/о₀оо-В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями у женщин в 2000г РШМ> составил 5,3% и занимает 6 место [9]. В структуре смертности населения России от злокачественных заболеваний у женщин РШМ занимает 7е место и составляет 4,7%. Отмечается рост запущенности (III-IV стадии) с 34,2% в 1990г до 39,1% в 2000г несоответственно, уменьшение доли 1-И стадии с 64,4% в 1990г до 58,8% в 2000г [9]. Этим. объясняется рост летальности с 3^8% в 1990 до 4,3% в 2000г. Наметилась неблагоприятная тенденция к снижению среднего возраста заболевших РШМ в

России с 58 до 55 лет [9]. Отмечается рост заболеваемости женщин младшей возрастной группы до 29 лет. За период с 1987г по 1997г прирост показателя заболеваемости этой возрастной- группы составил 44,4% [44]. У женщин в возрасте 20-40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями женской половой* сферы,, достигая; 60% [9]. В' Москве число больных с впервые выявленным диагнозом инвазивного РШМ, учтенных онкологическими учреждениями в 2000г., составило 739 человек,,! и II стадии составили 55%, III стадия — 33,8%, W стадия ' - 7,4%, (в 3,8% случаев стадия не установлена). Летальность на первом году наблюдения после установления диагноза составила 21,4%. На 100 вновь; выявленных больных приходится;59;7 умерших [9]^

В доступной литературе мы; не нашли точных и сопоставимых данных о распространенности предраковой патологии шейки; матки. , По оценкам Американского Онкологического . Общества (American Cancer Society) представленным в., 1995г., в> США ежегодно выявляется 65.000 случаев рака in situ: (CIS) шейки матки¹. По- данным Американского .Колледжа Акушерства и Гинекологии в США ежегодно фиксируется-от 2501000 до 1 миллиона; случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) [46, 47]. По данным Национальной Программы Раннего Выявления Рака Молочной Железы и Шейки Матки в США между 1991 и 1997гг. выявлено более чем 26.000 (3,05%) случаев неоплазии шейки матки на основании 815.818 Пап-мазков,[114].

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи, проблема своевременного и адекватного лечения неоплазии и микроинвазивного рака шейки матки сохраняет свою актуальность..

Факторы риска цервикальной неоплазии. Первое эпидемиологическое исследование цервикальной неоплазии (ЦН) было проведено Ригони-Стерном (Rigoni-Stern) и опубликовано в 1842г. Он показал, что распространенность. РШМ значительно выше у замужних или бывших замужем женщин, чем у незамужних и монашек [179]. Дальнейшие исследования подтвердили зависимость между сексуальным поведением и риском развития цервикальной

.11..

неоплазии [65]. Раннее начало половой жизни значительно увеличивает риск развития ЦН [17, 67, 86], например, риск развития рака шейки матки возрастает в 26 раз, если начало половой жизни; приходится на первый год после начала менархе, в сравнении с той группой женщин, у которых начало половой, жизни приходится на 23 года и старше [86].. Неблагоприятным: фактором является наличие нескольких сексуальных партнеров или наличие сексуального партнера, ведущего беспорядочную половую жизнь [73, 82, 140, 178, 195]^ Такой тип сексуального поведения способствует распространению * половых инфекций, некоторые виды которых являются- пусковым: звеном в. развитии цервикальнои неоплазии и инвазивного рака. К таким инфекционным: агентам были отнесены вирус простого герпеса тип II(Н8У-2),.цшомегаловщ)ус, Chlamydia trachomatis,. Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, и Treponema, pallidum [60, 65]. В середине 1970-х годов; впервые предложена; гипотеза о влиянии вируса папилломы, человека (ВИЧ) на возникновение цервикальнои неоплазии [97]. С тех пор проведено множество; экспериментальных, клинических и эпидемиологических; исследований; подтверждающих этиологическую, роль некоторых типов ВПЧ; [28; 39, 102]. В настоящее время вирусу папилломы человека отводится основная роль в возникновении РШМ. Вирус папилломы человека выявляется у 99% женщин; страдающих плоскоклеточным РШМ [201]. Инфицирование шейки матки специфичными (канцерогенными) типами ВПЧ можно рассматривать как начальное событие в развитии РШМ'[184]: Показано; что РШМ имеет специфичную вирусную этиологию, подобную¹ таковой при инфицировании вирусом гепатита: В и первичным гепатоцеллюлярным раком [103]. Выявлено более 80 типов HPV, 25 из которых поражают половой тракт. Выделяют 13 подтипов- ВПЧ высокого риска, два; из них, подтип 16 и 18, выделены^ 62% больных цервикальнои карциномой [90, 93, 123, 124, 138, 139, 184].

Большое значение в этиологии РШМ отводится курению табака [63, 66, 74, 98, 122, 185, 192]1 В цервикальном и легочном эпителии выявлены одни и те же продукты курения, обладающие мутагенной активностью [98,122].

' 12 Роль оральных контрацептивов; (ОК) в. развитии цервикальной неоплазии, остается неясной. Ранние исследования показали: слабую, но* статистически достоверную связь между приемом (особенно длительным) ОК и развитием ЦН [62]. Однако- на эту зависимость могли оказать влияние такие факторы, как сексуальное поведение, агенты, передаваемые половым путем, например ВИЧ; Результаты» эпидемиологических исследований; в которых учитывалось, влияние ВИЧ; противоречивы [54, 1:49] \. Ряд исследователей считают, что ОК . увеличивают частоту цервикальной* неоплазии. [131, 198]^ однако большинство исследований; не. подтверждают влияние приема,К на: развитие' ЦН [62, 111,. 117, 135, 183; 21.4]. Роль.вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) заключается.в: его способности' подавлять, иммунитет, что; в, последующем; приводит к возникновению РШМ! Возникновение РШМ! у женщин;, инфицированных.ВИЧ;. можно; расценивать как показатель развития» у них синдрома приобретенного иммунодефицита- ИИДа [70] i.

Цервикальный; канцерогенез: Видимая; вагинальная* часть, шейки; матки покрыта неороговевающим многослойным; плоским; эпителием. У женщин репродуктивного возраста плоский* эпителий; постоянно перестраивается^ путем; пролиферации;, созревания* и десквамациит и полностью замещается? новой популяцией клеток каждые 4-5 дней [118]'. Многослойный, плоский* эпителий имеет толщину Г50-200мкм и делится- на. три зоны: 1) базальный слой; который ответственен завоспроизводствоэпителия; 2) промежуточный слой, или "stratum spinosum"; 3) поверхностный; слой,, содержащий; наиболее зрелую, клеточную популяцию; Основная;функция плоского эпителия, эктоцервикса, как. и любого эпителия, расположенного на границе; с внешней средой; — защитная. Это его назначение определяется; наличием кератина в клетках (обеспечивает прочность слизистой) и гликогена (продукция: кислоты, во влагалище обусловлена метаболизмом гликогена влагалищными лактобактериями) [27]: Слизистая цервикального канала (эндоцервикс) состоит из, одного слоя муцинсекретирующего цилиндрического эпителия; который расположен как на поверхности, так и в подлежащих железистых структурах. Биохимический и

;. 13' , ' '

структурный анализ показал,, что цервикальная? слизь, представляет' собой гель, состоящий из гетерогенной- сети мицелл гликопротеинов, ответственных за кристаллизацию слизи; [72] 1 Цервикальная; слизь подвергается циклическим изменениям: Иод влиянием^эстрогеннойг стимуляции эндоцервикальная* секреция обильная,. водянистая,. щелочная- мицеллы располагаются параллельно> друг другу, образуя систему канальцев; все это облегчает прохождение, спермы. В^ течение постовуляторнош фазы; секрет, скудный,, густой; кислый, содержит лейкоциты, система канальцев заменяется плотной¹ сетью; состоящей^ из мицеллярных мостиков, препятствующих пенетрации сперматозоидов [27].

Большое значение в понимании! цервикального< канцерогенеза имеют такие понятия какзонатрансформации (3TD) и плоскоклеточная метаплазия (ПМ);

Шейка матки; и влагалище происходят измюллеровыхпротоковш изначально > выстланы однослойным цилиндрическим; эпителием. На 18-20 неделе гестациш происходит замещение цилиндрического эпителия. влагалища многослойными плоским? эпителием; происходящим;; из эктодермы.. Таким; образом, у плода формируется? линияз перехода' многослойного- плоского эпителия; ш цилиндрический эпителий, которая; называется? оригинальной* пограничной. линиеш(0ИЛ) [27, 156]t У новорожденных расположение ОШЪ различно: в 66% случаев- она расположена на эктоцервиксе, в 30% случаев; — в пределах цервикального канала; в* 4% случаев*^- в области; свода: влагалища [75]. Расположение ОЖО определяет протяженность зоны цервикальной плоскоклеточной, метаплазии [113, 75]. Объема шейки матки меняется;в течение жизни женщины- под влиянием гормонального? статуса. Увеличение уровня эстрогенов, особенно- в, пубертатном^ периоде ив, течение первой беременности приводит к увеличению объема шейки матки и_;распространению или «вывороту» ;; эндоцервикального цилиндрического эпителия; на эктоцервикс. Это состояние носит название эктропион, или гщрвикалъная-эктопия. Слизистая»цервикального канала выглядит как красная вельветообразная?зона,.контрастирующая^с нежно-розовым блестящим; плоским; эпителием; эктоцервикса. Вследствие характерного вида эктопию часто путают с эрозией, которая; в отличие: от эктопии

14 характеризуется отсутствием (дефектом) эпителиального покрова [27, 105]. Эндоцервикалъная эктопия — это нормальное физиологическое состояние, которое не должно рассматриваться как патология [27]. С наступлением менархе под влиянием эстрогенов в плоском эпителии накапливается гликоген. В результате жизнедеятельности лактобацилл, использующих гликоген и выделяющих молочную кислоту, влагалищная среда становится кислой. Кислая среда препятствует размножению патогенных микроорганизмов и стимулирует замещение цилиндрического эпителия {эктопии) плоским эпителием [96]. Описано два гистогенетических механизма такого замещения. Первый состоит в прямом врастании нативного эпителия экзоцервикса под цилиндрический эпителий [87]. Эндоцервикальные клетки смещаются вверх, дегенерируют и слущиваются. Аналогичный процесс наблюдается во время реэпителизации истинной патологической эрозии — заживление по Мейеру [27]. Второй механизм замещения цилиндрического эпителия плоским называется плоскоклеточной метаплазией [27]. Он основан на пролиферации недифференцированных резервных клеток эндоцервикального эпителия и их частичной трансформации в полностью зрелый плоский эпителий [78, 96]. Процесс метаплазии плоского эпителия распространяется от оригинальной пограничной линии (ОПЛ) в проксимальном направлении, где в пределах наружного зева формируется новая плоскоклеточно-цилиндрическая переходная линия (НПЛ). Таким образом, область между ОПЛ и НПЛ, где происходит созревание метаплазированного эпителия, носит название зоны трансформации (ЗТ) [77, 194]. На рисунке №1 (а, б) отражены вышеописанные соотношения.

По мере созревания метаплазированный эпителий приобретает способность вырабатывать гликоген и становится неотличим кольпоскопически и гистологически от оригинального (первичного) плоского эпителия. Незрелый плоский эпителий может распространяться на 10мм выше НПЛ в цервикальный канал [105]. Незрелый метаплазированный эпителий, распространяющийся проксимальней НПЛ, не включен в зону трансформации, но представляет собой

15 эпителий высокого риска в отношении способности неопластической

трансформации [105].

Рис 1а. Зона трансформации (вид со Рис 16. Зона трансформации (продольный стороны наружного зева). Рисунок срез). Рисунок заимствован из Novak's заимствован из Novak's Gynecology. - Gynecology. - 13^lh ed./editor, Jonathan S. Berek. 13^!h ed./editor, Jonathan S. Berek. WP 100 WP 100 N9351, 2002 [148]. N9351, 2002 [148].

1 - оригинальная переходная линия (ОПЛ), 2 - зона трансформации (ЗТ), 3 - новая переходная линия, 4 - цилиндрический эпителий, 5 - наботовы кисты, 6 - наружный зев, 7 - внутренний зев.

Следует понимать, что плоскоклеточная метаплазия не является патологическим состоянием, но в то же время это очень важный процесс в цервикальном канцерогенезе [105], так как незрелый формирующийся эпителий имеет повышенную чувствительность к мутагенному влиянию канцерогенных факторов.

Предположение о том, что инвазивный рак шейки матки развивается из преинвазивной патологии, а не de novo, впервые было высказано Schauenstein в 1908г. [182]. Schottlander J. и Kermauner F. в 1912г предложили термин «carcinoma in situ» CIS [187]. В последующем ряд исследователей популяризировали данный термин. При этом состоянии клеточные изменения характерны для инвазивного рака, но ограничены пределами эпителия [162, 204].

Дисплазия. После широкого внедрения программ цитологического скрининга

; 16. стало очевидным, что имеется большая группа цервикальных поражений с цитологическими и гистологическими признаками CIS^ но менее выраженными. Эти поражения первоначально называли различными терминами: анаплазия, базально-клеточная гиперактивность,. индивидуально-клеточная пролиферация^ атипическая- гиперплазия, простой атипичный эпителий, возрастающая атипия [27]. Для описания цитологического и гистологического спектра патологии, занимающей промежуточное положение между нормальным эпителием и GIS^ Reagan et al. D в 1956г предложил термин дисплазии [164,. 165].Диспластические поражения характеризовались, неоднородностью цитоплазматического созреваниями ядерными аномалиями;такими как: увеличение числа примитивных базальных клеток, возрастание митотической активности, наличие патологических митозов; увеличение размеров ядра;, ' увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, преждевременная кератинизация?,отдельных клеток: Данная терминология была принята и утверждена ВОЗ в качестве цитологической и гистологической;- классификации^ диспластические изменения* разделили на степени: легкую, среднюю (умеренную) * и тяжелую [115, 116, 120| 166]. На основании этой* классификации интраэпителиальные поражения рассматривались как два заболевания. CIS рассматривался как потенциально опасное состояние и пациентки подвергались агрессивному лечению, такому как гистерэктомия; Дисплазия же рассматривалась как значительно менее опасная патология, при которой; ограничивались наблюдением: или конизацией шейки маткт[116,120,175].

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия. В 60-х годах в результате проведенных научных исследований (флюоресцентный анализ, электронная микроскопия и др.)> стало понятно, что клетки,, составляющие дисплазию, качественно аналогичны и сохраняют неизменность во всем гистологическом спектре [170, 190]. На основании этих лабораторных исследований и клинических наблюдений сделано заключение о том, что дисплазия и CIS составляют единый непрерывный биологический процесс. Для обозначения этой морфологической непрерывности в 1966г Richart: [174J предложил термин

17 cervical intraepithelial neoplasia или GIN {цервикалъная антраэпителиалъная неоплазия или ЦИН). Было описано три градации ЦИН. Цервикалъная интраэпителиальная неоплазия I степени (ЦИН I) соответствует легкой дисплазии, (недифференцированные клетки составляют одну треть толщины эпителия): ЦИН II соответствует умеренной;дисплазии (недифференцированные клетки составляют две трети толщины эпителия). ЦИН III соответствует тяжелой дисплазии и карциноме in situ (атипичные клетки составляют более двух третей толщины эпителия). Эта система в большей степени отражала последовательный биологический; процесс цервикального плоскоклеточного канцерогенеза [76, 77, 173,194]. В настоящее время используются,обе классификации..

Опыт четверти века использования» терминологии ЦИН и открытие роли ВИЧ в этилогии цервикальной неоплазии привели к дальнейшей реклассификации преинвазивной патологии [100, 119,. 143, 144, 186]. Классификация ЦИН также остается субъективной. Нет воспроизводимых четких цитологических и гистологических критериев различия, между ЦИН I и инфицированием ВПЧ. Дифференцировать ЦИН* Шот ЦИНШ1: также сложно и это не имеет конкретного клинического значения. Это создает сложности в создании алгоритма поведения для клиницистов. На самом деле существует два практически важных критических вопроса, на которые необходимо ответить при исследовании-цервикального эпителия: а) являются ли выявленные изменения предшественниками карциномы; б) является ли выявленная' патология инвазивным раком. Сейчас ясно, что ЦИН - это не единое заболевание, а две различные биологические сущности: одна — продуктивная папилломавирусная инфекция (ГТВИ), другая — предшественник рака. Вышеописанные заключения привели к созданию новой классификации.

Система Bethesda. Для того, чтобы стандартизировать цитологические заключения цервикальных мазков и дифференцировать ПВИ от предшественника рака, в 1988г в, США (Bethesda) была принята новая классификация цитологического заключения [145]. В последующем эта классификация была доработана в 2001г. В ней потенциальные предраковые изменения плоского

18' эпителия» были разделены; на три категории: атипшг плоского эпителия (atypical squamous cells - ASC);. легкая; плоскоклеточная; интраэпителиальная- патология; (low-grade squamous intraepithelial? lesibm — ESIE),; тяжелая; плоскоклеточная^; интраэпителиальная^ патология (high-grade; squamous intraepithelial lesion'— HSIE) [193]i Категория ESIE соответствует 1ДИН> I и легкой дисплазии, а так же изменениям плоского эпителияшри ВЕЖ Категория^НЭШ соответствует ЦИН'.Щ.. ЦИНШшлиумереннойи тяжелой дисплазии- и преинвазивномураку.

Итак, в настоящее время- одновременно используются? три морфологические (цитологические и гистологические) классификации; преинвазивной' патологию шейки матки. По Между народнойКлассификации Болезней (МКБ 10) дисплазия оценивается как:

- слабо;выраженная- ей соответствует;цервикальнаягинтраэпителиальная* неоплазияЛ степени(ЬЩН I);:.

* умеренная дисплазия* шейки матки;. ей соответствует интраэпителиальнаяшеоплазияП степени;(ЫИН II);

* резко выраженная?; дисплазия? шейки матки; ей . соответствует интраэпителиальная неоплазияИ! степени; (ЬЩНЛН) [29]! . Были; проведены консультации с: ведущими специалистами; в_; области морфологии и большинство высказали/ мнение, что? цервикальное интраэпителиальное новообразование III: степени* (ЦИ№ III) следует paccMaTpHBaTb.KaKCHHOHHMEpaKaihsitu:ТТатоморфологи; которые не считают, что ЦИН ИГ; является эквивалентом carcinoma; in* situ; (CIS); могут использовать прежнююклассификацию; и, выделять тяжелую; дисплазию и рак in; situ. Система «БЕТЕСДА» - система регистрации; цитологических данных; различает только две группы, легкую степень плоскоклеточной интраэптелиальной; патологии и тяжелую степень плоскоклеточной интраэптелиальной патологии. Тяжелая степень плоскоклеточной интраэпителиальной' патологии соответствует умеренной'дисплазии (НИН И), тяжелой дисплазии и раку in situ(IIHHTII) [30]:

Микроинвазивная¹; карцинома¹ шейки матки: Термин микроинвазивный рак шейки матки впервые предложил Mestwerdt в 1947г [132], для тех случаев, когда

. ' 19

инвазия не превышала 5мм. В: 1961г Cancer Committee FIGO рекомендовал . разделить I клиническую стадию РШМ на IA и IB; причем IA стадию считать, ранней стадией РШМ, при которой имеется минимальная стромальная инвазия и нет клинических проявлений: В 1974г Комитет по номенклатуре (Committee of Nomenclature) Ассоциации Онкогинекологов США предложил считать, что при микроинвазивном раке шейки матки инвазия; в строму.не должна превышать Змм, и отсутствуют признаки поражения лимфатических сосудов: Хотя это определение не учитывало протяженность, горизонтального поражения; было показано, что⁵ при таком состоянии риск поражения лимфатических узлов крайне низок и лечение путем простой гистерэктомии или конусовидной биопсии является адекватным [8, М- 13, 14, 22, 79, 199-,191]. В 1985г, FIG0 рекомендовано разделять, IA стадию» [88]. IA, стадия является преклинической (диагностируется путем морфологического микроскопического исследования) и должна/быть разделена на: две группы: IA1 стадиям - это минимальная микроскопически определяемая стромальная инвазия, и стадия: IA2 — стромальная инвазия; не превышает 5мм; а горизонтальное: распространение не превышает 7мм. Наличие или отсутствие инвазии сосудов не влияет на стадию:, Более точное определение микроинвазивного рака шейки матки было принято FIGOb 1994г. Стадия IA1 ограничена инвазией до. Змм, стадия ЛА2 ограничена инвазией до 5мм. При стадиях IA1 и IA2 горизонтальное распространение не должно превышать 7мм. Наличие или отсутствие васкулярной инвазии не определяет стадию процесса..

1.2 Конизация шейки матки как диагностическая и лечебная операция при дисплазии, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию.

Г.2.1 Конизация шейки матки как диагностическая и лечебная операция при дисплазии, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки. В 1965г Anderson показал, что при преинвазивной патологии лечебная конизация шейки матки в пределах здоровых тканей позволяет предотвратить

,20 развитие инвазивного рака шейки матки с той же эффективностью, что и гистерэктомия; при условии тщательного исследования линии резекции [49]. В 1969г Kolstand и Klem [112] доложили о результатах длительного наблюдения, которое продемонстрировало, что эффективность конусовидной биопсии в способности предотвратить развитие инвазивного рака из cancer in situ такая же, как и гистерэктомии. Эти исследования; стали обоснованием: и способствовали развитию так называемых физических моделей лечения - удаления (разрушения) патологически; измененной зоны трансформации. Высокая эффективность лечения! с минимальным количеством осложнений была продемонстрирована при использовании ножевой конизации [41, 58^ 106, 128, 169], криотерапии [48], электродиатермии [71]. и карбонового лазера [69]: С 1990 годов получила распространение методика ЕЕЕР (loop electrosurgical excision procedures) — электрохирургическая конизация[125]. На; основании обширного литературного обзора, Ostor [152]; показал, что среди 2274 больных плоскоклеточным РШМ с инвазией до 1мм только в 3 (0-1%) случаях были, выявлены метастазы в лимфатические узлы и в 8 (0,4%) случаях развился рецидив инвазивного _;РШМ; Из 1324 случаев плоскоклеточного РШМ с инвазией от 1мм до Змм у 7 (0;5%) пациенток зарегистрированы, метастазы в лимфатические узлы и у 26 (2,0%) пациенток развился рецидив инвазивного РШМ. Хотя стромальная инвазия может быть определена и при морфологическом исследовании биоптата, окончательно и точно судить о микроинвазии можно > только при морфологическом исследовании^ препарата, полученного путем конизации шейки матки или гистерэктомии [9, 153]. Roman et al: [177] доложили о 87 наблюдениях плоскоклеточного микроинвазивного рака шейки матки^ диагностированного на основании конусовидной биопсии с последующей повторной конизацией или гистерэктомией. Авторы' сделали выводы о том, что; важным прогностическим фактором остаточного инвазивного рака шейки матки после конизации является: а) состояние края резекции (при сравнении групп с наличием и отсутствием дисплазии в линии резекции остаточная опухоль выявлена в 22% случаев.у женщин в группе с наличием дисплазии в_; линии резекции, и в 3% — в группе

: ' ; ²¹

женщин, у которых не было патологии в линии резекции, /?<0,03); б) комбинация
состояния края резекции и эндоцервикального соскоба (4% случаев наличия
резидуальнои опухоли при отсутствии патологии как в линии резекции, так и в
эндоцервикальном соскобе (ЭС), 13% наличия; остаточной опухоли при
выявлении патологии в-линии резекции или в эндоцервикальном соскобе, 33%
наличия остаточной опухоли, если имеется патология, каквлинии резекции, так
и в; ЭС). Глубина инвазии в исследуемом удаленном: конусе и количество
фокусов рака не являются предсказательными; факторами наличия: остаточного
инвазивного рака.. Авторы сделали заключение о том, что если имеется
дисплазия или рак в линии резекции или в; ЭС, то риск остаточного инвазивного
РШМ⁵ высок и в_г таких случаях требуется» повторная; конизация для
окончательного планирования лечения. Таким образом; можно считать, что при
плоскоклеточном РШМТА] стадии конизация;с отсутствием:патологии;в линии^:
резекции и в ЭС является: адекватным методом лечения. При выявлении
патологии (дисплазии, карциномы) в линии резекции или в эндоцервикальном
соскобе показана повторная конизация перед выполнением простой
гистерэктомии; так как, велика вероятность наличия более тяжелой < патологии
требующей _; радикальной гистерэктомии и тазово-подвздошной

лимфаденэктомиж

Таким образом, на; сегодняшний' день нет единого алгоритма действия в случае наличия шеоплазии в линии резекции, у молодых женщин, планирующих беременность. Техническая возможность выполнить, повторную конизацию существуют только после экономных резекций шейки матки. После высокой конизации шейки матки повторная; конизация невыполнима.: По .данным Roman et aL [177] в 22% случаев при наличии положительной линии резекции действительно имеется остаточная опухоль, значит, более чем в 2/3 случаев остаточной опухоли нет, и этим женщинам можно сохранить репродуктивную функцию. OiReich et all [168] с 1970 по 1994гг. выполнили 5386 НК при ЦИН III. В 969(18%) случаях при исследовании удаленного конуса выявлено наличие ЦИН III в линии резекции (положительная линия резекции). Из этих 969 женщин

. 22 ' "
390, то есть более трети оставлены под наблюдением. Из 390 женщин в 22%
случаев развились рецидивы, в 78% случаев рецидивов не наблюдали.
Следовательно, у ограниченного числа молодых женщин, планирующих
беременность, у которых в удаленном конусе выявлена неоплазия, оправдана
консервативная тактика. '

Прежде чем приступить к описанию методик выполнения; конизаций шейки матки, необходимо определить некоторые понятия. Конизация шейки матки — это удаление части шейки матки в виде конуса направленного в сторону внутреннего зева. Конизаций можно классифицировать по виду физического фактора, с помощью которого выполняется операция, и по объему удаляемого конуса. Так же отдельно следует выделить аблативные методики, при которых не возможно получить, материал, для? гистологического исследования, и резекции, при которых иссекается? конус шейки матки, пригодный для морфологического исследования. По физическим, факторам воздействия выделяют криоконизацию, G0₂ лазерную аблацию; и конизацию, конизацию электропетлей, ножевую конизацию. К аблатиным относится криоконизация? и GO2 лазерная г аблация: К резекциям относятся: С2-лазерная конизация; конизация с помощью электропетли (LEEP); ножевая конизация. По объему удаляемого конуса, на наш взгляд, целесообразно выделять экономные конизаци с удалением 1,0-1,5см цервикального канала или конусовидную биопсию [49, 50,. 112, 169, 213] и высокие конизаций шейки матки с удалением 2,0-3;0см или 2/3. цервикального канала и более [2, 32, 33^ 41, 42]: В настоящее время проведенные рандомизированные исследования и метаанализы; приводят сравнения методик выполнения конизаций без учета объема удаляемой части шейки матки, что на наш взгляд не верно. Так Martin-Hirsch PL et al. [129] провели систематический анализ 28 контролируемых рандомизированных исследований, в которых сравнивались семь различных методик конизаций шейки матки. Авторы не выявили существенных различий исследуемых методик в эффективности лечения CIN. Дело в том, что такой критерий, как объем резекции, просто не учитывался. Если положение о том, что «увеличение объема резекции

: . 23 увеличивает эффективность лечения» еще требует доказательства, то положение о том, что «увеличение объема резекции шейки матки увеличивает риск,, как непосредственных осложнений, так . и риск неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию»,.доказательств не требует.

Криоконизация - эффективный, недорогой и относительно простой метод лечения отобранных пациенток с преинвазивной патологией. Впервые он был представлен . в 1968г и с тех пор считается эффективной и экономически выгодной (cost-effective) процедурой, которая хорошо переносится пациентками. Выполняется в амбулаторных условиях без анестезии. Для лечения используется малогабаритный ручной азотный криоапликатор. В процессе криотерапии происходит деструкция зоны трансформации и патологического очага в результате развития крионекроза. Гипотермия достигается; испарением жидкого рефрижеранта. Сжатый . N₂0 вызывает кристаллизацию интрацеллюлярной жидкости и приводит к некрозу.клеток. Зоназамораживания должна захватывать весь, патологический очаг и зону трансформации. Криотерапия обычно показана при ЦИН без распространения на цервикальный канал и без вовлечения эндоцервикальных желез. Процент излеченности при однократной процедуре при ЦИН достигает 90% [4, 55, 80, 81, 95, 110, 151, 157, 172, 197]_г Чем больше распространенность патологического очага, тем; ниже эффективность. Townsend показал, что- при поражении почти всей части, эктоцервикса процент неудач достиг 42%, в сравнении с 7% неудач при размере патологического очага менее 1см [197]. Распространение процесса на железы эндоцервикса увеличивает процент неудач с 9% до 27% [55, 80, 95]. Также было доложено о снижении эффективности криотерапии при увеличении тяжести GIN [55]. Эффективность лечения при CIN I составила-94%, при GIN II - 93%, при CIN ИГ - 84%. Таким образом, криотерапия показана при соблюдении следующих условий: 1) CIN Г и II; 2) Небольшой патологический участок; 3) патология ограничена только эктоцервиксом; 4) отсутствие патологии в соскобе из цервикального канала; 5) при биопсии исключено распространение по железам; 6) нет задачи получить материал для уточняющего морфологического исследования при подозрении на

24 , наличие инвазии.

С07-лазерная аблация. Для этой цели применяется карбоновый лазер. Вапоризацию выполняют под контролем операционного микроскопа или кольпоскопа. Луч лазера помещают в оптическое поле видимости с помощью микроманипулятора. Обычно используют энергию 1000ватт/см для воздействия на влагалищную часть шейки матки. Проведение операции возможно в амбулаторных условиях с применением местной анестезии [40]. Одно из преимуществ СОг-лазерной аблации зоны трансформации —. это возможность точного регулирования глубины деструкции. При С0₂-лазерной аблации глубина деструкции составляет 7-10мм, достигая при этом 95%-го первичного уровня излеченности [105]. В 1980г, Anderson и Hartley [50] показали, что максимальная глубина распространения CIN в железы составляет 5,2мм, тогда как максимальная глубина самих желез достигает 7,9мм. Wright показал, что при аблации на глубину 3,8мм достигается вапоризация всех пораженных CIN желез в 99,7% случаев [213]; Лазерная вапоризация показана пациенткам, у которых исключен инвазивныи рак, виден весь патологический очаг, отсутствует патология в эндоцервикальном соскобе. В сравнении с криотерапией СОг-лазерная аблация предпочтительней при следующих состояниях: 1) большая распространенность, патологического очага; 2) деформация шейки матки; 3) распространение патологического очага на влагалище; 3) распространение неоплазии на цервикальные железы.

СОэ-лазерная конизация. С0₂-лазер может быть эффективно использован для конизации [53, 59, 108, 121, 130]. Глубина и длина удаляемого конуса может варьировать в зависимости от клинической ситуации — топографии зоны трансформации и патологического очага. СОг-лазерная конизация может выполняться под местной анестезией с применением вазоконстрикторов. Непосредственная эффективность преинвазивной патологии шейки матки с помощью GO-2 лазерной конизации превышает 90% [53, 59, 108, 130]. При наличии CIN в линии резекции процент эффективности составляет 75% [53, 108, 121, 130], и это (патология в линии резекции) не является абсолютным

. . ' 25 :

показанием к повторной конизации или гистерэктомии. Ряд пациенток, особенно если важным является сохранение детородной функции, могут быть оставлены под наблюдение с использованием кольпоскопии и цитологического контроля. Ряд авторов считают, что риск развития* цервикального стеноза и цервикальнои недостаточности после лазерной конизации ниже, чем после ножевой конизации [108, 121]. Уровень операционных и послеоперационных кровотечений по разным данным составляет от 2,3% до12,2% [53^ 59,121, 213].

ЕЕЕР' (loop electrosurgical excision; procedures) — электрохирургическая»
эксцизия. Электрохирургическое иссечение цервикальнои ткани тонкими,
гибкими проволочными петлями приобрело большую популярность и; заменило
электроконизацию жесткими треугольными электродами. Метод был предложен
Прендивиллемх соавторами в. 1989г [158]. При электрохирургическом иссечении
петлёй используется , высокочастотный генератор с режимами резания и
коагуляции, набор петель из нержавеющей стали размерами от 10x10мм до 20-
30мм, шарообразный, электрод для обеспечения гемостаза [40]:. LEEP сочетает в
себе возможность терапевтического воздействия и получения материала для
морфологического исследования; Выполняется; под местной» анестезией. Частота
значимых интраоперационных кровотечений составляет 0^11%,

послеоперационные кровотечения развиваются в 2%-5% случаев, инфекционные осложнениями стеноз цервикального канала встречаются в 0,42% случаев [56; 94, . 101, 125, 134, 136, 159, 206, 209]. Эффективность лечения.95% [91,101, 134, 137, 141, 160, 161, 206, 207, 209, 210]. К. достоинствам метода относят «see-and-treat» (смотри и лечи) в течение одного визита. Это значит, что можно, повторить иссечение.в течение этого же сеанса, если есть подозрение, что не удален весь патологический очаг. Однако такая,возможность имеет и обратнуюj негативную сторону. Так как у молодых женщин зона эктопии большая, то это влечет за собой выполнение большего объема резекции. Увеличение объема резекции может оказывать неблагоприятное влияние на способность к вынашиванию. Тем более, что в 5%-40% случаев у молодых женщин, которым выполнена конизация электропетлей на основании цитологических изменений легкой степени, в

.. : ; . 26 _| : '

удаленном препарате патологии не оказывается [134, 137, 160, 161, 206, 209; 210].

Ножевая конизация шейки матки. Начиная с 70-х годов/ прошлого века выходит значительное количество сообщений об успешном выполнении ножевой конизации (НК) шейки матки с большим числом, наблюдений. НК была традиционной диагностической операцией; при выявлении; цитологической патологии [58] и остается важнейшей терапевтической операцией при ЦИН; особенно если аблативные методики противопоказаны и необходимо получить материал хорошего качества для морфологического исследования [1067; Хотя стромалъная: инвазия может быть определена и при морфологическом исследовании биоптата, окончательно и точно судить о микроинвазии можно только при.--' морфологическом исследовании препарата, полученного путем конизации шейки матки или гистерэктомии- [9; 153]; Ножевая; конизация позволяет получить препарат для окончательного гистологического исследования наилучшего качества в отличие от электро- и лазерной; конизации, где линия резекции подвергается коагуляции. Таким образом; НК является; эффективной диагностической и лечебной операцией, ее терапевтическая эффективность превышает 95% [106]I

Описывая методики операций, выполняемые с помощью скальпеля (ножа), по форме удаляемого препарата; следует выделить ампутации, и конизации шейки матки. При ампутации удаляемая; часть шейки матки имеет форму цилиндра, при конизации - форму конуса. Классическим- примером ампутации- шейки матки является операция Schroder, предложенная им в 1882г. Применялась как при элонгации, гипертрофии шейки матки, в.сочетании с пластическими операциями при опущении матки, так и при раке шейки матки [34]. Операция начинается с того, что зубчатыми щипцами захватывают переднюю губу и оттягивают шейку матки книзу, затем круговым, разрезом рассекают стенку влагалища (рис.2а). Тупой отсепаровкой шейка обнажается,на подлежащую отсечению длину и затем рассекается вдоль с обеих сторон (рис.2б). Далее иссекается клин из передней и задней губы. Кровоточащие сосуды захватываются и перевязываются.

Рис. 2а [34]. После тракции шейки Рис. 26 [34]. Шейка матки рассечена

матки круговым разрезом рассечена вдоль. Иссекается клин из передней и задней
стенка влагалища. губы.

Рис. 2в [34]. Наложение швов на Рис. 2г [34]. Швы завязаны.

переднюю, заднюю и боковые стеки. Окончательный вид шейки матки.

Затем наложение швов имеет задачей привести в линейное соединение

влагалищную слизистую с цервикальной слизистой (рис.2в). Когда таким

образом образовался новый зев, накладываются дополнительные швы справа и

слева от наружного зева, соединяющие влагалищные стенки (рис.2г).

28 Проф. А.П.Губарев [16] в описании операции отмечает очень важную деталь. После разделения шейки матки иссекается передняя губа и сразу же накладывается шов на переднюю стенку, который используется для тракцни при отсечении и прошивании задней губы (Рис.3). Тракция позволяет уменьшить кровопотерю и обеспечивает удобное выполнение последующих этапов.

Рис. 3 [16]. После отсечения передней губы на переднюю стенку наложен шов.

Операция Schroder - пример ампутации шейки матки, при которой удаляется вся шейка матки до внутреннего зева. В настоящее время не применяется и представляет лишь исторический интерес.

В 1916г A. Sturmdorf предложил методику удаления части шейки матки в виде конуса, т.е. «конизацию». Формирование конуса позволяет максимально удалить патологический очаг и сохранить часть шейки матки.

Рис.4а [35]. Круговой разрез шейки Рис. 46 [35]. Иссечение конуса. матки.

Рис. 4в [35]. Наложение первого шва Рис. 4г [35].. Наложение первого шва через переднюю стенку шейки матки. Вид через переднюю стенку шейки матки. Вид

спереди. сбоку.

Рис. 4д [35]. Завязан первый Рис. 4е [35]. Завязан верхний и нижний (передний) шов, наложен второй (нижний) и _шов, наложены боковые швы. боковые швы.

После захватывания шейки матки осуществлялась ее тракция. Циркулярно рассекается слизистая влагалища (рис.4а). Производится иссечение конуса матки (рис.4б). Важно отметить, что при данной методике не накладывается шов на переднюю стенку, как рекомендовал проф. А.П.Губарев [16]. На наш взгляд этот момент является ключевым. Швы накладываются уже после отсечения препарата следующим образом. Вкол производится по средней линии в край передней стенки влагалища. Затем оба конца нити прочными иглами выкалывают из канала шейки матки через переднюю стенку правее и левее средней линии и

проксимальней (рис.4в,г). Аналогичный шов накладывается на заднюю стенку и завязывается первый (рис.4д). Затем прошиваются боковые стенки (рис.4е) [33, 35, 40].

В настоящее время широкое
распространение получила

следующая методика ножевой
конизации шейки матки (НК).
Шейку захватывают пулевыми
щипцами на «3 и 9 часах» условного
циферблата и оттягивают вниз. В тех
же точках накладывают лигатуры
для перевязки нисходящих ветвей
маточной артерии, лигатуры не
срезают, а используют для тракции.
Окрашивают шейку матки раствором
Люголя для определения границ
резекции. Затем шейку матки
инфильтрируют 10-20мл р-ра
вазопрессина. Выполняется

циркулярное рассечение слизистой и
иссечение конуса шейки матки,
направленного вглубь цервикального
канала (рис.5а). При необходимости
производится выскабливание

оставшейся части цервикального
канала. Линия резекции

Рис. 56 [40]. Коагуляция ложа с целью гемостаза

коагулируется коническим

термо коагулятором или

накладываются швы по Sturmdorf (рис.56) [40]. Наибольший материал применения этой методики ножевой конизации представил O.Reich [168, 169]. За

31 период с; 1970 по 1994 выполнено 5386 НК шейки матки по поводу GIN III. У 4417(82%) резекция, произведена в пределах здоровых тканей. Длина конуса составила в среднем 16мм (от 9 до 22мм). После: удаления конуса раневая поверхность коагулировалась с целью гемостаза. Сроки наблюдения от 5 до 30 лет. В группе, которым резекция была выполнена в пределах, здоровых тканей, рецидивы GIN II и GIN IIL развились у 15 женщин (0^34%) в сроки от 40 до 201 месяцев. Из 969 женщин, у которых в линии резекции выявлена неоплазия, 390 наблюдались от 6 до 30 лет. Из наблюдаемой группы у. 84(22%) женщин развились, рецидивы в различные сроки после конизации. Об осложнениях в работе не сообщается: Репродуктивная функцияшосле перенесенной операции не исследовалась.

В' клинике ОКД №1 г.Москвы с 1970г. по^! настоящее время применяется методика высокой ножевой конизации (ВНК) шейки матки, разработанная; А.М.Чабровым и его учителем В.П.Прониным, позволяющая удалять влагалищную порцию шейки- матки: с максимальным иссечением цервикального канала. Впервые эта методика описана А.М.Чабровым в* 1982г [41]. Он сообщил о 309 случаях ВНК шейки матки при преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки. Длительность операции составила 15-20мин. Послеоперационные кровотечения были в 3 (0^97%) случаях, в 2 (0,65%) случаях — стеноз цервикального канала: Рецидивы зафиксированы у 2(0-65%) больных на; 2-ми 3-м году наблюдения; В 1996г. А.М.Чабров и В:Н.Пронин доложили о результатах многолетнего применения данной¹ операции [42]; Использование этой методики позволило значительно сократить время операции, снизить кровопотерю, достичь, хороших непосредственных и отдаленных результатов, сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин.

Аналогичная методика ВНК шейки матки описана Е.Г.Новиковой [32, 33]. Новиковой Е.Г. [32] было прооперировано 96 женщин. У 12 (12,5%) больных отмечены осложнения: у 5 (5,2%) - стеноз цервикального канала,, у 4 (4,2%) — кровотечения, 3 (3,1%) пациенток развилось. нагноение культи шейки матки. Рецидивы выявлены у 2 (2,2%) больных. через 2,5г. Антиповым В:А. [2, 33]

32 выполнена 61 операция ВНК шейки матки. Осложнения зафиксированы у 10,6% женщин. У 1 больной произошла травма мочевого пузыря, удаленный конус составил 4x4x3см, на 12 сутки развился пузырно-влагалищный свищ. У 2 (3,3%) больных развилось послеоперационное кровотечение. У 3 (5,5%) женщин развился стеноз цервикального канала. Рецидивы зафиксированы у 2 больных (3,6%) на 22 и 39 месяце наблюдения. Автор делает вывод о том, что ВНК - это трудоемкая непростая операция, сопровождающаяся интенсивным кровотечением. Объем кровопотери составляет 200-400мл, иногда достигает 1000мл [2, 33].

В таблице №1 представлены сравнительные результаты лечения дисплазии и рака шейки матки с использованием ножевой конизации шейки матки.

Таблица №1

Частота рецидивов и осложнений при ножевой конизации шейки матки по
поводу рака шейки матки lAi. и ЦИН III. - '

Из таблицы №1 видно, что частота рецидивов при использовании ВНК шейки матки составляет от 0,34% до 3,6%, частота кровотечений от 0,97% до 3,3%, частота цервикальных стенозов от 0,65% до 5,5%.

Таким образом, в настоящее время нет однозначного мнения об эффективности и безопасности ножевой конизации шейки матки. Данные сильно разнятся по сообщениям различных клиник. Возможно, это связано с различием хирургической техники и неоднородными группами больных. Отмечается

..-.'.. зз ".:

большой разброс в количестве рецидивов. Не учитывается объем удаляемой шейки матки. Все вышеперечисленное заставляет нас вновь возвращаться к анализу результатов лечения цервикальной? неоплазии с применением ножевой конизации шейки матки и изучению методических приемов выполнения данной операции.

1.2.2.Влияние конизации шейки матки на репродуктивную функцию.

После излечения неоплазии или микроинвазивного рака; путем конизации шейки матки актуальным является изучение влияния проведенного лечения на репродуктивную функцию, а именно: 1): влияет ли конизация на фертильность (способность забеременеть); 2) увеличивает ли частоту спонтанного * аборта; 3) увеличивает ли частоту преждевременных родов; 4) сохраняет ли возможность родоразрешения через естественные родовые пути.

Так как при ВНК удаляется большая.- часть цервикального канала, то это может приводить к нарушению барьерной функции цервикального канала и развитию воспалительных процессов, сама операция; ВНК также связана; с вероятностью развития послеоперационных воспалительных осложнений; Воспалительные осложнения в свою¹ очередь могут стать причиной бесплодия; Причиной бесплодия может быть и одно ИЗ: осложнений конизации шейки; матки - цервикальный стеноз; BiillerRF с соавторами [68] изучил группу в: количестве 314 женщин репродуктивного возраста, перенесших конизацию шейки матки по поводу неоплазии различной степени. Автор не получил статистически достоверного увеличения частоты бесплодия. Автором не было получено и статистически достоверных данных о том, что конизация может увеличивать частоту спонтанного аборта, преждевременных родов и кесарева сечения.

Одной из проблем акушерства является самопроизвольный аборт — любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода. Вопрос о сроке, после которого плод может быть жизнеспособен, долго оставался предметом дискуссии. B^Y настоящее время аборт -это прерывание-беременности до 20-й недели, либо рождение плода весом

34. менее 500гр. Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15-20% от общего числа беременностей [31]. Однако существует мнение о том, что если учитывать все самопроизвольные аборты, часть которых происходит незаметно в самом начале беременности, их количество может составить 50-70% [176]. При этом у 20-60% плодов обнаруживают хромосомные аномалии [31]. Наряду с открытием в 90-е годы XX столетия ряда весьма распространенных генетических форм тромбофилии и прогрессом в понимании молекулярных механизмов тромбофилии стала выясняться роль этих факторов в структуре репродуктивных потерь, обусловленных невынашиванием беременности, гестозами. . Среди причин привычного невынашивания беременности около 55-62% обусловлены дефектами коагуляционных протеинов или тромбоцитов [26]. Антифосфолипидный синдром (АФС) как приобретенная иммунная форма тромбофилии, является общепризнанной и достаточно хорошо изученной причиной патологии сосудов плацентарного комплекса и невынашивания беременности. АФС является причиной повторных потерь плода в 40%, у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ) и другими аутоиммунными заболеваниями - в 25-87% случаев [26]. И, наконец, истмико-цервикальная недостаточность как причина самопроизвольного аборта: механизм прерывания беременности в этом случае связан с отсутствием запирательной функции истмической части и шейки матки. Под влиянием увеличивающегося внутриматочного давления в процессе развития плодного яйца происходит постепенное выпячивание плодного пузыря в укороченный и раскрытый шеечный канал. Уменьшение расстояния между содержимым влагалища и оболочками способствует восходящему проникновению инфекции [24]. Плодные оболочки инфицируются и разрываются. После излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. Истмико-цервикальная недостаточность может быть вызвана предшествующими абортами (расширение ц/канала и выскабливание), нарушением ведения родов (грубые расширения и разрывы шейки матки, оперативное родоразрешение, крупный плод), повреждением шейки матки во время конизации и других операций [24, 196]. Истмико-

35 цервикальная недостаточность наблюдается у 15-43% женщин страдающих привычным невынашиванием беременности [36].

Преждевременные роды - это роды на сроке 20-3 7недель и при весе плода менее 2500гр. В США риск преждевременных родов среди белых - 8%, среди негритянок - 17% [31]. В нашей стране преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель (259 дней). Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12% и не имеет тенденции к снижению [43]. Выделяют материнские, плодовые и сочетанные факторы преждевременных родов.

3. Материнские факторы: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, миома, экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания.

4. Плодовые факторы: пороки и аномалии развития плода, генетические заболевания.

5. Сочетанные факторы: гестозы, серологическая несовместимость, АФС, аномалия прикрепления плаценты, преждевременная отслойка плаценты, многоводие, преждевременное излитие вод [43].

Логично предположить, что ВНК может увеличивать риск преждевременных родов, являясь причиной истмико-цервикальной недостаточности. Хотя есть авторы, которые не подтверждают данное положение. Например, Kalitsaris А [109] считает, что конизация не увеличивает риск преждевременных родов.

В России отмечено возрастание количества операций кесарева сечения в среднем до 10-11%, при этом по разным стационарам данный показатель варьирует от 4,2% до 40,3%. Возрастание количества операций кесарева сечения привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшей из них является увеличение частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, а так же проблема ведения беременности и родоразрешения женщин с рубцом на матке. Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, отмечаются у 20-75% рожениц и не имеют четкой тенденции к снижению. Риск материнской смертности среди женщин,.

36 родоразрешенных абдоминальным путем, превышает подобный риск в группе естественных родов в 2-4 раза [38]. Необоснованный рост частоты кесарева сечения не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреват серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции. Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 и более раз, а риск материнской смертности по данным различных авторов возрастает от 2 до 11 раз [38, 43]. Таким образом, важным является вопрос о том, увеличивает ли ВНК частоту кесарева сечения.

По мнению Weber Т [203] для того, чтобы изучить влияние конизации шейки матки на фертильность, частоту абортов и преждевременных родов необходимо изучить эти параметры у одних и тех же женщин до конизации и после конизации, или же создать контрольную группу идентичную первой. Автор сравнил группу женщин по этим критериям до и после конизации. Он не выявил неблагоприятного влияния НК на фертильность, частоту спонтанного аборта, преждевременных родов и перинатальную смертность.

Исследования Чаброва A.M. [42], Новиковой ЕГ, Антипова ВА [2, 32, 33], не выявили достоверного неблагоприятного влияния НК шейки матки на менструальную и детородную функцию.

Заслуживает внимания работа Grio R et al [92]. В исследовании приняли участие 486 пациенток. Им была выполнена лазерная вапоризация и НК. Статистически достоверной разницы в количестве беременностей, абортов и способе родоразрешения (спонтанные самостоятельные роды или кесарево сечение) не выявлено. Более высокая частота преждевременных родов была в группе после НК (31,57%), эта разница оказалась статистически достоверной. После НК авторы рекомендуют использовать cerclage (ушивание ШМ) для профилактики самопроизвольного аборта.

В своей работе Demeter F и др [83] ретроспективно изучили всех 19807 беременных, обратившихся в департамент акушерства и гинекологии медицинского центра Г.Будапешта с 1993г по 1997г. У 1513 (7,64%) женщин

беременность закончилась спонтанным абортом, у 6170 (31,15%) искусственным абортом, у 12124 (61,21%) женщин беременность закончилась родами. У 48 женщин цитологически выявлена HGSIL (high grade squamous intraepithelial lesion — тяжелая интраэпителиальная патология),, и LGSIL - у 55. По поводу HGSIL всем 48 женщинам выполнена НК во время беременности. Среди этих 48 женщин было 2 (4,2%) спонтанных аборта на21 и 22 неделе гестации, у 40 (83%) пациенток беременность завершилась срочными родами,, у 6 (12,5%) роды были преждевременными. Из 46 родов у 24 (52%) женщин роды самостоятельные, у 22 (48%) женщин роды путем кесарева сечения; При сравнении с группой женщин в количестве 55 человек, которым по поводу LGSIL НК не выполнялась, оказалось, что НК во^; время беременности не увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности, хотя в этой группе процент кесарева сечения.оказался выше.

В работе Myllynen L и Karjalainen О [142]' доложено о 109 случаях беременности у 84:- женщин после конизации шейки матки по поводу ЩИН. Сравнили с 204 предшествовавшими, беременностями у этих же 84 женщин до конизации ШМ. Поздний; спонтанный аборт и преждевременные роды более часто происходят после НК (р < 0,001). Частота раннего аборта была одинакова в обеих группах. Частота прерывания беременности прямо пропорциональна возрасту пациентки, когда ей была выполнена НК. Процент кесарева сечения был выше после конизации (25,5% против 14,6%). Профилактическое ушивание шейки матки (cerclage) не улучшает исход беременности после конизации. Таким образом, авторы делают вывод о том, что конизация представляет собой фактор риска неблагоприятного исхода последующей беременности и данная группа больных требует пристального внимания.

Антошечкина М.А. [3] провела; исследование,, в котором выполнено 155 конизации шейки матки. Ножевая конизация выполнена у 63 (40,6%) женщин, лазерная у 52 (33,5%), электроконизация у 14 (9,1%), криотерапия проведена у 25 (16,1%) и диатермокоагуляция у 1 (0,7%). Влияние на репродуктивную функцию изучалось у всей группы без деления по методике вмешательства. У 75 женщин после лечения было 107 беременностей, которые у 58 (54,2%) закончились

38 абортом, у 26 (24,3%) родами, у 19 (17,8%) самопроизвольным выкидышем. У 19 (73,1%) из 26 женщин роды были своевременными, у 7 (26^9%) преждевременными. Изучение влияния конизации на репродуктивную функцию производилось, путем; сравнения исследуемой группы с 30 здоровыми женщинами. В результате такого сравнения количество самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в исследуемой' группе оказалось выше. Этот факт автор объясняет отсутствием влагалищной порции шейки матки и развитием функциональной недостаточности внутреннего зева.

Таким образом, данные о влиянии конизации шейки матки на репродуктивную функцию противоречивы. Это связано с объективными сложностями набора) материала; и подбора' сопоставимых групп сравнения. Больные получают лечение по поводу неоплазии в одних лечебных учреждениях, а наблюдаются и рожают в других. Так же молодые женщины, это наиболее мобильный слой населения. Все изученные нами научные исследования по данному вопросу являются ретроспективными неконтролируемыми? и связаны с вероятностью? систематических ошибок.. Учитывая вышеизложенное, чрезвычайно важным и актуальным является изучение любого накопленного опыта. Это позволит увеличить знание по данному вопросу и выработать алгоритм ведения беременности и родов, у женщин перенесших конизацию шейки матки и излеченных от дисплазии и начального рака шейки матки.

Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки. Влияние конизации шейки матки на репродуктивную функцию (обзор литературы).

Эпидемиология рака шейки матки. Заболеваемость инвазивным раком шейки матки (РШМ)-занимает III1 место во всем: мире в-структуре злокачественных новообразованием[ у женщин, уступая.раку молочной железы.и толстой кишки [154];,. и является основной причиной смерти от злокачественных опухолей женских половых органов. [205]. Ежегодно во всем мире диагностируется более 400! тысяч новых случаев заболевания1[205, 1 54]L Инвазйвный РШМ — наиболее распространённое злокачественное: заболевание среди женщин в большинстве развивающихся1 стран и составляет в= этих странах от 20% до 30% в структуре всей злокачественной, патологии у женщин, в развитых странах этот показатель составляет около 4-6% [9, 51, 99, 146, 200]; Такое различие объясняется развитием. массового цитологического цервикального скрининга: с использованием Пап-теста в развитых странах [147]. Bi России ежегодно регистрируется около 12 тысяч новых случаев заболевания инвазивным .РШМ, стандартизованный показатель заболеваемости (число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 100Ю00 населения) составляет менее: 14/о0оо-В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями у женщин в 2000г РШМ составил 5,3% и занимает 6 место [9]. В структуре смертности населения России от злокачественных заболеваний у женщин РШМ занимает 7е место и составляет 4,7%. Отмечается рост запущенности (III-IV стадии) с 34,2% в 1990г до 39,1% в 2000г несоответственно, уменьшение доли 1-И стадии с 64,4% в 1990г до 58,8% в 2000г [9]. Этим. объясняется рост летальности с 3 8% в 1990 до 4,3% в 2000г. Наметилась неблагоприятная тенденция к снижению среднего возраста заболевших РШМ в

России с 58 до 55 лет [9]. Отмечается рост заболеваемости женщин младшей возрастной группы до 29 лет. За период с 1987г по 1997г прирост показателя заболеваемости этой возрастной- группы составил 44,4% [44]. У женщин в возрасте 20-40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями женской половой сферы,, достигая; 60% [9]. В Москве число больных с впервые выявленным диагнозом инвазивного РШМ, учтенных онкологическими учреждениями в 2000г., составило 739 человек,,! и II стадии составили 55%, III стадия — 33,8%, W стадия - 7,4%, (в 3,8% случаев стадия не установлена). Летальность на первом году наблюдения после установления диагноза составила 21,4%. На 100 вновь; выявленных больных приходится;59;7 умерших [9] В доступной литературе мы; не нашли точных и сопоставимых данных о распространенности предраковой патологии шейки; матки. , По оценкам Американского Онкологического . Общества (American Cancer Society) представленным в., 1995г., в США ежегодно выявляется 65.000 случаев рака in situ: (CIS) шейки матки1. По- данным Американского .Колледжа Акушерства и Гинекологии в США ежегодно фиксируется-от 2501000 до 1 миллиона; случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) [46, 47]. По данным Национальной Программы Раннего Выявления Рака Молочной Железы и Шейки Матки в США между 1991 и 1997гг. выявлено более чем 26.000 (3,05%) случаев неоплазии шейки матки на основании 815.818 Пап-мазков,[114].

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи, проблема своевременного и адекватного лечения неоплазии и микроинвазивного рака шейки матки сохраняет свою актуальность..

Факторы риска цервикальной неоплазии. Первое эпидемиологическое исследование цервикальной неоплазии (ЦН) было проведено Ригони-Стерном (Rigoni-Stern) и опубликовано в 1842г. Он показал, что распространенность. РШМ значительно выше у замужних или бывших замужем женщин, чем у незамужних и монашек [179]. Дальнейшие исследования подтвердили зависимость между сексуальным поведением и риском развития цервикальной неоплазии [65]. Раннее начало половой жизни значительно увеличивает риск развития ЦН [17, 67, 86], например, риск развития рака шейки матки возрастает в 26 раз, если начало половой жизни; приходится на первый год после начала менархе, в сравнении с той группой женщин, у которых начало половой, жизни приходится на 23 года и старше [86].. Неблагоприятным: фактором является наличие нескольких сексуальных партнеров или наличие сексуального партнера, ведущего беспорядочную половую жизнь [73, 82, 140, 178, 195] Такой тип сексуального поведения способствует распространению половых инфекций, некоторые виды которых являются- пусковым: звеном в. развитии цервикальнои неоплазии и инвазивного рака. К таким инфекционным: агентам были отнесены вирус простого герпеса тип II(Н8У-2),.цшомегаловщ)ус, Chlamydia trachomatis,. Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, и Treponema, pallidum [60, 65]. В середине 1970-х годов; впервые предложена; гипотеза о влиянии вируса папилломы, человека (ВИЧ) на возникновение цервикальнои неоплазии [97]. С тех пор проведено множество; экспериментальных, клинических и эпидемиологических; исследований; подтверждающих этиологическую, роль некоторых типов ВПЧ; [28; 39, 102]. В настоящее время вирусу папилломы человека отводится основная роль в возникновении РШМ. Вирус папилломы человека выявляется у 99% женщин; страдающих плоскоклеточным РШМ [201]. Инфицирование шейки матки специфичными (канцерогенными) типами ВПЧ можно рассматривать как начальное событие в развитии РШМ [184]: Показано; что РШМ имеет специфичную вирусную этиологию, подобную1 таковой при инфицировании вирусом гепатита: В и первичным гепатоцеллюлярным раком [103]. Выявлено более 80 типов HPV, 25 из которых поражают половой тракт. Выделяют 13 подтипов- ВПЧ высокого риска, два; из них, подтип 16 и 18, выделены 62% больных цервикальнои карциномой [90, 93, 123, 124, 138, 139, 184].

Большое значение в этиологии РШМ отводится курению табака [63, 66, 74, 98, 122, 185, 192]1 В цервикальном и легочном эпителии выявлены одни и те же продукты курения, обладающие мутагенной активностью [98,122].

Роль оральных контрацептивов; (ОК) в. развитии цервикальной неоплазии, остается неясной. Ранние исследования показали: слабую, но статистически достоверную связь между приемом (особенно длительным) ОК и развитием ЦН [62]. Однако- на эту зависимость могли оказать влияние такие факторы, как сексуальное поведение, агенты, передаваемые половым путем, например ВИЧ; Результаты» эпидемиологических исследований; в которых учитывалось, влияние ВИЧ; противоречивы [54, 1:49] \. Ряд исследователей считают, что ОК . увеличивают частоту цервикальной неоплазии. [131, 198] однако большинство исследований; не. подтверждают влияние приема,К на: развитие ЦН [62, 111,. 117, 135, 183; 21.4]. Роль.вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) заключается.в: его способности подавлять, иммунитет, что; в, последующем; приводит к возникновению РШМ! Возникновение РШМ! у женщин;, инфицированных.ВИЧ;. можно; расценивать как показатель развития» у них синдрома приобретенного иммунодефицита- ИИДа [70] i.

Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования. 1Г.1

С целью решения поставленных задач был проведен анализ всех случаев хирургического лечения тяжелой дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного плоскоклеточного рака шейки матки в гинекологическом отделении Онкологичекого Клинического Диспансера №1 г.Москвы за 6 лет (с 1997г по 2002г включительно). Для лечения этой патологии в гинекологическом отделении ОКД №1 применяются следующие операции: ВНК шейки матки, гистерэктомия, экстирпация культи шейки матки (у женщин перенесших суправагинальную гистерэктомию). За этот период прооперировано 824 женщины. Для изучения и сравнения эффективности лечения, уровня операционных и послеоперационных осложнений все прооперированные больные разбиты на две группы.

В Г группу вошло 290(35,19%) женщин, которым выполнена гистерэктомия (п=75), гистерэктомия и аднексэктомия (п=193), экстирпация культи шейки матки (п=22). Показания для- этого вида операций помимо дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки были следующими: 1) миома матки, подлежащая хирургическому лечению (метроррагия, нарушение питания опухоли; быстрый рост опухоли) п=151; 2) распространенный эндометриоз (п=54); 3) умеренная и тяжелая атипическая гиперплазия эндометрия (п=21); 4) доброкачественные опухоли яичников в сочетании с полипозом эндометрия (п=42); 5) суправагинальная ампутация матки по поводу миомы матки в анамнезе (п=22).

Во II группу вошли 534(64,81%) женщины, которым выполнена ВНК шейки матки. Показания для данной операции: 1) гистологически верифицированная тяжелая дисплазия, преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки, дисплазия, II шейки матки при клиническом подозрении на инвазивный рак; 2) отсутствие патологии матки и придатков матки требующей хирургического лечения.

Выделенные группы сравнивались по следующим критериям: 1) непосредственная лечебная эффективность (возможность удалить весь патологический очаг); 2) уровень рецидивов; 3) уровень операционных и послеоперационных осложнений.

Для изучения влияния ВНК на репродуктивную функцию выделена группа женщин (п=224) в возрасте от 18 до 39лет включительно. В этой части исследования производилось сравнение репродуктивной функции до операции ВНК шейки матки и после операции. Сравнение репродуктивной функции проводилась по следующим критериям: 1) частота самопроизвольных родов; 2) частота преждевременных родов; 3) частота самостоятельных родов и кесарева сечения.

Набор материала проводился с 1997г по 2002г включительно. Исследование окончено в декабре 2004, когда были оценены результаты. Оценка отдаленных результатов производилась на основании медицинской документации (амбулаторные карты), телефонных опросов, осмотров, обследований. Предоперационный диагноз выставлен по гистологическому заключению биопсийного материала. Биопсия производилась в различных учреждениях г.Москвы. Гистологическое заключение дисплазия III, преинвазивный или микроинвазивный рак являлось основанием для направления больных в ОКД №1. Все препараты пересматривались в отделении патоморфологии ОКД №1.

Известно, что начальная онкологическая патология шейки матки не имеет специфических симптомов, поэтому поводом для обращения к врачу и обследования были другие причины.

1) Осмотр в смотровых кабинетах по программе цитологического скрининга. При отсутствии визуальной патологии шейки матки выполняются мазки шейки матки и направляются на цитологическое исследование. Если цитологически выявляется дисплазия, женщины направляются для лечения к гинекологу или онкогинекологу, где проводится дообследование (биопсия) и лечение. Доля выявленной патологии при скрининге составила 53%. Следует отметить, что по данным цифрам нельзя судить об эффективности скрининговой программы, так как лечение женщины проходят в различных лечебных учреждениях г.Москвы.

2) Ежегодные осмотры на предприятиях. Доля выявленной патологии составила 4%.

3) Самостоятельное обращение к гинекологу при отсутствии каких-либо жалоб — 13%.

4) Обращение к гинекологу с симптомами кольпита, аднексита. По поводу метроррагии, связанной с миомой матки, эндометриозом - 30%.

При поступлении в стационар всем больным проводилось комплексное обследование, включающее осмотр, общеклиническое обследование, дополнительные методы обследования выполнились по показаниям. Осмотр включал: общий осмотр, осмотр шейки матки в зеркалах и обязательно ректовагинальное исследование. Именно ректовагинальное исследование, в отличие от вагинального, дает возможность адекватно осмотреть малый таз. В 98% случаев впервые ректовагинально женщины осмотрены в ОКД, так. как гинекологами ректовагинальное исследование проводится редко. Общеклиническое обследование включало общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ. При наличии сопутствующей патологии назначались дополнительные методы обследования, такие как эхокардиография, определение функции внешнего дыхания. Всем женщинам выполнялось УЗИ малого таза для изучения состояния матки и придатков матки.

При наличии факторов риска тромбозов: ожирение, сахарный диабет, варикозная болезнь, опухоли матки и яичников, наличие тромбозов в анамнезе выполнялось исследование системы гемостаза. При выявлении нарушений в свертывающей системе крови проводилась коррекция, больным назначался низкомолекулярный гепарин, переливание свежезамороженной плазмы.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки

Непосредственные и отдаленные результаты лечения с помощью гистерэктомии, гистерэктомии и аднексэктомии, экстирпации культи шейки матки.

Всего в данной группе 290 пациенток. По сложности и продолжительности вышеперечисленные операции не отличались друг от друга.

Продолжительность операции составила 62± 12,3мин.

Интраоперационная кровопотеря была в пределах 115±21,8мл.

Интраоперационные осложнения были связаны с массивным спаечным процессом в результате перенесенных ранее операций. В нашем наблюдении это десерозирование петель тонкой кишки у 12(4,14%) пациенток. Десерозированные участки были ушиты, послеоперационный период протекал без осложнений.

Послеоперационные осложнения.

1. Кровотечение из культи влагалища мы наблюдали у 3 (1,03%) больных. Причина заключалась в неадекватном ушивании культи влагалища. Кровотечение остановлено путем тугого тампонирования.

2. Кровотечение из послеоперационного шва, экхимозы в области инъекций мы наблюдали у 9 (3,1%) больных. У данных больных имелись выраженные нарушения гемостаза, они получали дезагрегантную терапию. Им потребовалось переливание свежезамороженной плазмы, назначение трансамина.

3. Инфильтрат в прикультевой области развился у 14(4,83%) пациенток. У всех женщин в анамнезе были операции, они перенесли аднекситы и параметриты. Операции протекали в сложных технических условиях, связанных с массивным спаечным процессом, массивным фиброзом параметральной клетчатки. Больным проводилась противовоспалительная? терапия:. Данное осложнение увеличило длительность стационарного лечения-на:7 дней.

Таким,образом; всего в послеоперационномшёриоде мы наблюдали 26(9;00%). осложнений на 290 полостных операций.

Всего операционных1.и послеоперационных; осложнениюбыло 38(13,14%).

Непосредственная эффективность лечения! (возможность удалить, весь патологический очаг) неоплазию и микрионвазивного рака шейки маткис с: помощью гистерэктомииш экстирпации культи шейки матки; составила100%;

Максимальная длительность наблюдения? составила- 96 месяцев (8 лет); минимальная, 24 месяца (2 года); Медиана длительности- наблюдениям (время; до; которого наблюдалась половина-, совокупности), составила? 57 месяцев» (4,75лет): При; изучении, отдаленных результатов-, из;исследуемой! группы (п=290)" выпало? 31; (11%) больных (с ними; утеряна связь) Рецидивов после этой операции мыьне наблюдали., .,

Непосредственные: и отдаленные результаты? лечения? дисплазии, преинвазивного? и микроинвазивного рака шейки матки с помощью ВНК» шейки маткш

Непосредственные результаты лечения!

Диаметр удаляемого, конуса был от 2см до 5,2 см; среднее1 значение 3;5±0;59см; Длина; удаляемого; конуса от Г,6см, дор 3;7см, среднее значение 2,3±0;57см, наиболее часто встречаемая; длина! удаленного конуса; составила 2,6см.. Таким образом; если; считать, среднюю длину цервикальногс канала равную Зсм, то в нашем, наблюдении удаляется 2/3 цервикального канала и более. Именно высота удаляемого конуса обеспечивает радикальность операции.

Продолжительность операции? была; в пределах от 12 минут до 30 минут, средняя продолжительность, операции; составила, 17±4;6мин, наиболее частая продолжительность операции - 15мин-.

Интраоперационная кровопотеря;была;в пределах от 30мл, до 150мл. Средняя 63 кровопотеря составила 65±3,5мл, наиболее часто встречаемая кровопотеря составила 50мл.

Непреднамеренная задняя? кольпотомия произошла в 2 (0,37%) случаях. Осложнение распознано в ходе операции. Произведено ушивание задней стенки влагалища. Послеоперационный период протекал гладко. Нормальное заживление. Причина осложнения вызвана анатомическими особенностями (короткая задняя губа шейки матки); Разрез задней стенки выполнен выше границы задней стенки-шейки матки и заднего свода влагалища.

Послеоперационное кровотечение мы наблюдали в 7 (1,31%) случаях. Кровотечение развивалось в 1-е сутки после операции у 1 больной, на 6-е сутки — у 2,. на-- 8-е сутки у — 2, и-на 10-е сутки у — 2 больных. Методика остановки кровотечения заключалась в следующем:

1) тугое тампонирование и лекарственная гёмостатическая терапия;

2) при отсутствии эффекта производилось повторное ушивание шейки матки;

3) при продолжающемся кровотечении производилась, экстирпация матки г по экстренным показаниям.

В: 2 случаях консервативная гёмостатическая терапия и повторное прошивание оказалось неэффективным и больным потребовалось выполнить экстирпацию матки;

В 3 случаях произведено повторное ушивание культи шейки матки.

В 2 случаях эффективным оказалось проведение консервативной гемостатической терапии, тампонирование влагалища.

Стеноз цервикального канала развился в 2 (0;37%) случаях: через 1 и 2 года после операции ВНК шейки матки. Стеноз устранен путем бужирования цервикального канала. .

Таким образом, мы наблюдали всего 11 (2,06%) осложнений.

Непосредственная лечебная эффективность (радикальность) определялась возможностью-удалить весь патологический очаг, т.е. отсутствием патологии (дисплазии или рака), в линии;резекции. У 11 (2,06%) женщин, оперированных по поводу дисплазии III и рака; in situ в линии резекции удаленного конуса выявлена дисплазия или рак in situ. Это означает то, что патология может распространяться в глубь цервикального канала более чем на 2см или 2/3 длины цервикального канала. Таким образом, в нашем исследовании непосредственная лечебная эффективность ВНК шейки матки составила 97,94%. Восьми женщинам (из 11, у которых была патология в линии резекции) выполнены радикальные операции - гистерэктомии. В 5 из 8 случаев (62,5%) в удаленном препарате остаточной опухоли; не найдено, у 1 больной в оставшейся части шейки матки выявлена дисплазия 1, у 2х больных — плоскоклеточный инвазивный рак. Трое больных (из 11) у которых в линии резекции была дисплазия II и III, а инвазия не превышала Змм, оставлены под наблюдением. Они наблюдаются в течение 3 лет, 7,5 и 8 лет, без рецидива. У одной женщины были нормальные самостоятельные срочные роды.

В нашем исследовании инвазия более Змм в удаленном конусе шейки матки выявлена в 11 (2,06%) случаях. У 10 женщин выполнена радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией. Все женщины, наблюдаются, без рецидива. Одна женщина (при инвазии 10мм и отсутствии патологии в линии резекции) от предложенного радикального лечения (операция, лучевая терапия) категорически отказалась. Она наблюдается в течение 6 лет, без рецидива. Приводим описание данного клинического случая.

Обсуждение полученных результатов

Заболеваемость инвазивным раком шейки матки занимает Ше место в мире в структуре злокачественных заболеваний у женщин [154] и является основной причиной смерти от злокачественных опухолей женской половой сферы [205]. Этим фактом обусловлена актуальность развития методов профилактики инвазивного рака шейки матки и лечения дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки. Увеличение доли молодых женщин репродуктивного возраста, страдающих цервикальной неоплазией, требует постоянного совершенствования методов органосохраняющего лечения онкологической патологии шейки матки [18, 44]. В 1965г Anderson показал, что при преинвазивной патологии лечебная конизация шейки матки в пределах здоровых тканей позволяет предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки с той же эффективностью, что и гистерэктомия, при условии тщательного исследования линии резекции [49]. В 1969г Kolstand и Klem [112] доложили о результатах длительного наблюдения, которое продемонстрировало, что эффективность конусовидной биопсии в способности предотвратить развитие инвазивного рака из cancer in situ такая же, как и гистерэктомии. Эти исследования стали обоснованием и способствовали развитию так называемых физических моделей лечения: — удаления (разрушения) патологически измененной зоны трансформации. Высокая эффективность. лечения с минимальным количеством осложнений была продемонстрирована при использовании ножевой конизации [41, 58, 106, 128, 169], криотерапии [48], электродиатермии [71] и карбонового лазера [69]. G 1990 годов: получила распространение методика LEEP (loop electrosurgical excision procedures) — электрохирургическая эксцизия [125]. На основании обширного литературного обзора, Ostor показал, что среди 2274 больных плоскоклеточным РШМ с инвазией до 1мм только в 3 (0,1%) случаях были выявлены метастазы в лимфатические узлы, и в 8 (0,4%) случаях развился рецидив инвазивного РШМ. Из 1324 случаев плоскоклеточного РШМ с инвазией от 1мм до Змм лишь у 7 (0.,5%) пациенток зарегистрированы метастазы в лимфатические узлы и у 26 (2,0%) пациенток развился; рецидив инвазивного РШМ [152]. Таким образом, в настоящее время эффективность органосохраняющего лечения неоплазии шейки матки доказана и сомнению не подлежит. Многообразие методик свидетельствует о том что не существует единой уникальной;; применимой во всех случаях методики, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Даже результаты лечения с применением одного метода лечения, например, ножевой конизации шейки матки, сильноразнятся у разных авторов [2, 33 32,.41, 42 168, 169]. Возможная причина такого различия обусловлена на наш, взгляд, различной техникой исполнения операции и объемом (высотой) удаляемого конуса. Это заставляет нас возвращаться к. изучению результатов лечения и технических особенностей выполнения операции: В нашей работе1 мы изучаем один метод конизации, а именно метод высокой; ножевой конизации (ВНК) шейки матки.

По данным В.А. Антипова операция ВНК шейки матки сопровождается интенсивным кровотечением. Объем кровопотери составляет 200-400мл, иногда достигая 1000мл [2, 33]. В нашем исследовании объем кровопотери был в пределах от 30мл до 150мл. Средняя кровопотеря составила 65±3,5мл, наиболее часто встречаемая кровопотеря составила. 50мл. Важным моментом при выполнении операции ВНК является постоянная тракция шейки матки вниз. В результате постоянного натяжения кровотечение значительно уменьшается или прекращается полностью. Осуществлять постоянную тракцию позволяет поэтапное отсечение передней стенки шейки матки и наложение первого шва на переднюю стенку, с помощью которого можно осуществлять натяжение матки после отсечения задней стенки шейки матки.

Задняя кольпотомия как интраоперационное осложнение в нашем наблюдении была у 2 (0,37%) больных. Осложнение распознано непосредственно во время операции, ранение ушито. Нормальное течение послеоперационного периода. Таким образом, задняя кольпотомия нежелательное, но не опасное хирургическое осложнение, которое легко устраняется ив дальнейшем не имеет последствий. В.А.Антипов сообщает о ранении мочевого пузыря во время операции, что явилось причиной развития пузырно-влагалищного свища. Как задняя кольпотомия, так и ранение мочевого пузыря обусловлены анатомическими особенностями больных, которые небыли в достаточной степени учтены оператором.

Послеоперационное кровотечение мы наблюдали в 7 (1,31%) случаях. Уровень операционных и послеоперационных кровотечений при использовании СОг лазерной конизации по данным различных авторов составляет от 2,3% до 12,2% [53, 59, 121, 213]. При использовании LEEP (loop electrosurgical excision procedures - электрохирургическая эксцизия) частота значимых интраоперационных кровотечений составила 0,11%, послеоперационные кровотечения зафиксированы в 2%-5% случаев [56, 94, 101, 125, 134, 136, 159, 206, 209]. В ретроспективном исследовании, проведенном Luesley DM [127], изучено 915 случаев ножевой конизации шейки матки, из них у 121 (13%) наблюдалось кровотечение в послеоперационном периоде. По данным отечественных авторов при использовании ножевой конизации шейки матки кровотечение развилось в 3,3%-4,2% случаев [2, 32, 33].

В нашем исследовании стеноз цервикального канала развился в 2 (0,37%) случаях через 1 и 2 года после операции ВНК шейки матки. Стеноз устранен путем бужирования цервикального канала. При использовании LEEP частота стенозов колеблется от 0,46% до 1,5% [125, 134, 209]. При использовании ножевой конизации Luesley DM [127] доложил о 17%-ной частоте цервикального стеноза. По данным В.А.Антипова [2] цервикальный стеноз наблюдали в 5,5% случаев.

Основным отличием ВНК шейки матки, применяемой в ОКД №1, от других методик ножевой конизации, например, операции Штурмдорфа, является поэтапное отсечение передней стенки шейки матки и задней стенки шейки матки. После отсечения передней стенки шейки матки, прежде чем перейти к отсечению задней стенки, накладывается первый срединный основной шов на переднюю стенку. Этот шов используется в качестве «держалки» для осуществления тракции матки вниз при отсечении задней стенки. Такая постоянная тракция позволяет контролировать все этапы операции и дает возможность значительно снизить степень интраоперационной кровопотери. Следующим важным моментом является хорошее сопоставление краев раны. В методике операции, описанной Штурмдорфом, для этой цели используется довольно сложный шов (описание операции приводится в главе 1). По нашему мнению, нет необходимости в наложении подобных сложных швов. Хорошее сопоставление краев раны достигается иссечением препарата в виде конуса.

Ножевая конизация была традиционной диагностической операцией при выявлении цитологической патологии [58] и остается важнейшей терапевтической операцией при ЦИН, особенно если аблативные методики противопоказаны и необходимо получить материал хорошего качества для морфологического исследования [106]. Хотя стромальная инвазия может быть определена и при морфологическом исследовании биоптата, окончательно и точно судить о степени распространенности и истинной инвазии можно только при морфологическом исследовании препарата полученного путем конизации шейки матки или гистерэктомии [9,153]. Ножевая конизация позволяет получить препарат для окончательного гистологического исследования наилучшего качества, в отличие от электро- и лазерной конизации, где линия резекции подвергается коагуляции.: Наше исследование подтверждает ценность ножевой конизации шейки матки как. окончательного этапа диагностики. После окончательного гистологического исследования удаленного конуса в 33,14% случаев была выявлена более тяжелая патология. Это указывает на; то, что одновременно в шейке матки могут присутствовать, различные степени неоплазии - от дисплазии легкой степени до инвазивного рака — и лишь исследование удаленного конуса может установить окончательный диагноз.,

Похожие диссертации на Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]

Влияние эффективности лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки на транспортую функцию маточных трубДмитриева, Ольга Юрьевна

Повышение эффективности лечения патологии шейки матки с применением диодного инфракрасного лазераСалиев, Альберт Авардинович

Оценка эффективности лечения эктопии шейки матки с использованием радиоволнового методаБабинцева Татьяна Васильевна

Эффективность новых технологий в лечении доброкачественных заболеваний шейки маткиШпакова Оксана Алексеевна

Эффективность применения радиоволновой хирургии в лечении патологии шейки маткиБазелишина Елена Юрьевна

Эффективность комплексного подхода в лечении и оценка качества жизни женщин репродуктивного возраста с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями шейки маткиКрыштопина, Оксана Сергеевна

Диагностика и лечение эпителиальной дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, у женщин репродуктивного возрастаБабкина Наталия Андреевна

Клинико-морфологическая характеристика тяжёлой дисплазии и плоскоклеточного рака шейки маткиЛитвинова Валерия Владимировна

Оценка эффективности современных методов диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки в амбулаторных условияхБадалова Ляман Алияр кызы

Комплексная диагностика и дифференцированное лечение заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного периодаИванова Анна Александровна